Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da niêm mạc quy đầu có cuống trục ngang. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, 41 bệnh nhân bị lỗ tiểu lệch thấp được mổ theo phương pháp Duckett.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP THỂ DƯƠNG VẬT BẰNG VẠT DA – NIÊM MẠC BAO QUY ĐẦU CÓ CUỐNG TRỤC NGANG Châu Văn Việt*, Lê Anh Dũng*, Phạm Duy Hiền*, Trần Ngọc Bích* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật vạt da niêm mạc quy đầu có cuống trục ngang Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, 41 bệnh nhân bị lỗ tiểu lệch thấp mổ theo phương pháp Duckett Kết quả: Với 41 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình: 5,7 ± 0,39 tuổi (từ -12 tuổi) Sau tháng khám lại 40 bệnh nhân tỷ lệ rò 10% hẹp niệu đạo 2,5% Sau tháng khám lại 30 bệnh nhân, tỷ lệ rò niệu đạo 13,3% hẹp niệu đạo 6,7% Kết luận: Mổ chữa lỗ tiểu lệch thấp vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang cho tỷ lệ thành cơng cao Từ khố: Lỗ tiểu lệch thấp ABSTRACT TO EVALUATE THE RESULTS OF PENILE HYPOSPADIAS REPAIR BY TRANVERSAL VASCULARIZED PREPUTIAL MUCOSAL FLAP Chau Van Viet, Le Anh Dung, Pham Duy Hien, Tran Ngoc Bich * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: – Objectives: To evaluate the results of penile hypospadias repair by tranversal vascularized preputial mucosal flap Methods: Prospective study, 41 patients diagnosed penile hypospadias were operated by Duckett technique Results: Mean age: 5.7 ± 0.39 (from to 12 years old) After months, reexamined on 40 patients: urethral fistula was 10% and 2.5% of urethral stricture After months, reexamined on 30 patients: urethral fistula was 13.3% and urethral Stricture was 6.7% Conclusions: Hypospadias repair using tranversal vascularized preputial mucosal flap gives high success rate Keywords: Hypospadias ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - Hypospadias) dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ bất thường mặt quy đầu, dương vật, bìu tầng sinh môn thường kèm theo biến dạng dương vật cong, xoay trục hay lún gục vào bìu Đây dị tật hay gặp trẻ em với tỷ lệ 1/300 bé trai(6,2) Tỷ lệ có xu hướng gia tăng nước phương Tây, nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ cao quốc gia phát triển(3,1) *Bệnh viện Nhi Trung Ương Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích, Phẫu thuật LTLT phẫu thuật khó, dễ thất bại để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhi (3,1) Mục tiêu phẫu thuật đưa lỗ tiểu lên đỉnh quy đầu, làm thẳng dương vật bị cong gập xử lý thiếu da vùng bụng dương vật để đem lại chức hình thái bình thường cho dương vật cách tối đa Cho đến nay, biến chứng sau mổ dị tật LTLT rò niệu đạo hay gặp hẹp niệu đạo biến chứng nặng nhất(4,5,7) việc điều trị gặp nhiều khó ĐT: 0912047958, Email: tranbichvd@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 khăn thiếu chất liệu tạo hình Đã có tới 300 kỹ thuật mổ chữa LTLT với loại chất liệu tạo niệu đạo Kỹ thuật dùng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang tạo niệu đạo “Kỹ thuật Duckett cuộn ống” áp dụng nhiều giới Vấn đề đặt áp dụng kỹ thuật độ dài vạt da tối đa lấy áp dụng cho thể bệnh Do báo cáo nhằm nghiên kết kỹ thuật để áp dụng trường hợp lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật Nghiên cứu Y học Phẫu tích lấy vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang chiều dài với chiều dài đoạn niệu đạo, chiều rộng theo kích thước chu vi niệu đạo bệnh nhân Phẫu tích cuống mạch nuôi vạt da đến sát gốc dương vật cố gắng bảo tồn mạch nuôi vạt da, chuyển vạt da xuống cho không bị xoắn cuống mạch nuôi, đầu khâu nối với niệu đạo, đặt sonde cho ăn số Fr làm nòng khâu cuộn ống niệu đạo Tạo đường hầm lên đỉnh quy đầu, đưa đầu Mục tiêu nghiên cứu ống niệu đạo vừa tạo qua đường hầm lên đỉnh Đánh giá kết điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) thể dương vật vạt da niêm mạc quy đầu có cuống trục ngang quy đầu, khâu tạo miệng sáo đỉnh quy đầu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU sonde tiểu Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị LTLT thể dương vật mổ dùng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang tạo hình niệu đạo Thời gian, địa điểm nghiên cứu Từ tháng 03/2016 đến tháng 12/2016, khoa Tiết Niệu - Bệnh viện Nhi Trung ương, thực phẫu thuật 41 bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp tiến cứu Cỡ mẫu thuận tiện, xử lý số liệu phần mềm SPSS 22.0 Mô tả kỹ thuật mổ Rạch quanh rãnh quy, đầu giải phóng da dương vật bao quy đầu, phẫu tích đến niệu đạo có vật xốp, phẫu tích da đến tận gốc dương vật sau gây cương dương vật đo lại độ cong dương vật lúc chưa cắt bỏ tổ chức xơ bụng dương vật Tiến hành cắt bỏ tổ chức xơ bụng dương vật sau gây cương dương vật đo lại độ cong dương vật dương vật cong tiến hành làm thẳng dương vật kỹ thuật Nesbit, đo chiều dài từ lỗ niệu đạo vừa giải phóng đến đỉnh quy đầu để lấy vạt tạo niệu đạo Chuyên Đề Ngoại Nhi PDS 6.0, khâu cố định niệu đạo vào cân dương vật bụng dương vật, cố định Chia da bao quy đầu thành hai vạt chuyển xuống mặt bụng dương vật thiếu da che phủ chuyển da bìu lên che phủ thân dương vật Băng ép dựng thẳng dương vật băng có tẩm mỡ kháng sinh Điều trị sau mổ Dùng kháng sinh phối hợp đường tĩnh mạch sau mổ ngày Giảm đau Bỏ băng - ngày sau mổ Lưu ống sonde - 10 ngày sau mổ Ghi nhận diễn biến sau mổ: Hoại tử vạt da che phủ dương vật; phù nề dương vật; đái bị động; nhiễm khuẩn Theo dõi sau phẫu thuật tháng, tháng, tháng ghi nhận biến chứng muộn: Rò niệu đạo; hẹp niệu đạo; cong dương vật KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 12/2016, thực phẫu thuật cho 41 bệnh nhân lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật theo kỹ thuật dùng vạt da niêm mạc quy đầu có cuống trục ngang để tạo hình niệu đạo Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Tuổi trung bình: 5,7 ± 0,38 tuổi Nhận xét: Hai nhóm tuổi từ – 10 tuổi Bảng Độ tuổi (n=41) Lứa tuổi tuổi – ≤ tuổi – ≤ 10 tuổi 10 – ≤ 15 tuổi Tổng số bệnh nhân nhóm từ 10 – 15 tuổi có tỷ lệ rò niệu đạo cao Số bệnh nhân 19 12 41 Tỷ lệ % 17,1 % 46,3% 29,3% 7,3% Bảng Chiều dài đoạn niệu đạo cần tạo (n=41) Chiều dài niệu đạo cần tạo Số bệnh nhân Từ - ≤ cm Từ - ≤ cm 25 Từ - ≤ cm 11 Trên cm Tổng số 41 Tỷ lệ % 2,4 % 61 % 26,8 % 9,8 % 100 % Chiều dài niệu đạo cần tạo nhỏ cm, lớn cm, chiều dài trung bình 3,44 ± 0,1 cm Diễn biến biến chứng sau mổ Sau rút Sonde tỷ lệ rò niệu đạo bệnh nhân; khơng có trường hợp hẹp niệu đạo Sau tháng có bệnh nhân hẹp niệu đạo; bệnh nhân rò niệu đạo Sau tháng tỷ lệ rò niệu đạo bệnh nhân hẹp niệu đạo bệnh nhân Sau tháng rò niệu đạo bệnh nhân hẹp niệu đạo bệnh nhân (Bảng 3) Bảng Diễn biến biến chứng Sau rút Sau Sau sonde tháng tháng (n=40) (n=40) (n =41) Rò niệu đạo (4,9%) (15%) (10%) Hẹp niệu đạo (12,5%) (2,5%) Tổng 11 Biến chứng Sau tháng (n=30) (13,3%) (6,7%) Mối liên quan nhóm tuổi biến chứng Bảng Liên quan nhóm tuổi biến chứng Nhóm tuổi - ≤ 3 - – 10 10 - 15 Biến chứng 0 1 Lúc viện Rò (n =41) Hẹp 0 0 1 Sau tháng Rò (n=40) Hẹp 1 Sau tháng Rò (n=40) Hẹp 0 Sau tháng Rò (n=30) Hẹp 1 Tổng (4,9%) (0%) (15%) (12,5%) (10%) (2,5%) (13,3%) (6,7%) hai nhóm tuổi từ - ≤ tuổi – tuổi BÀN LUẬN Về độ tuổi phẫu thuật Theo tác giả, trước năm 1980 lỗ tiểu lệch thấp có định phẫu thuật sau tuổi, lúc kích thước dương vật đủ lớn giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi Tuy nhiên phẫu thuật lứa tuổi gây chấn thương tâm lý Năm 1975, Uỷ ban Tiết Niệu viện hàn lâm Hoa Kỳ khuyến cáo xét mặt tâm lý thì thời điểm tốt cho phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp từ tháng 12 tháng tuổi Từ lứa tuổi đến tuổi bệnh nhân bắt đầu nhận thức khuyết tật mình, tuổi lớn ảnh hưởng tới tâm lý nặng nề(4) Theo tác giả Nguyễn Mai Hương nghiên cứu đánh giá chất lượng sống tâm lý giới tính trẻ em 12 – 18 tuổi sau phẫu thuật dị tật lỗ tiểu lệch thấp cho phẫu thuật sớm đem lại nhiều lợi ích, thời điểm phẫu thuật tốt trước tuổi chí chí trước 18 tháng tuổi Nghiên cứu cho biết nhóm trẻ phẫu thuật từ tuổi trở lên có tỷ lệ mong muốn phẫu thuật lại nhiều so với nhóm trẻ phẫu thuật tuổi(5) Trong nghiên cứu chúng tơi nhóm phẫu thuật độ tuổi tuổi chiếm tỷ lệ cao nghĩ số ngun nhân sau Do gia đình khơng biết hay không tư vấn độ tuổi phẫu thuật nên đến muộn, cung gia đình khơng biết bệnh nên tình cờ phát khám bệnh nên dẫn đến phẫu thuật muộn, tuổi trung bình phẫu thuật nghiên cứu củ chúng tơi là: 5,68 ± 0,388 Tỷ lệ rò hẹp niệu đạo nhóm tuổi – 10 tuổi nhóm từ 10 – 15 tuổi có tỷ lệ rò niệu đạo cao hai nhóm tổi từ - ≤ tuổi – tuổi vậ cần phải có kế hoạch tư vấn truyền thơng để gia đình cố bị dị tật biết để phẫu thuật sớn nhằm giảm biến chứng Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Về biến chứng sau mổ Theo Lê Cơng Thắng tỷ lệ rò sau mổ thể bệnh 21,8%; biến chứng muộn 34,5%(4) Trong nghiên cứu chúng tôi: biến chứng rò niệu đạo sau rút Sonde có bệnh nhân (4,9%), khơng có trường hợp bị hẹp Nhưng sau tháng khám lại 40 bệnh nhân tỷ lệ ro niệu đạo trường hợp chiếm 15% có trường hợp hẹp chiếm 12,5 % Sau khám lại tháng chúng tơi khám lại 40 bệnh nhân có (10%) rò 1(2,5%) hẹp vây tỷ lệ rò hẹp giảm chúng thơi tiến theo dõi nong niệu đao thường xuyên có trường hợp rò nhỏ nhỏ vài giọt tiểu hướng dẫn bệnh nhân bịt lại tiểu nong niệu đạo định kỳ đến tháng có trường hợp rò tự lền trường hợp hẹp niệu đạo sau tháng Sau tháng khám lại 30 bệnh nhân có (13,3%) rò (6,7%) hẹp niệu đạo Như vây sau mổ cần phải theo dõi khám lại thường xuyên để xử trí biến chứng từ cải thiện biến chứng rò hẹp, trường hợp rò nhỏ cần đảm bảo niệu đạo khơng hẹp phối hợp với bệnh nhân người nhà để chăm sóc tự liền Bàn luận sử dụng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang để tạo niệu đạo Theo nghĩ niêm mạc bao quy đầu lớp bán niêm mạc, chun giãn tốt gần giống với tổ chức niệu đao mặt khác niêm mạc quy đầu không mọc lơng, nhiều mạch máu ni dưỡng lấy chiều dài vạt da gần hết chu vi quy đầu nên thích hợp cho việc tạo niệu đạo trường hợp dị tật lỗ tiểu lệc thấp thể thân dương vật Trong nghiên cứu chiều dài niệu đạo cần tạo nhỏ cm lớn cm chiều dài trung bình ± 0,7 cm Trong nghiên cứu rút đực số kinh nghiệm Khi phẫu tích cuống mạch ni phải cẩn thận Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học tránh làm tổn thương mạch ni có gắng lấy nhiều tổ chức để phủ thêm lớp lên niệu đạo Khi độ dài niệu đạo cần tạo lớn phải phẫu tích mạch nuôi dài tối đa để tránh mạch nuôi bị căng làm giảm nuôi dưỡng cho vạt da xoay trục dương vật, tạo đường hầm lên đỉnh quy đầu để làm miệng sáo đường hầm phải rộng để tránh hẹp miệng sáo sau này, khâu phủ lớp tổ chức để che phủ niệu đao để tăng cường khả nuôi dưỡng cho niệu đạo vừa Từ kinh nghiện hạn chế biến chứng rò hẹp niệu đạo KẾT LUẬN Kết mổ chữa LTLT kỹ thuật dùng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang có nhiều ưu điểm cho kết tốt, tỷ lệ thành công cao Chúng tiến hành nghiên cứu để hồn thiện kỹ thuật từ hạn chế biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Barbagli G, Perovic S (2010) “Retrospective DescriptiveAnalysis of 1,176 Patients With Failed Hypospadias Repair”, JUrol, 183, pp 207-211 Baskin LS (2012), “Hypospadias”, in Pediatric Surgery, ed 7th vol 4, Chapter 121, Elservier Mosby, pp 1761-1781 Dan P, Alaadin N (2012) “Surgical Outcome of Different Types of Primary Hypospadias Repair During Three Decades in aSingle Center”, J Urol, 79, pp 1350-1354 Lê Công Thắng, Lê Thanh Hùng, Lê Tấn Sơn (2006) Điều trị lỗ tiểu lệch thấp theo kỹ thuật Dukett: Tuổi phẫu thuật, Y học TP: Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ số 1, tr.197-201 Nguyễn Mai Hương, Trần Thanh Tú (2014) Đánh giá chất lượng sống tâm lý giới tính trẻ em 12 – 18 tuổi sau phẫu thuật dị tật lỗ tiểu lệch thấp, Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, số 88 tập 3, tr.152 – 158 Springer A (2011), “Trends in Hypospadias Surgery: Results ofa Worldwide Survey”, European urology, 60, pp 1184-1189 Trần Ngọc Bích (1988) Điều trị dị tật lỗ đái lệch thấp phẫu thuật thì, Luận án Phó tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội, tr.35-47 Ngày nhận báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/06/2018 Ngày báo đăng: 15/08/2018 ... Đánh giá kết điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) thể dương vật vạt da niêm mạc quy đầu có cuống trục ngang quy đầu, khâu tạo miệng sáo đỉnh quy đầu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU sonde tiểu Đối... dụng vạt da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục ngang để tạo niệu đạo Theo nghĩ niêm mạc bao quy đầu lớp bán niêm mạc, chun giãn tốt gần giống với tổ chức niệu đao mặt khác niêm mạc quy đầu. .. Rạch quanh rãnh quy, đầu giải phóng da dương vật bao quy đầu, phẫu tích đến niệu đạo có vật xốp, phẫu tích da đến tận gốc dương vật sau gây cương dương vật đo lại độ cong dương vật lúc chưa cắt