KẾT QUẢ tán sỏi NIỆU QUẢN 13 TRÊN nội SOI NGƯỢC DÒNG BẰNG HOLMIUM LASER và các yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN LINH KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG BẰNG HOLMIUM LASER VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN LINH KẾT QUẢ TÁN SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG BẰNG HOLMIUM LASER VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: Vũ Nguyễn Khải Ca HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tơi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Quảng Xương Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca, nguyên trưởng khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức, người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi tận tình, bận nhiều công việc tạo điều kiện thuận lợi cho nhiều kiến thức quý báu để hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, thầy cho nhiều dẫn quý báu đầy kinh nghiệm để đề tài tới đích Tơi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, dành điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn thời hạn Một phần không nhỏ thành công luận văn khích lệ, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc Gia đình, Bạn bè, Đồng nghiệp Tơi xin ghi nhận tình cảm cơng ơn Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019 Nguyễn Văn Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu mà tơi trực tiếp tham gia Các số liệu luận văn trung thực, thu thập cách khách quan, khoa học, xác chưa cơng bố nghiên cứu khác Kết luận văn chưa đăng tải tạp chí hay cơng trình khoa học Tác giả Nguyễn Văn Linh MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh chiếm -3% dân số Việt Nam nước nằm đồ sỏi Theo thống kê khoa tiết niệu bệnh viện lớn Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40-60% tổng số bệnh nhân khoa tiết niệu Theo Ngô Gia Hy (1980) sỏi niệu quản (NQ) chiếm 28% bệnh lý sỏi tiết niệu [dẫn từ 1],[2] 80% sỏi NQ sỏi thận di chuyển xuống [3] Sỏi NQ thường gây tắc gây thương tổn NQ chỗ viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng tới NQ đoạn sỏi, sỏi NQ gây biến chứng nguy hiểm ứ nước thận, ứ mủ thận, thận bị phá hủy [3],[5] Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng phương pháp chẩn đốn hình ảnh như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, số trường hợp khó phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hệ tiết niệu [4],[5],[6] Trước đây, phần lớn trường hợp sỏi niệu có định can thiệp ngoại khoa giải phương pháp mổ mở Từ thập niên 1980 đến nay, định phẫu thuật mổ mở sỏi NQ ngày Ngày nước tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chiếm 0,5-4% Những định dần thay phương pháp điều trị xâm lấn như: phương pháp lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi thể hay phương pháp tán sỏi nội soi (TSNS) Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi, nhiên TSNS Holmium Laser gần coi phương pháp TSNS hàng đầu hiệu tỷ lệ biến chứng thấp [7] Ở nước ta từ năm 2003 TSNS Laser triển khai số bệnh viện thành phố lớn như: Thành phố Hồ 10 Chí Minh, Hà Nội, Huế,… Bệnh viện Đại học Y Hà Nội triển khai tán sỏi niệu quản Holmium Laser từ năm 2011 có số nghiên cứu đánh giá hiệu qủa phương pháp Tuy nhiên, cần có nghiên cứu đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản, đồng thời làm rõ yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết điều trị Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực đề tài: “Kết tán sỏi niệu quản 1/3 nội soi ngược dòng Holmium Laser yếu tố liên quan” với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản 1/3 tán sỏi nội soi ngược dòng Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá kết tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản 1/3 yếu tố liên quan 77 4.3.4 Đặt JJ niệu quản sau tán Một số tác giả nêu lên bất lợi việc đặt ống thông gây khó chịu, rối loạn tiểu tiện đái máu, đái buốt, đái dắt Theo Hollenbeck (2001) thời gian tán sỏi ngắn, khơng tổn thương niêm mạc khơng cần thiết đặt thơng niệu quản [81] Cũng có nhiều tác giả cho đặt ống thông niệu quản thường quy sau tán thành niệu quản bị tổn thương viên sỏi để lâu hay tổn thương tán sỏi, đặt ống thông niệu quản giúp giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận, giảm đau [64] Theo quan điểm chúng tôi, tán sỏi laser đoạn niệu quản 1/3 nên đặt JJ niệu quản thường quy thành niệu quản bị thương tổn mức độ khác sỏi trình tán sỏi, sỏi vụn sau tán sỏi sỏi thận kèm theo, việc đặt ống thông niệu quản cần thiết giúp lưu thông niệu quản, giúp vụn sỏi ngồi theo dịng nước tiểu phục hồi thương tổn niệu quản, có biện pháp điều trị phối hợp tán sỏi ống mềm trường hợp mảnh sỏi lớn chạy lên thận phía Trong kết nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân đặt JJ niệu quản sau tán sỏi nội soi 4.3.5 Hình thái niệu quản bên có sỏi Quan sát mổ tán sỏi 110 BN có 54 trường hợp niêm mạc niệu quản bình thường chiếm 49,1%, niêm mạc niệu quản phù nề có 29 trường hợp chiếm 26,4%, 18 bệnh nhân xơ hẹp niệu quản chiếm 16,4%, BN polyp niệu quản chiếm 4,5% BN có niệu quản gấp khúc chiếm 3,6% Các thương tổn che phủ phần hay hoàn tồn viên sỏi gây khó khăn cho thao tác tán sỏi Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu mơ tả tổn thương niêm mạc vị trí sỏi niệu quản Theo Nguyễn Quang cộng (2004) nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thấy có 52 trường hợp 78 có tổn thương phù nề polyp TSNS, làm cho việc tiếp cận hịn sỏi khó khăn, phải lách qua chỗ phù nề đến sỏi nhiều việc cố lách qua chỗ phù nề gây xuất huyết làm khó khăn cho thủ thuật [80] Theo Dương văn Trung cộng (2004) nghiên cứu 1519 bệnh nhân bệnh viện Bưu Điện I TSNS có 20% sỏi niệu quản có tổn thương niêm mạc dạng polyp nghiên cứu năm 2009 hẹp NQ 4,6%; gấp khúc NQ 4,6%; polyp NQ 3,3%; sỏi bám dính NQ 5,2% [41] Nguyễn Kim Cương (2012) polyp NQ 10,9% [32], sỏi lâu ngày gây viêm nhiễm niêm mạc NQ gây tăng sinh phì đại, polyp che lấp viên sỏi gây cản chở việc tiếp cận viên sỏi [36] Những tổn thương polyp che lấp phần hay toàn sỏi, Laser cắt polyp thành công bộc lộ sỏi để tán Polyp NQ tình trạng phì đại thượng mơ niệu mạc chỗ bị kích thích viêm nhiễm xơ hóa thường sỏi gây [37],[51] Với tán sỏi phương tiện khác xung hay thủy điện lực polyp bám dính sỏi khó khăn lớn kỹ thuật Đàm Văn Cương (2002) thất bại tán sỏi polyp NQ 2,8% [42] Khi tán sỏi Laser với khả cắt khí hóa mơ mềm Laser, cắt polyp nhanh chóng sỏi bộc lộ rõ [38],[52],[53] Vì tán Laser dễ dàng tán xung hơi,Đây ưu điểm TSNS Laser [47] Ho: YAG Laser tiêu chuẩn vàng cho chọn lựa TSNS [26] 4.2.6 Thời gian tán sỏi 79 Thời gian tán sỏi tính từ bắt đầu đặt máy soi đến kết thúc đặt ống thông NQ Theo nghiên cứu thời gian tán sỏi trung bình : 32,29 ± 13,4 phút, thời gian ngắn 15 phút lâu 110 phút Trường hợp tán 110 phút bệnh nhân tán sỏi thất bại chuyển mổ mở lấy sỏi Số liệu thấp so với Dương Văn Trung (2009) thời gian tán trung bình 34,1 ± 18,9 phút [41]; , Nguyễn Kim Cương (2012) tán sỏi niệu quản đoạn thời gian tán trung bình 38,3 ± 17,7 phút [32] Đàm Văn Cương (2002) thời gian tán trung bình 53 phút [42]; Thời gian tán sỏi trung bình chúng tơi cao so với Nguyễn Hồng Quân (2014) 29,6 ± 14,4 ; Trần Xuân Quang (2017) 26,86 ± 10,94 4.4 Kết tán sỏi biến chứng 4.4.1 Kết tán sỏi Kết tán sỏi phụ thuộc nhiều vào yếu tố lựa chọn bệnh nhân, trang thiết bị, kinh nghiệm kĩ phẫu thuật viên, phối hợp ekip tán sỏi Theo kết nghiên cứu có 105 trường hợp tán sỏi thành cơng chiếm 95,5%, có trường hợp tán sỏi thất bại chiếm 4,5% Trong nhóm tán sỏi thành cơng, có 70 trường hợp đạt kết tốt chiếm 63,7%, 35 trường hợp kết trung bình chiếm 31,8% Bảng 4.1 So sánh với số tác giả khác Tác giả Thành cơng Thất bại Nguyễn Hồng Đức (2008) [79] 76,3% 23,7% Vũ Lê Chuyên (2005) [22] 85,71% 14,29% Nguyễn Kim Cương (2012) [40] 93,8% 6,2% Youssef cộng (2009) [82] 88,4% 11,6% Trần Xuân Quang (2017) 89,5% 10,5% Nghiên cứu 95,5% 4,5% 80 4.4.2 Nguyên nhân thất bại Trong số trường hợp tán sỏi thất bại có ngun nhân Ngun nhân không đưa máy soi tiếp cận sỏi 40% Còn nguyên nhân sỏi chạy lên thận 60% Như chủ yếu nguyên nhân tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 thất bại trình tán sỏi chạy lên thận 81 Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân tán sỏi thất bại Chỉ tiêu Không không tán đưa được sỏi máy tiếp cứng cận sỏi polyp Tác giả Phan Trường Bảo (2009) Nguyễn Kim Cương (2012) Nguyễn Hồng Quân (2014) Trần Xuân Quang (2017) Nghiên cứu 0,8% 1,6% 5,7% 2,9% 1,8% 0% 0% 0% 0% 0% Sỏi di chuyển lên thận 2,4% 4,7% 4,3% 7,6% 2,7% Biến chứng tán Tổng phải số chuyển mổ (%) mở 0% 3,2 0% 6,3 0% 10 0% 10,5 0% 4,5 Tỷ lệ thất bại 4,5% không đưa ống soi tiếp cận sỏi sỏi di chuyển lên thận So sánh với tác giả khác năm gần thất bại chúng tơi có tỷ lệ thấp 4.2.3 Tai biến , biến chứng: Tán sỏi nội soi laser can thiệp xâm hại, nhiên tai biến, biến chứng xảy Theo Youssef (2009), tỉ lệ biến chứng gặp khoảng 14% Các biến chứng thường gặp là: nhiễm khuẩn tiết niệu, chảy máu, thủng đứt niệu quản Tùy theo mức độ biến chứng mà có cách điều trị khác điều trị nội khoa phẫu thuật để xử lí Bảng 4.3 Các tai biến biến chứng gần TSNS Biến chứng Tác giả Phan Trường Bảo (2009) Nguyễn Kim Cương (2012) Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) Nguyễn Hồng Quân (2014) Trần Xuân Quang (2017) Nghiên cứu Biến chứng chảy máu Chảy máu 8,9% 3,1% 0% 0% 0,95% 0% Thủng, đứt, lộn niêm mạc NQ 0% 0% 1,4% 0% 0% 0,9% Sốt cao Tổng sau tán 4,0% 4,7% 0% 8,6% 1,9% 5,5% 12,9% 7,8% 1,4% 8,6% 2,85% 6,4 Các bệnh nhân sau tán sỏi đặt ống thông niệu đạo Qua theo 82 dõi thấy nhiều bệnh nhân có nước tiểu hồng sau tán, hết sau 1-2 ngày Chỉ coi biến chứng chảy máu nước tiểu đỏ > ngày chảy máu nhiều cần phải truyền máu Trong nghiên cứu không gặp trường hợp chảy máu Biến chứng Grasso (1998) gặp 0,2% [54], Sunai (1995) gặp 1% [56] Nguyên nhân chảy máu tổn thương NQ gây nên, tình trang viêm dính vị tri sỏi làm tăng tỷ lệ đái máu 4.4.3.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu Nguyên nhân nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi vơ khuẩn khơng tốt q trình tán sỏi, vi khuẩn từ niệu đạo theo ống soi lên niệu quản, vi khuẩn ẩn nấp sỏi bung vào nước tiểu trình tán sỏi Một số yếu tố lâm sàng làm tăng nguy nhiễm khuẩn thời gian tán sỏi kéo dài, tỷ lệ sỏi, sỏi nhiễm khuẩn, tổn thương niệu quản q trình tán Ngồi theo Flam TA (1998) tổn thương niệu quản nhiều yếu tố gây nhiễm khuẩn [25] Như để hạn chế nhiễm khuẩn q trình tán sỏi, vơ khuẩn q trình tán quan trọng, đồng thời phải kiểm sốt tình trạng nhiễm khuẩn trước tán sỏi, ngồi q trình tán khơng bơm nước với áp lực cao Trong 105 trường hợp nghiên cứu có trường hợp sốt sau tán chiếm tỉ lệ 1,9% Tỉ lệ tương tự số nghiên cứu khác Nguyễn Minh Quang Chúng gặp BN sốt sau tán chiếm 5,5% Tất BN cho xét nghiệm vi sinh nước tiểu, nuôi cấy phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ, xét nghiệm âm tính Kết cao so với Phan Trường Bảo (2009) 4%; Nguyễn Kim Cương (2012) 4,7%; Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) 0%, Trần Xuân Quang (2017) 1,9% thấp so với Nguyễn Hồng Quân (2014) 8,6% 4.4.3.3 Thủng, đứt niệu quản Tai biến tổn thương niệu quản thường nguyên nhân can thiệp thô bạo, 83 thường phát trình tán sỏi Các yếu tố liên quan đến tổn thương niệu quản gồm: Sỏi bám dính vào thành niệu quản, niệu quản gấp khúc, kinh nghiệm phẫu thuật viên Thùy theo mức độ tổn thương niệu quản mà có thái độ xử lí khác Thơng thường niêm mạc niệu quản liền sau tuần, thành niệu quản liền sau tuần Trong trình tán phát thủng niệu quản xác định lại đường niệu quản, tiếp tục tán sỏi làm thông niệu quản, đặt ống thông JJ 6-8 tuần Trong trường hợp thủng niệu quản mà khơng tìm lại đường lên niệu quản, không đặt ống thơng JJ phải mổ mở Đối với tai biến đứt niệu quản chuyển mổ mở tạo hình lại niệu quản phương pháp Trong nghiên cứu gặp bệnh nhân bị thủng NQ chiếm 0,9%, lỗ thủng nhỏ không phát tán, sau tán có tụ dịch cực thận khoang sau phúc mạc, ngày sau tán khối dịch hết, BN xuất viện ngày thứ Theo Nguyễn Minh Quang (2003) thực hiên tán sỏi cho 210 bệnh nhân tai biến thủng niệu quản chiếm 0,9% [56], Vũ Lê Chuyên (2006) tán sỏi cho 45 trường hợp có trường hợp thủng niệu quản (2,2%) [22] 4.4.4 Thời gian hậu phẫu Tán sỏi nội soi phương pháp xâm lấn thời gian hậu phẫu ngắn, bệnh nhân đỡ đau nhiều, bình phục nhanh Theo nghiên cứu thời gian hậu phẫu trung bình 1,6 ± 0,98 ngày Phần lớn bệnh nhân nằm viện ngày với 67 trường hợp chiếm 60,9% Kết thấp so với nghiên cứu gần Dương Văn Trung (2009) thời gian hậu phẫu trung bình 2,3 ngày [76], Nguyễn Hồng Quân (2014) 3,5 ngày [84] Trần Xuân Quang (2017) 2,61 ngày 4.2.5 Theo dõi khám lại sau tán sỏi Quan điểm thời gian lưu ống thông JJ tùy theo mức độ tổn thương 84 tán sỏi NQ mà có thái độ xử lý khác nhau.Nghiên cứu liền vết thương NQ cho thấy: niêm mạc NQ liền sau tuần, thành NQ liền sau tuần [25] Vũ Lê Chuyên (2006) thời gian lưu ống thông JJ tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương NQ [50] Với nghiên cứu BN viện hẹn sau tháng đến khám lại rút ống thông JJ khơng có diễn biến bất thường Khi BN khám lại, khám lâm sàng BN chụp XQ, siêu âm hệ tiết niệu Các triệu chứng bệnh có mang ống thơng tiểu buốt, giắt, tiểu máu, đau hạ vị, đóng sỏi ống thơng, ống thơng tụt xuống dưới, cuộn lên hoăc bị gãy thành đoạn Khoảng 80% BN mang ống thơng JJ có triệu chứng kích thích đường tiểu, tiểu máu, đau hạ vị [25] Qua khám lại bệnh nhân thấy: - Lâm sàng: BN biểu triệu chứng 20 tổng số 110 BN chiếm 18,2% Không ghi nhận trường hợp đau quặn thận Điều hầu hết tất BN đặt JJ nên khắc phục sau tán nhiều niêm mạc niệu quản bị tổn thương, bị phù nề , mảnh sỏi bị kẹt lại gây bít tắc dẫn đến đau quặn thận 90 BN chiếm 81,8% có biểu triệu chứng đau mỏi hố thắt lưng chiếm 18,2%; đái rắt, buốt, đái máu 90 BN chiếm 81,8%, khơng có trường hợp di chuyển ống thơng JJ Phần lớn có rối loạn tiểu tiện ống thơng nằm niệu quản kích thích bàng quang gây rối loạn tiểu tiện, rút JJ bệnh nhân hết rối loạn tiểu tiện nhanh chóng - Dựa vào siêu âm phim chụp xquang hệ tiết niệu thấy có 93 BN hết sỏi tán chiếm 84,5%, cịn lại 17 BN chiếm 15,5% viên sỏi mảnh sỏi từ viên sỏi tán Nguyễn Kim Cương (2012) với sỏi NQ đoạn tỷ lệ sỏi 70,3% [32]; Nguyễn Hồng Quân (2014) 81,4%; Trần Xuân 85 Quang (2017) 87,3% Như tỷ lệ sỏi nghiên cứu gần tương tự so với tác giả khác - Giảm mức độ ứ nước thận sau tán so với trước TSNS: Trong nghiên cứu trước tán sỏi gặp phần lớn BN thận ứ nước độ (65,5%) có 6,3% thận ứ nước độ 3; sau tán gặp phần lớn BN thận không ứ nước (71,9%) không BN thận ứ nước độ Như kết tán sỏi có hiệu giảm độ ứ nước thận siêu âm Lý giải điều tất BN sau tán đặt ống thông JJ nên dẫn lưu nước tiểu từ thận xuống tốt, mặt khác nhóm nghiên cứu chúng tơi trước tán sỏi gặp 28,2% thận ứ nước độ 65,5% thận ứ nước độ nên trường hơp chức thận tốt, thận hết tắc nghẽn chức thận dễ hồi phục - Điều trị sau tán sỏi: 17 BN sỏi sau tán sỏi gồm BN thất bại khơng đưa ống soi tiếp cận sỏi 15 BN mảnh sỏi thận BN thất bại máy soi khơng tiếp cận sỏi bệnh nhân chuyển mổ mở lấy sỏi niệu quản gấp khúc, BN niệu quản phía viên sỏi xơ hẹp đút lọt dây dẫn đặt sonde JJ, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi sau tháng BN sỏi di chuyển lên thận viên tán sỏi ống mềm sau tuần Còn lại 12 BN có sỏi nhỏ thận < 5mm theo dõi thêm 4.3 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản laser Kết tán sỏi nội soi niệu quản Laser phụ thuộc nhiều yếu tố trang thiết bị, kinh nghiệm kĩ phẫu thuật viên đóng vai trị quan trọng Sự hiểu biết yếu tố khác có liên quan đến kết tán sỏi cần thiết để nâng cao tỷ lệ thành công, tỷ lệ tốt, hạn chế tối đa thất bại tai biến, biến chứng Trong giới hạn nghiên cứu bàn luận số yếu tố liên quan đến kết tán sỏi sau đây: 4.3.1 Liên quan kết tán sỏi với kích thước sỏi 86 Kích thước viên sỏi đo theo chiều dọc viên sỏi dựa siêu âm, có nhiều viên sỏi chúng tơi lấy viên sỏi có kích thước lớn Kích thước sỏi lớn tỷ lệ thành công giảm Để đạt kết cao, nhiều tác giả khuyên tán sỏi có kích thước