HỒI sức DỊCH

Hemodynamic monitoring 2019 Chương XXXI HỒI SỨC DỊCH Mục tiêu học tập Trong chương này, phân tích khía cạnh khác hồi sức dịch để đưa định Điều bao gồm phân tích sở lý luận hồi sức dịch, đánh giá loại hợp chất dịch truyền khác đưa cách tiếp cận áp dụng cho trị liệu dịch truyền dựa chứng có sẵn 31.1 Giới thiệu Hồi sức dịch can thiệp thường xun chăm sóc tích cực sử dụng gần hai kỷ Hồi sức dịch thiếu định nghĩa công nhận thống định nghĩa truyền dịch tĩnh mạch với mục đích cải thiện tuần hồn trường hợp shock Hầu hết hợp chất dịch truyền tĩnh mạch rẻ có sẵn Cơ chế mà dịch truyền tĩnh mạch cải thiện tuần hồn cách tăng thể tích nhát bóp thơng qua tăng tiền tải sau là, cung lượng tim Tuy nhiên, truyền dịch tĩnh mạch mang lại tác dụng phụ tiềm ẩn, bao gồm rối loạn điện giải phù nề quan ngoại biên dẫn đến suy yếu khả thơng khí, chức thận tuần hoàn Sự cân lợi ích tác hại chưa làm rõ hoàn tồn, đó, bác sĩ lâm sàng phải, dựa định họ liên quan đến hồi sức truyền dịch chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh lý sinh lý bệnh chứng chất lượng thấp Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 31.2 Lý sinh lý hồi sức dịch truyền Có cần phải can thiệp? Dấu hiệu giảm tưới máu mô (lactate, da bông…) Các thông số huyết động xấu điều trị KHƠNG CĨ Theo dõi chờ đợi Dịch truyền có lợi? Đánh giá bao gồm cung lượng tim, cân dịch, đáp ứng tiền tải CĨ KHƠNG Xem xét vận mạch/ tăng co bóp Cho 250-500ml dịch bolus Tái đánh giá Hình 31.1 Biểu đồ dòng chảy cho bác sĩ lâm sàng đánh giá bệnh nhân với suy sụp huyết động Lần sử dụng dịch truyền để hồi sức thực vào năm 1832 bác sĩ Thomas Latta điều trị bệnh nhân mắc bệnh tả bị Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 nước nghiêm trọng lượng lớn nước muối truyền tĩnh mạch [1] Quản lý điều trị dịch truyền mơ hình đầy thách thức phương pháp điều trị chủ yếu thời điểm thuốc nhuận tràng, giải phẫu tiêm tĩnh mạch [2]; kể từ đó, người đặt câu hỏi việc quản lý điều trị dịch thay cho tổn thất nghiêm trọng Khái niệm quản lý dịch truyền tĩnh mạch việc thay dịch dựa phát nhà sinh lý học đầu kỷ XX Ernest Starling Otto Frank, người đặt tên cho "cơ chế Frank-Starling" nói tất biến số khác khơng đổi, thể tích cuối tâm trương lớn thể tích nhát bóp lớn điểm định mà tim trở nên q căng thể tích nhát bóp giảm Do đó, ý tưởng hồi sức truyền dịch làm tăng hồi lưu tĩnh mạch tiền tải, sau đó, tăng thể tích nhát bóp cung lượng tim 31.2.1 Đáp ứng với dịch truyền Thuật ngữ "đáp ứng dịch truyền" bắt nguồn từ "cơ chế Frank Starling" sử dụng bệnh nhân đáp ứng với thử thách dịch truyền với gia tăng thể tích nhát bóp / cung lượng tim Thường tăng 10 - 15% Ngược lại, thể tích nhát bóp / cung lượng tim khơng tăng, thuật ngữ "khơng đáp ứng" sử dụng Thử thách dịch truyền thực cách truyền lượng dịch tĩnh mạch cố định cách huy động máu tĩnh mạch test nâng chân thụ động [3] Nhiều kỹ thuật xâm lấn không xâm lấn đề xuất để đánh giá thể tích nhát bóp / cung lượng tim Điều quan trọng là, giá trị kỹ thuật sử dụng, đáp ứng dịch truyền "dương tính" khơng thiết phải suy luận bệnh nhân hưởng lợi từ việc truyền dịch - Chỉ nói lên thể tích nhát bóp/ cung lượng tim tăng 31.2.2 Các ảnh hưởng bất lợi Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Tất can thiệp y tế có liên quan đến tác dụng có lợi tiềm tác dụng phụ tiềm ẩn; truyền dịch tĩnh mạch không ngoại lệ Gia tăng cân dịch có liên quan đến kết tồi tệ số nghiên cứu quan sát [4-6] Phù nề quan cản trở khuếch tán oxy vào mô bao gồm - không giới hạn - phổi có khả góp phần cho phát Dịch nhập cao làm tăng nguy rối loạn điện giải, đặc biệt trường hợp tổn thương thận cấp tính (AKI) với tiết bị suy yếu Tăng Natri máu gặp sau truyền dịch khối lượng lớn, việc đưa nồng độ natri huyết tương giá trị chấp nhận có AKI thách thức đáng kể cho bác sĩ lâm sàng Mặc dù có lịch sử lâu dài việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch, có tác dụng phụ tiềm ẩn chưa hiểu đầy đủ Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên FEAST bị dừng sớm tăng tỷ lệ tử vong trẻ sốt cao tuần hoàn bị suy yếu sử dụng bolus nước muối sinh lý bolus albumin so với trẻ không dùng bolus dịch truyền [7] Một phân tích gia tăng tỷ lệ tử vong quan sát cho thấy tình trạng trụy tim mạch thay suy hơ hấp ngun nhân gây tử vong cho thấy sinh lý hồi sức truyền dịch chưa hiểu rõ cộng đồng y khoa [8] 31.3 Khi cho dịch ? Quyết định việc có nên truyền dịch tĩnh mạch hay không thách thức không ngừng bác sĩ lâm sàng vấn đề cần thảo luận Thật khơng may, chứng có sẵn không cho phép khuyến cáo rõ ràng dễ áp dụng Hai câu hỏi lâm sàng đơn giản quan trọng để trả lời để đưa định Chúng ta có cần phải can thiệp truyền dịch khơng? Nếu vậy, dịch truyền có khả có lợi? Chúng ta có cần phải can thiệp khơng? Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Có hay khơng can thiệp vào tuần hoàn bao gồm số trường hợp rõ ràng (ví dụ shock nhiễm trùng với áp lực động mạch trung bình (MAP) 40 mmHg, nhịp tim 150 nhịp / phút, lactate 10 mmol / l) nhiều trường hợp rõ ràng (ví dụ nhiễm trùng huyết MAP 62 mmHg, nhịp tim 110 nhịp / phút, lactate 1,9 mmol / l) Để có thơng tin định việc có nên can thiệp hay khơng, tiến hành thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng thu thập thơng số huyết động có sẵn cần thiết (Hình 31.1) Các dấu hiệu giảm tưới máu mơ lactate da bơng có khả vượt trội so với dấu hiệu thay khác nhịp tim, huyết áp đặc biệt nhiễm trùng huyết, lượng nước tiểu, chúng gợi ý tình trạng tuần hồn khơng thể đáp ứng cung / cầu quan Theo dõi huyết động xâm lấn cao cấp sử dụng catheter động mạch phổi (PAC) khơng cho thấy lợi ích so với theo dõi xâm lấn [9] Theo đó, nghiên cứu quan sát phần lớn bác sĩ lâm sàng sử dụng dấu hiệu đơn giản thông số huyết động cao cấp đánh giá định hồi sức truyền dịch - thường gặp hạ huyết áp / thuốc vận mạch liều cao, thiểu niệu huyết tương cao [10, 11] Ngoài ra, kết khám lâm sàng đơn giản da thời gian đổ đầy mao mạch có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong [12, 13]; nhiên, liên quan với kết tồi tệ không suy can thiệp mang lại lợi ích cho bệnh nhân thử nghiệm đánh giá lợi ích tác hại với can thiệp truyền dịch với dấu hiệu rối loạn huyết động thiếu Nếu vậy, dịch truyền có khả có lợi? Đối mặt với bệnh nhân bị rối loạn huyết động, bác sĩ lâm sàng trình bày với ba lựa chọn: quản lý điều trị dịch truyền, điều trị thuốc vận mạch / điều trị phương pháp tăng cường sức co bóp chờ đợi thận trọng Nếu chờ đợi thận trọng không coi thích hợp (xem trên), việc đánh giá xem dịch truyền có khả mang lại lợi ích hay khơng cần thiết (Hình Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 31.1) Vì lợi ích tiềm hồi sức truyền dịch tăng cung lượng tim, nên bác sĩ lâm sàng trước tiên phải ước tính liệu cung lượng tim / thể tích nhát bóp có đủ khơng Tiêu chuẩn vàng lâm sàng để đo cung lượng tim sử dụng phương pháp pha loãng nhiệt xâm lấn, việc sử dụng thường quy kỹ thuật chưa chứng minh cải thiện kết [14, 15] Các dấu hiệu xâm lấn cung lượng tim đề xuất, bao gồm phân tích đường xung siêu âm tim [16, 17], khơng có dấu hiệu xác nhận đủ giá trị tuyệt đối bệnh nhân bị shock Các dấu hiệu đơn giản độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm [18], độ chênh nhiệt độ chi nhiệt độ ngón chân lựa chọn thay dễ dàng sẵn có [19] Bảng 31.1 Xếp hạng biến lâm sàng ủng hộ phản đối hồi sức dịch Ủng hộ hồi sức dịch Mạnh Bằng chứng dịch Phản đối hồi sức dịch Phù phổi Bolus dịch trước âm tính Trung bình Da bơng ScvO2/SvO2 thấp Phù ngoại biên Cung lượng tim thấp Suy tim trước CRT kéo dài Đáp ứng tiền tải âm tính Lactate > mmol/l AKI với thể tích nước tiểu Chênh nhiệt tay chân Yếu CVP thấp CVP cao MAP thấp Nhịp tim cao Nước tiểu Liều vận mạch cao Đáp ứng tiền tải dương tính ScvO2 bão hịa oxi tĩnh mạch trung tâm, SvO2 bão hòa oxi tĩnh mạch trộn, CVP áp lực tĩnh mạch trung tâm, MAP huyết áp trung bình Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Nếu gia tăng cung lượng tim coi định, việc đánh giá xem có cần hồi sức truyền dịch hay không Một số kỹ thuật tiên tiến để đánh giá khả đáp ứng dịch truyền đề xuất có khơng có dịch truyền, hai phương pháp xâm lấn xác xác đáng sử dụng phần lớn bệnh nhân chưa tìm thấy Thử nghiệm nâng cao chân thụ động cho thấy giá trị tiên đoán đầy hứa hẹn cho đáp ứng dịch truyền cần ước tính thay đổi thể tích nhát bóp để đánh giá đáp ứng dịch truyền [20] Một lịch sử cân dịch tỉ mỉ với đầu vào đầu cung cấp thông tin quan trọng với khám lâm sàng Một cân dịch dương cao, phù ngoại biên AKI với lượng nước tiểu thấp nguyên nhân cần phải xem xét cẩn thận cho dịch nhập (Bảng 31.1) Mặt khác, cân dịch thấp dịch từ ruột ống dẫn lưu khuyến khích sử dụng dịch truyền Hồi sức truyền dịch nhằm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trước ủng hộ hướng dẫn quốc tế [21], giá trị tiên đoán CVP cho đáp ứng dịch thấp, việc sử dụng dịch truyền nhằm tăng CVP khơng cịn sử dụng thực hành tiêu chuẩn [ 22] Nếu định điều trị dịch truyền thực hiện, điều quan trọng đánh giá lại bệnh nhân sau dùng Để cho phép đánh giá lại có ý nghĩa, việc sử dụng dịch thực với lượng cố định (ví dụ 250 - 500 ml) bolus Các quan sát quan trọng vấn đề giá trị / quan sát dẫn đến việc truyền dịch, cần đánh giá dấu hiệu tác dụng phụ làm suy yếu chức hô hấp theo dõi nồng độ điện giải huyết tương thường xuyên 31.4 Ảnh hưởng hồi sức dịch truyền Kiến thức cân lợi ích tác hại với can thiệp y tế cần thiết để đưa khuyến nghị cho việc sử dụng Các kết quan trọng bệnh nhân sống chất lượng sống đặc biệt quan tâm, họ vốn đánh giá cân tác động Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hồng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 có lợi tác hại Kết từ thử nghiệm ngẫu nhiên thể tích dịch truyền bị giới hạn Một phân tích tổng hợp gần thể tích dịch ARDS nhiễm trùng huyết bao gồm 11 thử nghiệm kết khơng xác cỡ mẫu hạn chế [23] Mặc dù ước tính điểm cho tỷ lệ tử vong ủng hộ hạn chế dịch, kết khơng có ý nghĩa thống kê Hạn chế dịch có liên quan đến việc giảm thở máy, kết chủ yếu thúc đẩy thử nghiệm FACTT thực bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp tính [14] Tác hại tiềm tàng khác đề xuất Bolus dịch trẻ em châu Phi giảm tưới máu tăng tỷ lệ tử vong so với khơng có bolus [7], thử nghiệm nhỏ bệnh nhân bị shock nhiễm trùng, chiến lược hồi sức truyền dịch hạn chế có liên quan đến AKI so với chăm sóc tiêu chuẩn [24] Trong trường hợp hồi sức dịch, hiệu ứng huyết động thường đo sau dùng, tác dụng phụ tích lũy thời gian dài Theo truyền thống, thuật ngữ đáp ứng dịch sử dụng bệnh nhân có đáp ứng tức thời với dịch ( 145 mmol / lít) ? 12 Truyền lít dung dịch keo có hiệu lực tương đương với lít tinh thể ? 13 Áp lực động mạch trung bình tăng sau test nâng cao chân thụ động yếu tố dự báo mạnh mẽ khả đáp ứng dịch truyền ? 14 Các dung dịch muối đệm dung dịch Ringer, có chứa anion bicarbonate bắt chước giá trị huyết tương ? 15 Một huyết tương lactate > mmol / L gợi ý tưới máu bị suy yếu ? 16 Phân tích đường xung mạch tiêu chuẩn vàng để đo cung lượng tim ? 17 Đánh giá lại sau hồi sức dịch quan trọng ? 18 Lượng nước tiểu thấp lưu lượng máu đến thận giảm ? 19 Chờ đợi thận trọng lựa chọn hợp lệ thay can thiệp dịch / thuốc vận mạch ? 20 Chất keo tổng hợp gây suy thận ? 31.7 Đáp án v N v Y v N v Y v N v Y v N v Y v N v 10 N v 11 Y v 12 N v 13 N v 14 N v 15 Y v 16 N v 17 Y v 18 N v 19 Y v 20 Y Tài liệu tham khảo Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 10 11 12 13 14 15 Latta T Malignant Cholera Lancet 1832;18(460):274–80 Mackintosh J Principles of pathology and practice of physic 3rd ed Philadelphia: Key & Briddle; 1836 Vincent J-L, Weil MH Fluid challenge revisited Crit Care Med 2006;34(5):1333–7 Boyd JH, Forbes J, Nakada T-A, Walley KR, Russell JA Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality Crit Care Med 2011;39(2):259–65 Vaara ST, Korhonen A-M, Kaukonen K-M, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, et al Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study Crit Care 2012;16(5):R197-R Acheampong A, Vincent J-L A positive fluid balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis Crit Care 2015;19(1):251 Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al Mortality after fluid bolus in African children with severe infection N Engl J Med 2011;364(26):2483–95 Maitland K, George EC, Evans JA, Kiguli S, Olupot-Olupot P, Akech SO, et al Exploring mechanisms of excess mortality with early fluid resuscitation: insights from the FEAST trial BMC Med 2013;11:68 Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Schoenfeld D, et al Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury N Engl J Med 2006;354(21):2213–24 Bihari S, Baldwin CE, Bersten AD, Ou J, Holt AW, Prakash S, et al Post resuscitation fluid boluses in severe sepsis or septic shock: prevalence and efficacy (price study) Crit Care Resusc 2013;12(1):66–70 Cecconi M, Hofer C, Teboul J-L, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, et al Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: a global inception cohort study Intensive Care Med 2015;41(9):1529–37 Ait-Oufella H, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, et al Mottling score predicts survival in septic shock Intensive Care Med 2011;37(5):801–7 Ait-Oufella H, Bige N, Boelle PY, Pichereau C, Alves M, Bertinchamp R, et al Capillary refill time exploration during septic shock Intensive Care Med 2014;40:958–64 Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, DeBoisblanc B, et al Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury N Engl J Med 2006;354(24):2564–75 Harvey S, Harrison DA, Singer M, Ashcroft J, Jones CM, Elbourne D, et al Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 management of patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial Lancet 2005;366(9484):472–7 Mehta Y, Arora D Newer methods of cardiac output monitoring World J Cardiol 2014;6(9):1022–9 Wetterslev M, Moller-Sorensen H, Johansen RR, Perner A Systematic review of cardiac output measurements by echocardiography vs thermodilution: the techniques are not interchangeable Intensive Care Med 2016;42(8):1223–33 Perner A, Haase N, Wiis J, White JO, Delaney A Central venous oxygen saturation for the diagnosis of low cardiac output in septic shock patients Acta Anaesthesiol Scand 2010;54(1):98–102 Joly HR, Weil MH Temperature of the great toe as an indication of the severity of shock Circulation 1969;39(1):131–8 Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, et al Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta- analysis of clinical studies Intensive Care Med 2010;36(9):1475–83 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Chest 1992;101(6):1644–55 Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness Intensive Care Med 2016;42(3):324–32 Silversides JA, Major E, Ferguson AJ, Mann EE, McAuley DF, Marshall JC, Blackwood B, Fan E Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-a nalysis Intensive Care Med 2016;43(2):155–70 Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, Thomsen SL, Winding R, Pettila V, et al Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial Intensive Care Med 2016;42(11):1695–705 Nunes TS, Ladeira RT, Bafi AT, de Azevedo LC, Machado FR, Freitas FG Duration of hemodynamic effects of crystalloids in patients with circulatory shock after initial resuscitation Ann Intensive Care 2014;4:25 Langenberg C, Bellomo R, May C, Wan L, Egi M, Morgera S Renal blood flow in sepsis Crit Care 2005;9(4):R363–74 Langenberg C, Bellomo R, May CN, Egi M, Wan L, Morgera S Renal vascular resistance in sepsis Nephron Physiol 2006;104(1):1–11 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Brenner M, Schaer GL, Mallory DL, Suffredini AF, Parrillo JE Detection of renal blood flow abnormalities in septic and critically ill patients using a newly designed indwelling thermodilution renal vein catheter Chest 1990;98(1):170–9 Perner A, Prowle J, Joannidis M, Young P, Hjortrup PB, Pettila V Fluid management in acute kidney injury Intensive Care Med 2017;43(6):807–15 Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, et al Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis N Engl J Med 2012;367(2):124–34 Haase N, Perner A, Hennings LI, Siegemund M, Lauridsen B, Wetterslev M, et al Hydroxyethyl starch 130/0.38–0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta- analysis and trial sequential analysis BMJ 2013;346:f839 Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, et al Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care N Engl J Med 2012;367(20):1901–11 Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit N Engl J Med 2004;350(22):2247–56 Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, et al Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock N Engl J Med 2014;370(15):1412–21 Hammond NE, Taylor C, Finfer S, Machado FR, An Y, Billot L, et al Patterns of intravenous fluid resuscitation use in adult intensive care patients between 2007 and 2014: an international cross-sectional study PLoS One 2017;12(5):e0176292 Yunos NM, Bellomo R, Glassford N, Sutcliffe H, Lam Q, Bailey M Chloride-liberal vs chloride- restrictive intravenous fluid administration and acute kidney injury: an extended analysis Intensive Care Med 2014;41(2):257–64 Bampoe S, Odor PM, Dushianthan A, Bennett-Guerrero E, Cro S, Gan TJ, et al Perioperative administration of buffered versus non-buffered crystalloid intravenous fluid to improve outcomes following adult surgical procedures Cochrane Database Syst Rev 2017;9:CD004089 Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, et al Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit: the SPLIT randomized clinical trial JAMA 2015;314(16):1701–10 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG ... [19] Bảng 31.1 Xếp hạng biến lâm sàng ủng hộ phản đối hồi sức dịch Ủng hộ hồi sức dịch Mạnh Bằng chứng dịch Phản đối hồi sức dịch Phù phổi Bolus dịch trước âm tính Trung bình Da bơng ScvO2/SvO2 thấp... nước tiểu với hồi sức truyền dịch, vài ngày để tiết chất lỏng bổ sung mà không cần can thiệp thêm 31.5 Chọn loại dịch truyền Chọn loại dịch chủ đề thảo luận mạnh mẽ nói đến hồi sức dịch truyền... lặp lặp lại sau thử thách dịch truyền dương tính mang đến nguy tác dụng phụ lâu dài 31.4.1 Hồi sức dịch AKI Lượng nước tiểu thấp định báo cáo thường xuyên hồi sức truyền dịch, có liệu hạn chế để