Bài viết đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu thấp thể giữa và thể sau theo kỹ thuật cuộn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP THỂ GIỮA VÀ THỂ SAU DƯƠNG VẬT VỚI KỸ THUẬT SNODGRASS Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau theokỹ thuật cuộn ống chỗ có rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2015, sau bóc tách da thân dương vật xuống bảo tồn sàn niệu đạo triển khai kỹ thuật Snodgrass đưa vào nghiên cứu; trường hợp cắt sàn niệu đạo bị loại khỏi nghiên cứu Kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo Snodgrass khâu niệu đạo lớp, có tăng cường khâu thể xốp hay khơng; khâu phủ niệu đạo tân tạo mảnh mô bao qui đầu mảnh tinh mạc Kết quả: Có 278 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass thể chiếm 169 trường hợp thể sau chiếm 109 trường hợp Biến chứngxảy 81 trường hợp cần phải phẫu thuật lạichiếm tỉ lệ biến chứng chung 29% (81/278) rò niệu đạo 57 trường hợp (20,5%), tụt lỗ sáo 18 trường hợp (6,4%) hẹp miệng sáo trường hợp (2,1%) Thời gian theo dõi từ tháng đến 36 tháng Kết luận: Kỹ thuật Snodgrass áp dụng cho lỗ tiểu thấp thể thể sau với tỉ lệ biến chứng chấp nhận so với kỹ thuật khác Ưu điểm bật kỹ thuật thể đơn giản tính thẩm mỹ cao Từ khóa: Lỗ tiểu thấp, tạo hình niệu đạo, Snodgrass ABSTRACT TUBULARISED INCISED PLATE TECHNIQUE FOR MIDDLE AND POSTERIOR HYPOSPADIAS REPAIR Pham Ngoc Thach, Le Tan Son * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 41 - 45 Objectives: To describe the results of Snodgrass technique for middle and posterior hypospadias repair at the Children’s Hospital Methods: Prospective descriptive study, from March 2012 to March 2015, primary repairs were carried out on 278 boys with midshaft and proximal hypospadias The method of urethroplasty was adapted from that of described by Snodgrass The key step of the TIP repair is a midline incision of the urethral plate; a preputial dartos flapor a tunica vaginalis flapare used to cover the neourethra An 8Fr Foley was used as a urethral tent and removed from 10 to 14 days after surgery The follow-up time was 6-36 months Results: The overall complication rates was 29% composed of 57 urethrocutaneous fistulas (20.5%), 18 meatal regressions (6.4%) and meatal stenosis (2.1%) The meatal stenosis was managed by meatoplasty Conclusions: Snodgrass technique was feasible for midshaft and proximal hypospadias Postoperative complication rate was acceptable in comparison with other techniques The advantage of this technique is simple and a cosmetic meatus Keywords: Hypospadias, urethroplasty * Bệnh viện Nhi Đồng ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Ngọc Thach, ĐT: 0902187095, Chuyên Đề Ngoại Nhi Email: dr.thachpham@yahoo.fr 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật cuộn ống chỗ có rạch sàn niệu đạo tác giả Snodgrass giới thiệu vào năm 1994(9) nhanh chóng trở nên phổ biến chiếm dần ưu so với kỹ thuật khác Đây cải tiến từ kỹ thuật Duplay với điểm mấu chốt đường rạch sàn niệu đạo làm rộng thêm sàn niệu đạo, giúp mô chỗ đủ để cuộn ống tạo hình niệu đạo Mới đầu kỹ thuật sử dụng cho lỗ tiểu thấp thể trước Kỹ thuật Snodgrass chiếm ưa chuộng phẫu thuật viên tính đơn giản kỹ thuật(1), việc sử dụng sàn niệu đạo dồi mạch máu mà sử dụng mô từ nơi khác đến giúp giảm tỉ lệ biến chứngvà bảo đảm kết lâu dài(7) Bên cạnh tính thẩm mỹ vượt trội với hình thái qui đầu dương vật cân đối, da che phủ dương vật đủ sau mổ, dương vật không xoay miệng niệu đạo hình khe tự nhiên (slit like meatus); ưu thực kỹ thuật chứng minh Từ đó, kỹ thuật Snodgrass mở rộng từ thể trước sang thể thể sau(14) Còn Việt Nam có vài báo cáo đơn lẻ mô tả kết bước đầu việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước vài trung tâm phía Nam thể thể sau khơng ghi nhận Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau theokỹ thuật cuộn ống chỗ có rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) bệnh viện Nhi Đồng ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân lỗ tiểu thấp thể thể sau phẫu thuật theo kỹ thuật Snodgrass theo dõi khoa Niệu bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2015 Các trường hợp bệnh nhân phẫu thuật phải cắt sàn niệu đạo bị loại khỏi nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả Mơ tả kỹ thuật Hình Kỹ thuật Snodgrass cuộn ống lại hai cánh niệu đạo, khâu phủ niệu Kỹ thuật Snodgrass thực đường đạo hai cánh vật xốp rạch hình chữ U từ qui đầu song song sàn niệu (spongioplasty) bên cạnh để giảm xì rò, lấy đạo vòng xuống miệng niệu đạo đóng thấp; mảnh mơ da bao qui đầu có cuống mạch điểm mấu chốt kỹ thuật rạch đường khâu phủ tăng cường niệu đạo rạch sâu vào sàn niệu đạo (thủ thuật Snodgrass) trường hợp niệu đạo tân tạo dài lấy mảnh giúp sàn niệu đạo trở nên rộng Khâu khép 42 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tinh mạc có cuống từ bao tinh hoàn Cuối khép hai cánh qui đầu khâu da KẾT QUẢ Có 278 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass Bảng 1: Mối liên quan nhóm tuổi thể giải phẫu Nhóm tuổi 1-3 4-6 7-15 ¥ Tuổi (năm) Thể giải phẫu Thể Thể sau 117 (69,2%) 84 (77,1%) 33 (19,5%) 16 (14,7%) 19 (11,3%) (8,2%) 2,6 (1,7 - 4,4) 2,4 (1,6 - 3,8) p 0,362* 0,256** Báo cáo trung vị khoảng tứ vị số liệu bị lệch *: phép kiểm Chi bình phương **: phép kiểm Wilcoxon Ranksum ¥ Nghiên cứu Y học Trong có 32 trường hợp khâu phủ niệu đạo với mảnh tinh mạc, 246 trường hợp khâu phủ niệu đạo với dartos bao quy đầu Thời gian theo dõi từ tháng đến 36 tháng Biến chứng xảy 81 trường hợp cần phải phẫu thuật lại chiếm tỉ lệ biến chứng chung 29% (81/278) rò niệu đạo 57 trường hợp (20,5%), tụt lỗ sáo 18 trường hợp (6,4%) hẹp miệng sáo phải chỉnh hình miệng sáo trường hợp (2,1%) Biến chứng xảy nhóm khâu phủ niệu đạo mảnh tinh mạc 9/32 (28%) so với nhóm khâu phủ dartos bao quy đầu 72/246 (29%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p =0,893 250 197 Số trường hợp 200 150 100 57 50 18 Rò niệu đạo Tụt miệng niệu đạo Hẹp miệng niệu đạo Tốt Hình2: Các Biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo thể sau Đây nghiên cứu đa trung tâm ứng BÀN LUẬN dụng kỹ thuật Snodgrass lần ứng Phẫu thuật chỉnh sửa cho tật lỗ tiểu thấp thể dụng cho thể giữ thể sau, nghiên cứu thể sau thách thức cho tác giả có 27 trẻ có biến chứng phẫu thuật viên niệu nhi Dị tật cong dương vật (chiếm tỉ lệ biến chứng chung thấp 11%) Theo sàn niệu đạo thiểu sản yếu tố Alan JW (2012)(15) thống kê nghiên cứu ngăn cản triển khai kỹ thuật Snodgrass lỗ tiểu giới thực kỹ thuật Snodgrass thể sau lỗ tiểu thấp 237 bệnh nhân có tỉ lệ biến thấp thể thể sau chứng chung giao động từ 4% đến 60% trung Trong nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ biến bình 22% chứng chung 29% rò niệu đạo chiếm 20,5% Năm 1998 tác giả Snodgrass(11) cơng bố nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho 27 trẻ có lỗ tiểu thấp thể Chuyên Đề Ngoại Nhi So với nghiên cứu khác sử dụng kỹ thuật thường dùng cho lỗ tiểu thấp thể sau Onlay flap, Onlay tube tỉ lệ biến chứng chung 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 31 - 42% với tỉ lệ rò từ 14 - 23(3,5,8,12,13,16) So với kỹ thuật khác, kỹ thuật Snodgrass ln có mảnh mơ có cuống mạch lấy từ nguồn khác để tăng cường niệu đạo tân tạo trước khâu phủ da thân dương vật Chính động tác làm giảm tỉ lệ xì rò chứng minh qua nghiên cứu Tính đơn giản thực hiện, có đường khâu niệu đạo tân tạo, ln có lớp che phủ tăng cường niệu đạo tân tạo; lí giúp giải thích tỉ lệ xì rò dường so với phương pháp khác Chúng tơi có 95 trường hợp tia tiểu yếu, miệng sáo co nhỏ sau rút thông tiểu hướng dẫn nong niệu đạo 1-2 lần/ngày liên tục nhiều tháng; có trường hợp (2,1%) trở nên hẹp thực cần phẫu thuật chỉnh hình miệng sáo Sau biến chứng rò niệu đạo, hẹp miệng sáo có lẽ biến chứng thường gặp kỹ thuật Snodgrass; biến chứng làm tăng thêm biến chứng rò niệu đạo Để làm giảm biến chứng mặt kỹ thuật có điểm quan trọng thân tác giả Snodgrass phẫu thuật viên lưu ý thủ thuật Snodgrass lên sàn niệu đạo không q xa qui đầu(6) điều gây hẹp miệng sáo sau Khoảng cách tác giả thống khoảng mm so với đường ngang điểm kết thúc hai đường rạch sàn niệu đạo trước đó.Vai trò nong niệu đạo sau kỹ thuật Snodgrass đề cập đến số nghiên cứu Vấn đề nong niệu đạo sau mổ số tác giả đề cập với tác dụng phòng ngừa làm giảm tỉ lệ hẹp miệng niệu đạo làm giảm biến chứng khác(4,6) Trong nghiên cứu tác giả Elbakry năm 1999(4) tác giả nhấn mạnh có trường hợp hẹp miệng niệu đạo kèm theo rò nhỏ niệu đạo nong niệu đạo hàng ngày liên tục tháng hoàn toàn hết Trong nghiên cứu năm 2002 tác giả Elbakry(6), tác giả phân nhóm ngẫu nhiên nong niệu đạo thường qui sau rút thông tiểu tháng nhóm khơng nong niệu đạo; tác giả nhận thấy biến chứng rò hẹp miệng sáo nhóm khơng nong cao hẳn nhóm có nong niệu đạo 44 có khác biệt ý nghĩa thống kê Kết luận nghiên cứu nong niệu đạo thường qui giúp làm giảm biến chứng rò hẹp miệng sáo Các nghiên cứu giới ủng hộ việc nong niệu đạo thường qui(2) Tuy nhiên có tác giả khơng ủng hộ ý kiến này, nong niệu đạo có triệu chứng tia tiểu nhỏ, miệng sáo hẹp Snodgrass nghiên cứu năm 1999(10) cho nong niệu đạo thường qui sau năm sau mổ đến năm 2002(12) tác giả cho nong trường hợp chọn lọc miệng sáo hẹp hay rò Tác giả cho khơng cần thiết phải nong tất kết thay đổi Trong mơ tả ban đầu triển khai kỹ thuật cho MNĐT thể trước(9), Snodgrass dùng vật liệu che phủ niệu đạo mảnh mô có cuống mạch bao quy đầu, mở rộng định sang thể thể sau, tác giả dùng cân Dartos bao quy đầu mảnh tinh mạc bao tinh hoàn để che phủ niệu đạo mới(14) Trong nghiên cứu chúng tôi, việc lựa chọn khâu phủ niệu đạo cân Dartos bao quy đầu hay mảnh tinh mạc phẫu thuật viên định lúc mổ Thơng thường niệu đạo tạo hình ngắn, việc dùng cân Dartos bao quy đầu giúp phẫu thuật viên nhanh chóng thuận lợi hơn, trường hợp niệu đạo dài mảnh mô cân Dartos bao quy đầu nghèo nàn mạch máu mảnh tinh mạc sử dụng Chúng ghi nhận tất trường hợp MNĐT thể dùng cân Dartos bao quy đầu che phủ niệu đạo mới, trường hợp dùng mảnh tinh mạc thể sau, điều phù hợp với tác giả khác Trong nghiên cứu Snodgrass MNĐT thể thể sau, so sánh vai trò giảm xì rò cân Dartos bao quy đầu mảnh tinh mạc, tác giả nhận thấy tỷ lệ rò với cân Dartos bao quy đầu 6/32 (18,8%) so với tỷ lệ rò với mảnh tinh mạc 1/27 (3,7%) nhiên khơng có khác biệt thống kê với p=0,2(13) Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ biến Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 chứng chung nhóm dùng cân Dartos bao quy đầu 29% nhóm dùng mảnh tinh mạc 28% khơng có khác biệt KẾT LUẬN Kỹ thuật Snodgrass áp dụng cho lỗ tiểu thấp thể thể sau trường hợp sàn niệu đạo giữ Tỉ lệ biến chứng chấp nhận so với kỹ thuật khác Ưu điểm bật kỹ thuật thể tính đơn giản tính thẩm mỹ cao khơng có biến chứng phức tạp TÀI LIỆU THAM KHẢO Cook A, Khoury AE (2005), A multicenter evaluation of technical preferences for primary hypospadias repair J Urol, 174: pp.2354-7 Decter RM, Franzoni DF (1999) Distal hypospadias repair by the modified Thiersch-Duplay technique with or without hinging the urethral plate: a near ideal way to correct hypospadias J Urol; 162:pp.1156-3 Duckett JW (1980) Transverse preputial island flap Technique for repair of severe hypospadias Urol Clin North Am; 7: pp.423-31 Elbakry A (1999), Tubularized incised urethral plate urethroplasty: is regular dilatation necessary for success? BJU International, 84: pp.683-688 Elbakry A (1999) Complications of the preputial island flap-tube urethroplasty BJU Int 84: pp.89-94 Elbakry A (2002), Further experience with the tubularized incised urethral plate technique for hypospadias repair BJU Inter 89, pp.291-294 Chuyên Đề Ngoại Nhi 10 11 12 13 14 15 16 Nghiên cứu Y học Erol A, Baskin LS (2000), Anatomical studies of the urethral plate: why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair BJU Int; 85: pp.728-34 Mazen A, Rien JM (2010) Outcome analysis of tubularized incised urethral plate using dorsal dartos flap for proximal penile hypospadias repair J P Urol 6: pp.477-480 Snodgrass W (1994), Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 151:pp.464-465 Snodgrass W (1999), Does tubularized incised plate hypospadias repair create neourethral strictures? J Urol, 162: pp.1159 Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R (1998) Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias J Urol, 159:pp.2129-2131 Snodgrass W, Lorenzo A (2002) Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias BJU International, 89:pp.90-93 Snodgrass W, Nicol B (2011), Tubularized incised plate proximal hypospadias repair: continued evolution and extended applications J P Urol, 7:pp.2-9 Snodgrass W, Yucel S (2007), Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair J Urol, 177, pp 698 – 702 Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW (2012), Campbell-Walsh Urology, Hypospadias, Chapter 130, pp 35033527 Weiner JS, Sutherland RW, Roth DR (1997) Comparison of onlay and tubularized island flaps of inner preputial skin for the repair of proximal hypospadias J Urol; 158:pp.1172-4 Ngày nhận báo: 20/06/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/06/2018 Ngày báo đăng: 15/08/2018 45 ... thực kỹ thuật chứng minh Từ đó, kỹ thuật Snodgrass mở rộng từ thể trước sang thể thể sau( 14) Còn Việt Nam có vài báo cáo đơn lẻ mơ tả kết bước đầu việc ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho lỗ tiểu thấp. .. tiểu thấp thể trước vài trung tâm phía Nam thể thể sau khơng ghi nhận Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị lỗ tiểu thấp thể thể sau theokỹ thuật cuộn ống chỗ có rạch sàn niệu đạo (Snodgrass) ... giả Snodgrass( 11) công bố nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Snodgrass cho 27 trẻ có lỗ tiểu thấp thể Chuyên Đề Ngoại Nhi So với nghiên cứu khác sử dụng kỹ thuật thường dùng cho lỗ tiểu thấp thể sau