Thảo luận phác đồ điều trị bệnh án viêm đài bể thận cấp

THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM THẬN - BỂ THẬN CẤP Ngày 23/11/2020 Tổ 1&2 – Lớp Dược A Nhóm PHẦN HÀNH CHÍNH ▪ Họ và tên: Vũ Thị Phương ▪ Nữ, 35 tuổi ▪ Nghề nghiệp: làm ruộng ▪ Địa chỉ: thơn Thụy Ứng, xã Hịa Bình, huyện Thường Tín ▪ Ngày vào viện: 20/9/2019 LÝ DO VÀO VIỆN – HỎI BỆNH  Lý vào viện: đau hông lưng phải  Bệnh sử:  Cách nhập viện tuần, bệnh nhân cảm thấy tiểu gắt sau tiểu xong kèm theo tiểu gấp và tiểu lắt nhắt, tiểu đêm 3-4 lần, không đau hông lưng, không sốt, không tiểu máu hay đục  Cách nhập viện ngày:  Các triệu chứng không đổi  Sau ăn trưa, bệnh nhân đột ngột sốt cao (không rõ nhiệt độ) cơn, kéo dài khoảng 30 phút, cách tiếng, uống thuốc không hết sốt kèm theo vã mồ hôi, lạnh run đau hông lưng bên phải lan lên hố chậu phải, đau âm ỉ, nhói theo cơn, khoảng 5-10 phút, không yếu tố tăng giảm đau BN tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu khó, thấy buốt => nhập viện Thường Tín LÝ DO VÀO VIỆN – HỎI BỆNH  Tiền sử: - Bản thân: ▪ Cách nhập viện tháng, bệnh nhân có triệu chứng tương tự đau bên hơng lưng trái được chẩn đốn điều trị sỏi thận bệnh viện Thường Tín - Gia đình: khơng ghi nhận bất thường KHÁM BỆNH  - Toàn thân: Đầu mặt cổ: Môi khô lưỡi bẩn Mạch 80 lần/phút Nhiệt độ 39oC Tiết niệu: Tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu khó, thấy buốt Huyết áp 120/80 mmHg Bụng: Nhịp thở 18 lần /phút + Điểm đau niệu quản bên phải, đau góc Cân nặng 52 kg sườn lưng phải, rung thận P (+) Chiều cao 158 cm + Thận: Dấu chạm thận (-); Bập bềnh thận (-)  Các quan khác không ghi nhận bất thường KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG  Xét nghiệm nước tiểu URO GLU KET BIL PRO NIT pH BLD S.G LEU ASC +2 Norm Norm NEG +30 NEG +10 1.010 +25 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 4.6-8 Ery/ul 1.012-1.020 Leu/ul +20  Công thức máu Chỉ số Kết Đơn vị Mức bình thường (4.6-10) HGB 12.4 g/dL Chỉ số Kết Đơn vị Mức bình thường (12.2-15.8) WBC 13.78 K/uL NEU 84.4 % (37-66) HCT 41 % (37.7-48) LYM 8.9 % (10-50) MCV 89.4 fL (80-97) MONO 5.95 % (0-12) MCH 27 Pg (27-31.2) EOS 0.55 % (0-7) MCHC 30.2 BASO 0.52 % (0.0-2.5) RDW 11.4 % (14.2-18.4) RBC 4.58 221 K/uL (142-424) M/uL (4.04-6.13) PLT g/dL (31.80-35.40)  Sinh hóa máu Tên xét nghiệm Kết Đơn vị Trị số bình thường Sinh hóa máu UREA 2.5 mmol/L 1.7-8.3 GLUCOSE 6.4 mmol/L 4.2-6.7 CREATININE 65 umol/L 44-106 eGFR (MDRD) 88.48 mL/phút/1,73m2 PROTEIN TOTAL 75 g/L >60 66-87 10 S - SUBJECTIVE DATA (Thông tin chủ quan) 17 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan) 18 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)  Kết xét nghiệm cận lâm sàng: ⁃ Protein niệu: 30mg/dL  Tăng ⁃ BLD (HC niệu): 10 Ery/uL  Tăng ⁃ LEU (TB BC): 25 Leu/uL Tăng ⁃ WBC: 13,78k/uL  Tăng ⁃ NEU: 84,4%  Tăng => Có tiểu đục, tiểu máu, tiểu bạch cầu Theo dõi nhiễm trùng tiểu BC tăng, chủ yếu BC trung tính => có tình trạng nhiễm trùng 19 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)  Kết Siêu âm, X-Quang:  Siêu âm bụng: thận phải ứ nước nhẹ  X-quang bụng không chuẩn bị KUB: không thấy sỏi niệu cản quang  MSCT 64 (chụp vi tính 64 cắt lát): ₋ Ứ nước độ I thận P, niệu quản (P) dãn  nghĩ viêm hẹp niệu quản P ngang L5, viêm thận thâm nhiễm mỡ xung quanh thận và niệu quản P ₋ Cấu trúc đậm độ thấp 1/3 thận P  nghĩ viêm thận- bể thận P Sỏi nhỏ thận ₋ Dày thành bàng quang 20 O - OBJECTIVE DATA (Bằng chứng khách quan)  Kết Cấy nước tiểu, Kháng sinh đồ  Kết định danh: Escherichia coli  Kháng trimethoprim- sulfamethoxazole  Nhạy kháng sinh lại 21 A - ASSESSMENT (Đánh giá tình trạng bệnh nhân)  Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý: - BN tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu khó thấy buốt; sốt cao cơn, vã mồ hôi lạnh, rét run, đau hông lưng bên phải lan hố chậu phải, đau âm ỉ, nhói theo - Khám bệnh sờ thấy điểm đau niệu quản bên phải, đau góc sườn lưng phải, rung thận phải (+) - XN nước tiểu: protein niệu, HC niệu, BC niệu => nghi ngờ nhiễm khuẩn Cấy nước tiểu: Phát vi khuẩn E.coli => VK gây bệnh Siêu âm thấy thận phải ứ nước nhẹ Chụp cắt lớp phát sỏi nhỏ thận => Sỏi thận: yếu tố thuận lợi 22  Đánh giá cần thiết việc điều trị: - BN có sốt cao, rét run, vã mồ hôi lạnh, đau hông lưng => cần điều trị nội trú (theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh Thận – Tiết niệu (2015), Bộ Y tế) - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có nguy dẫn đến nhiễm trùng huyết, sốt cao => ảnh hưởng thần kinh, điện giải - Sỏi thận không điều trị gây đau quặn, ảnh hưởng đến đời sống, thể bị ứ nước, phù toàn thân => cần điều trị 23  Đánh giá điều trị thời, điều trị khuyến cáo: Thuốc Tác dụng Augmentin 625mg (Amoxicillin 500mg, Acid clavulanic 125mg) KS diệt khuẩn phổ rộng, tác dụng tốt vk Gr(-) Acid clavulanic có khả kháng lại enzym beta-lactamase vk => BN chẩn đoán nhiễm khuẩn đường niệu vk E.coli (Gr -) nên sử dụng Augmentin hoàn toàn hợp lý Drotaverine chlorhydrate (Nospa 40mg) Chống co thắt trơn dày, ruột, mật, thận, đường tiết niệu – sinh dục, tử cung => giảm đau hiệu co thắt trơn => hợp lý Prednisolon (Prednisolon 5mg) Là corticoid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch => khơng nên sử dụng vì: + NK E.coli nguyên nhân dẫn đến VT-BT nên điều trị KS hiệu cải thiện triệu chứng viêm + Corticoid làm ƯCMD, làm thể khả chống lại tác nhân gây bệnh khả phục hồi bệnh 24 + Nhiều tác dụng phụ: đái tháo đường, loét dày-tá tràng  Đánh giá điều trị thời, điều trị khuyến cáo: Liều khuyến cáo  :Thuốc Augmentin 625mg (Amoxicillin 500mg, Acid clavulanic 125mg) Drotaverine chlorhydrate (Nospa 40mg) Liều điều trị Augmentin 625mg x 3v/ngày, chia làm 500mgx3 viên/ngày, chia lần lần sáng, trưa, tối => Phù hợp No-spa 40mg x 4v/ngày, chia sáng, tối  120-240 mg/ngày 160mg/ngày => Phù hợp  Cần bổ sung thêm nước và điện giải để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều cho BN (1,5-2l/24h)  Chưa ghi nhận tương tác nào thuốc 25 VIẾT LẠI ĐƠN THUỐC Augmentin 625mg (Amoxicillin 500mg, Acid clavulanic 125mg) x 3v/ngày, sáng 1v, trưa 1v, tối 1v, uống sau ăn Drotaverine chlorhydrate (Nospa 40mg) x 4v/ngày, chia sáng 2v, tối 2v, uống sau ăn NaCl 0,9% 500ml x chai/ngày truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền 120-140 giọt/phút 26 P - PLAN (Kế hoạch điều trị)  Can thiệp ngoại khoa lấy sỏi sau điều trị nhiễm trùng ổn định 27 DỰ PHÒNG  Tập thể dục nhẹ hàng ngày, tránh hoạt động gắng sức  Hạn chế đồ uống có ga, trà, cà phê, bia rượu  Ăn đồ ăn lành mạnh, nhiều hoa quả, rau xanh, ngũ cốc 28 DỰ PHỊNG  Thơng báo cho bệnh nhân số tác dụng phụ gặp thuốc: + Augmentin: gây buồn nơn, đau thượng vị, khó chịu dày; ngoại ban, ngứa (hay gặp); viêm gan, vàng da ứ mật (ít gặp)  uống thuốc bữa ăn để giảm bớt khó chịu ở đường tiêu hóa + Nospa (hiếm gặp): buồn nơn, táo bón; nhức đầu, chóng mặt, ngủ; hạ huyết áp; phù mạch, mề đay, phát ban 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh án Bệnh viện Thường Tín Giáo trình Dược lâm sàng Những nguyên lý và sử dụng thuốc điều trị (tập 2), Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh Thận-Tiết niệu (2015), Bộ Y tế Drugs.com Dược thư quốc gia (2018) 30 31 ...  Nhạy kháng sinh lại 13  Chẩn đoán:  Sỏi thận phải biến chứng ứ nước thận P  Viêm đài bể thận cấp, phức tạp, nghĩ E.coli, tái nhiễm, biến chứng viêm thâm nhiễm mỡ thận 14 ĐIỀU TRỊ  Nội... độ I thận P, niệu quản (P) dãn, nghĩ viêm hẹp niệu quản P ngang L5, viêm thận thâm nhiễm mỡ xung quanh thận niệu quản P Cấu trúc đậm độ thấp 1/3 thận P nghĩ viêm thận- bể thận P  Chẩn đoán phân... nghĩ viêm hẹp niệu quản P ngang L5, viêm thận thâm nhiễm mỡ xung quanh thận và niệu quản P ₋ Cấu trúc đậm độ thấp 1/3 thận P  nghĩ viêm thận- bể thận P Sỏi nhỏ thận ₋ Dày thành bàng quang 20 O