BA giao ban truyền nhiễm

II Chuyên môn Lý vào viện: Sốt cao Bệnh sử: Cách vào viện ngày trẻ xuất sốt cao liên tục, tmax 39,2 độ C, không đáp ứng với thuốc hạ sốt Trẻ khám bệnh viện tỉnh kê đơn hạ sốt kháng sinh cefotaxim Điều trị ngày trẻ không đỡ sốt,gia đình thấy trẻ linh hoạt, quấy khóc nhiều, ăn uống kém, không ho, không nôn, đại tiểu tiện -> vào bv tỉnh Hà Tĩnh điều trị, sau ngày trẻ bắt đầu lơ mơ, gọi khơng đáp ứng, yếu nửa người phải, trẻ chẩn đoán Sốc Nhiễm Khuẩn điều trị Cefotaxim 100mg/kg không đỡ Bệnh sử => BV Nhi Trung ương tình trạng: Trẻ li bì, P/AVPU Thở oxy mask 5l/p; spO2 95% Phổi RRPN rõ, không ran Tim đều, TS 120l/p, mạch quay rõ, chi ấm, refill < 2s Có co giật toàn thể ? Tăng trương lực toàn thân Đồng tử bên 2mm, PXAS (+) Bụng mềm, không chướng Tiểu Bệnh sử Trẻ chẩn đoán Viêm não, đặt NKQ, chống phù não, chống viêm, hạ sốt, thuốc kháng virus Acyclovir Sau ngày trẻ cai máy thở, tự thở Hiện ngày thứ sau vào viện, trẻ tự thở, không sốt, mở mắt tự nhiên đáp ứng kém, yếu nửa người (P), trẻ xuất nhiều mụn nước thành đám, mảng vùng cổ, ngực, bụng 3 Tiền sử - Bệnh lý: • Trẻ khơng có ho sốt, viêm nhiễm, chấn thương vùng đầu gần • Chưa phát bệnh lí mạn tính - Tiêm phịng: Đầy đủ theo TCMR - Phát triển tâm thần vận động: theo lứa tuổi - Gia đình: gia đình, lớp học trẻ khơng mắc bệnh truyền nhiễm hay có triệu chứng giống trẻ Khám bệnh ( Khám ngày thứ sau vào viện) 4.1 Toàn thân • Trẻ mở mắt tự nhiên, không đáp ứng lời nói, khơng nói • Da niêm mạc hồng • Khơng phù, • Nhiều mụn nước vùng cổ, ngực, lưng bên, tập trung thành • Tự thở, SpO2 99%, • M: 110ck/p HA: NT: 40 • T: 37 độ C • CC: CN: 10kg 4.2 Thần kinh: • Trẻ mở mắt tự nhiên, đáp ứng chậm • Đồng tử hai bên 2mm, PXAS (+) • Vận động: TLC bên (P) giảm, bên (T) bình thường Phản xạ gân xương tăng bên (P) Cơ lực hai bên không đánh giá • Phản xạ bệnh lí: Babinski (-) • Cảm giác: đáp ứng với kích thích đau 4.3 Hơ hấp : - Trẻ tự thở; NT: 40 lần/phút - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, khơng ran 4.4 Tiêu hóa -Trẻ dinh dưỡng qua sonde dày 90ml/3h - Bụng mềm không chướng - Gan lách ko sờ thấy - Đại tiện phân vàng, lần/ngày 4.5 Tiết niệu - Hố hông lưng ấn không đau - Điểm đau niệu quản (-) - Tiểu tiện 4.6 Cơ quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nam, 15 tháng tuổi, vào viện sốt cao, bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Thay đổi ý thức: Trẻ li bì, mê kéo dài ngày - HC nhiễm trùng (+): sốt liên tục, cao 39,2 độ C, li bì, ăn uống - HC suy hơ hấp (+): trẻ mê, có ngừng thở, thở máy - HC co giật: co giật toàn thân ? - Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt ½ người (P), liệt mềm, chân > tay - Mụn nước xuất thành đám, mảng vùng cổ ngực, lưng -Triệu chứng tâm thần vận động: Ngơn ngữ :trẻ khơng cịn gọi từ đơn, giao tiếp, vận động linh hoạt Hội chứng màng não (-) Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) Chẩn đoán sơ bộ: TD Viêm não HSV – Di chứng não Chẩn đoán phân biệt: Đề xuất CLS + Dịch não tủy: màu, áp lực, tế bào, protein, glucose, ELISA, PCR + CT sọ não + CTM + Hóa sinh máu: CRP, AST, ALT, Ure, Cre + XQ ngực thẳng 8.1 Kết DNT: 04/10 ( vào viện) Màu sắc Áp lực bình thường TB: 147/mm3 Pandy (+) Protein: 1,33 Glucose: 5,74 %Lympho: 90%; Neu: 4%; mono: 6% 8.2 XN tìm ngun Ni cấy VK (-) JEV (Elisa) (-) PCR EV (-) PCR HSV (+) PCR HI (-) PCR Phế cầu (-) 8.3 CT SỌ NÃO CT SỌ NÃO: Hình ảnh xuất huyết não thùy trán hai bên, bên phải 19x12mm, bên trái 11x13mm 8.4 CTM WBC %N/%L Hgb PLT 04/10 10,94 75/23 104 208 08/10 10,27 64/31 121 245 8.5 Hóa sinh Ure/cre GLucose GOT/GPT CRP Na/K/Cl 04/10 3,2/31, 75,7/11 11,97 133/4,3/ 99 08/10 2,72/27 8,97 ,2 78,7/13,6 0,48 Ca 2,28 129/3.41 2,28 /96 8.6 X-Quang ngực thẳng: Chẩn đoán xác định: Viêm não HSV – Di chứng não 10 Nguyên tắc điều trị: Chống phù não Điều trị triệu chứng: sốt, co giật, suy hơ hấp Điều trị hỗ trợ, chăm sóc, ni dưỡng Điều trị đặc hiệu: kháng virus Điều trị cụ thể Chống phù não: Mannitol Dexamethason Muối ưu trương NaCl3% Triệu chứng: Hạ sốt paracetamol Co giật: Diazepam SHH: đầu cao, thở oxy Dinh dưỡng: Ăn qua sonde Kháng virus: Acyclovir ... dưỡng qua sonde dày 90ml/3h - Bụng mềm không chướng - Gan lách ko sờ thấy - Đại tiện phân vàng, lần/ngày 4.5 Tiết niệu - Hố hông lưng ấn không đau - Điểm đau niệu quản (-) - Tiểu tiện 4.6 Cơ quan... lí: Babinski (-) • Cảm giác: đáp ứng với kích thích đau 4.3 Hơ hấp : - Trẻ tự thở; NT: 40 lần/phút - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, khơng ran 4.4 Tiêu hóa -Trẻ... Tiền sử - Bệnh lý: • Trẻ khơng có ho sốt, viêm nhiễm, chấn thương vùng đầu gần • Chưa phát bệnh lí mạn tính - Tiêm phịng: Đầy đủ theo TCMR - Phát triển tâm thần vận động: theo lứa tuổi - Gia đình: