NGHIÊN cứu VAI TRÒ của CHỈ số SVV TRONG hồi sức DỊCH ở BỆNH NHÂN sốc NHIỄM KHUẨN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THANH HUYỀN NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SVV TRONG HỒI SỨC DỊCH Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS HOÀNG BÙI HẢI TS.BS NGUYỄN HỮU QUÂN HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đại cương nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn 1.1.3 Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn 12 1.1.4 Hồi sức dịch điều trị sốc nhiễm khuẩn 16 1.1.5 Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức 19 Theo dõi tình trạng huyết động .24 1.1.6 Các thông số theo dõi huyết động 24 1.1.7 Các phương pháp thăm dò huyết động 25 1.1.8 Các kĩ thuật thăm dò huyết động 26 1.1.9 Đáp ứng với truyền dịch 41 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 Địa điểm nghiên cứu 43 Thời gian nghiên cứu .43 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 44 2.1.4 Phương pháp nghiên cứu .44 2.1.5 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 45 2.1.6 Thu thập thông tin 45 2.1.7 Sơ đồ nghiên cứu 45 Phân tích xử lý số liệu .46 Đạo đức nghiên cứu .46 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu thời điểm bắt đầu nghiên cứu 46 3.1.1 Hành 46 3.1.2 Bệnh lý đồng mắc 47 3.1.3 Tình trạng nhiễm trùng 48 3.1.4 Ổ nhiễm khuẩn tiên phát 48 3.1.5 Đặc điểm huyết động .48 3.1.6 Mức độ suy tạng .49 3.1.7 Tình trạng tưới máu mơ 49 Đặc điểm điều trị bệnh nhân 49 3.1.8 Diễn biến huyết động .49 3.1.9 Diến biến bilan nhiễm trùng 50 3.1.10 Diễn biến tình trạng suy tạng 50 3.1.11 Diễn biến tình trạng tưới máu mơ .51 Tổng kết điều trị .51 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 4.1.1 Hành 52 4.1.2 Bệnh lý đồng mắc 54 4.1.3 Đặc điểm tình trạng nhiễm trùng 54 4.1.4 Ổ nhiễm khuẩn tiên phát 55 4.1.5 Đặc điểm thông số huyết động 55 4.1.6 Đặc điểm tình trạng suy đa tạng .55 4.1.7 Đặc điểm tình trạng tưới máu mô .56 Diến biến trình điều trị 56 4.1.8 Diễn biến huyết động .56 4.1.9 Diễn biến bilan nhiễm trùng 57 4.1.10 Diễn biến tình trạng suy đa tạng 57 4.1.11 Diễn biến tình trạng tưới máu mơ 59 Tổng kết điều trị .59 CHƯƠNG KẾT LUẬN 60 PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT SNK NKH BN NT - proBNP PCT CO CI GEDVI Sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết Bệnh nhân N-terminal pro B-type natriuretic peptid Procalcitonin Cung lượng tim Chỉ số tim Chỉ số thể tích bốn buồng tim CVP HATB ĐTĐ THA Áp lực tĩnh mạch trung tâm Huyết áp trung bình Đái tháo đường Tăng huyết áp DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiếm khuẩn huyết (NKH) vấn đề sức khỏe tiêu tốn nhiều tiền bạc Hoa Kì năm 2011 NKH có tổng chi phí điều trị 20,3 tỷ USD hay 5,2 phần trăm tổng chi phí cho tất trường hợp nhập viện đứng đầu danh sách chi phí điều trị nội trú Hơn nữa, chi phí điều trị NKH cịn lớn tổng chi phí điều trị viêm phổi (2,7%) biến chứng tiểu đường (1,4) NKH nguyên nhân phổ biến gây tử vong đơn vị chăm sóc tích cực, tỷ lệ mắc bệnh tăng gấp đôi 10 năm qua Theo số liệu từ Surviving Sepsis Campaign (SSC), tỷ lệ tử vong NKH 41% châu Âu 28,3% Hoa Kỳ Hướng dẫn sốc nhiễm khuẩn (SNK) cập nhật Các hướng dẫn sốc nhiễm khuẩn tập trung vào chế bệnh sinh, làm để phát điều trị sớm rối loạn huyết động suy giảm chức tim , Vào thập kỷ 70 trở đi, thơng qua biện pháp thăm dị huyết động phát triển mạnh mẽ với s ứng dụng catheter động mạch phổi (Swan – Ganz), nhà hồi sức kết luận đặc điểm rối loạn huyết động gồm có thiếu hụt thể tích tuần hồn, giãn mạch suy chức tim , , , Tuy nhiên rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn có chất phức tạp, khó đánh giá khác bệnh nhân chí giai đoạn bệnh nhân Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn chia thành giai đoạn: giai đoạn sớm rối loạn tuần hoàn vi thể (microcirculation) xảy mơ thể Chỉ đánh giá rối loạn gián tiếp qua số oxy hóa mơ ScvO2 lactate máu Giai đoạn muộn rối loạn huyết động đại thể (macrocirculation) gồm có huyết áp, thể tích tuần hồn, sức cản mạch hệ thống, chức tim Phát sớm thay đổi ScvO2 lactate máu hai số quan trọng điều trị sớm định tiên lượng cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn , Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớm khoa Cấp cứu ưu tiên hàng đầu góp phần định giảm tỉ lệ tử vong Trong thự c hành lâm sàng, để phục hồi huyết động sớm cần phải có số đánh giá huyết động: thể tích tiền gánh (preload), số tim (CI), chức tim (cardiac function), sức cản mạch hệ thống (SVR) Đặc biệt phải đánh giá sớm nguy phù phổi tình trạng tăng tí nh thấm mao mạch, tượng phù phổi, hội chứng tăng tính thấm (capillary leakage syndrome) vv Đánh giá bù dịch đủ thể tích tuần hồn đóng vai trị định thành cơng phục hồi huyết động tưới máu tổ chức Có nhiều phương pháp thăm dò huyết động áp dụng thực hành lâm sàng giúp đánh giá, hỗ trợ điều trị hiệu có phương pháp thăm dị huyết động PICCO Với ưu có số huyết động giúp đánh giá thể tích tuần hồn (preload) tin cậy số thể tích cuối tâm trương toàn GEDVI, số nước mạch phổi EVLWI, số chức tim CFI PICCO có chức đo cung lượng tim, số tim CO, CI, số sức cản mạch hệ thống SVRI PICCO áp dụng hiệu nhiều năm trung tâm hồi sức trung ương Việt Nam ứng dụng PICCO theo dõi huyết động bệnh nhân mổ tim mở bệnh viện Trung ương quân đội 108, sử dụng PICCO hồi sức ngoại khoa bệnh viện Việt Đức Chỉ số SVV số số giúp đánh giá tiền tải SVV thay đổi theo nhịp tim phản ánh biến động tiền tải tức thời thời theo nhịp tim Có nhiều phương pháp đánh giá SVV phương pháp PICCO cho phép đánh giá liên tục, tức thời SVV theo phương pháp phân tích sóng mạch Do vậy, thiết bị đo PICCO giúp bác sĩ lâm sàng nhận biết nhanh tình trạng tiền tải bệnh nhân, từ đưa định điều trị sớm Hiện ngồi nước cịn thiếu nghiên cứu giá trị số SVV hồi sức dịch đặc biệt bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Do vậy, để góp phần điều trị cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thực đề tài “Nghiên cứu giá trị số SVV theo phương pháp PICCO hồi sức dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá vai trò số SVV hướng dẫn hồi sức dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa Các chuyên gia Hiệp hội Hồi sức tích cực Hiệp hội Hồi sức tích cực châu Âu họp thống đưa định nghĩa NKH SNK (Sepsis 3) vào năm 2016 Theo đó:  NKH định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng gây phản ứng mức kiểm soát vật chủ với nhiễm trùng  Sự rối loạn chức nội tạng xác định thay đổi cấp tính tổng điểm SOFA ≥ điểm nhiễm trùng  Điểm SOFA giả định bệnh nhân chưa xác định rối loạn chức quan trước  Điểm số SOFA ≥2 phản ánh nguy tử vong xấp xỉ 10% bệnh viện đa khoa nghi ngờ nhiễm trùng Ngay bệnh nhân có rối loạn chức nhẹ có nguy tiến triển xấu hơn, nhấn mạnh đến tính nghiêm trọng tình trạng cần phải can thiệp kịp thời, thích hợp Về mặt lý thuyết, NKH tình trạng đe dọa tính mạng phát sinh thể phản ứng mức với nhiễm trùng làm tổn thương mô quan thể Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng có thời gian lưu lại ICU kéo dài chết bệnh viện tiên lượng sớm với qSOFA, 10 gồm thay đổi tình trạng tinh thần, huyết áp tâm thu ≤100 mm Hg, tần số hô hấp > 22 lần / Phút SNK tập hợp NKH, rối loạn tuần hồn tế bào / trao đổi chất đến mức để làm tăng đáng kể tử vong Bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn xác định NKH tụt huyết áp kéo dài yêu cầu phải dùng thuốc vận mạch để trì MAP ≥65 mmHg có mức lactate huyết thanh> mmol / L (18 mg / dL) hồi sức dịch đầy đủ Khi đủ tiêu chí này, tỷ lệ tử vong viện vượt 40% Lược đồ chẩn đoán NKH SNK theo Sepsis - Jama 1.1.2 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn Đáp ứng thể với nhiễm khuẩn trình phức tạp ban đầu khu trú kiểm sốt vi khuẩn với vai trị đại thực bào tuần hồn từ sản sinh yếu tố gây viêm chống viêm Toàn thể phản ứng lại với nhiễm trùng lan tràn từ vị trí nhiễm khuẩn ban đầu khơng xác định ổ nhiễm khuẩn tiên phát Nhiễm khuẩn huyết kết đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân, bao gồm tổ chức bình thường từ vị trí tổn thương nhiễm khuẩn Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Hành Đặc điểm tuổi hai nhóm Đặc điểm giới tính hai nhóm điều trị Tương quan tuổi giới nhóm sốc Tương quan tuổi giới nhóm khơng sốc 1.1.6 Bệnh lý đồng mắc Đặc điểm bệnh lý đồng mắc giới 1.1.7 Đặc điểm tình trạng nhiễm trùng Đặc điểm tình trạng nhiễm trùng 1.1.8 Ổ nhiễm khuẩn tiên phát 1.1.9 Đặc điểm thông số huyết động 1.1.10 Đặc điểm tình trạng suy đa tạng Đặc điểm tình trạng suy đa tạng thời điểm ban đầu 1.1.11 Đặc điểm tình trạng tưới máu mơ Đặc điểm tình trạng tưới máu mơ Diến biến trình điều trị 1.1.12 Diễn biến huyết động Diễn biến huyết động 1.1.13 Diễn biến bilan nhiễm trùng Diễn biến bilan nhiễm trùng 1.1.14 Diễn biến tình trạng suy đa tạng Diễn biến tình trạng suy đa tạng 1.1.15 Diễn biến tình trạng tưới máu mô Diễn biến nồng độ lactat Diễn biến nồng độ nước tiểu Tổng kết điều trị Thời gian điều trị Tình trạng sống - cịn nhóm điều trị KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu vai trò số SVV thăm dò huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Mã ID: I HÀNH CHÍNH Mã lưu trữ: Họ tên:……………………………… Giới: 1, Nam 2, Nữ Tuổi Địa chỉ: ………………… 5.Liên lạc:……………………… SĐT: Ngày vào viện:………… vào viện: 1, tự đến Ngày viện: 2, chuyển viện thời gian điều trị tuyến trước: 10 Bệnh ngày thứ: 11 Xuất sốc ngày thứ: II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Tiền sử Bệnh mắc Khỏe mạnh Tim mạch Hô hấp Suy thận mạn Bệnh lý gan mật Đái tháo đường Tên bệnh Ổ nhiễm khuẩn tiên phát Ổ nhiễm khuẩn Thần kinh Tên bệnh Hô hấp Thận - tiết niệu Gan - mật Đường tiêu hóa Da Không rõ Bilan nhiễm trùng Bilan nhiễm trùng T0 T6 PCT Số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính Các thơng số huyết động Thơng số Nhịp tim Huyết áp trung bình CVP CO CI ELVWI GEDVI SVRI SVV T0 T6 T12 T12 T24 Tx T24 Tx Điểm suy đa tạng Yếu tố đánh giá T0 T6 SOFA Điểm glassgow Huyết áp tiểu cầu p/F creatinin billirubin toàn phần T12 T24 Tx Tổng Thông số đánh giá tưới máu mô Tưới máu mô số lượng nước tiểu lactat Kết cục Kết cục tử vong Thoát sốc T0 T6 T12 T24 Tx Thời điểm TÀI LIỆU THAM KHẢO C M Torio B J Moore (2016) National Inpatient Hospital Costs: The Most Expensive Conditions by Payer, 2013: Statistical Brief #204 Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs, Rockville (MD), G Kumar, N Kumar, A Taneja cộng (2011) Nationwide trends of severe sepsis in the 21st century (2000-2007) Chest, 140 (5), 12231231 M M Levy, A Artigas, G S Phillips cộng (2012) Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study Lancet Infect Dis, 12 (12), 919-924 D C Angus T van der Poll (2013) Severe sepsis and septic shock N Engl J Med, 369 (9), 840-851 J D Hunter M Doddi (2010) Sepsis and the heart Br J Anaesth, 104 (1), 3-11 D F Gaieski, J M Edwards, M J Kallan cộng (2013) Benchmarking the incidence and mortality of severe sepsis in the United States Crit Care Med, 41 (5), 1167-1174 N G Bình, V V Đính - 86 (1993) Một số nhận xét 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn A9 bệnh viện Bạch mai Tài liệu hội thảo quốc gia lần thứ Hồi sức cấp cứu Hà Nội 80- 86 L T Hải L v t n b s c k c II (2007) Nghiên cứu hiệu sử dụng kết hợp thuốc vận mạch điều trị sốc nhiễm khuẩn hai khoa cấp cứu điều trị tích cực 42-64 N T Tình, T l h t q g l t v h s c c Hà Nội (1993) Nhận xét vấn đề sốc nhiễm khuẩn khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên năm 1991-1992 76-79 10 (1992) American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis Crit Care Med, 20 (6), 864-874 11 M Y Rady, E P Rivers R M Nowak (1996) Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate Am J Emerg Med, 14 (2), 218-225 12 E Rivers, B Nguyen, S Havstad cộng (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med, 345 (19), 1368-1377 13 L Gattinoni, L Brazzi, P Pelosi cộng (1995) A trial of goaloriented hemodynamic therapy in critically ill patients SvO2 Collaborative Group N Engl J Med, 333 (16), 1025-1032 14 S M Hollenberg, T S Ahrens, D Annane cộng (2004) Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update Crit Care Med, 32 (9), 1928-1948 15 M Singer, C S Deutschman, C W Seymour cộng (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA, 315 (8), 801-810 i Riedemann NC, Guo RF, Neff TA et al (2002) Increased C5a receptor expression in sepsis J Clin Invest, 110 (1), 101-108 ii Cinel I, Dellinger RP (2007) Advances in pathogenesis and management of sepsis Curr Opin Infect Dis, 20 (4), 345-352 iii Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al (2009) Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine 1992 Chest, 136 (5 Suppl), e28 ... nước thiếu nghiên cứu giá trị số SVV hồi sức dịch đặc biệt bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Do vậy, để góp phần điều trị cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thực đề tài ? ?Nghiên cứu giá trị số SVV theo phương... PICCO hồi sức dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn? ?? với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá vai trò số SVV hướng dẫn hồi sức. .. cương nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn 1.1.3 Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn 12 1.1.4 Hồi sức dịch