Giao ban dinh duong

II Chun mơn: LDVV: Sốt, ho, ngồi phân lỏng Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt theo cơn, 30 phút vào buổi tối, sốt cao, cao 39 độ C, kèm ho lọc xọc đờm trắng trong, ho nhiều ngày, chảy nước mũi -> trẻ khám sử dụng thuốc hạ sốt (có đáp ứng) kháng sinh Zinnat Sau sử dụng kháng sinh, trẻ xuất ngồi phân lỏng vàng khơng lẫn máu, nhiều lần ngày qua hậu môn nhân tạo, nước, sút 200g, ăn sữa hơn, không sốt, mắt trũng hơn, mơi khơ hơn, quấy khóc nhiều -> vào viện Nhi Trung ương Tiền sử: - Sản khoa:con thứ 3, PARA 3003, đẻ thường, 39w, cân nặng 3kg Quá trình mang thai bình thường, mẹ quản lý thai nghén định kỳ phòng khám tư Siêu âm double test không phát dị tật bẩm sinh Trẻ chưa làm sàng lọc sơ sinh lấy máu gót chân - Bệnh tật: + Viêm ruột hoại tử phẫu thuật cắt 60 cm ruột làm hậu môn nhân tạo ngày thứ sau đẻ + Điều trị tiêu chảy cấp BV Nhi Trung ương đợt ( T7/2020 tháng 8/2020 ) + Thối hóa thùy thái dương hai bên phát sau mổ • - Dinh dưỡng: trẻ ni hồn tồn sữa cơng thức.60 ml/ cữ, 2-3h/cữ - Phát triển thể chất tâm thần: tháng biết hóng chuyện tháng cất cổ, chưa biết lẫy - Tiêm chủng : Đã tiêm phòng VGB Lao - Gia đình: Chưa phát bất thường dịch tễ Khám bệnh • - Lúc vào viện Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều Khơng sốt, nhiệt độ 37.1oC Tự thở, SpO2 98% Da niêm mạc hồng DHST ổn định : M :130 ck/p; NĐ: 37 độ C NT : 45 ck/p Ho nhiều lọc xọc đờm, đờm Đi phân vàng, lỏng, nước, khơng dính máu Khơng có dấu hiệu nước Bụng mềm không chướng Tim đều, tần số 45 lần/phút Phổi thơng khí tốt, rale ẩm nhỏ hạt bên đáy phổi • Hiện Tồn thân: - Trẻ tỉnh, chơi ngoan - Tự thở, nhịp thở 30 lần /phút - Tần số mạch 120 lần/phút - Da niêm mạc hồng,môi hồng, Refill < 2s - Nếp véo da nhanh, mắt không trũng -Thể trạng suy dinh dưỡng nặng thể thấp còi CN : 3,400 kg ( -3SD); vòng cánh tay 11 cm (-2SD -> -3SD), vòng đầu 34 cm ( < -3SD ) - Thóp hẹp, sờ bờ thóp khơng rõ - Khơng phù, khơng XHDD • Khám phận: 2.1 Tiêu hóa: - Bụng mềm khơng chướng, di động theo nhịp thở - Vết mổ cũ cm đường thẳng rốn sẹo hóa - Hậu môn nhân tạo vùng mạn sườn phải,niêm mạc hậu môn đỏ, phân túi vàng nước - Gan lách không sờ thấy - Nếp véo da bụng nhanh - Hậu môn : không sưng đỏ, không nứt kẽ hậu mơn, phân vàng 2.2 Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim KLS IV đường vú trái - Tim đều,nhịp tim 130 lần/phút, T1 T2 rõ, không tiếng thổi - Mạch bẹn rõ bên 2.3 Hô hấp: - Trẻ tự thở, SpO2 : 98% - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp phụ - Phổi RRPN rõ bên, không rales 2.4 Thần kinh: - Trẻ tỉnh táo - Thóp hẹp, bờ thóp khơng sờ rõ - Trương lực bình thường 2.5 Các quan khác: Chưa phát bất thường IV Tóm tắt BA: Trẻ nữ tháng tuổi, vào viện ho, sốt, ngồi phân lỏng Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng (+): Sốt 39 độ, kích thích, bú - Hội chứng viêm long đường hô hấp: Sốt 39 độ, chảy mũi trong, ho lọc xọc đờm, đờm - Phổi rale ẩm nhỏ hạt ( hết ) - Hội chứng ruột ngắn: mổ cắt 60 cm ruột, hấp thu, tiêu chảy - Đi ngồi phân lỏng vàng nước, khơng nhày máu túi hậu môn nhân tạo nhiều lần ngày, giảm 200g/2 ngày - Khơng có triệu chứng nước - SDD : CN : 3,400 kg ( -3SD); vòng cánh tay 11 cm (-2SD -> -3SD), vịng đầu 34 cm ( < -3SD ) - Thóp trước hẹp, khơng sờ rõ bờ thóp - TS: Viêm ruột hoại tử sơ sinh, HC ruột ngắn sau mổ cắt 60 cm ruột ngày tuổi 5, điều trị đợt tiêu chảy cấp T7/2020 T8/2020 V Viêm phế quản phổi, / SDD thể Maramus/ HC ruột ngắn sau mổ cắt viêm ruột hoại tử VI CLS đề xuất: - Xquang phổi - CTM ( Bạch cầu, NEU %, HGB, HCT, PLT ) - HS máu : CRP, chức gan thận, điện giải đồ, đánh giá ảnh hưởng suy dinh dưỡng ( Alb; Canxi; sắt huyết thanh, Mg, P,Zn) - Đông máu - Cấy dịch dày tìm vi khuẩn làm KSĐ - Cấy phân tìm vi khuẩn làm KSĐ - PCR đa mồi • Kết 2/10/2020: 1, Xquang phổi: Các nhánh phế quản tăng đậm, mờ nhẹ, không cạnh tim hai bên, dày thành phế quản -> Hình ảnh Xquang Viêm phế quản phổi 2, Công thức máu BC: 16,62 G/L (H) ; %NEUT: 34,6 % ; NEUT 5,74 G/L HGB: 134 g/L; MCV: 80,8 fL (H); HCT: 36.6 fL TC : 421 G/l 3, Sinh hóa máu: CRP: 16.72 mg/L (H); Ure: 7.74 mmol/L;(H) Creatinin: 40.64 umol/L ( H) GOT: 113.7 U/L (H), GPT: 83.8 U/L (H) Na+: 127.9 mmol/L (L) K+: 4.7 mmol/L Cl-: 92.8 mmol/l (L) 4, Test nhanh RSV (-) VII:Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản phổi/ SDD thể Maramus/ HC ruột ngắn sau mổ cắt viêm ruột hoại tử VIII Điều trị: - Theo dõi tình trạng nước, lượng phân ngồi - Bù nước theo phác đồ A: cho trẻ uống 50 ml oresol sau lần - Dinh dưỡng : Cho trẻ bú tích cực Có thể bú tăng thêm - Thuốc điều trị : + Sử dụng kháng sinh cho trẻ : Cefobis 1g * 160mg pha truyền tĩnh mạch lần / ngày + Men vi sinh + Kẽm : 10mg/ngày 10-14 ngày - Chăm sóc : + Vệ sinh chân tay cho trẻ, không để trẻ ngậm, mút tay + Vệ sinh đồ chơi trẻ thường xuyên + Thay bỉm thường xuyên ... Nhi Trung ương đợt ( T7/2020 tháng 8/2020 ) + Thối hóa thùy thái dương hai bên phát sau mổ • - Dinh dưỡng: trẻ ni hồn tồn sữa cơng thức.60 ml/ cữ, 2-3h/cữ - Phát triển thể chất tâm thần: tháng... lần/phút - Da niêm mạc hồng,môi hồng, Refill < 2s - Nếp véo da nhanh, mắt không trũng -Thể trạng suy dinh dưỡng nặng thể thấp còi CN : 3,400 kg ( -3SD); vòng cánh tay 11... cầu, NEU %, HGB, HCT, PLT ) - HS máu : CRP, chức gan thận, điện giải đồ, đánh giá ảnh hưởng suy dinh dưỡng ( Alb; Canxi; sắt huyết thanh, Mg, P,Zn) - Đông máu - Cấy dịch dày tìm vi khuẩn làm KSĐ