VAI TRÒ của THUỐC ức CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH (Rơle of calcium antagonists in cardiovascular diseases) VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Các kênh Calci - L-type channels = ức chế UC calci; tăng hoạt catécholamine - T-type channels = chưa có thuốc tác dụng kênh VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Phương thức tác động ức chế calci  Nifedipine (dẫn chất Dihydropyridine) = “Bít” kênh calci : hiệu tùy thuộc liều lượng  Verapamil (dẫn chất Diphenylalkylamine) = Thay đổi hoạt tính kênh chậm (Làm chậm kích hoạt lẫn phục hồi từ bất kích hoạt)  Diltiazem (dẫn chất Benzothiazepine) = Ức chế calci vào tế bào qua hai loại kênh VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Hiệu tim mạch ức chế calci nhóm dihydropyridine (DHP) nhóm không dihydropyridine (non-DHP) - ↓ Chronotropy : giảm tần số tim - ↓ dromotropy : giảm dẫn truyền - ↓ inotropy : giảm co bóp - vasodilation : dãn mạch TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2000, p 2000 Hiệu thuốc ức chế calci chức thất trái, tần số xoang, điện tâm đồ bề mặt điện tâm đồ tim VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Hiệu lâm sàng Ức chế calci HV Co Dãn mạch Tần số tâm thất Verapamil Diltiazem Dihydropyridine Bepridil ↓↓↓ ECG tim QRS QT AH xoang ↑ ↓↓ ↓ ↓ ECG PR ↑↑ ↑ ↓↓ ↑ ↑↑ ↓ ↑↑ ↓ ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ ↑ TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2000, p 2000 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Các thuốc ức chế calci sử dụng Việt Nam  Diltiazem  Verapamil  Dihydropyridines : * Nifedipine (Adalat  ) * Nicardipine (Loxen ) * Amlodipine (Amlor ) * Felodipine (Plendil ) * Nimodipine * Lacidipine (Lacipil ®) * Lercanidipine (Zanedip ) VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Chỉ định điều trị ức chế calci (1)  Bệnh tim mạch  Bệnh nội khoa khác : * Migraine (nhức 1/2 bên đầu) * Hiện tượng Raynaud * Bảo vệ thận bệnh nhân đái tháo đường THA TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2000, p 1233 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Chỉ định điều trị ức chế calci (2)  Bệnh tim thiếu máu cục * CĐTN ổn định * TMCT yên lặng * CĐTN co mạch  THA  Tăng áp ĐMP tiên phát (chọn lựa thứ 2)  Rối loạn chức tâm trương tâm thất  Bệnh tim phì đại (chọn lựa thứ 2)  Co mạch não sau xuất huyết màng nhện (nimodipine)  Loạn nhịp tim TL : Murphy JG Mayo Clinic Cardiology Review Lippincott Williams & Wilkins 2nd ed 2000, p 1233 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Thuốc ức chế calci điều trị bệnh THA : THA đơn độc THA có bệnh nội khoa kèm VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Hiệu ức chế calci điều trị bệnh THA  Hữu hiệu điều trị bệnh THA cao HA  Giảm áp lực tâm thu tâm trương  Rất tác dụng phụ ; không tác động lên biến dưỡng  Hiệu kháng giao cảm lợi niệu  Hữu hiệu người già người trẻ  Không làm giảm áp lực người có HA bình thường TL : Frishman WH, Sonnenblick EH : The Heart 8th ed 1994, p 12911304 10 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Hiệu chống đau thắt ngực ức chế calci  DHPs : tăng lưu lượng ĐMV  Không DHPs (diltiazem, verapamil) : * tăng lưu lượng ĐMV * giảm nhu cầu oxy tim [Không sử dụng ức chế calci b/n NMCT cấp] 25 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH c chế calci điều trị CĐTN ổn định  Lựa chọn DHPs hay không DHPs tùy theo : * loạn nhịp tim kèm TD : có blốc NT -> chọn DHPs * suy tim : amlodipine  Ức chế calci CĐTN ổn định có kèm bệnh nội khoa TD : bệnh phổi mạn tắc nghẽn : ức chế calci > bêta 26 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Phối hợp điều trị CĐTN ổn định  DHPs + chẹn beâta =  DHPs + Nitrates =  DHPs + chẹn bêta + Nitrates = ++ + +++ 27 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH So sánh hiệu chẹn bêta ức chế calci CĐTN ổn định  Nghiên cứu TIBET (Total Ischemic Burden European Trial)*  Nghiên cứu APSIS (Angina Prognosis Study in Stockholm)** => Ức chế calci chẹn bêta có hiệu tương đương giảm đau giảm biến cố tim mạch TL : * Tibet study group Eur Heart J 1996 ; 17 : 96-103 ** Rehnquist N et al Eur Heart J 1966 ; 17 : 76-81 28 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH CĐTN Prinzmetal  Ức chế calci : thuốc chọn lựa CĐTN thay đổi Prinzmetal 29 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Khả giảm xơ vữa động mạch ức chế calci? 30 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH N/c PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of Vascular Effects of Norvasc Trial)  825 b/n, có bệnh ĐMV (chụp ĐMV)  Hai nhóm : * nhóm placebo * nhóm có amlodipine  Tiền cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm, nhóm chứng có kiểm soát  Thời gian nghiên cứu : 36 tháng TL : Circulation 2000 ; 102 31 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH Kết n/c PREVENT  Amlodipine không ngăn tiến triển xơ vữa ĐM (chụp ĐMV, siêu âm ĐM cảnh)  Biến cố tim mạch không khác biệt nhóm  Nhóm Amlodipine giảm CĐTN không ổn định, suy tim tái tưới máu tim TL : Circulation 2000 ; 102 32 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH  Chụp ĐMV, siêu âm động mạch cảnh: không đủ nhậy cảm lượng định tiến triển XVĐM  Cần n/c sử dụng siêu âm ĐMV (IVUS) 33 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH CAMELOT Study Design Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Ischemic Occurrences of Thrombosis ® Norvasc® (amlodipine besylate) 10 mg PTCA & Angiogram 1991 Patients Enalapril 20 mg Placebo QCA 100 Sites 24 Months Prospective, Randomized, Double-Blind, Multicenter End Points: CHD Death, Resuscitated Arrest, Nonfatal MI, Stroke, TIA, CABG, Revascularization, Hospitalization for Unstable Angina, Hospitalized CHF PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty Nissen et al, for the CAMELOT investigators JAMA 2004;292:2217-2226 34 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH CAMELOT Primary Composite End Point Adverse CV Events* 31% Risk Reduction for Norvasc® (amlodipine besylate) vs Placebo (P=.003) 19% Risk Reduction for Norvasc vs Enalapril (P=.10) 15% Risk Reduction for Enalapril vs Placebo (P=.16) Cumulative Events, Proportion 0.25 No at risk Placebo Enalapril Norvasc 0.20 23.1% 20.2% 0.15 16.6% Placebo 0.10 Enalapril 0.5 Norvasc 12 Months 18 24 655 673 663 588 608 623 558 572 599 525 553 574 488 529 535 *CV death, nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest, coronary revascularization, hospitalization for angina, hospitalization for CHF, fatal/nonfatal stroke or TIA, any new diagnosis of PVD Nissen et al, for the CAMELOT investigators JAMA 2004;292:2217-2226 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH NORMALISE Study Design NOrvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions Intravascular Sonographic Evaluation Norvasc®® (amlodipine besylate) 10 mg PTCA & 431 Angiogram Patients Enalapril 20 mg Placebo IVUS & QCA 24 Months Repeat IVUS & QCA: 274 Patients End Points Change of atheroma volume by intravascular ultrasound Nissen et al, for the CAMELOT investigators JAMA 2004;292:2217-2226 36 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MẠCH NORMALISE: Primary Intravascular Ultrasound End Point EEM Area Lumen Area Atheroma Area EEMarea-LCSarea Change in Percent = ∑n Atheroma Volume EEMarea (Month 24) −∑ n EEMarea-LCSarea EEMarea × 100 (baseline) Image courtesy of Steven E Nissen, MD Nissen et al, for the CAMELOT investigators JAMA 2004;292:2217-2226 37 VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI TRONG BỆNH TIM MAÏCH NORMALISE: Comparison of Event Rates and IVUS Progression 29.6% Risk Reduction for Norvasc® (amlodipine besylate) 24.1% vs Placebo (P=.04) 25 21.1% Event Rate (%) 20 17.4% 15 10 Norvasc Enalapril Placebo Change in Percent Atheroma Volume (%) Patients With Baseline Systolic BP > Mean 2.4 2.0 P