thảo luận điều trị bệnh án phổi tắc nghẽn mạn tính theo SOAP

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH PHẦN HÀNH CHÍNH ▪ Họ và tên: TRỊNH VĂN KIÊN ▪ Sinh năm: 1947 ▪ Nghề nghiệp: Hưu trí ▪ Địa chỉ: Nam Từ Liêm, Mỹ Đình 1, Hà Nội ▪ Đến khám bệnh lúc: 9:30, ngày 08/10/2018 TÓM TẮT BỆNH ÁN    BN nam 70 tuổi vào viện ngày 08/10/2018 với lý ho, khó thở Tiền sử COPD không dùng thuốc thường xuyên Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện triệu chứng và hội chứng sau: ▪ ▪ ▪ Hội chứng phế quản: ran nổ, ho, khạc đờm Bạch cầu: 12.43 G/L ; N: 67.8% ; NEUT: 8.42 G/L X-Quang: rốn phổi bên đậm KHÁM BỆNH  Hô hấp: ▪ ▪  Ran ẩm, ran nổ rải rác ở đáy phổi Rì rào phế nang giảm Các quan còn lại chưa phát hiện bất thường Mạch 75 lần/phút Nhiệt độ 37oC Huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 19 lần /phút Cân nặng 57kg KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM Số lượng hồng cầu Huyết sắc tố Hematocrit KẾT QUẢ 5.73 T/L 17.0 g/dL 50.5 % XÉT NGHIỆM Số lượng bạch cầu KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM 12.43 G/L Số lượng tiểu cầu KẾT QUẢ 196 G/L %NEUT 67.8 % Thể tích trung bình TC %LYM 23.8 % PCT 0.21 mL/L 10 (GSD) Thể tích trung bình HC 88.1 fL %MONO 7.6 % PDW MCH 29.7 pg %EO 0.6 % P-LCR MCHC 33.7 g/dL %BASO 0.2 % KDW-CV 12.8 % NEUT KDW-SD 41.5 fL LYM 2.96 G/L 8.42 G/L NRBC 0.01 x10^3/uL MONO 0.95 G/L %NRBC 0.1 x10^3/uL EO 0.08 G/L BASO 0.02 G/L KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC – 8:25, 08/10/2018 10.5 fL 29.0 % Kết luận: Bạch cầu TT tăng → có nhiễm khuẩn KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HÓA SINH VÀ ĐIỆN GIẢI – 8:46, 08/10/2018 XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ Xét nghiệm hóa sinh XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ Xét nghiệm điện giải Glucose 5.4 mmol/L Điện giải đồ Ure 5.45 mmol/L Na+ Creatinin 82.6 mmol/L K+ 4.2 mmol/L AST 37 U/L Cl- 97.5 mmol/L ALT 22 U/L Amylase 82 U/L Acid Uric 300 mmol/L 133.2 mmol/L THÔNG SỐ KHÍ MÁU CHỈ SỐ pH KẾT QUẢ 7.383 PaO2 83 mmHg PaCO3 42 mmHg SaO2 HCO3- => Các chỉ số khí máu đều bình thường 95.7% 24.8 mmmol/L THUỐC ĐIỀU TRỊ Razocon 2g x2 lọ => Truyền TM 1g/phút Natri clorid 0.9% x100ml Bổ gan tiêu thận x4 viên/ngày Scaneuron x4 viên/ngày Thuốc ho bổ phế x lọ x30ml Fexodinefast 180mg x viên, uống buổi tối Theostad 0,1g x2 viên Combivent x3 viên nang PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P S - SUBJECTIVE DATA (Thông tin chủ quan) ▪ Bệnh nhân cảm thấy: ho, khó thở ▪ Tiền sử: COPD không dùng thuốc thường xuyên 11 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan) ▪ ▪ Kết quả thăm khám lâm sàng: Hội chứng phế quản: ran nổ, ho, khạc đờm Kết quả xét nghiệm lâm sàng: + Bạch cầu tăng → có nhiễm khuẩn + X-Quang: rốn phổi bên đậm → triệu chứng của BN mắc COPD ▪ Kết quả chẩn đoán: đợt cấp của COPD mức độ trung bình (nhẹ) không có suy hô hấp 12 A - ASSESSMENT (Đánh giá tình trạng bệnh nhân)  - Dạng thuốc, đường dùng thuốc, thời gian điều trị thích hợp hay chưa Kháng sinh theo phác đồ – Bộ Y tế (2018), điều trị COPD mức độ trung bình thì sử dụng Fluoroquinolon với Amoxicillin/Clavulanate hoặc Cefuloxim  BS kê đơn Cefoperazon (Razocon) là không đúng với phác đồ Nhận xét: BS chưa cho làm KSĐ lại cho sử dụng KS cepha th3, có thể dựa kinh nghiệm điều trị cho BN cao tuổi kháng các loại kháng sinh thế hệ trước 13 - Thuốc dãn trơn phế quản theo phác đồ là Sabutamol/Ipratopium 2.5ml khí dung - nang/lần x3-4 lần/ngày  BS kê Combivent x3 nang (không nêu rõ số lần/ngày) là chưa hợp lý - Theo phác đồ điều trị, phần nguyên tắc điều trị, nên sử dụng sớm các thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài cho BN => BS kê Theophylin (Theostad) là hợp lý 14 - BS kê kháng histamine (Fexoclinefast) – không có phác đồ, để hỗ trợ điều trị triệu chứng co thắt khí phế quản trường hợp tăng His dị ứng - Còn lại: kê thêm bổ gan tiêu độc, Scaneuron, thuốc ho bổ phế: để hỗ trợ điều trị triệu chứng, cải thiện sức khỏe, nâng cao đề kháng cho bệnh nhân => 15 VIẾT LẠI ĐƠN THUỐC Cefoperazon (Razocon) 2g x2 lọ => Truyền TM 1g/phút Natri clorid 0.9% x100ml Sabutamol/Ipratopium (Combivent) 2.5ml x1 nang/lần x3 lần/ngày Theophylin (Theostad) 0.1g x2 viên (sáng 1v, tối 1v) Fexofenadine HCl (Fexodinefast 180mg) 180mg x viên, uống buổi tối Bổ gan tiêu độc LIVISIN-94 200mg x viên/lần, lần/ngày Thuốc ho bổ phế 15ml/lần x2 lần/ngày Scaneuron (hỗn hợp Vitamin B) 200mg x2 viên/ngày 16 P - PLAN (Kế hoạch điều trị) ▪ Theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân để điều chỉnh liều thuốc và sử dụng máy thở cần thiết ▪ Theo dõi tình trạng dùng kháng sinh => nếu không hiệu quả cần cấy đờm làm kháng sinh đồ ▪ Theo dõi phản ứng quá mẫn (mày đay, phù mạch, phát ban, co thắt phế quản, phù hầu họng) của thuốc Sabutamol/Ipratopium ▪ ▪ ▪ Theo dõi phản ứng phụ của Theophylin Không hút thuốc lá, tránh đến những nơi có nhiều khói bụi, khói thuốc Không sử dụng các thực phẩm có chứa cafein ( vì cafein làm thay đổi nồng độ Theophylin/máu) 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh án của bệnh viện 198 Giáo trình Dược lâm sàng Những nguyên lý bản và sử dụng thuốc điều trị (tập 2), Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT (2018) của Bộ Y tế Drugs.com 18 19 ... ASSESSMENT (Đánh giá tình trạng bệnh nhân)  - Dạng thuốc, đường dùng thuốc, thời gian điều trị thích hợp hay chưa Kháng sinh theo phác đồ – Bộ Y tế (2018), điều trị COPD mức độ trung... Combivent x3 nang (không nêu rõ số lần/ngày) là chưa hợp lý - Theo phác đồ điều trị, phần nguyên tắc điều trị, nên sử dụng sớm các thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài cho BN... để hỗ trợ điều trị triệu chứng co thắt khí phế quản trường hợp tăng His dị ứng - Còn lại: kê thêm bổ gan tiêu độc, Scaneuron, thuốc ho bổ phế: để hỗ trợ điều trị triệu