KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ bướu đơn NHÂN TUYẾN GIÁP tại BỆNH VIỆN nội TIẾT TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH HẢI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐƠN NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH HẢI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐƠN NHÂN TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Ngọc Lương HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu Phòng Đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, Các thầy, cô Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội hết lịng dạy dỗ, bảo tơi năm tháng học tập mái trường Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng, lịng biết ơn sâu sắc tới người thầy đáng kính hội đồng, thầy đóng góp cho tơi ý kiến q báu xác đáng để hồn thiện luận văn Đặc biệt tơi xin bày tỏ tình cảm, lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Ngọc Lương người thầy tận tình dìu dắt, bảo, trực tiếp giúp đỡ tơi suốt q tình học tập, làm việc thực nghiên cứu Tôi xin cảm ơn tới Khoa Gây mê hồi sức, khoa Ngoại Bệnh viện Nội tiết, khoa, phòng Bệnh viện Nội tiết Trung ương nhiệt tình giúp đỡ để tơi hồn thành nhiệm vụ người bác sỹ hoàn thành luận văn Con xin cảm ơn Cha mẹ kính yêu, vợ yêu người sinh thành, dưỡng dục hy sinh đời cho sống nghiệp Xin cảm ơn người thân thương, bạn đồng nghiệp, tập thể bác sỹ lớp Chuyên khoa Ngoại khóa 31 trường Đại học Y Hà Nội Cảm ơn người tận tình giúp đỡ tơi giai đoạn đáng ghi nhớ Nguyễn Thanh Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thanh Hải, học viên lớp Chuyên khoa Ngoại khoa khóa 31 Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Ngọc Lương Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nghiệm cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Thanh Hải DANH MUC CHỮ CÁI VIẾT TẮT BCN BN CLS FT4 LS PTNS T3 TSH WHO (World Health Ognization) : : : : : : : : : Bướu cổ nhân Bệnh nhân Cận Lâm sàng Free tetraiodthyronin Lâm sàng Phẫu thuật nội soi Triiodthyronin Thyroid stimulating hormone Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên tuyến giáp 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước bên: .3 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 12 1.1.3 Giải phẫu tuyến cận tuyến 18 1.2 Dịch tễ học bướu giáp nhân 19 1.3 Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp .20 1.3.1 Phẫu thuật nội soi tuyến giáp 21 1.3.2 Một số kỹ thuật PTNS .22 Chương 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.2 Thời gian, địa điểm 24 2.3 Thiết kế nghiên cứu 24 2.4 Cỡ mẫu 24 2.5 Phương pháp bước tiến hành 25 2.5.1 Thăm khám lâm sàng để xác định 25 2.5.2 Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán .25 2.5.3 Máy nội soi dụng cụ mổ .27 2.5.4 Mô tả kỹ thuật mổ theo đường nách – ngực ( Kỹ thuật nội tuyến giáp theo phương pháp PGS TS Trần Ngọc Lương) .28 2.6 Biến số nghiên cứu 30 2.7 Kỹ thuật phương pháp thu thập thông tin 32 2.8 Xử lý phân tích số liệu 32 2.9 Sai số cách khống chế .32 2.10 Đạo đức nghiên cứu: .33 Chương 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 34 3.1.1 Tuổi 34 3.1.2 Giới 34 3.2 Lâm sàng 36 3.2.1 Thời gian mắc bệnh (tuần) .36 3.2.2 Độ lớn bướu .36 3.2.3 Điều trị trước phẫu thuật 37 3.2.4 Triệu chứng chèn ép 37 3.2.5 Mật độ .37 3.3 Cận lâm sàng 38 3.3.1 Nồng độ hormon máu .38 3.3.2 Tần số tim điện tâm đồ 38 3.3.3 Phân bố nhân thùy 38 3.3.4 Kích thước nhân siêu âm (cm) 39 3.3.5 Chọc hút kim nhỏ 40 3.4 Kêt 40 3.4.1 Thời gian mổ (phút) 40 3.4.2 Lượng máu mổ 41 3.4.3 Biến chứng sớm 41 3.4.4 Số ngày nằm việnsau mổ 41 3.4.5 Nồng độ hormon sau tháng 42 3.4.6 Biến chứng sau tháng 42 3.4.7 Đánh giá vết mổ sau tháng 42 3.4.8 Đánh giá kết chung 43 Chương 43 BÀN LUẬN 43 4.1 Một số dặc điểm phẫu thuật nội soi tuyến giáp theo phương pháp Dr Lương 43 4.1.1 Đặc điểm phương pháp .44 4.1.2 Một số bàn luận kĩ thuật 45 4.2 Đặc điểm chung LS, CLS bệnh nhân PTNS 48 4.2.1 Phân bố độ tuổi 48 4.2.2 Phân bố giới tính 48 4.2.3 Thời gian xuất bướu 49 4.2.4 Phân độ bướu cổ theo phân độ WHO năm 1995 .49 4.2.5 Kích thước nhân siêu âm 49 4.3 Kết phẫu thuật 50 4.3.1 Thời gian phẫu thuật 50 4.3.2 Lượng máu 51 4.3.3 Chuyển mổ mở 52 4.3.4 Các biến chứng 54 4.3.5 Số ngày nằm viện sau mổ 55 4.3.6 Kết sau mổ tháng 56 KẾT LUẬN 57 KHUYẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 DANH MUC BẢNG Bảng 2.1- Phân độ bướu cổ theo WHO 1995: 25 Bảng 3.1: Sự phân bố theo lứa tuổi (tuổi) 34 Bảng 3.2: Sự phân bố giới 35 Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh điều trị (tuần) 36 Bảng 3.4: Tỷ lệ độ lớn bướu theo Tổ chức Y tế giới (WHO 1995) 36 Bảng 3.5 Điều trị trước phẫu thuật 37 Bảng 3.6: Triệu chứng chèn ép 37 Bảng 3.7 Mật độ 37 Bảng 3.8 Nồng độ hormon 38 Bảng 3.9 Tần số tim điện tâm đồ( chu kỳ/ phút) .38 Bảng 3.10 Phân bố nhân thùy 38 Bảng 3.11: Kích thước nhân tuyến giáp trước mổ theo siêu âm (cm) 39 Bảng 3.12 Chọc hút kim nhỏ .40 Bảng 3.13: Thời gian mổ 40 Bảng 3.14: Lượng máu mổ .41 Bảng 3.15: Tỷ lệ biến chứng giai đoạn sớm sau mổ 41 Bảng 3.16.: Số ngày nằm viện sau mổ 41 Bảng 3.17: Theo dõi nồng độ hormon sau mổ tháng .42 Bảng 3.18 Tỷ lệ biến chứng sau tháng .42 Bảng 3.19: Đánh giá vết mổ sau tháng 42 Bảng 3.20 Đánh giá kết chung 43 Bảng 4.1 Kích thước bướu nhân mổ theo tác giả (cm) 50 Bảng 4.2 Thời gian mổ theo tác giả ( phút) 50 Bảng 4.3 Lượng máu theo tác giả(ml) 51 Bảng 4.4 Tỷ lệ chuyển mổ mở tác giả 53 Bảng 4.5 Các biến chứng so với tác giả 54 Bảng 4.6 Số ngày nằm viện sau mổ tác giả 55 49 Nếu lứa tuổi 45 Michael Tunbrige thấy tỷ lệ nam/nữ 1/5 Nếu lứa tuổi ngồi 70 tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ 1/9 Theo Trần Ngọc Lương 140 tiến hành phẫu thuật nội soi từ tháng 12 năm 2003 đến tháng năm 2005 tỷ lệ nữ 95,7%, nam 4,3% Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam chiếm 3,3%, nữ chiếm 96,7% Những nhận xét tuổi giới nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả khác 4.2.3 Thời gian xuất bướu Bệnh nhân phát bướu lần đầu có 23/60 trường hợp, cịn lại phần lớn bệnh nhân thường phát bướu cổ đến năm sau điều trị nội khoa thất bại quay trở lại khám xin phẫu thuật Trong nghiên cứu bệnh nhân chưa phẫu thuật tuyến giáp trước lần Có tới 34/60 trường hợp bệnh nhân chiếm tỷ lệ 56,7% trị nội khoa thất bại trước vào tham gia phẫu thuật 4.2.4 Phân độ bướu cổ theo phân độ WHO năm 1995 Trong nghiên cứu tỷ lệ bướu cổ độ IB chiếm tới 93,3% Kết tương đương với nghiên cứu Trần Ngọc Lương 2006, tỷ lệ độ Ib chiếm 91,5%, bướu độ II chiếm 8,5% [5] 4.2.5 Kích thước nhân siêu âm Trên siêu âm trung bình kích thước nhân 2,6 ± 0,35 cm, phần lớn bệnh nhân có nhân lớn từ khảng 2cm đến 3cm, kích thước nhân lớn 4,6 cm Chỉ định phẫu thuật theo kích thước Việt Nam đặc thù so với nước giới, tính chất vùng cổ người Việt Nam nhỏ bướu dễ 50 gây thẩm mĩ chèn ép hơn, tâm lý người Việt thường lo lắng nhiều bệnh tật Phẫu trường phẫu thuật tuyến giáp nội soi tạo việc nâng da diện tích da lên Nang dụng cụ bên hay bơm khí CO2 vào khoảng hẹp giới hạn vùng cổ phụ thuộc vào việc bóc tách tổ chức da nhiều hay ít: đồng thời cịn phụ thuộc vào kinh nghiệm thực thao tác phẫu thuật viên q trình mổ Bảng 4.1 Kích thước bướu nhân mổ theo tác giả (cm) Tác giả Chao Tzu - Chien Miccoli (n= 336) Ohgami Masahiro Park Yong Lai Ta-Sen Yeh(n=16) Trần Ngọc Lương(n=140) Min Mean ± SD 3,0 3,5 5,0 1,1 3,5 1,0 2,62±0,15 5,8 2,59±0,82 Max 7,0 4,7 8,0 4,7 Kích thước nhân khơng phải giới hạn để hạn chế mổ nội soi, nêu snhuw phẫu thuật viên biết cách tách rộng khoảng không da nhiều tốt Khồng khơng to hay nhỏ tùy trường hợp phụ thuộc vào kích thước bướu đo siêu âm 4.3 Kết phẫu thuật 4.3.1 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật tính từ lúc bắt đầu rạch da lúc khâu da Thời gian phẫu thuật theo tác sau: Bảng 4.2 Thời gian mổ theo tác giả ( phút) Tác giả Min Mean ± SD Max 51 Inabnet W.B (n=38) 105 190 330 Miccoli Paola (n=67) 35 73,6±20,6 120 Ta-Sen Yeh (n=16) 28 102 300 Kazuo Shimizu (n=193) 54 96,8 220 Kitano H (n=22) 120 279 503 Park Yong Lai (n=100) Trước 2000: 136 Sau 2000: 67 Trần Ngọc Lương (n=140) 30 94,96±25,8 Thời gian mổ phẫu thuật nội soi tuyến giáp phụ thuộc vào: 180 - Kinh nghiệm phẫu thuật viên: Đây nguyên nhân chủ yếu phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm phẫu thuật mở thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp loại hình phẫu thuật tác giả cịn chưa có kinh nghiệm thao tác bóc tách, cầm máu, cắt thùy tuyến giáp - Dụng cụ phẫu thuật: Trước dụng cụ phẫu thuật chưa cải tiến, chưa đại nên thời gian phẫu thuật thường kéo dài Hiện với thay đổi, cải tiến dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng cho nội soi tuyến giáp thời gian mổ rút ngắn đáng kể - Thời gian mổ nhanh tác giả khác, nhanh thời gian mổ nghiên cứu Trần Ngọc Lương kinh nghiệm bác sỹ nâng cao, phẫu thuật dùng dao đốt cắt băng siêu âm Trong nghiên cứu Trần Ngọc Lương tiến hành từ tháng 12 năm 2003 đền tháng năm 2005 cịn dùng dao diện thơng thường Dao điện thơng thường tạo nhiều khói trình mổ, sau mối lần đốt hay cắt phải dừng lại khói hết ngồi làm tiếp 4.3.2 Lượng máu Bảng 4.3 Lượng máu theo tác giả(ml) 52 Tác giả Kitano H(n=22) Kazuo Shimizu(n=193) Trần Ngọc Lương(n=140) Min Mean ± SD