ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH máu NGOẠI BIÊN (BỆNH học NGOẠI) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG    Xác định số bệnh lý mạch máu ngoại biên thường gặp Nắm nguyên tắc điều trị bệnh lý mạch máu ngoại biên Nêu bước điều trị số bệnh lý mạch máu ngoại biên điển hình : Vết thương mạch máu; tắc động mạch cấp tính; tắc động mạch mạn tính; phồng động mạch; thông động tónh mạch; dãn tónh mạch chi suy tónh mạch mạn; viêm tónh mạch huyết khối tónh mạch sâu VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN HỆ ĐM VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN HỆ TM CẤU TRÚC THÀNH MẠCH Hệ thống mạch máu gồm động mạch, mao mạch tĩnh mạch Cấu trúc điền hình với động mạch có 03 lớp (lớp nội mạc, lớp lớp ngoài)  Lớp nội mạc (lớp áo trong) gồm liên bào lát nằm màng đáy  Lớp (áo giữa) có sợi nhẵn lớp chun ngăn cách với lớp áo trong, đảm bảo bền vững thành mạch  Lớp (áo ngồi) mơ liên kết chun ngăn cách với lớp Đặc điểm thành ĐM nuôi dưỡng mạch máu nuôi mạch (mạch mạch) chi phối sợi thần kinh giao cảm So sánh động mạch (từ động mạch chủ tới mao mạch) thấy: Khẩu kính MM nhỏ dần tiết điện toàn MM lại tăng lên Về tính đàn hồi thành mạch giảm dần cấu trúc lại tăng, tương tự cấu trúc thần kinh chi phối nhiều mao mạch Lưu lượng dòng chảy lòng mạch: Tốc độ dòng chảy giảm dần tới mao mạch Áp lực lòng mạch giảm dần CẤU TRÚC TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Hình ảnh bắt đầu có tổn thương xơ vữa động mạch Cấu trúc động mạch có tổn thương hẹp SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(1) Sức căng thành mạch: tuân theo định luật Laphace : T = P x r (trong T sức căng thành mạch; P áp lực lịng mạch; r bán kính kính lịng mạch) Ứng dụng thực tiễn, động mạch có kính to sức căng thành mạch lớn Chính điều lý giải cho tình trạng vỡ túi phồng động mạch mức độ chảy máu động mạch có kính lớn tổn thương SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(2) Tình trạng mạch đàn hồi: coi đặc tính thành động mạch Thành động mạch đàn hồi nhịp nhàng theo nhịp tim tâm thu (mạch dãn ra) tâm trương (mạch co lại), nhịp nhàng giúp máu chảy liên tục lòng mạch giảm chênh lệch tâm thu tâm trương mạch máu xa tim Tính đàn hồi thành mạch giảm mạch máu sơ cứng Với trường hợp phục hồi lưu thơng MM mà có sử dụng đoạn ghép nhân tạo hay tĩnh mạch tự thân thay động mạch có nhiều ảnh hưởng đến tính đàn hồi thành mạch SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(3) Đánh giá dòng chảy lòng mạch: Về chế dòng máu chảy lòng mạch phụ thuộc nhiều vào khoảng cách so với tim, tính chất đàn hồi thành mạch kính mạch máu Khảo sát dòng máu chảy mạch máu có kính lớn cho thấy dịng chảy theo nhịp đập tim, đơi cịn ghi nhận dòng chảy ngược Trái lại ĐM nhỏ dòng chảy trở lên liên tục Tại ĐM chủ dòng máu chảy khơng đều, dịng máu chảy có tốc độ nhanh giảm dần sát thành mạch Trong trường hợp bệnh lý có thay đổi dòng chảy xuất dòng chảy rối, tăng tốc độ (trong hẹp lòng ĐM) Khi sử dụng siêu âm Doppler biết lưu lượng dịng chảy nhờ tính tốc độ dịng chảy, đường kính đoạn mạch tính chất dịng chảy SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(4) Lực lịng mạch: có lực dương (giúp dòng máu chảy tốt) lực âm (ngăn cản dòng chảy) Lực dương tổng hợp lực tỷ trọng máu, gia tốc trọng lượng lượng động Lực âm cọ sát dòng chảy độ nhớt máu Trong thực tế phồng ĐM có áp lực dịng chảy lớn dòng chảy lại chậm lại (túi phồng dễ vỡ dễ hình thành máu cục) Khi hẹp ĐM tốc độ dịng máu chảy tăng Từ cho thấy chọn MM nhân tạo sử dụng cần lựa loại ống có kính lớn mạch người bệnh 20% sau thời gian định xuất lớp mỏng nội mạch dày khoảng 1mm lót bên lịng mạch Tương tự yếu tố thuốc dãn mạch làm giảm sức cản ngoại vi pha loãng máu làm dòng máu chảy dễ dàng CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LÝ MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (1) Qua NC lâm sàng cho phép xác định yếu tố nguy bệnh MM ngoại biên Trong số yếu tố khó thay đổi bên cạnh yếu tố kiểm sốt nhằm giúp giảm nguy gây bệnh Bệnh đái tháo đường: Bn đái tháo đường có tỷ lệ mắc bệnh MM ngoại biên cao Các tổn thương gặp MM nhỏ MM lớn chân bàn chân Kiểm sốt tình trạng tưới máu chi cần thiết tổn thương thần kinh vết loét nhỏ mà để ý dẫn tới tình trạng vết thương nhiễm trùng phát triển Một chế độ dinh dưỡng mức tn thủ tốt qui trình chăm sóc bàn chân hàng ngày chắn giúp Bn giảm nguy mắc bệnh MM ngoại biên Tình trạng hút nhiều thuốc lá: Nguy mắc bệnh MM ngoại biên người hút thuốc đặc biệt cao Ngừng hút thuốc giảm số lượng thuốc hút đáng kể giúp giảm nguy mắc bệnh CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LÝ MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN (2) Một số yếu tố nguy khác: + Người béo phì + Bệnh nhân cao huyết áp + Tiền gia đình mắc bệnh MM ngoại biên + Ít tập luyện vận động, thể dục, thể thao + Những người có bệnh lý mạch vành + Người cao tuổi, 65 tuổi + Lipit máu cao (cholesterol, triglycerit ) MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (1) 1- TẮC ĐM CẤP TÍNH: Khi có vật tắc từ nơi khác trôi tới chỗ hẹp gây tắc đột ngột dòng máu chảy (embolie) thường gặp tổn thương từ tim, có huyết khối hình thành chỗ gây bít lịng mạch (thrombose) MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (2) Tắc ĐM cấp tính xảy tất vị trí thể Hậu tắc ĐM cấp tính gây hội chứng thiếu máu ni vùng hạ chi Tùy theo vị trí tổn thương khác : hội chứng thiếu máu nuôi cấp từ cổ chân xuống tắc đoạn ĐM khoeo, gối tắc đoạn chia ĐM đùi nông sâu, nửa đùi tắc ĐM chậu, toàn đùi tắc chạc ba ĐM chủ chậu Tắc ĐM cấp tính cấp cứu ngoại khoa cần phẫu thuật lấy huyết khối ngay, giới hạn thời gian không từ có triệu chứng Sự chậm trễ dẫn đến nguy hoại tử chi vùng hạ lưu, phục hồi lưu thơng dịng chảy cần lưu ý hội chứng tái tưới máu đe dọa tính mạng bệnh nhân MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (3) 2- TĂC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH Tình trạng lịng ĐM bị mảng sơ vữa phát triển chiếm chỗ gây hẹp dần kính Với chi dưới, tình trạng tiến triển dẫn tới thiếu máu nuôi hạ lưu Trên lâm sàng thiếu máu nuôi chi, người bệnh nhanh (gắng sức) xuất cảm giác đau chi phải dừng lại nghỉ tiếp được, tượng gọi dấu hiệu đau cách hồi, đặc thù cho tình trạng thiếu máu ni chân hẹp động mạch mạn tính MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (4) Khi tình trạng hẹp ĐM mạn tiến triển, không cải thiện dẫn đến hậu tất yếu hoại tử chi phải tiến hành đoạn chi tùy theo mức độ máu ni cịn lại tới đâu Một số trường hợp phát sớm xác định có tái lập lưu thơng đoạn tắc, định làm cầu nối qua đoạn tắc nhằm phục hồi lưu thông Kết phẫu thuật cầu nối giúp giải tình trạng thiểu dưỡng vùng hạ lưu MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MM THƯỜNG GẶP (5) VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN: Về lâm sàng: - Bn có vết thương vào đường - - - MM Gẫy xương kín hở, gẫy phức tạp vùng có nguy cao lồi cầu cánh tay, lồi cầu xg đùi,mâm chầy Thăm khám VT có chảy máu đỏ thành tia Máu tụ quanh vết thương, điển hình máu tụ lan rộng đập theo nhịp tim, nghe chỗ có tiếng thổi sờ thấy có rung mưu Xuất dấu hiệu thiếu máu ngoại biên (bằng cách thăm khám kỹ so sánh với chi đối diện) : Chi lạnh, giảm vận động cảm giác; Mạch ngoại vi giảm mất; Độ bão hòa oxy phần chi giảm MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (6) VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN Xét nghiệm cận lâm sàng:  Các XN huyết học, sinh hoá  Siêu âm Doppler hay Doppler liên tục, xung  Chụp động mạch có cản quang  Một số phương pháp thăm dò khác dùng soi mạch máu MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MM THƯỜNG GẶP (7) Phồng động mạch: Phồng động mạch tình trạng bệnh lý làm tính song song thành mạch Phồng động mạch có tiêu chuẩn xác định riêng, phồng động mạch chủ bụng đường kính túi phồng phải lớn từ ½ đường kính lòng mạch bình thường, lòng mạch nhỏ mức tình trạng giãn mạch Nguyên nhân phồng động mạch chủ yếu xơ vữa động mạch, gặp nhiều người cao tuổi Ngoài phồng động mạch chấn thương số nguyên nhân khác Phồng động mạch gặp vị trí thể, nông hay sâu, mức độ nguy hiểm khả phẫu thuật khác nhau, đặc biệt trường hợp phồng ĐM não, chủ ngực, chủ bụng… MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (8) Phồng động mạch: Trên lâm sàng Bn thấy xuất khối u với tính chất: khối u tròn nhẵn, nằm đường ĐM, đập theo nhịp tim, dãn nở tim bóp, nghe có tiếng thổi tâm thu… Thăm khám thực thủ thuật chẹn nhẹ vào vị trí thượng lưu, khối u xẹp bớt Trái lại chẹn vị trí hạ lưu, khối u có xu hướng căng lên Việc chẩn đoán xác định cần dựa thêm vào xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt siêu âm Doppler mạch máu chụp ĐM có cản quang, chẩn đoán phân biệt, tránh tình trạng nhầm túi phồng ĐM với ổ áp xe cần dẫn lưu MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (9) Thông động tĩnh mạch: Thông động tónh mạch xuất sau tổn thương thành mạch bệnh lý hay chấn thương, hậu qủa lưu thông bất thường dòng chảy dẫn tới rối loạn dinh dưỡng hạ lưu dẫn tới suy tim Lâm sàng điển hình thấy khối mềm, rung mưu, nghe có tiếng thổi liên tục Nếu dùng nghiệm pháp chẹn vào vị trí thượng lưu rung mưu tiếng thổi liên tục Ngoài vùng hạ lưu thấy phù, ứ dãn tónh mạch vết loét lâu lành Có thể xác định tương đối vị trí lỗ thông chặn dần đoạn ĐM liên quan từ trung tâm ra, thấy xuất rung mưu tiếng thổi tương ứng vị trí lỗ thông gần Việc chẩn đoán xác tổn thương, trước phẫu thuật cần phối hợp với chẩn đoán hình ảnh có chẩn đoán phân biệt rõ ràng MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MM THƯỜNG GẶP (10) DÃN TĨNH MẠCH NƠNG – SUY TĨNH MẠCH MẠN Dãn tónh mạch nông tình trạng ứ trệ lượng máu tim nhiều nguyên nhân Chẳng hạn giãn tónh mạch nông chân thường gặp tư bất thường điều kiện làm việc sinh hoạt gây ra, tình trạng hay gặp phụ nữ mập, sanh nhiều, người cao tuổi… Dãn tónh mạch nông tiến triển đưa đến suy tónh mạch mạn, van tónh mạch bị tổn thương Người bệnh có phù thoáng qua thường gặp buổi chiều; có cảm giác khó chịu đau, nặng chi nhiều, đứng hay ngồi lâu; vọt bẻ (co quắp) đêm… MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MM THƯỜNG GẶP (11) DÃN TĨNH MẠCH NÔNG – SUY TĨNH MẠCH MẠN Lâm sàng thấy hệ TM nông chân giãn, rõ Có thể thực nghiệm pháp Trendelenburg cách để Bn nằm ngửa, chân giơ cao, người khám vuốt từ cổ chân lên phía đùi đặt garô gốc đùi Sau khám Bn tư đứng, thả garô quan sát tónh mạch da Nếu thời gian làm phồng TM da ngắn (dưới 30 giây) chứng tỏ van TM hở, suy van Thông thường thả garô lại TM nông đầy từ cổ chân lên tới trên, suy hệ thống TM hiển thấy rõ hệ thống TM hiển đầy từ xuống Bên cạnh khám lâm sàng, sử dụng siêu âm Doppler kiểm tra dọc theo đường TM hiển để phát tình trạng hệ thống TM xiên có hở không, hệ thống TM sâu thông không Có thể chụp TM có cản quang giúp quan sát rõ vị trí tổn thương dãn Ngoài với phương tiện “nội soi lòng mạch” thấy rõ tình trạng van TM can thiệp điều trị MỘT SỐ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THƯỜNG GẶP (12) Viêm tónh mạch thuyên tắc tónh mạch sâu: Viêm TM gặp Bn nữ sau sanh, Bn sảy thai, sau mổ lớn vùng tiểu khung, sau chấn thương, người bị bệnh tim, nhiễm trùng máu … Tuy nhiên khó xác định xác nguyên nhân Có nhiều yếu tố thuận lợi dễ gây bệnh người vận động, làm công việc dễ gây trì trệ cho việc lưu thông tm chân Lâm sàng Bn thấy nặng chân, đau tức chân tăng dần, gập chân khó khăn, hạn chế vận động Có thể sốt nhẹ, mạch nhanh huyết áp biến động Thực thể thấy chân tổn thương to, căng cứng rõ, sưng nề nhợt nhạt móng Tình trạng viêm TM dễ gây huyết khối TM sâu, cản trở việc lưu thông máu gây ảnh hưởng đến vận động chi Nguy hiểm khối máu tụ trôi tim gây tắc ĐM phổi gây tử vong Bên cạnh lâm sàng vai trò siêu âm Doppler giúp xác định tiên lượng bệnh CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA CÁ CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QÚI VÒ ... định số bệnh lý mạch máu ngoại biên thường gặp Nắm nguyên tắc điều trị bệnh lý mạch máu ngoại biên Nêu bước điều trị số bệnh lý mạch máu ngoại biên điển hình : Vết thương mạch máu; tắc động mạch. .. động mạch mạn tính; phồng động mạch; thông động tónh mạch; dãn tónh mạch chi suy tónh mạch mạn; viêm tónh mạch huyết khối tónh mạch sâu VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN HỆ ĐM VÀI NÉT VỀ... thành mạch SINH LÝ BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN(3) Đánh giá dòng chảy lòng mạch: Về chế dòng máu chảy lòng mạch phụ thuộc nhiều vào khoảng cách so với tim, tính chất đàn hồi thành mạch kính mạch máu