Bệnh tụy cách phòng và cách điều trị

B Á C SÌ B Ạ C H S ĩ M I N H BỆNH TỤY CACH PHONG VÀ ĐIỀU TRỊ NHÀ XUẤT BAN Y HỌC BỆNH TUỴ CÁCH PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ BS B Ạ C H SĨ M IN H BỆNH TUỴ CÁCH PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Cách phòng điều trị PHẦN 1: ĐẠI CƯƠNG VỀ TUỴ KHÁI Q U Á T V Ề TUỴ Tụy quan sau phúc mạc, nằm sau dày sát thành sau ổ bụng Tụy nặng khoảng 80 gram, có màu trắng nhạt, số lồi có tụy màu hồng nhạt ngày, trung bình tụy tiết 0,8 lít dịch tiết lồi động vật khác tụy có hình dạng klìác Như cá, tụy khơng có hình dạng định, khối nhão E)ến lồi ếch nhái bị sát tụy thành tuyến nằm ép sát bên thành tá tràng E)ến lớp chim tụy nằm phần doạr cong vòng tá tràng cliim người, tụy quan nhỏ thuôn dài nằm ổ bụng Tụy gồm có ba phần: đầu tụy, đuôi tụy thân tụy Đầu tụy nằm sát đoạn tá tràng D2 đuôi tụy kéo dài đến sát lách, ơng tụy cịn gọi ống Bệnh Tụy VVirsuniỊ ống nằm dọc suốt chiều dài tụy dẫn lưu dịch tụv dổ vào doạn D2 tá tràng Chỗ ống tụy nối vào tá tràng gọi bóng Vater Ịng mật chủ thưừng kết hỢp với ống tụy gần bóng Vater Theo số tài liệu, nơi dố cứa ống tụy ống túi mật nơi nên vị trí dó gọi vòng Oddi Tụy cung câ'p máu dộng mạch tá tụy, động mạch nlìánh dộng mcỊch mạc treo tràng Máu tĩnlì mạch đổ tĩnh nìcỊch lách dổ vào tĩnh mạch cửa Tình mạch lách chạy sát sau tuyến tụy nlaưng không dcẫn lưu máu tụy Tĩnh mạch cửa hỢp thàrửi hợp thành hai tĩnh mạch tĩnli mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách, số người tĩnh mạch mcỊC treo tràng đổ vào tĩnh mạch lách phía sau tuyến tụy Trong đa số trường hợp tĩnh nicạch dổ Vcàcì tĩnh mạch mạc treo tràng C H Ứ C N Ă N G C Ủ A TUỴ Tuyến tụy sản xuất men tiêu hóa có khả tiêu hóa gần nliư tất thành phần thức ăn 2.1 Tụy ngoại tiết Tụy bao bọc hao tụy Bao tụy có tác dụng phân chia tụy thành tiểu thùy Nhu mô tụy câ^u tạo tế bào triy ngoại Cách phòng diều trị tiết Các tế bào chứa đựng nlìiều hạt rứìỏ chứa enzyme tiêu hóa dạng tiền chất (chủ yếu trypsinogen, chymotrysinogen lipase tụy amylase) Khi có kích thích thích hỢp, men tụy tiết vào ống tụy sau đổ vào ruột non đoạn D2 tá tràng Tại men enterokinase tá tràng xúc tác làm trypsinogen biến thành dạng hoạt dộng trypsin Trypsin endopeptidase lại cắt amino acid chymotrypsinogen thành dạnh hoạt động chymotrypsin Men nàv lại cắt polypepdde thức ăn thành đđn vị lìlicS hấp thu qua niêm mạc ruột Việc tụy tiết men dạng tiền châd hay dạng khơng hoạt động có ý nghĩa quan trọng men hoạt động có khả tiêu hủy protein clìính tuyến tụy Dịch tụy nguồn chứa men tiêu hóa mỡ protein cịn niêm mạc ruột lại có men tiêu hóa đường Dịch tụy chứa ion bicarbonate có tính kiềm để trung hịa lượng dịch lượng acid thức ăn từ dày xuống Việc kiểm soát chức ngoại tiết tụy thực thông qua men (enzyme) gastrin, cholecystokinin secretin Các men tế bào dày tá tràng tiết kích thích thức ăn diện ống tiêu hóa chmh dịch tụy Bệnh Tụy Thông thường dể đảm bảo câ'u trúc chức ngoại tiết bình thường tụy men tiết dạng tiền chất, nghĩa chưa có khả tiêu hủy protein mỡ Tuy nhiên lý ứ trệ, nhiễm trùng, chân thưctng men lại hoạt hóa lòng tụy gây nên tự tiêu hủy tụy Trên lâm sàng gặp tình trạng viêm tụy câp sỏi, giun chui ống mật - tụy 2.2 Tụy nội tiết Nằm nhu mô tụy ngoại tiết nhóm nhỏ tế bào gọi tiểu đảo tụy hay tiểu đảo Langerhans Các tiểu đảo phần nội tiết tuyến tụy có chức tiết hormone quan trọng insulin, glucagon hormone khác Các tiểu đảo tụy chứa ba loại tế bào chứứì là: tế bào alpha, tế bào beta, tế bào delta Trong ba loại tế bào beta chiếm số lượng nhiều sản xuất insulin Các tế bào alpha sản xuất glucagon tế bào delta sản xuât somatostatin Somatostatin có tác dụng làm giảm nồng độ glucagon insulin máu 2 Ảnh hưởng in s u lin đê'n trao đ ô i carbohydrate Insulin Banting Best phân lập lần vào năm 1922 protein kích thước nhỏ Cách phịng điều trị bao gồm hai chuỗi amino acid nối với liên kết disulíide Nếu hai chuỗi tách rời lúc insulin mâd hoàn toàn hoạt tính Insulin người có khối lượng phân tử 5808 Cũng protein khác, insulin tổng hợp tế bào beta đảo tuỵ máy tổng hợp protein tế bào (bắt đầu trình tổng hợp RNA insulin, dịch mã để tổng hỢp tiền hormone (preprohormone) hệ thống lưới nội nguyên sirủì, biến đổi preprohormon hình thành tiền insulin (preinsulin) sau q trình hìnlì thành insulin máy golgi Sau tổng hỢp, insulin “gói" hạt tiết để qua màng tế bào vào máu Khoảng 1/6 proinsulin không biến đổi thành insulin bệnh nhân tiểu đường thiếu insulin có diện proinsulin khơng may, khơng thực bù chứng insulin Sau vào máu, insulin dcạng tự có thời gian bán phân huỷ huyết tương khoảng phút, vậy, sau tiết khoảng 10-15 phút insulin khơng cịn diện máu Nếu không kết hỢp với thụ quan (insulin receptor), insulin bị phân huỷ gan phần nhỏ thận E)ể phát huy tác dụng với tế bào đích (target cells), insulin kết hỢp với protein receptor Bệnh Tụy màng tế bào (có khối lượng phân tử khoảng 300000), kết hỢp dẫn đến hoạt hố hệ thống AMP vịng (cAMP) Ngồi insulin cịn phát huy tác dụng qua hệ thống tín hiệu thứ hai Tác dộng insulin dến chức trữ dường gan: Sau bữa ăn nhiều tinla bột đường, hàm lượng glocose máu tăng kích thích tế bào beta dảo tiết insulin Insulin tác dộng đến trìnla giữ, dự trừ sử dụng glucosG loại mô thể dặc biệt gan, mơ nỡ 2.2.2 Khí nồng độ glucose máu tăng cao Sau ăn, uống đồ uống có nhiều đường, truyền glucose v.v glucosG dự trữ gan dạng glycogen Khi hàm lượng đường máu giảm (khi đói, hai bữa ăn ) glycogen biến dổi trcV lại thành glucose để vào máu giữ cho lượng dường máu (gọi tắt đường huyết) không hạ thấp Insuỉin tác dộn‘Ị đến qiiá trình sau: - Insulin ức chế phosphorylase, enzyme biến đổi glycogen thànli glucose - Insulin làm tăng cưừng hấp thu glucose tế bào gan thông qua tác động erưyme glucokinase (enzyme tăng cường phosphoryl hố giữ 10 Cách phịng diều trị glucose không qua dược màng tê bào dế di ngồi) - Tăng cường hoạt tính en/,yme tổng hỢp glycogcn bao gồm phosphohuctokinase dẫn đến giai doạn hai q trình phosphoryl hố phân tử glucose glucose synthetase có tác dụng tcỊO chuỗi từ monosaccharide dể hình thcành phân tử glycogen Các tác động làm tăng lượng glycogcn dự trữ gan (có thể chiếm 5-6% khối lượng gan hay khoảng lOOgram glycogen) 2.2.3 Khi đường huyết gi2m - Tế bào beta giảm tiết insulin - Thiếu insulin dẫn đến diễn tiến ngược trình trẽn bao gồm giảm thu nhận glucose giảm tổng hợp glycogen gan - Thiêhi insulin (song song với tăng glucagon) hoạt hố phosphorylasG có tác dụng chuyển glycogen thcành glucosG phosphate - Enzyme glucose phosphatase xúc tác giải phóng gốc tự phosphate khỏi glucosG cho phép glucose quay trở lại hệ tuần hoàn (vào máu) Như vậy, tác động insulin, gan "lây " glucose từ máu dự trữ dạng glycogen Khi cần thiết (hạ đường huyết), giải phóng glucose trở lai 11 Cách phịng điều trị gói/ngày Thuốc có thê’ làm tan sỏi 40% trưừng hỢp nhrủag giá thành diều trị rât tốn 227 Bệnh Tụy VIÊM TỤY CẤP DO SÁN LÁ GAN LỚN PASCIOLA GIGANTICA Giới thiệu: Pasciola gigantica biết nguyên nhân gây viêm đường mật tắc mật gây bệnh lý viêm tụy cấp lâm sàng Báo cáo ca bệnh: Trong ưường hợp này, báo cáo ca viêm tụy cấp biến chứng sán gan lớn p.gigantica gây nên; phụ nữ 26 tuổi, thợ cắt tóc nhập viện đau bụng cấp đột ngột, buồn nơn nơn nhiều, khơng có tiền sử đặc biệt Khám thực thể có hai triệu chứng chứih phản ứng thành bụng (+) giảm âm ruột, sốt nhẹ vàng da, vàng kết mạc Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy men amylase, lipase, alkaline phosphate bilirubme tăng cao so với ngưỡng bình thường Qua tiến hành chụp mật tụy nội soi ngược dòng (ERCP2281 Cách phịng điều trị Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) có đặc điểm bất thường lan rộng toàn ống mật chung dày thành ống mật chủ, túi mật; tiến hành cắt vịng đồng thcd, chúng tơi lấy lượng lớn sán gan lớn Pasciola gigantica Kết luận: viêm tụy cấp xảy vài bệnh nhân mắc SLGL Thủ thuật cận lâm sàng ERCP loại nguyên nhân gây tổn thương bất thường dày thành ống mật (về độ dày thành tứih chất không đồng bề mặt niêm mạc) Việc loại bỏ loại ký sinh trùng đồng thời với lúc làm ERCP lựa chọn điều tn tối ưu, điều trị thuốc đặc hiệu triclabendazole GIỚI THIỆU Nguyên nhân gây viêm tụy cấp thường làm dụng rượu bệnh lý sỏi đường mật Các nguyên nhân khác khối tăng sinh tụy, tăng calci, lipid máu rữdễm trùng gặp hơn, viêm tụy cấp Pasciolae trường hợp Pasciolae gigantica Pasciola hepatica nguyên nhân gây viêm đường mật tắc nghẽn đường mật Thực thủ thuật ERCP cho thấy vài đặc điểm khác biệt rõ ràng ữên vài bệnh nhân SLGL Hình ảnh qua ERCP nên đárứì giá cách cẩn thận để loại trừ số bệnh lý khác gây dày thành đường mật tạo 229 Bệnh Tụy cấu trúc bất thường Loại bỏ ký sinh trùng làm ERCP lựa chọn cho điều trị trường hợp bị nghẽn dường mật cấp tính Lasciolae gigantica Trong ca bệnh này, chúng tơi trình bày trưètng hợp viêm tụy câp Pasciolae gigantica dược chtẩn doán Vcà điều trị phưttng thức Báo cáo ca bệnh: Bệnh nhân 26 tuổi, nữ làm nghề cắt tóc, nhập viện đau bụng đột ngột vùng bụng thượng vị-Chauffard I^vet, buồn nôn nôn liên tục, sốt nhẹ 38‘’C Tiền sử không bị sỏi mật, chán thưcTíng hay phẫu thuật vùng gan, mật, tụy Khám thực thể có phản ứng thàrh bụng (++) kèm theo nghe giảm âm ruột (++), khám tất điểm giải phẫu tụv dau, đcỊÌ tiện phân thường, quan khác chưa phát bệnh lý đặc biệt Tiến hành xét nghiệm cận lâm sàng dể hỗ trỢ chẩn đoán theo dõi: NHỮNG THƠNG CHO KẾT QUẢ số XÉT NGHIỆÍVI LÚC NHẬP VIỆN Các xét nghiệm: THÔNG Số LABO Máu Phán 230 Bạchcẩu/mm'' Lúc nhập Sau Sau Trị số binh viện tháng điều tháng điều thường 16.400 Eosine (%) 36% Soi phân Âm tính trị trị 8,000 7.800 6400-10.000 13% 8% 3-7% Âm tính Âm tính Âm tính Cách phịng diều trị A lp h a a m y la s e 342 135 126 < U /1 , L ip a s e 264 77 50 - g /l A lk p h o s p h a te 398 320 278 0 -2 IU /1 B iliru b in e TP 78 36.6 20.2 < m im il/I B iliru b in e TT 6.46 4.9 5.3 4.3-^ m n io l/I Ure 5.7 5.8 3.5 - m m o l/l, C re a tin in e 10] 87.5 88.5 44-97 m m o l/I , SG O T 45 42 40 SGPT 47 48 50 Sinh hóa Miễn P a s c E L IS A /1 0 /6 0 /1 0