Ba GIAO BAN tiêu hóa 28092020

BỆNH SỬ Đợt này, cách vào viện tuần trẻ xuất phân lỏng lẫn nhầy, vết máu lần/ngày Đơi ngồi lẫn nhiều máu quan sát rõ Trẻ khơng nơn, khơng sốt, bú mẹ có bổ sung sữa công thức ngày gần Tiểu tiện vàng Đã đèixime nhiều loại kháng sinh Biseptol, Cefixime, Ciprobay, không đỡ, vào viện Lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, chơi ngoan - Không sốt, không nôn - Bú mẹ bú sữa công thức 60 ml/ lần, khoảng giờ/lần - Đi lần phân lỏng nhầy khơng có máu TIỀN SỬ - Bản thân: thứ 2, đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3000 g, đẻ khóc - Sản khoa: q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý nào, có tiêm phong uốn ván - Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ bổ sung sữa công thức 3-4 lần/ ngày, 60ml/ lần - Tiêm chủng: lao, mũi 1(bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B, Hib), uống vaccin Rota virus - Dị ứng: chưa phát - Phát triển tâm thần - vận động: bình thường - Bệnh tật: có đợt ngồi phân lỏng nhày máu đợi 10-14 ngày tháng từ trẻ tháng - Gia đình: chưa phát bất thường KHÁM BỆNH Toàn thân: - Trẻ tỉnh, chơi ngoan - Tự thở, SpO2: 99% - DHST: M: 100 l/p Nhiệt độ: 36.4oC Nhịp thở 30 lần/ phút - Da môi hồng, chi ấm , refill< 2s - Khơng có dấu hiệu nước: trẻ tỉnh táo, Mắt không trũng, niêm mạc không khô, nếp véo da nhanh., trẻ không uống háo hức - Cân nặng 6,7 kg, chiều dài 62 cm, không suy dinh dưỡng Tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng chướng - Gan bờ sườn phải cm - Nếp véo da nhanh Tim mạch: - T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý - Mạch bẹn bắt rõ, refill < 2s Hô hấp: - Trẻ tự thở, không RLLN, không co kéo hô hấp phụ - Lồng ngực di động theo nhịp thở, NT: 22/p - Phổi RRPN rõ không rales Thần kinh: - Trẻ tỉnh, chơi ngoan - Không tăng/ giảm trương lực Thận - Tiết niệu- sinh dục - Cầu bàng quang(-) - Nước tiểu vàng - Bộ phận SD bình thường Các quan khác: Miệng họng sạch, khơng đỏ, khơng trợt, khơng có mảng trắng TĨM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam tháng vào viện phân lỏng nhầy máu lần/ ngày diễn biến tuần nay, tiền sử đợt tiêu chảy phân lỏng nhầy lẫn máu, điều trị nhiều loại kháng sinh Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện: - Trẻ tỉnh, chơi ngoan, bú tốt, không nhẹ cân - Tự thở 30 lần/ phút, môi hồng ẩm - Dấu hiệu nước(-) - Tình trạng Nhiễm trùng (-) khơng sốt - Tình trạng Thiếu máu (-) - Phổi thơng khí tốt, tim rõ - Tiểu tiện vàng * Chẩn đoán sơ bộ: TD tiêu chảy nhiễm khuẩn kéo dài Cận lâm sàng - Đề xuất: Soi phân ( HC, BC, Kí sinh trùng) Cấy phân ( vi khuẩn, kháng sinh đồ) • Chẩn đốn xác định: TD Tiêu chảy nhiễm khuẩn kéo dài ĐIỀU TRỊ * Nguyên tắc: -Theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ, phân - Bồi phụ dịch cân điện giải: cho trẻ bú mẹ, uống ORS 50 ml rải rác lần - Kháng sinh * Thuốc: Oresol gói pha lít nước đun sơi để nguội  ... véo da nhanh., trẻ không uống háo hức - Cân nặng 6,7 kg, chiều dài 62 cm, khơng suy dinh dưỡng Tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng - Gan bờ sườn phải cm - Nếp véo da nhanh Tim mạch: - T1, T2 rõ,... * Chẩn đoán sơ bộ: TD tiêu chảy nhiễm khuẩn kéo dài Cận lâm sàng - Đề xuất: Soi phân ( HC, BC, Kí sinh trùng) Cấy phân ( vi khuẩn, kháng sinh đồ) • Chẩn đốn xác định: TD Tiêu chảy nhiễm khuẩn... BỆNH ÁN Trẻ nam tháng vào viện ngồi phân lỏng nhầy máu lần/ ngày diễn biến tuần nay, tiền sử đợt tiêu chảy phân lỏng nhầy lẫn máu, điều trị nhiều loại kháng sinh Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện: