Tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh tai biến mạch máu não của kỹ thuật viên tại bệnh viện y học cổ truyền tỉnh hà tĩnh năm 2019

Việc tuân thủ quy trình tập vận động của kỹ thuật viên KTV đóng vai trò quan trọng trong tiến trình hồi phục của người bệnh, nghiên cứu “Tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho ngườ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHAN THANH HY

TUÂN THỦ QUY TRÌNH TẬP VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CỦA

KỸ THUẬT VIÊN TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN

TỈNH HÀ TĨNH NĂM 2019

THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ: 8720802

HÀ NỘI, 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

PHAN THANH HY

TUÂN THỦ QUY TRÌNH TẬP VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH BỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CỦA

KỸ THUẬT VIÊN TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN

LỜI CẢM ƠN

Sau hai năm học tập, giờ đây khi cuốn luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ được hoàn thành Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu nhà trường; Các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ, tào điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Đỗ Chí Hùng

đã tận tình hướng dẫn, khuyến khích, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, các Cô trong hội đồng phản biện đã có những ý kiến đóng góp quý báu để tôi hoàn thiện luận văn được tốt hơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới lãnh đạo Bệnh viện Y học cổ truyền Hà Tĩnh

và các đồng nghiệp đã tạo điều kiện và nhiệt tình cộng tác với tôi trong quá trình học tập, triển khai nghiên cứu tại bệnh viện

Cảm ơn tập thể học viên lớp Cao học quản lý bệnh viện khóa 10 luôn sát cánh bên nhau trong quá trình học tập và nghiên cứu đã chia sẽ kinh nghiệm và góp

ý hoàn thiện luận văn được tốt hơn

Sau cùng tôi xin bày tỏ sự biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi những tình cảm quý báu, chia sẻ khó khăn, quan tâm động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả

Phan Thanh Hy

MỤC LỤC

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Các khái niệm về tai biến mạch máu não và tập vận động thụ động, phục hồi chức năng cho người bệnh TBMMN 4

1.1.1 Một số khái niệm 4

1.1.2 Phục hồi chức năng cho người bệnh bị TBMMN 6

1.1.2 Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng vận động cơ bản cho NB bị TBMMN 10

1.1.3 Nhiệm vụ chuyên môn của KTV Vật lý trị liệu - PHCN 13

1.1.4 Quy trình phục hồi chức năng tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN tại Việt Nam và tại BV Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh 15

1.2 Một số nghiên cứu trong nước và quốc tế về tuân thủ thực hiện quy trình của kỹ thuật viên 19

1.2.1 Nghiên cứu về tuân thủ các quy trình kỹ thuật 19

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình kỹ thuật 22

1.3 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 23

1.4 Khung lý thuyết 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Nghiên cứu định lượng 26

2.1.2 Nghiên cứu định tính 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 26

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.4.1 Cỡ mẫu 27

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5.1 Nghiên cứu định lượng 29

2.5.2 Nghiên cứu định tính 30

2.6 Các biến số, chủ đề nghiên cứu, tiêu chuẩn đánh giá 31

2.6.1 Các biến số 31

2.6.2 Các chủ đề nghiên cứu 31

2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá 32

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.7.1 Nghiên cứu định lượng 35

2.7.2 Nghiên cứu định tính 36

2.8 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Thực trạng tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh TBMMN 38

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng sự tuân thủ quy trình TVĐ thụ động cho NB bị TBMMN 44

3.3.1 Yếu tố cá nhân KTV phục hồi chức năng 44

3.3.2 Yếu tố quản lý, điều hành 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Thực trạng tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh TBMMN 51

4.2.1 Tuân thủ các bước chuẩn bị người bệnh, dụng cụ, KTV 51

4.2.2 Tuân thủ các bước tập chi trên cho NB bị TBMMN 53

4.2.3 Tuân thủ các bước tập chi dưới cho NB bị TBMMN 53

4.2.4 Tuân thủ các bước kết thúc bài tập của KTV 53

4.2.5 Tuân thủ toàn bộ quy trình TVĐ cho NB bị TBMMN 55

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng sự tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh TBMMN 56

4.3.1 Yếu tố cá nhân của KTV 56

4.3.2 Yếu tố quản lý của bệnh viện 57

4.3.3 Yếu tố người bệnh 61

4.4 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 62

4.4.1 Hạn chế của nghiên cứu 62

4.4.2 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 63

KẾT LUẬN 64

1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64

1 Thực trạng tuân thủ quy trình TVĐ thụ động cho NB bị TBMMN tại BV Y học cổ truyền Hà Tĩnh năm 2019 64

2 Một số yếu tố ảnh hưởng sự tuân thủ quy trình TVĐ thụ động cho NB bị TBMMN của KTV tại BV Y học cổ truyền Hà Tĩnh năm 2019 64

KHUYẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

Phụ lục 1 BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ QUY TRÌNH KỸ THUẬT TẬP VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH TBMMN GIAI ĐOẠN LIỆT HOÀN TOÀN ½ NGƯỜI 73

Phụ lục 2 HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM 76

Phụ lục 3 HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 78

Phụ lục 4: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 80

Phụ lục 5: BẢNG BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 82

Phụ lục 6: BẢNG TIÊU CHÍ CHẤM ĐIỂM VIỆC THỰC HIỆN QUY TRÌNH TẬP VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG CHO NB BỊ TBMMN 89

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

44

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Kết quả tuân thủ các bước chuẩn bị người bệnh,

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh để lại nhiều di chứng mức

độ khác nhau, dẫn đến tàn tật [10] Ngay từ giai đoạn cấp của bệnh, người bệnh (NB) cần được chỉ định điều trị phục hồi chức năng vận động đúng cách Tập vận động thụ động cho NB TBMMN để duy trì tầm vận động của các khớp, phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát như teo cơ, cứng khớp, co rút, biến dạng, hạn chế hoặc mất vận động sau này và giúp người bệnh có ý thức về vận động vì thế người bệnh sẽ phục hồi nhanh hơn [19]

Việc tuân thủ quy trình tập vận động của kỹ thuật viên (KTV) đóng vai

trò quan trọng trong tiến trình hồi phục của người bệnh, nghiên cứu “Tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh bị tai biến mạch máu não của kỹ thuật viên tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh năm 2019” với

thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, phương pháp định lượng kết hợp với định tính, tiến hành đánh giá trên 105 lượt tập PHCN cho người bệnh TBMMN của 21 KTV, sử dụng

Kết quả nghiên cứu: Trong 105 lần NB bị TBMMN được các KTV tập

phục hồi chức năng có 95,24% lượt NB được tuân thủ trình tự tập các bước,

có 45,71% lượt NB được tuân thủ thời gian tập (từ 35 phút trở lên), có 19,05% lượt NB được tuân thủ đầy đủ các kỹ thuật tập Tỷ lệ tuân thủ quy trình tập vận động PHCN chung là 19,05%

Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ quy trình tập vận động: Yếu tố cá nhân KTV: Tỷ lệ tuân thủ quy trình tập vận động PHCN ở KTV là nữ (15,79%), thấp hơn 5,33 lần so với tỷ lệ tuân thủ của KTV là nam (50%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05; (OR=5,33, 95%CI: 1,3 - 21,8) Người KTV có thâm niên công tác từ 15 năm trở lên có tỷ lệ tuân thủ là

37,14%, cao gấp 5,32 lần so với người có thâm niên công tác dưới 15 năm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (OR=5,32, 95%CI: 1,46 - 16,05) Yếu tố quản lý, điều hành: Bệnh viện xây dựng quy trình chưa cụ thể về tập PHCN cho người bệnh TBMMN để phù hợp với tình hình thực tế; công tác kiểm tra, giám sát chưa hiệu quả, chưa có quy định cụ thể đối với người làm tốt hoặc người chưa tuân thủ quy trình; hình thức quản lý của bệnh viện chưa phù hợp; chưa điều phối được nhân lực tăng cường trong thời điểm có đông người bệnh Cơ sở hạ tầng không thiết kế đúng quy chuẩn, các trang thiết bị tập chưa đồng bộ, phù hợp với các KTV khiến ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình kỹ thuật tập vận động PHCN

Yếu tố từ người bệnh: Người bệnh TBMMN các đặc điểm rối loạn về tâm lý, tinh thần mức độ phối hợp với KTV trong quá trình tập rất kém, ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình TVĐ thụ động cho NB bị TBMMN của KTV

Khuyến nghị với Bộ Y tế: Sớm có hình thức tổ chức đào tạo liên thông cho đối tượng kỹ thuật viên là y sĩ hoặc điều dưỡng trung cấp lên hệ cao đẳng hoặc cử nhân KTV PHCN để chuẩn hóa trình độ

Khuyến nghị đối với bệnh viện: Xây dựng quy trình kỹ thuật cụ thể áp dụng trong điều kiện thực tế của bệnh viện, phù hợp với từng nhóm đối tượng người bệnh hoặc lần tập người bệnh Tổ chức đa dạng các hình thức đào tạo nâng cao năng lực cho đội ngũ KTV và tăng cường giám sát sự tuân thủ của KTV Bố trí cơ sở hạ tầng, trang thiết bị tập cho phù hợp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (Đột quỵ) là tình trạng rối loạn khu trú chức năng não tiến triển nhanh trên lâm sàng thường do mạch máu nuôi dưỡng một vùng não bị tắc hoặc vỡ làm vùng não đó bị tổn thương, hậu quả là phần cơ thể do vùng não đó chi phối bị rối loạn hoạt động Tai biến mạch máu não (TBMMN) để lại nhiều di chứng ở các mức độ khác nhau và dẫn đến tàn tật [10] Do đó, ngay từ giai đoạn cấp của bệnh, người bệnh (NB) cần được chỉ định điều trị phục hồi chức năng vận động đúng cách [12]

Trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho NB bị TBMMN có các phương pháp: Tập vận động thụ động, tập vận động có trợ giúp, tập vận động chủ động, tập vận động có kháng trở trong đó tập vận động thụ động được chỉ định sớm nhất, kỹ thuật này được làm khi người bệnh ở giai đoạn liệt mềm chưa tự thực hiện được các cử động của mình Tập vận động thụ động là hình thức tập được thực hiện bởi lực tác động bên ngoài do người tập trợ giúp Vận động thụ động nghĩa là phần cơ thể được vận động không có sự tham gia làm động tác vận động co cơ chủ động của người bệnh [12]

Tập vận động thụ động cho NB TBMMN đúng quy trình giúp duy trì tầm vận động của các khớp, phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát như teo cơ, cứng khớp, co rút, biến dạng, hạn chế hoặc mất vận động sau này và giúp người bệnh có ý thức về vận động vì thế người bệnh sẽ phục hồi nhanh hơn [19]

Bệnh viện (BV) Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh là BV tuyến tỉnh hạng II với quy mô 267 giường bệnh, số người bệnh TBMMN điều trị nội trú trung bình 100 người/ngày, trong đó số NB bị TBMMN được tập vận động thụ động khoảng 20 người/ngày [4]

Thực hiện quyết định số 54/QĐ-BYT ngày 06 tháng 01 năm 2014 của

Bộ trưởng Bộ Y tế, dựa trên điều kiện thực tế tại đơn vị năm 2015 BV đã xây

dựng bộ tài liệu “Quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng” Trong quá trình thực hiện các kỹ thuật tập vận động thụ động theo hướng dẫn của bộ quy trình vẫn còn nhiều lần tập chưa tuân thủ đúng quy trình đã ban hành Theo báo cáo tổng kết công tác khám chữa bệnh năm 2017 của BV Y học cổ truyền Hà Tĩnh, có nhiều hạn chế như: Một số quy trình kỹ thuật phục hồi chức năng chưa phù hợp, chưa được cập nhật theo quy định, KTV ở một

số khoa chưa thực hiện đúng quy trình kỹ thuật trong đó có quy trình tập vận động thụ động [4], [12]

Kỹ thuật tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN được KTV thực hiện thường xuyên tại Bệnh viện YHCT tỉnh Hà Tĩnh, nhưng chưa có nghiên cứu, đánh giá nào về mức độ phù hợp, sự tuân thủ và những thuận lợi, khó khăn, các yếu tố ảnh hưởng khi thực hiện quy trình Về lĩnh vực quản lý, lãnh đạo bệnh viện cũng mong muốn tìm ra những điểm yếu kém đang tồn tại cũng như một số yếu tố liên quan đến việc thực hành các quy trình kỹ thuật tập vận động của người kỹ thuật viên (KTV)

Nghiên cứu: “Tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh bị tai biến mạch máu não của kỹ thuật viên tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh năm 2019” nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu: (1) Việc

tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN của KTV tại

BV Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh là như thế nào? (2) Những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN của KTV ở BV? Từ kết quả nghiên cứu để khuyến nghị một số giải pháp, nhằm nâng cao việc tuân thủ quy trình tập vận động thụ động do bộ Y tế và

BV đã ban hành và nâng cao chất lượng điều trị cho NB

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh bị tai biến mạch máu não giai đoạn đầu liệt nửa người hoàn toàn của kỹ thuật viên tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh của kỹ thuật viên tại bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các khái niệm về tai biến mạch máu não và tập vận động thụ động, phục hồi chức năng cho người bệnh TBMMN

1.1.1 Một số khái niệm

1.1.1.1 Bệnh TBMMN

Bệnh TBMMN (hay còn được gọi là Đột quỵ não) là tình trạng rối loạn khu trú chức năng não tiến triển nhanh trên lâm sàng thường do mạch máu nuôi dưỡng một vùng não bị tắc hoặc vỡ làm vùng não đó bị tổn thương, hậu quả là phần cơ thể do vùng não đó chi phối bị rối loạn hoạt động Trên lâm

sàng TBMMN có 02 thể chính:

- Nhồi máu não: Chiếm 75-80% số NB bị TBMMN, xảy ra khi mạch máu cung cấp cho não bị tắc bởi cục máu đông, huyết khối, hẹp do xơ vữa động mạch, gồm: Huyết khối động mạch não, tắc mạch não và hội chứng lỗ khuyết (chia 2 dạng: TBMMN thiếu máu não cấp tính và cơn tai biến mạch máu não thoáng qua) [18]

- Xuất huyết não: Thường xảy ra ở người cao tuổi (liên quan đến tăng huyết áp), hoặc người trẻ tuổi (liên quan đến dị dạng mạch máu não), chiếm 20-25% số NB bị TBMMN, xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu chảy vào trong não hoặc xung quanh não, gồm: Chảy máo nội sọ; Chảy máu não thất và Chảy máu dưới nhện [18], [20]

Bán cầu não bên phải chi phối nửa bên trái cơ thể và nửa bán cầu bên trái chi phối nửa bên phải cơ thể Vì vậy khi tổn thương bán cầu đại não sẽ gây liệt hoàn toàn bao gồm cả cơ mặt, còn nếu tổn thương bán cầu não bên phải sẽ gây liệt nửa người bên trái và ngược lại [20]

Về quá trình tiến triển của bệnh nhiều công trình điều tra và nghiên cứu khoa học cho kết quả: 50% NB bị TBMMN sống sót để lại di chứng, trong đó: 92,96% di chứng về vận động; 68,42 di chứng vừa và nhẹ; 27,69 di chứng

nặng; 50% NB phụ thuộc về các hoạt động tự chăm sóc; 71% giảm khả năng lao động; 66% mất khả năng lao động, 62% giảm các hoạt động xã hội; 92 %

NB bị TBMMN đang sống tại gia đình và cộng đồng vẫn có nhu cầu tập luyện phục hồi chức năng [10], [21]

Về nguyên tắc điều trị phục hồi chức năng cho NB TBMMN PHCN phải được bắt đầu càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng toàn thân cho phép Mỗi giai đoạn có các kỹ thuật phục hồi khác nhau phù hợp với tình trạng cụ thể của NB trong giai đoạn đó từ đơn giản đến phức tạp,

từ dễ đến khó [10], [21]

1.1.1.2 Tập vận động thụ động

Là hình thức tập được thực hiện bởi lực tác động bên ngoài do người tập hoặc các dụng cụ trợ giúp Vận động thụ động nghĩa là phần cơ thể được vận động không có sự tham gia làm động tác vận động co cơ chủ động của người bệnh [12]

1.1.1.3 Các phương pháp tập vận động cho NB bị TBMMN

- Tập vận động thụ động: Trong giai đoạn đầu khi còn liệt mềm NB bị TBMMN không tự mình vận động nửa người phía bên liệt được cần được tập vận động thụ động các khớp bên liệt [12]

- Tập vận động có trợ giúp là loại vận động chủ động do chính NB thực hiện cùng với sự hỗ trợ của người khác hoặc các dụng cụ trợ giúp tập luyện để cho NB hoàn thiện được động tác vận động Kỹ thuật này được áp dụng khi

NB có thể tự thực hiện được một phần vận động, nhưng chưa hết tầm vận động bình thường

- Tập vận động chủ động: là động tác vận động do chính NB thực hiện

mà không cần có sự trợ giúp Đây là phương pháp phổ biến, chủ động và có hiệu quả nhất vì chức năng vận động của NB không thể phục hồi trở lại được nếu không có vận động chủ động Kỹ thuật này được áp dụng khi NB tự thực

hiện được vận động, kết quả thử cơ từ bậc 2 trở lên, cần làm tăng sức mạnh của cơ

- Tập vận động có kháng trở: là vận động chủ động trong đó sự co cơ động hay tĩnh bị kháng lại bằng một lực từ bên ngoài Kỹ thuật này được được áp dụng khi người bệnh cần làm tăng sức mạnh và sức bền của cơ

1.1.1.4 Phục hồi chức năng

Là trả lại chức năng cho người tàn tật hay giúp họ xử lý tốt hơn với tình trạng tàn tật của mình để thích nghi với cuộc sống ở nhà và ở cộng đồng [35]

Theo WHO, phục hồi chức năng bao gồm các biện pháp y học, kinh tế,

xã hội, giáo dục, hướng nghiệp và kỹ thuật phục hồi nhằm làm giảm tác động của giảm khả năng và khiếm khuyết, đảm bảo cho người khuyết tật hòa nhập

xã hội, có cơ hội bình đẳng và tham gia vào các hoạt động của xã hội Theo

đó, phục hồi chức năng không chỉ đơn thuần là huấn luyện người khuyết tật thích nghi với môi trường mà còn tác động vào môi trường xã hội tạo nên khối thống nhất cho quá trình hòa nhập xã hội [34]

1.1.2 Phục hồi chức năng cho người bệnh bị TBMMN

1.1.2.1 Tình hình dịch tễ học của bệnh TBMMN

Theo Grueme J Hankey (2002), TBMMN là bệnh thường gặp đứng thứ

tư trong cơ cấu bệnh thần kinh (sau Migraine, đau đầu do căng thẳng và hội chứng ống cổ tay) Tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng thứ ba sau ung thư và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ tàn phế do TBMMN đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh [50]

Theo thống kê của WHO, tỷ lệ mắc của TBMMN là 500-800/100.000 dân Nhìn chung tỷ lệ TBMMN trên thế giới vẫn còn cao, trong những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng ở các nươc châu Á Năm 2005, thế giới có khoảng 16 triệu NB TBMMN lần đầu, 5,7 triệu NB tử vong và cứ 5 giây lại ghi nhận 01 ca TBMMN mới Ước tính đến năm 2030, thế giới có 23 triệu người TBMMN lần đầu và 7,8 triệu người tử vong do TBMMN [20], [44]

Tại Mỹ, theo số liệu thống kê của Hội tim mạch Mỹ: mỗi 45 giây có 01 trường TBMMN cấp; hơn 130 nghìn người tại Mỹ tử vong mỗi năm đó do TBMMN; cứ 4 phút có một người Mỹ chết vì TBMMN , mỗi năm có hơn 610 nghìn người TBMMN đầu, 185 nghìn người tái phát Ước tính chi phí cho TBMMN hàng năm ở Mỹ khoảng 33 tỷ mỗi năm, số tiền bao gồm các chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc và số ngày nghỉ việc để điều trị TBMMN [54]

Ở Việt Nam , tỷ lệ hiện mắc bệnh dao động từ 104/100000 dân (ở Hà Nội) đến 105/100000 dân (ở Huế) và 409/100 000 dân (ở thành phố Hồ Chí Minh) Chưa có đầy đủ số liệu về chi phí cho TBMMN tại Việt Nam [18], [20]

1.1.2.2 Lịch sử phát triển PHCN cho NB bị TBMMN

Phục hồi chức năng cho NB bị TBMMN được nói đến từ thời Hippocrates với những quan điểm về giá trị của việc điều trị bằng tập luyện vận động đối với NB bị TBMMN và các bệnh thần kinh để lại di chứng liệt Năm 1760 có nhiều sách viết về điều trị liệt nửa người nhưng điều mà mọi người hi vọng hơn cả là sử dụng phương pháp vận động tập luyện phục hồi chức năng cho NB Tissot (1780) là người đầu tiên viết sách giới thiệu các phương pháp tập luyện, vận động trong đó có tập luyện vận động cho NB liệt nửa người do TBMMN [10]

Trong những năm đầu của thế kỷ 19, phương pháp phục hồi chức năng bằng thể dục và tập luyện vận động cho NB bị TBMMN được đề cập nhưng chưa được áp dụng nhiều Tổ chức Y tế thế giới (1971) đã khuyến nghị phải nghĩ đến phòng ngừa co rút và loét đối với NB liệt nửa người ngay khi NB chưa tỉnh, chương trình tập luyên phục hồi chức năng cho NB bị TBMMN nên tiến hành như sau:

+ Bệnh nhân chưa tỉnh: Tập vận động thụ động kết hợp với các vị thế nằm đúng của NB

+ Bệnh nhân tỉnh: Tập vận động thụ động, vận động có trợ giúp, sau đó tập di chuyển từ giường ra ghế, tập đứng lên và tập đi [10]

Andrews (2000) Nghiên cứu về các cơ bị yếu sau TBMMN tác giả cho rằng độ manh các cơ ở cả 2 bên cơ thể đều bị suy giảm, nhưng phía bên đối diện với bán cầu não tổn thương các cơ bị suy giảm nhiều hơn Trong thực hành lâm sàng đừng coi bên không liệt là không bị ảnh hưởng, một trong những cách tập tốt nhất là tập trung vào các hoạt động đòi hỏi sự tham gia tác động qua lại của cả 2 bên của cơ thể [10]

1.1.2.3 Mục tiêu của phục hồi chức năng cho NB bị TBMMN

Giúp NB tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác bao gồm cả việc hướng dẫn NB sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận động và đi

Giúp NB tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng ngày

Giúp NB thích nghi với những di chứng còn lại

Giúp NB trở lại với nghề cũ, hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh hiện tại của NB [17], [52]

1.1.2.4 Nguyên lý và nguyên tắc PHCN vận động cho NB bị TBMMN

Nguyên lý: Phục hồi chức năng nên bắt đầu càng sớm càng tốt sau TBMMN, khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng toàn thân cho phép Mỗi giai đoạn có các kỹ thuật phục hồi khác nhau phù hợp với tình trạng cụ thể của

NB trong giai đoạn đó Trong quá trình tập luyện vận động phục hồi cần chú

ý đến cả chất lượng và số lượng của vận động, hướng theo các mẫu vận động bình thường Cơ thể con người là một khối thống nhất vì vậy trong quá trình tập luyện phục hồi, người bệnh và người tập không chỉ chú ý đến tay, chân bên bị liệt mà phải chú ý đến toàn bộ cơ thể Các bài tập vận động cần thực hiện cân xứng cả 2 bên, không sử dụng các vận động của bên lành để bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt Nguyên tắc phục hồi là khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn đã có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường

bằng cách sử dụng các kỹ thuật đặc biệt như kỹ thuật tạo thuận, kỹ thuật ức chế co cứng, mẫu ức chế phản xạ… để ngăn ngừa vận động không bình thường do các phản xạ bất thường tạo nên và thúc đẩy việc học lại các vận động theo mẫu vận động bình thường dễ dàng và tự nhiên hơn [45], [46], [51]

Nguyên tắc: Phục hồi chức năng vận động là giúp NB học lại cảm giác vận động, cách vận động và kiểm soát vận động thông qua trương lực cơ Bằng mọi cách có thể phải làm cho trương lực cơ trở lại bình thường hoặc gần bình thường trước khi tập luyện các bài tập vận động vì NB không thể thực hiện được các vận động bình thường khi cơ ở trong trong tình trạng liệt mềm hoặc co cứng Một số thuật ngữ thường được dùng trong tập luyện vận động phục hồi chức năng như vị thế đúng, xoay thân, co cứng, ức chế, kích thích, phá vỡ mẫu co cứng, tạo thuận, chịu trọng lượng, chuyển trọng lượng, dồn trọng lượng, vận động đai vai, phản xạ tư thế, phản xạ thăng bằng, phản xạ bảo vệ [52]

Có các điểm “chìa khóa” hay các điểm “chủ chốt” để kiểm soát vận động các điểm đó thường ở gốc chi như vai, chậu hông Tại các điểm đó khi được tác động bằng một kỹ thuật đặc biệt như kỹ thuật ức chế co cứng hoặc

kỹ thuật phá vỡ mẫu co cứng, có thể làm giảm co cứng toàn bộ chi và cơ thể, tạo thuận lợi cho người bệnh thực hiện các vận động chủ động dễ dàng và tự nhiên hơn theo mẫu vận động bình thường Mẫu ức chế phản xạ là các mẫu vận động ngược lại với mẫu co cứng để ức chế co cứng và các mẫu vận động bất thường tạo thuận cho các vận động bình thường Ví dụ: có thể làm co cứng của các cơ gấp ở thân mình và ở tay NB bằng cách duỗi cột sống và duỗi cổ đồng thời duỗi khuỷu tay, dạng và xoay khớp vai bên liệt ra ngoài theo nguyên tắc đó có thể làm giảm co cứng hơn nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay, dạng và xoay ngửa ngón cái [52]

Tập và hướng dẫn NB vận động theo các cách mà trước khi bị liệt họ

đã làm với các mẫu vận động bình thường, sử dụng các bài tập, các kỹ thuật vận động và các dụng cụ trợ giúp cần thiết phù hợp, có liên quan gần gũi với cuộc sống và sinh hoạt hàng ngày của NB, giúp và hướng dẫn NB tập luyện nhiều lần cho đến khi tự họ có thể làm được Trong quá trình tập luyện cần phát huy tích cực và chủ động của NB và gia đình, hướng dẫn với NB và gia đình để họ có thể tự thực hiện được các bài tập vận động NB cần tự họ vận động càng nhiều càng tốt, người khác chỉ giúp khi họ không tự làm Sau khi

ra viện NB thường cần tiếp tục tập luyện tại nhà với sự giúp đỡ của người thân trong gia đình và nhân viên phục hồi chức năng cộng đồng Các bài tập tại nhà cần gắn liền với các hoạt động thực hiện chức năng trong tự chăm sóc bản thân như ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân và các hoạt động trong đời sống và sinh hoạt thường ngày của NB tại gia đình và cộng đồng [52], [51]

1.1.2 Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng vận động cơ bản cho NB bị TBMMN

* Giai đoạn đầu (liệt mềm)

* Kỹ thuật vị thế đúng của NB theo mẫu phục hồi:

Trong phục hồi chức năng vận động cho NB liệt nữa người các kỹ thuật

vị thế là rất quan trọng cũng như các bài tập vận động khác Các kỹ thuật vị thế này cần được áp dụng sớm ngay sau khi NB bị TBMMN và được duy trì trong suốt quá trình tập luyện kể cả giai đoạn luyện tập tại nhà sau khi ra viện

- NB được nằm ở các vị thế đúng theo mẫu phục hồi để phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ cấp đặc biệt là co cứng và co rút sau này Nếu đã có co cứng thì sử dụng kỹ thuật vị thế để ức chế và chống lại mẫu co cứng, kết hợp cùng với các kỹ thuật tạo thuận và các kỹ thuật tập luyện khác trong quá trình phục hồi

- Các vị thế nằm đúng của NB theo mẫu phục hồi: Nằm nghiêng về phía bên liệt, nằm nghiêng về phía bên lành, nằm ngửa tay duỗi dọc theo chân Ở mỗi tư thế đều phải có gối kê phù hợp và đúng theo tư thế phục hồi

* Kỹ thuật tập vận động thụ động

Trong giai đoạn đầu khi còn liệt mềm người bệnh không tự mình vận động nửa người phía bên liệt được cần được tập vận động thụ động các khớp bên liệt

- Tác dụng tập vận động thụ động:

+ Ngăn ngừa co rút bằng cách duy trì tầm hoạt động của khớp

+ Ngăn ngừa tạo kết dính khớp

+ Khớp vai: Gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài

+ Khớp khuỷu: Gấp, duỗi khuỷu, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay

+ Khớp cổ tay: Gấp, duỗi, nghiêng trong, nghiêng ngoài khớp cổ tay + Các ngón tay: Gấp, duỗi, dạng, khép các ngón tay

+ Khớp háng: Gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài

- Tác dụng tập vận động có trợ giúp: Để duy trì tầm vận động của các khớp, kích thích và tạo thuận cho vận động chủ động

- Kỹ thuật: Yêu cầu NB vận động chủ động phần cơ thể cần vận động như tự thực hiện phần vận động chân, tay hoặc phần cơ thể cần phục hồi chức năng mà tự họ làm được, người điều trị trợ giúp để NB thực hiện tối đa tầm vận động của khớp phần động tác mà họ không tự làm được Có thể sử dụng các dụng cụ phục hồi chức năng trợ giúp vận động của NB

* Một số bài tập cho NB bị TBMMN [10]:

+ Tập vận động ở các tư thế: nằm, ngồi, đứng, đi

* Giai đoạn hòa nhập (sau bệnh viện)

* Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc

Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc (mặc - cởi quần áo, ăn uống,…) là rất quan trọng và không được xem nhẹ Người sau tai biến mạch máu não có thể độc lập về chức năng vận động nhưng chưa hẳn đã độc lập trong các hoạt động trong chăm sóc bản thân nếu như không huấn luyện cho họ họ sẽ cảm thấy hạnh phúc vì không còn phải phụ thuộc vào người khác Cần hướng dẫn người bệnh thực hiện các động tác này sao cho đơn giản, phù hợp với họ theo cách trước mà họ đã làm Người bệnh có thể

ăn bằng nhiều cách khác nhau, có thể dùng một tay hoặc cả hai tay, có thể dùng thìa hoặc đũa… Mặc quần áo đối với người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não là khó, trước hết người tập phải mặc cho người bệnh mặc dù họ không yêu cầu, mặc cho họ những quần áo thông thườngcủa

họ theo khả năng có thể, khi hết khó khăn thì động viên, hướng dẫn người bệnh tự mặc [22], [25], [31], [33]

* Các dụng cụ trợ giúp cần thiết cho giai đoạn này: trợ giúp đi lại, trợ giúp sinh hoạt, trợ giúp làm việc

NB bị TBMMN được tập phục hồi chức năng thường xuyên hàng ngày

có sự cải thiện các chức năng tốt hơn so với những người không được tập thường xuyên, đều đặn [48]

1.1.3 Nhiệm vụ chuyên môn của KTV Vật lý trị liệu - PHCN

- Thực hiện chuyên môn kỹ thuật y:

+ Đón tiếp, chuẩn bị và giúp đỡ người bệnh trước, trong và sau khi tiến hành kỹ thuật y;

+ Chuẩn bị các phương tiện, dụng cụ, thuốc và hóa chất theo yêu cầu của từng kỹ thuật;

+ Thực hiện các quy trình kỹ thuật cơ bản trong chuyên khoa, phụ giúp hoặc phối hợp với viên chức chuyên môn thực hiện kỹ thuật chuyên sâu khi được giao;

+ Thực hiện chế độ kiểm soát nhiễm khuẩn và an toàn trong chuyên môn;

+ Ghi chép, theo dõi, thống kê các hoạt động chuyên môn theo quy định

- Quản lý hoạt động chuyên môn:

+ Dự trù, lĩnh, định kỳ kiểm kê và báo cáo việc sử dụng trang thiết bị y

tế, thuốc hóa chất, sinh phẩm theo quy định;

+ Sử dụng, bảo quản trang thiết bị y tế trong phạm vi quản lý; phát hiện, báo cáo và xử lý lỗi kỹ thuật đơn giản;

+ Tham gia kiểm tra, đánh giá công tác chuyên môn khi được giao

- Phối hợp trong chẩn đoán và điều trị:

+ Thông báo kịp thời chỉ số, hình ảnh liên quan đến người bệnh cho bác

sĩ điều trị;

+ Hỗ trợ, phối hợp với viên chức kỹ thuật y trong việc thực hiện kỹ thuật chuyên môn được giao

- Tư vấn, giáo dục sức khỏe:

+ Tham gia hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh và cộng đồng trong phạm vi được giao;

+ Tham gia phòng chống dịch và thảm họa khi có yêu cầu

- Đào tạo, nghiên cứu khoa học:

+ Tham gia hướng dẫn thực hành cho học sinh, sinh viên, viên chức kỹ thuật y khi được giao;

+ Tham gia nghiên cứu khoa học, sáng kiến, cải tiến kỹ thuật;

+ Tham gia áp dụng sáng kiến, cải tiến kỹ thuật và bằng chứng y học trong thực hành kỹ thuật y [16]

1.1.4 Quy trình phục hồi chức năng tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN tại Việt Nam và tại BV Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh

1.1.4.1 Quy trình tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN giai đoạn đầu (liệt mềm) ở Việt Nam hiện nay

Để thực hiện tốt công tác điều trị phục hồi chức năng cho NB Bộ Y tế ban hành quyết định số 54/QĐ BYT ngày 06/01/2014 về việc ban hành “tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành phục hồi chức năng ” và quyết định số 3109-QĐ/BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị chuyên nghành phục hồi chức năng” trong đó có quy trình tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN Căn cứ vào bộ tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị yêu cầu bệnh viện xây dựng và ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên nghành Phục hồi chức năng phù hợp để thực hiện tại đơn vị [4], [5], [39]

- Khái niệm: Tập thụ động là hình thức tập được thực hiện bởi lực tác

động bên ngoài do người tập hoặc các dụng cụ trợ giúp Vận động thụ động nghĩa là phần cơ thể được vận động không có sự tham gia làm động tác vận động co cơ chủ động của người bệnh [4]

- Chỉ định: Khi NB bị TBMMN bị bệnh giai đoạn đầu (liệt mềm)

không tự làm được động tác vận động đặc biệt áp dụng cho cơ bị liệt hoặc rất yếu (bậc 0-1)

- Chống chỉ định: Khi có nguy cơ biến chứng do vận động thụ động

gây ra: Gãy xương, can xương độ I hoặc II; Các chấn thương mới (1-2 ngày đầu); Nguy cơ gãy xương như u xương, lao xương, lao khớp; Viêm khớp

nhiễm khuẩn, tràn máu, tràn dịch khớp; Các vết thương phần mềm quanh khớp chưa liền sẹo

- Người thực hiện: Bác sỹ Phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị

liệu Điều dưỡng có chứng chỉ hành nghề phục hồi chức năng và những người

đã được hướng dẫn thành thạo được đào tạo chuyên khoa

- Phương tiện: bàn tập và các dụng cụ hỗ trợ cho tập luyện như: ròng

rọc, máy tập, nẹp…

- Người bệnh: được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ…

- Hồ sơ bệnh án: Bệnh án và phiếu điều trị chuyên khoa ghi chép đầy

đủ tình trạng người bệnh từ lúc bắt đầu đến phục hồi chức năng và theo dõi quá trình tiến triển

+ Khớp vai: Gập-Duỗi, Dạng khép, Xoay trong-Xoay ngoài

+ Khớp khuỷu: Gập - Duỗi, Sấp - Ngửa

+ Khớp cổ tay: Gập - Duỗi, Nghiêng trụ - Nghiêng quay

+ Phản ứng của người bệnh: khó chịu, đau

+ Các dấu hiệu chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở

+ Các thay đổi bất thường: nhiệt độ, màu sắc đoạn chi, tầm vận động, chất lượng vận động

Sau khi tập

+ Các dấu hiệu sống: mạch, huyết áp, nhịp thở, tình trạng toàn thân chung

+ Khó chịu, đau kéo dài quá 3 giờ coi như tập quá mức

+ Nhiệt độ, màu sắc da, tầm vận động, chất lượng vận động của đoạn chi cần tập

Sau khi tập: xử trí phù hợp với tai biến xảy ra [9], [12]

1.1.4.2 Quy trình tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN giai đoạn đầu liệt hoàn toàn nửa người tại BV Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh

Thực hiện quyết định số 54/QĐ-BYT ngày 06 tháng 01 năm 2014 của

Bộ trưởng Bộ Y tế quyết định về ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng” căn cứ vào bộ tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị yêu cầu bệnh viện xây dựng và ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng phù hợp để thực hiện tại đơn vị Tháng 5 năm 2014 Bệnh viên Y học cổ truyền

Hà Tĩnh đã quyết định thành lập ban soan thảo gồm các Bác sĩ phục hồi chức năng, KTV phục hồi chức năng, những người liên quan đến triển khai thực hiên quy trình xây dựng bộ tài liệu “ Quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục

hồi chức năng” Bộ tài liệu được xây dựng dựa theo quyết định số BYT, quyết định số 3109/QĐ –BYT, sách đào tạo kỹ thuật viên Vật lý trị liệu – PHCN của trường đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương …và quy định cán bộ liên quan phải thực hiện các kỹ thuật PHCN theo bộ quy trình đã ban hành Trong đó có quy trình và bảng kiểm tập vân động thụ động cho NB bị TBMMN được áp dụng thực hiện cho đến nay

54/QĐ Khái niệm: Tập thụ động là hình thức tập được thực hiện bởi lực tác

động bên ngoài do người tập hoặc các dụng cụ trợ giúp Vận động thụ động nghĩa là phần cơ thể được vận động không có sự tham gia làm động tác vận động co cơ chủ động của người bệnh [4]

- Chỉ định: Khi NB bị TBMMN bị bệnh giai đoạn đầu (liệt mềm)

không tự làm được động tác vận động đặc biệt áp dụng cho cơ bị liệt hoặc rất yếu (bậc 0-1)

- Chống chỉ định: Khi có nguy cơ biến chứng do vận động thụ động

gây ra: Gãy xương, can xương độ I hoặc II; Các chấn thương mới (1-2 ngày đầu); Nguy cơ gãy xương như u xương, lao xương, lao khớp; Viêm khớp nhiễm khuẩn, tràn máu, tràn dịch khớp; Các vết thương phần mềm quanh khớp chưa liền sẹo

- Người thực hiện: Bác sỹ phục hồi chức năng, kỹ thuật viên Vật lý trị

liệu Điều dưỡng có chứng chỉ hành nghề phục hồi chức năng và những người đã được hướng dẫn thành thạo được đào tạo chuyên khoa

- Chuẩn bị dụng cụ, hồ sơ bệnh án, chuẩn bị KTV và các bước tiến hành (Phụ lục 1)

- Theo dõi và xử trí trong và sau khi tập: như quy trình tập vận động

thụ động cho NB bị TBMMN ở Việt Nam

Hiện tại trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề tuân thủ quy trình TVĐ thụ động cho NB bị TBMMN chỉ có những nghiên cứu về tuân thủ quy trình tiêm an toàn, quy trình rửa tay thường

quy, quy trình thay băng rửa vết thương, kiểm soát nhiễm khuẩn…những nghiên cứu về vấn đề thực hiện quy trình của Điều dưỡng, Kỹ thuật viên

1.2 Một số nghiên cứu trong nước và quốc tế về tuân thủ thực hiện quy trình của kỹ thuật viên

1.2.1 Nghiên cứu về tuân thủ các quy trình kỹ thuật

1.2.1.1 Một số nghiên cứu ở nước ngoài

Trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu về tuân thủ quy trình của điều dưỡng, kỹ thuật viên Điều đó chứng tỏ vai trò quan trọng của việc tuân thủ quy trình trong công tác chăm sóc người bệnh

Cawich và cộng sự ở Jamaika nghiên cứu về thực hành tuân thủ chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn tại phòng mổ vào mùa hè năm 2013 Nghiên cứu sử dụng bảng câu hỏi cho 132 người (42 điều dưỡng 90 Bác sĩ) để đánh giá đào tạo và kiến thức của họ về kiểm soát nhiễm khuẩn của địa phương và được chấm theo thang điểm Likert, điểm thực hành được chia ra làm 2 nhóm, nhóm có điểm thực hành lớn hơn 26 và nhóm điểm nhỏ hơn 26 Sau đó tìm mối liên quan với một số yếu tố như: nhóm tuổi, giới tính, cấp bậc nghề nghiệp và tuổi nghề Kết quả cho thấy 19% cảm thấy kiến thức về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn chưa đảm bảo, những người có kiến thức làm việc thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn đạt được chủ yếu thông qua giao tiếp không chính thức (80,4%) và tự nghiên cứu (62,6%) Nghiên cứu này chỉ ra rằng cần có những hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong vùng biển Caribean Một số yếu tố văn hóa, tài chính, môi trường ảnh hưởng đến tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn trái ngược với điều kiện ở các nước phát triển [47]

Nghiên cứu của Sanjees Singh (2014) tại 10 bệnh viện của 6 thành phố Ấn

Độ trên1189 người bệnh cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ chiếm từ 4.3% đến 8.35% theo từng loại phẫu thuật trong đó sau phẫu thuật về mạch vành chỉ có trên 4%, phẫu thuật vú có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất là 8.35% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó nhận

mạnh vai trò quan trọng của thực hành quy trình thay băng trong chăm sóc vết thương của điều dưỡng và khuyến cáo cần nâng cao năng lực điều dưỡng trong thực hành thay băng vết thương [53]

1.2.1.2 Một số nghiên cứu ở trong nước

Một số nghiên cứu về thực hiện tuân thủ quy trình của điều dưỡng đã được tiến hành trước đây như: can thiệp nâng cao tuân thủ tiêm an toàn tại BV Bắc Thăng Long, rửa tay thường quy và thay băng vết thương của điều dưỡng BV Xanh Pôn Hà Nội, BV Việt Đức và BV Đại học Y Hà Nội

Năm 2012 tác giả Lê Thi Kim Oanh đã tiến hành “Can thiệp nâng cao tuân thủ quy trình kỹ thuật tiêm truyền của điều dưỡng tại BV Bắc Thăng Long năm 2012” Cuộc khảo sát trước can thiệp của tác giả về sự tuân thủ quy trình tiêm gồm: Bước 1 chuẩn bị NB đạt chuẩn là 3 (5,7%), trong đó khâu tuân thủ thấp nhất của điều dưỡng là hướng dẫn NB biết phát hiện bất thường và báo cáo là 8 (15,1%) Mức độ tuân thủ bước 2 về chuẩn bị dụng cụ đạt chuẩn là 36 (67,9%) và

có 3 trong 4 khâu của bước này đạt 100% mức độ tuân thủ bước 3 chuẩn bị thuốc đạt chuẩn là 21 (39,6%) và khâu có tỷ lệ tuân thủ thấp nhất Rửa tay, sát khuẩn nhanh chỉ có 28(52,8%) Mức độ tuân thủ bước 4 kỹ thuật tiêm đạt chuẩn là 18 (34%) và vấn đề rửa tay, sát khuẩn nhanh cũng ở vị trí tuân thủ thấp nhất là 26 (49,1%) Mức độ tuân thủ bước 5 đạt chuẩn là 49 (92,5%) thì tỷ lệ phân loại rác đúng 51 (96,2%) là thấp nhất trong các khâu của bước này Và mức tuân thủ bước cuối cùng rửa tay và ghi chép sau tiêm đạt 32 (60,4%) và rửa tay sát khuẩn nhanh (62,3%) cũng đạt tỷ lệ thấp hơn khâu còn lại [37]

Nghiên cứu thực trạng và các yếu tố liên quan đến rửa tay thường quy của điều dưỡng lâm sàng BV Xanh Pôn Hà Nội năm 2012 của Nguyễn Thị Hồng Anh cho kết quả tỷ lệ các cơ hội rửa tay được điều dưỡng tuân thủ là 58,3% số cơ hội rửa tay bị bỏ qua là 41,7% Cơ hội mà điều dưỡng ít tuân thủ nhất là “ Sau khi tiếp xúc với đồ dùng, bề mặt xung quang NB” 12/135 tương ứng 8,8% và tỷ lệ tuân thủ rửa tay 100% đối với cơ hội “Trước khi làm thủ thuật vô khuẩn” Có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê về thời điểm tuân thủ rửa tay: Sáng (60,7%) và chiều (53,4%) [2]

Tại 13 khoa lâm sàng BV Việt Đức có thủ thuật thay băng vết thương thường xuyên Ngô Thị Huyền đã tiến hành nghiên cứu “Kiến thức thái độ thực hành thay băng vết thương của điều dưỡng, kỹ thuật viên và tìm hiểu một số yếu

tố liên quan tại các khoa lâm sàng BV Việt Đức năm 2012” 162 điều dưỡng được chọ theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện theo tỷ lệ quần thể 06 điều dưỡng trưởng khoa, trưởng khối lâm sàng của BV quan sát kín các điều dưỡng thực hiện quy trình thay băng sử dụng bảng kiểm thiết kế sẵn Kết quả không có bước nào điều dưỡng tuân thủ 100%, 63/162 (38,9%) thực hành đúng quy trình thay băng, 99/162 (61,1%) không thực hành đúng quy trình [28]

Năm 2012, Phùng Thị Huyền và cộng sự đã nghiên cứu thực trạng và một

số yếu tố liên quan đến tuân thủ thay băng thường quy của 93 điều dưỡng đang công tác tại 8 khoa lâm sàng BV Đại học Y Hà Nội Kết quả thu được: Phần lớn điều dưỡng có trình độ trung cấp (67,7%) Tỷ lệ điều dưỡng thực hiện quy trình loại khá trở lên cao (51,6% đạt điểm giỏi, 43% đạt điểm khá) Yếu tố giới, vị trí công tác của điều dưỡng khoa lâm sàng có mối liên quan đến kết quả tuân thủ quy trình thay băng thường quy [30]

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thắm (năm 2012) sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính được thực hiện từ tháng 3 đến tháng 7/2012 tại BV Đa khoa tỉnh Đắc Lắc Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng: Nhiều nhu cầu của NB đột quỵ chưa được Điều dưỡng đáp ứng; Chỉ có 1,1% NB rất hài lòng, 13,8% NB hài lòng với sự chăm sóc phục hồi chức năng của Điều dưỡng Có 26,7% Điều dưỡng không đạt về kiến thức chăm sóc phục hồi chức năng cho NB; Điều dưỡng còn chưa thực hiện đúng theo quy trình chăm sóc phục hồi chức năng cho NB bị TBMMN [41]

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình kỹ thuật

1.2.2.1 Yếu tố quản lý của bệnh viện

Việc bố trí người thực hiện các kỹ thuật tập PHCN là rất quan trọng trong quá trình điều trị cho người bệnh TBMMN, người bệnh phải thực hiện nhiều kỹ thuật khác nhau trong khi họ thường đến vào những thời điểm nhất định, gây áp lực trong việc điều phối các nguồn nhân lực để thực hiện kỹ thuật Chưa có sự phân luồng người bệnh một cách hợp lý Theo kết quả nghiên cứu của Phan Thị Thanh Thủy, Võ Phi Long (2010) tại bệnh viện Nam Đông đã chỉ ra tình trạng quá tải công việc (ý kiến của 16,32% ĐTNC) và các ĐTNC cho rằng thiếu nhân lực ảnh hưởng rất lớn đến thực hiện tuân thủ quy trình tiêm an toàn [42]

Nghiên cứu của Phan Thị Dung tại Bệnh viện Việt Đức về nâng cao chuẩn năng lực điều dưỡng cho thấy việc đào tạo cần thường xuyên bên cạnh thay đổi hành vi và sự tuân thủ quy trình đóng vai trò quan trọng trong thay băng vết thương Việc tập huấn, đào tạo so sánh sau can thiệp 6 tháng và 9 tháng thấy rõ trình độ của điều dưỡng được nâng cao rõ rệt sau tham dự các buổi tập huấn [23]

Nghiên cứu “Đánh giá thực hiện tiêm an toàn tại BV đa khoa Hà Đông, Hà Nội năm 2012” do Trần Thị Minh Phượng thực hiện Nghiên cứu sử dụng bảng kiểm quan sát không tham gia để đánh giá thực hành tiêm của điều dưỡng BV Kết quả cho thấy có 75,6% điều dưỡng chấn thương do vật sắc nhọn do thao tác chưa đúng quy trình Khi tự nhận định về nguyên nhân điều dưỡng không tuân thủ quy trình tiêm, tỷ lệ thực hành vô khuẩn yếu chiếm 44% đứng thứ 2 sau nguyên nhân cường độ làm việc cao, quá tải (51,4%) [38]

1.2.2.2 Yếu tố liên quan đến KTV thực hiện quy trình

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Huỳnh Thị Mỹ Thanh và cộng sự nhằm xác định yếu tố ảnh hưởng đến quy trình tiêm trên 280 người trực tiếp thực hiện quy trình tiêm tại bệnh viện An Giang Công cụ đánh giá là các

bảng kiểm thực hành kỹ thuật tiêm Kết quả cho thấy điểm trung bình cao ở giới nữ (7,7 +-1,1) nhóm tuổi từ 26 đến 35 (7,8 ±1,2), ở khoa Nhi (8,9±0,7),

từ đó tác giả kết luận rằng: Giới tính, tuổi, đơn vị công tác là những yếu tố liên quan đến việc tuân thủ quy trình tiêm an toàn [40]

Theo khảo sát về tiêm an toàn của ĐD-HS tại bệnh viện Tiền Giang cũng có sự liên quan giữa thâm niên công tác với tuân thủ quy trình: Thâm niên càng lâu (>5 năm) thì việc thực hiện rửa tay hoặc sát khuẩn tay nhanh trước khi tiêm càng tốt [32]

1.2.2.3 Yếu tố người bệnh

Theo nghiên cứu của Quách Thị Hoa tại bệnh viện nhi trung ương nghiên cứu về tuân thủ quy trình tiêm cho rằng: “Người bệnh hoặc người nhà người bệnh hiểu biết về quy trình sẽ hợp tác với NVYT như vậy sẽ thực hành đúng quy trình hơn vì người bệnh họ biết họ sẽ nhắc mình luôn” “Phải có kiến thức và thực hành tốt mới làm người bệnh tin tưởng” [27]

Những kết quả trên cho thấy công tác tổ chức và quản lý tại bệnh viện

có tác động tích cực đến việc tăng mức độ tuân thủ các bước của quy trình thông qua các hoạt động như đào tạo liên tục, kiểm tra giám sát thực hiện, cung cấp kiến thức, thông tin, phát triển kỹ năng và đặc biệt là kiểm tra, giám sát có tác dụng rất tốt, nâng cao trách nhiệm cá nhân trong chăm sóc người bệnh và tạo ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình của các Điều dưỡng

1.3 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh là bệnh viện hạng II, chức năng khám, chữa bệnh Y học cổ truyền, kết hợp giữa Y học cổ truyền và Y học hiện đại Với quy mô 160 giường, số giường thực kê 267 giường Bệnh viện có 11 khoa, phòng, bộ phận gồm: Phòng Tổ chức hành chính; Phòng Tài chính kế toán; Phòng Kế hoạch tổng hợp; Phòng Điều dưỡng; Khoa Châm cứu; khoa Nội nhị; khoa Ngoại phụ; khoa Dược; khoa Cận lâm sàng; Tổ Phục hồi chức năng Tổng số cán bộ hiện có: 156, Trong đó có: 35 bác sỹ (Bs

CKII: 01, Thạc sỹ: 03, BSCKI: 08, Bác sỹ: 23); 02 Dược sỹ CKI; 11 Cử nhân Điều dưỡng; 48 Trung cấp và cao đẳng điều dưỡng, kỹ thuật viên; 18 Dược sỹ trung cấp; 02 Cử nhân xét nghiệm; 01 Cử nhân hình ảnh học; 01 Trung cấp xét nghiệm; 13 Đại học khác; 25 Sơ cấp, hộ lý và cán bộ khác

Tổng số người bệnh điều trị nội trú trung bình 260 người/ngày, số lượt khám ngoại trú trung bình 50 người/ngày, số NB bị TBMMN điều trị nội trú trung bình 100 người/ngày

Tổ Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng từ năm 2012, được trang bị nhiều máy móc, trang thiết bị hiện đại như máy điện xung, máy kéo giãn cột sống, máy sóng ngắn, từ trường, nhiều dụng cụ hỗ trợ tập phục hồi chức năng

Tổ vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng có nhiệm vụ thực hiện các kỹ thuật điều trị về Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng cho người bệnh theo chỉ định điều trị của Bác sĩ ở các khoa lâm sàng chuyển đến Số lượng người bệnh đến với bệnh viện ngày càng nhiều và 100% người bệnh được điều trị bằng phương pháp vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng kết hợp với các phương pháp điều trị khác Nhân lực của tổ vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng có 14 KTV và 01 hộ lý nhưng đã đáp ứng cơ bản nhu cầu sử dụng dịch vụ kỹ thuật vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng cho NB trong BV

Hiện tại BV có 23 người làm công tác thực hiện các kỹ thuật Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng, trong đó có 9 Điều dưỡng, 14 y sỹ tất cả đều được học bổ sung chứng chỉ vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng Do đặc thù của

BV là không có Kỹ thuật viên PHCN chính quy và theo quy định của bộ Y tế

về phạm vi hành nghề của cán bộ Y tế thì những Điều dưỡng và Y sỹ này được cấp giấy phép hành nghề là Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng 23 Kỹ Thuật viên PHCN được phân công ở các khoa: Khoa Châm cứu: 03, Khoa Nội-Nhi: 03; Khoa Ngoại Phụ: 03 và tổ vật lý trị liệu–Phục hồi chức năng: 14

Trung bình tổng số NB điều trị nội trú, ngoại trú được thực hiện kỹ thuật vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng trong ngày 250 người trong đó trong

đó số NB bị TBMMN được tập vận động khoảng 100 người/ngày, tập vận động thụ động khoảng 20 người/ngày [7]

1.4 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết nghiên cứu được xây dựng dựa trên tổng quan các tài liệu nghiên cứu về quản lý y tế, 6 cấu phần của tổ chức y tế của WHO và dựa trên tình hình thực tế triển khai thực hiện quy trình kỹ thuật tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN của bộ Y tế, BV Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh

Hình 1.1 Sơ đồ khung lý thuyết

Tuân thủ quy trình tập vận động thụ động tại Bệnh viện

Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh

- Chuẩn bị: dụng cụ, KTV, người bệnh

- Tập vận động:

Khớp vai, khớp khuỷu, khớp bàn ngón tay, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân

- Công tác đào tạo, tập huấn

- Kiểm tra, giám sát

- Thi đua khen thưởng

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị

- Thâm niên công tác

- Được đào tạo lại

- Năng lực

- Tinh thần, trách nhiệm làm việc

- Áp lực công việc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu định lượng

Kỹ thuật viên trực tiếp tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN giai đoạn liệt mềm, liệt hoàn toàn ½ người trái hoặc phải

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Điều dưỡng, Y sỹ có chứng chỉ hành nghề Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng là nhân viên chính thức của bệnh viện, có thời gian công tác từ 12 tháng trở lên, trực tiếp tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN: 21 KTV

- Tiêu chuẩn loại trừ: Điều dưỡng, Kỹ thuật viên không có chứng chỉ hành nghề PHCN, không có mặt tại thời điểm nghiên cứu: Đi học dài hạn, ốm đau, nghỉ phép, đang nghỉ thai sản…

2.1.2 Nghiên cứu định tính

Người có liên quan đến triển khai hoạt động tập vận động thụ động cho

NB bị TBMMN tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh bao gồm:

- Đại diện lãnh đạo bệnh viện

- Lãnh đạo các khoa có người bệnh TBMMN điều trị nội trú

- KTV tập vận động thụ động cho NB

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2019 đến tháng 02/2020, trong đó thời gian thu thập số liệu từ tháng 02/2019 đến tháng 6/2019

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh Hà Tĩnh – Thạch Trung – thành phố Hà Tĩnh – tỉnh Hà Tĩnh

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng kết hợp phương pháp định lượng kết hợp với định tính

Phương pháp định lượng được tiến hành thông qua quan sát sử dụng bảng kiểm nhằm tìm hiểu thực trạng tuân thủ quy trình tập vận động cho người bệnh TBMMN liệt hoàn toàn ½ người và xác định các yếu tố liên quan

Phương pháp định tính tập trung phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu thuận lợi, khó khăn và các yếu tố liên quan đến quy trình tập vận động cho NB bị TBMMN

Trước tiên thu thập và phân tích sơ bộ dữ liệu định lượng Sau đó trên

cơ sở những kết quả và phát hiện từ dữ liệu định lượng, thu thập dữ liệu định tính nhằm giải thích kết quả của dữ liệu định lượng Trong giai đoạn phiên giải kết quả của nghiên cứu, phương pháp định lượng, định tính được lồng ghép với nhau thành một báo cáo nghiên cứu hoàn chỉnh

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu

2.4.1.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng

Đối với đánh giá sự tuân thủ quy trình tập vận động thụ động cho người bệnh TBMMN liệt hoàn toàn ½ người, số mẫu tính là số lần tập vận động thụ động do Kỹ thuật viên thực hiện, công thức tính cỡ mẫu là công thức ước tính

tỷ lệ cho quan sát việc tuân thủ quy trình, cụ thể:

𝑛 = 𝑍2(1−𝛼

2)

𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2Trong đó:

n : số lần quan sát thực hiện quy trình

𝑍 (1−𝛼

2 ) =1,96 với ∝ = 5% Z là hệ số tin cậy

p = 0,5 giá trị ước lượng tuân thủ quy trình (do chưa có nghiên cứu nào trước đây nên chọn p = 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất)

d = 0,1 với sai số mong muốn là 10% (độ chính xác 90%)

Áp dụng công thức ta tính được n = 97, để làm tròn cỡ mẫu cho 21 KTV, chọn cỡ mẫu là n =105 lượt quan sát tập PHCN Quan sát mỗi KTV tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN 05 lần

2.4.1.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính

- Phỏng vấn sâu:

+ 01 Đại diện lãnh đạo bệnh viện

+ 04 Trưởng các khoa: Châm cứu, Ngoại Phụ, Nội Nhi, PHCN

- Thảo luận nhóm:

+ 08 Kỹ thuật viên tập vận động thụ động cho người bệnh TBMMN

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

2.4.2.1 Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu định lượng

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để quan sát các lần tập vận động của từng KTV cho tới khi đủ 21 KTV, mỗi KTV 5 lần quan sát Quan sát mỗi lần tập của KTV từ khi bắt đầu quy trình tập cho đến khi kết thúc quy trình tập

Trong mỗi buổi quan sát thu thập số liệu, liệt kê danh sách người bệnh TBMMN tập PHCN và được lập thành 3 đợt theo sự sắp xếp kế hoạch tập PHCN cho người TBMMN của KTV trưởng khoa, mỗi đợt có từ 5-7 người bệnh Sử dụng chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trong từng đợt (mã hóa người bệnh theo số thứ tự từ 1 đến hết, bốc thăm ngẫu nhiên 1 người bệnh để quan sát), lặp lại cách chọn mẫu trong đợt 2 và đợt 3

Trường hợp nếu KTV được quan sát đủ số lần (5 lần) thì sẽ bốc thăm ngẫu nhiên lại đối tượng để quan sát

Trong quá trình quan sát thực hiện quy trình của KTV, điều tra viên cố gắng lựa chọn vị trí quan sát khách quan, không để KTV biết gây ảnh hưởng đến quá trình tập vận động PHCN, nếu KTV biết sẽ hủy bỏ kết quả lượt quan

sát, thay thế điều tra viên khác và lựa chọn đối tượng quan sát trong lượt tiếp theo

2.4.2.2 Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu định tính

Chọn mẫu có chủ đích các cán bộ y tế có liên quan

- Phỏng vấn sâu: 01 Đại diện lãnh đạo bệnh viện và 04 Trưởng các khoa: Châm cứu, Ngoại Phụ, Nội Nhi, PHCN

- Thảo luận nhóm: Lựa chọn ngẫu nhiên 08 Kỹ thuật viên tập vận động thụ động cho người bệnh TBMMN theo danh sách

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Công cụ: Bảng kiểm quan sát (phụ lục 1) quy trình tập vận động thụ động đang áp dụng tại bệnh viện dựa theo quy trình do Bộ Y tế ban hành

Điều tra viên: Học viên cùng với 2 người là điều dưỡng trưởng khoa đã được đào tạo về phục hồi chức năng và nắm rõ các bước trong quy trình, có kiến thức, kỹ năng trong việc kiểm tra, giám sát Điều tra viên được hướng dẫn 1 ngày cả lý thuyết và thực hành về phương pháp thu thập số liệu, NCV cùng điều tra viên thảo luận để thống nhất các nội dung bộ câu hỏi, kỹ năng thu thập số liệu

Danh sách đối tượng nghiên cứu được học viên lập nên, bao gồm: Họ tên, thời gian thực hiện quy trình kỹ thuật tập vận động thụ động cho NB bị TBMMN liệt hoàn toàn ½ người Các điều dưỡng trưởng khoa này sẽ phân công công việc cho KTV trong khoa, tiếp cận các ca được thực hiện kỹ thuật