II Chuyên môn Lý vào viện: sốt cao Bệnh sử: cách vào viện ngày, trẻ đột ngột xuất sốt cao , sốt cơn, sốt nóng , nhiệt độ cao 39 độ 2, ko ho , không chảy nước mũi, trẻ mệt nhiều , ăn ít, khơng nơn trớ, đại tiểu tiện bình thường , trẻ cho dùng thuốc paracetamol 125mg, nhiệt độ sau uống thuốc 37 độ , trẻ có giật ngủ, 30 đến 45 phút , cách vào viện ngày, trẻ xuất ban đỏ rải rác vùng lòng bàn tay , bàn chân, khơng có lt miệng => nhp Tiền sử - Bệnh lý: Chưa phát bệnh nội ngoại khoa khác - Tiêm phòng: trẻ tiêm phòng lao viêm gan b sau sinh, mũi bh-ho gà-uốn ván , mũi sởi mũi viêm não Nhật Bản - Phát triển tâm thần vận động: vận động: trẻ vững, sử dụng ngón tay dễ dàng ngơn ngữ: trẻ gọi đc bố mẹ, hiểu đc từ không phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi - Dịch tễ: Chị gái sống nhà mắc tay chân miệng - Gia đình : chưa phát bất thường Khám bệnh: 4.1 Tồn thân • Trẻ tỉnh, quấy khóc • Tự thở khí phịng SpO2 97% • M 170l/p; to 37oC • Da niêm mạc hồng; có nhiều ban đỏ rải rác vùng lòng bàn tay , bàn chân Khơng có lt miệng • Khơng xuất huyết da • Khơng phù 4.2 Thần kinh: • Trẻ tỉnh A/AVPU; quấy khóc • Đồng tử bên đều, PXAS (+) • Khơng ghi nhận giật lúc khám • Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Gáy cứng (-), Kernig (-), vạch màng não (-) 4.3 Tim mạch: • Nhịp tim đều, tần số 130l/p • T1T2 rõ, khơng có tiếng thổi • Mạch ngoại vi bắt rõ • Chi ấm, Refill < 2s 4.4 Hơ hấp: - Trẻ tự thở; NT: 30 lần/phút - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Phổi thông khí tốt, khơng ran 4.5 Tiêu hóa: - Bụng mềm không chướng - Gan lách ko sờ thấy - Đại tiện phân vàng, lần/ngày 4.6 Cơ quan khác chưa phát bất thường 5 Tóm tắt bệnh án Trẻ nam, 15 tháng tuổi, vào viện sốt cao, ngủ giật mình, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: • Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều • Ban TCM : ban đỏ rải rác vùng lòng bàn tay, bàn chân, khơng có lt miệng • Giật mình: 30 đến 45 phút , không ghi nhận giật lúc thăm khám • Sốt Tmax 39 độ 2; M 120l/p • HCNT(-); HCMN(-); dh TKKT(-); HCTM(-); HCXH(-) • Tiền sử dịch tễ sống chị gái bị TCM 6 Chẩn đoán sơ bộ: Tay chân miệng độ 2a Đề xuất CLS +IgM EV71 + Chọc dịch não tủy: màu, áp lực, tế bào, protein, glucose, PCR + CTM + Hóa sinh máu: CRP, AST, ALT, Ure, Cre + ĐGĐ 9 Chẩn đoán xác định: Tay chân miệng độ 2b nhóm 10 Điều trị: Nằm phòng cấp cứu Phenolbarbital TM ... ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: • Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều • Ban TCM : ban đỏ rải rác vùng lịng bàn tay, bàn chân, khơng có lt miệng • Giật mình: 30 đến 45 phút ,... Trẻ tỉnh, quấy khóc • Tự thở khí phịng SpO2 97% • M 170l/p; to 37oC • Da niêm mạc hồng; có nhiều ban đỏ rải rác vùng lịng bàn tay , bàn chân Khơng có lt miệng • Khơng xuất huyết da • Khơng phù... CRP, AST, ALT, Ure, Cre + ĐGĐ 9 Chẩn đoán xác định: Tay chân miệng độ 2b nhóm 10 Điều trị: Nằm phòng cấp cứu Phenolbarbital TM