Thảo luận phác đồ điều trị bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THUYÊN TẮC HUYẾT KHỚI TĨNH MẠCH Ngày 26/10/2020 Tở 1&2 – Lớp Dược A PHẦN HÀNH CHÍNH ▪ Họ và tên: Nhan Thị L ▪ Sinh năm: 1934 ▪ Nghề nghiệp: nội trợ ▪ Địa chỉ: Quận 8, TP.HCM ▪ Đến khám bệnh lúc: 11/12/2018 LÝ DO VÀO VIỆN – HỎI BỆNH  Lý vào viện: phù chân trái  Bệnh sử: ₋ Cách nhập viện ngày: BN đột ngột đau cẳng chân trái, sưng phù, lan dần lên đùi trái khó lại Nhập viện 115 ₋ Tình trạng từ nhập viện đến lúc khám: giảm đau, giảm sưng phù, kê cao chân trái ₋ Tình trạng lúc khám: bớt đau, bớt sưng phù, kê cao chân trái  Tiền sử: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan KHÁM BỆNH  Tứ chi: chân trái căng phù, ấn lõm từ đùi đến cổ chân; ấn đau cẳng chân trái; chân trái ấm, nhợt nhạt chân phải  Các quan còn lại chưa phát hiện bất thường Mạch 100 lần/phút Nhiệt độ 37oC Huyết áp 110/60 mmHg Nhịp thở 20 lần /phút Cân nặng 54 kg Chiều cao 150 cm KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG  Hóa sinh:  Cơng thức máu: CHỈ SỚ KẾT QUẢ NHẬN XÉT CHỈ SỐ KẾT QUẢ NHẬN XÉT Số lượng BC 10.11 G/L Tăng nhẹ AST 53 U/L tăng 11% Tăng Số lượng MONO 1.11 G/L Tăng Số lượng TC 149 G/L Giảm nhẹ %MONO  Siêu âm tim: van tim xơ hóa  Siêu âm Doppler mạch máu KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG  Mô tả: - Hệ ĐM: thành không đều - Hệ TM sâu chân phải: dãn, TM còn mềm mại, dễ đè xẹp, không huyết khối - TM đùi chung – đùi nông – khoeo – TM chảy sau chân trái: có echo bít hoàn toàn lòng mạch, đè không xẹp - Không phát hiện thông nối động – TM KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG  Siêu âm Doppler mạch máu: - Phổ ĐM có dạng phổ và vận tốc bt Không có ổ tăng vận tốc khu trú, không có vùng bắt màu bất thường - TM đùi chung – đùi nông – khoeo – TM chày sau: chân trái không bắt màu Doppler và phổ - Phổ TM sâu chân phải bắt màu tốt => Tắc TM đùi chung – đùi nông – khoeo – TM chày sau chân trái huyết khối hoàn toàn/ suy van TM sau chi dưới TÓM TẮT BỆNH ÁN  BN nữ, 80 tuổi, nhập viện vì phù chân trái ₋ Triệu chứng năng: đột ngột đau chân trái, căng phù ₋ Triệu chứng thực thể: chân trái căng phù, ấn lõm từ đùi đến cổ chân, ấn đau chân trái, chân trái ấm, nhợt nhạt chân phải  Chẩn đoán xác định: thuyên tắc huyết khối TM chi dưới trái THUỐC ĐIỀU TRỊ Lovenox 0,4 ml x bơm/ngày TDD bụng x ngày Duoplavin (Aspirin 100+Clopidogrel 75) x viên/ngày Pradaxa 150 mg x viên/ngày, sau dừng Lovenox 10 PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P S - SUBJECTIVE DATA (Thông tin chủ quan) ▪ Cách nhập viện ngày, BN đột ngột đau cẳng chân trái, sưng phù, lan dần lên đùi trái, khó lại ▪ Tiền sử: BN chưa phát hiện bệnh lý liên quan 12 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)  Kết quả thăm khám lâm sàng: - Sinh hiệu: Mạch 100 lần/ph, HA: 110/60mmHg, nhịp thở 20 lần/ph, thể trạng béo (BMI=24) - Khám bệnh: chân trái căng phù, ấn lõm từ đùi đến cổ chân, ấn đau cẳng chân trái; chân trái ấm, nhợt nhạt chân phải 13 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)  Kết quả xét nghiệm lâm sàng: - Số lượng BC tăng (10.11 G/L), chủ yếu tăng BC mono (1.11 G/L)  tắc TM có kèm viêm - Chỉ số men gan: AST tăng (53U/L)  suy giảm chức gan - Siêu âm Doppler: tắc TM đùi chung – đùi nông – khoeo – TM chày sau chân trái huyết khối hoàn toàn/ suy van TM sau chi dưới - Siêu âm tim: xơ hóa van tim  Kết quả chẩn đoán: Thuyên tắc huyết khối TM chi dưới trái 14 A - ASSESSMENT (Đánh giá tình trạng bệnh nhân)  Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý: - Thể trạng béo (BMI =24) - Nhịp tim nhanh, van tim xơ hóa  khả vận chuyển máu mạch giảm - Xuất hiện tình trạng viêm nhiễm (BC tăng) - RLCN gan  bất thường khả sản xuất các yếu tố đông máu và chống đông 15  Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị: - BN đột ngột đau cẳng chân trái, sưng phù, lan dần lên đùi trái, khó lại  tính chất cấp tính - - Chấm điểm theo thang điểm Wells cải tiến (Theo Hội TM học Quốc gia 2016) Liệt, yếu cơ, hoặc mới bất động chi dưới 1đ Đau dọc đường của hệ TM sâu 1đ Sưng toàn bộ chi dưới 1đ  Tổng điểm  Xác suất lâm sàng bị HKTMSCD cao Tính cấp bách của việc điều trị: Cần tiến hành điều trị ngay, không để xảy hệ quả của HKTMSCD là thuyên tắc ĐM phổi Đặc biệt nền BN đã có sẵn bệnh tim mạch 16  Đánh giá điều trị hiện thời/ điều trị khuyến cáo: - Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia 2016: BN bị huyết khối TM chi dưới – khuyến cáo điều trị thuốc chống đông BN được điều trị bằng Heparin TLPT thấp (Lovenox) và Dabigatran (Dradaxa) (sau ngày dùng Lovenox) là hợp lý - Duoplanin có chứa Aspirin và Clopidogrel đều là thuốc có tác dụng chống kết tập tiểu cầu Hỗ trợ tác dụng điều trị của các thuốc chống đông, giảm thiểu nguy hình thành cục máu đông 17  Đánh giá về liều thuốc (BN 54kg): Thuốc Liều khuyến cáo Liều điều trị 1mg/kg x2 lần/ngày (cách 12h), TDD bụng Enoxaparin (Lovenox )  54mg/lần x2 lần/ngày, TDD bụng (1) 1.5mg/kg x1 lần/ngày, TDD bụng  81mg/lần x1 lần/ngày, TDD bụng (2) Dabigatran (Pradaxa) 110mg x2 lần/ngày với BN >80 tuổi 0.4ml x2 bơm/ngày, TDD bụng x5 ngày  80mg/ngày (40mg/ống 0.4ml) => Phù hợp (2) 150mg x2 viên/ngày => Chưa hợp lý 18 VIẾT LẠI ĐƠN TH́C Enoxaparin (Lovenox) 40mg/ ớng 0,4 ml x bơm/lần x lần/ngày, TDD bụng x5 ngày Duoplavin (Aspirin 100+Clopidogrel 75) x viên/ngày, uống sau ăn Dabigatran (Pradaxa) 110mg x viên x lần/ngày (sáng, tối), sau dừng Lovenox 19 P - PLAN (Kế hoạch điều trị) ₋ Sử dụng phối hợp các thuốc chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu cần theo dõi các chỉ số huyết học và cận LS thường xuyên ₋ Điều chỉnh liều cần thiết, tránh nguy chảy máu, xuất hút ờ ạt, khơng thể cầm máu 20 DỰ PHỊNG  Tập thể dục nhẹ nhàng hàng ngày, hạn chế bất động chi thời gian dài (đứng lâu, ngồi lâu)  Gác chân cao nằm  Tránh tiếp xúc với nhiệt độ cao (tắm nước quá nóng)  Không giày dép quá chật  Chế độ ăn hợp lý, điều chỉnh cân nặng, không để thừa cân  Mang vớ y khoa  Tránh các va chạm gây chảy máu 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh án của bệnh viện 115 Giáo trình Dược lâm sàng Những nguyên lý bản và sử dụng thuốc điều trị (tập 2), Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers Khuyến cáo về chẩn đoán điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2016 của Hội Tim mạch học Việt Nam Drugs.com 22 23 ... việc điều trị: Cần tiến hành điều trị ngay, không để xảy hệ quả của HKTMSCD là thuyên tắc ĐM phổi Đặc biệt nền BN đã có sẵn bệnh tim mạch 16  Đánh giá điều trị hiện... hiện thời/ điều trị khuyến cáo: - Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Quốc gia 2016: BN bị huyết khối TM chi dưới – khuyến cáo điều trị thuốc chống đông BN được điều trị bằng... lý bản và sử dụng thuốc điều trị (tập 2), Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers Khuyến cáo về chẩn đoán điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2016 của