Lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư là một trong những công việc quan trọng của kỹ sư vật lý y khoa, trong đó việc lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vú là một trong những loại ung thư rất phổ biến và thường gặp. Thực hiện việc lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vú cũng giống như việc lập kế hoạch cho những loại bệnh ung thư khác nhưng yêu cầu kỹ sư vật lý y khoa cần phải thực hành làm nhiều kế hoạch trên nhiều bệnh nhân và thực hành một cách thành thạo.
SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỢI HỒ SƠ DẠY HỌC KHĨA ĐÀO TẠO LIÊN TỤC LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN XẠ TRỊ Bài Lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân ung thư vú - Họ tên Giảng viên: Vũ Trưởng - Đơn vị cơng tác: Phịng vật tư y tế- vật lý phóng xạ Tháng - 2020 KẾ HOẠCH BÀI DẠY Chủ đề: Lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân xạ trị Tên bài học: Lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân ung thư vú Loại bài học: Lý thuyết + Thực hành Số tiết: tiết(LT: 01, TH: 03) Đối tượng học viên: Kỹ sư vật lý y khoa Số lượng học viên: 10 học viên Địa điểm: Lý thuyết: hội trường tầng nhà A Thực hành: phòng lập kế hoạch điều trị Thời gian: 08/08/2020 Giảng viên: -Họ tên:Vũ Trưởng - Đơn vị: Phòng Vật tư- vật lý phóng xạ - Chức danh:Kỹ sư vật lý PHẦN MỞ ĐẦU BÀI HỌC: 1.1 Kiểm tra sĩ số, ổn định lớp học: ( phút) 1.2 Giới thiệu học: (5 phút) - Lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư công việc quan trọng kỹ sư vật lý y khoa, việc lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vú loại ung thư phổ biến thường gặp - Thực việc lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vú giống việc lập kế hoạch cho loại bệnh ung thư khác yêu cầu kỹ sư vật lý y khoa cần phải thực hành làm nhiều kế hoạch nhiều bệnh nhân thực hành cách thành thạo - Bài thực tiết, chia làm phần + Học lý thuyết tiết đầu + Thực hành tiết cuối 1.3- Giới thiệu hướng dẫn thực mục triêu học tập (5 phút) Sau học xong này, học viên có khả năng: 1.Lựa chọn tâm mô điều trị bệnh nhân ung thư vú 2.Nêu thể tích khối U quan lành cần bảo vệ 3.Tính tốn liều tối ưu phần mềm máy tính lập kế hoạch điều trị 4.Đánh giá liều chiếu vào khối U quan lành cần bảo vệ phần mềm máy tính lập kế hoạch điều trị 5.Nhận thức tầm quan trọng việc lập kế hoạch điều trị Yêu cầu: (Phương pháp thực hiện: Yêu cầu học viên đọc mục tiêu thảo luận, nhận xét, trả lời câu hỏi TỔ CHỨC CÁC HOẠT ĐỘNG DẠY/HỌC: (165 phút ) 2.1- Phần dạy-học lý thuyết (35 phút) TT NỘI DUNG CHỦ YẾU THỜI GIAN (phút) PHƯƠNG PHÁP DẠY/ HỌC PHƯƠNG TIỆN, ĐỒ DÙNG DẠY/ HỌC - Tài liệu học Tâm mô điều trị bệnh nhân ung thư vú 2.1 Thể tích khối U 15 Thuyết trình ngắn tích cực hóa kèm hình ảnh video minh họa - Máy tính kết nối Projector Đọc bình luận tài liệu - Tài liệu học - Bảng trắng, bút - Slide 3-4 HOẠT ĐỘNG CỦA GIÁO VIÊN HOẠT ĐỘNG CỦA HỌC VIÊN - Thuyết trình ngắn, đưa ví dụ hình ảnh minh họa - Giáo viên hướng dẫn thảo luận, hỏi câu hỏi, học viên trả lời - Tóm tắt kết luận - Học viên trả lời câu hỏi nhận xét câu trả lời học viên khác - Ghi chép - Phát tài liệu cần đọc - Máy tính kết - Quy định thời gian nối Projector đọc tài liệu(3 phút) - Hướng dẫn thảo - Bảng trắng, bút dạ, giấy A0 luận đặt câu hỏi - Tóm tắt kết luận - Slide 5-8 - Đọc tài liệu - Trả lời câu hỏi - Nhận xét bổ sung - Ghi chép - Phát tài liệu cần học - Tài liệu học 2.2 Cơ quan lành cần bảo vệ 15 - Bảng trắng, giấy màu, bút Thảo luận nhóm(nhóm rì rầm) kết hợp động não - Máy tính kết nối Projector dán giấy - Slide 10 - Chia nhóm - Nêu câu hỏi - Phát giấy màu, bút dạ, yêu cầu học viên viết câu trả lời vào giấy màu - Đọc tài liệu - Thảo luận nhóm rì rầm - Viết câu trả lời vào phiếu giấy màu - Dán câu trả lời - Nhận xét, bình luận lên bảng - Nhận xét, bình - Sắp xếp lại luận phiếu giấy màu cho phù hợp 2.1- Phần dạy-học thực hành (130 phút) TT NỘI DUNG CHỦ YẾU THỜI GIAN (phút) Trình diễn ban đầu 20 Tổ chức hướng dẫn thực tập 90 PHƯƠNG PHÁP DẠY/ HỌC PHƯƠNG TIỆN, ĐỒ DÙNG DẠY/ HỌC - Ba máy tính có phần mềm lập - Kèm cặp kế hoạch điều trị cầm tay - Ba chuỗi ảnh CT việc vẽ đầy đủ khối - Dạy học U quan kỹ với lành bảng kiểm - Bảng kiểm A0 - Kèm cặp cầm tay việc - Dạy học kỹ với bảng kiểm - Bảng kiểm - Ba máy tính có phần mềm lập kế hoạch điều trị - Sáu chuỗi ảnh CT vẽ đầy đủ khối U quan lành HOẠT ĐỘNG CỦA GIÁO VIÊN HOẠT ĐỘNG CỦA HỌC VIÊN - Treo bảng kiểm A0 - Làm lần 1: làm với tốc độ bình thường - Làm lần thứ 2: làm chậm rãi, cắt rời bước, vừa làm vừa giải thích kỹ - Quan sát giáo viên làm mẫu - Lắng nghe - Đặt câu hỏi - Ghi - Chia nhóm - Thực hành theo nhóm - Giao máy tính lập kế hoạch cho học viên - Quy định thời gian tiêu thực hành - Học viên làm bước theo bảng kiểm - Mỗi học sinh làm kế - Hướng dẫn phương pháp, nội quy thực tập hoạch - Đặt câu hỏi - Giám sát, lắng - Ghi nghe trả lời - Giải thích kế câu hỏi học hoạch làm viên - Nhận xét Thảo luận chung 10 - Kèm cặp cầm tay việc - Dạy học kỹ với bảng kiểm - Bảng kiểm - Ba máy tính dùng để lập kế hoạch - Sáu kế hoạch mà học viên làm - Bảng trắng, bút - Thang điểm A4 Đánh giá 10 - Ba máy tính Thang điểm dùng để lập kế hoạch - Sáu kế hoạch mà học viên làm - Yêu cầu học - Lắng nghe viên nhận xét - Thảo luận buổi thực hành - Trả lời câu - Nêu câu hỏi hỏi tình để học viên thảo luận - Nhận xét vấn đề tồn - Kiểm tra kế hoạch mà học viên làm - Đánh giá thang điểm - Đặt câu hỏi - Ghi - Trình bày kế hoạch mà làm - Trả lời câu hỏi giảng viên TÓM TẮT BÀI HỌC: (5 phút ) - Phần lý thuyết: Đặt câu hỏi cho học viên để ôn lại kiến thức lý thuyết - Phần thực hành: Đặt câu hỏi cho học viên để ôn lại bước thực hành LƯỢNG GIÁ/ĐÁNH GIÁ CUỐI BÀI: (10 phút ) - Phần lý thuyết: Học viên phải xác định tâm mơ phỏng, nêu thể tích khối U quan lành cần bảo vệ - Phần thực hành: Đã lượng giá mục phần thực hành kế hoạch dạy học KẾT THÚC BÀI HỌC: (3 phút ) - Nhận xét tinh thần, thái độ thực tập học viên - Nhắc nhở học viên tiếp tục thực hành lập kế hoạch cho thành thạo - Cảm ơn trợ giảng học viên THÔNG QUA LÃNH ĐẠO ĐƠN VI TRƯỞNG NHĨM Bạch Văn Dương Hà Nợi, ngày 08 tháng năm 2020 GIẢNG VIÊN Vũ Trưởng BÀI GIẢNG LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRI CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ Kỹ sư vật lý: Vũ Trưởng Phòng Vật tư- Vật lý phóng xạ MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong này, học viên có khả năng: 1.Lựa chọn tâm mô điều trị bệnh nhân ung thư vú 2.Nêu thể tích khối U quan lành cần bảo vệ 3.Tính tốn liều tối ưu phần mềm máy tính lập kế hoạch điều trị 4.Đánh giá liều chiếu vào khối U quan lành cần bảo vệ phần mềm máy tính lập kế hoạch điều trị 5.Nhận thức tầm quan trọng việc lập kế hoạch điều trị NỘI DUNG Tâm mô 1.1 Định nghĩa: Tâm mô tâm xác định bệnh nhân mô Là giao điểm trục x, y qua điểm chì da bệnh nhân đánh dấu bệnh nhân làm mô 1.2 Lựa chọn tâm mơ - Sau việc chẩn đốn bệnh xác định, bệnh nhân làm mô - Mô giai đoạn trình xạ trị Đây bước chuẩn bị quan trọng ảnh hưởng đến tính xác tồn q trình xạ trị - Kỹ thuật viên xạ trị sử dụng hệ thống laser mô để xác định điểm ban đầu theo mốc giải phẫu bác sĩ định, tiến hành dán dấu chì lên da người bệnh theo giao điểm đường laser - Hệ thống máy tính điều khiển: gồm máy tính điều khiển CT máy tính mơ Dùng để kiểm tra vị trí bệnh nhân thông qua lát cắt chuẩn trước thực tiến hành chụp cắt lớp mô cho bệnh nhân Kết mô gửi tới hệ thống máy tính lập kế hoạch ảo VPS (Virtual Planning Systems) - Các kỹ sư vật lý lựa chọn xác định tâm mô cho bệnh nhân Chuỗi ảnh CT mô gồm nhiều lắt cắt với độ dày lát cắt khác Kỹ sư vật lý phải tìm xác định điểm chì gắn người bệnh nhân nằm lắt cắt, điểm chì phải nhìn thấy rõ khơng mờ Sau xác định giao điểm trục x, y qua điểm chì giao điểm tâm mơ bệnh nhân(nếu điểm lệch xa so với trục x, y khơng đảm bảo độ xác, kỹ sư cần báo bác sỹ bệnh nhân mơ lại) Hình ảnh tâm mơ bệnh nhân Thể tích khối U và quan lành 2.1 Thể tích khối U gồm + Thể tích khối U (gross tumor volume – GTV) Là thể tích sờ, nắn hay nhìn thấy được, biểu lan rộng hay khu trú phát triển ác tính Thể tích khối u bao gồm khối u nguyên phát, hạch di hay di khác Thể tích khối u thường với phần ác tính mà mật độ tế bào u lớn + Thể tích bia lâm sàng (clinical target volume – CTV) Là thể tích tế bào mơ bao gồm thể tích khối u (GTV) tổ chức nhỏ cận lâm sàng phải xét đến điều trị cụ thể cách triệt để + Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume – PTV) Thể tích bia lập kế hoạch khái niệm hình học, xác định để lựa chọn kích thước chùm tia phân bố chùm tia cách thích hợp, có tính đến hiệu cao tất thay đổi hình học có, cho đảm bảo liều lượng định hấp thụ thực bên thể tích bia lâm sàng Sơ đồ vùng thể tích bia kỹ thuật xạ trị Thể tích khối u hình ảnh CT 2.2 Các quan lành (tổ chức nguy cấp cần bảo vệ) Các quan lành mô lành nơi mà độ nhạy cảm tia xạ ảnh hưởng cách có ý nghĩa đến việc lập kế hoạch điều trị liều lượng định (các quan lành chẳng hạn tim, tủy sống, phổi) 2.3 Xác định thể tích khối u quan lành Sau chuỗi ảnh mô nhập vào hệ thống phần mềm lập kế hoạch, bác sĩ tiến hành vẽ khoanh vùng để tạo thể tích bia làm mục tiêu cho tia xạ tới Việc vẽ thể tích khối u (như GTV, CTV) mô lành cần bảo vệ (như tim, tủy sống, phổi trái, phổi phải) cách xác đầy đủ có vai trị quan trọng giúp cho việc đánh giá phân bố liều xác Hình ảnh contour quan lành Sau đó, bác sĩ định liều cho khối u Liều định phụ thuộc vào loại khối u, vị trí khối u thể bệnh nhân Qua nhiều nghiên cứu khảo sát, người ta thường chọn giá trị phân liều xung quanh giá trị Gy/ngày (1,8 - 2,2 Gy) Sự lựa chọn dựa vào đường cong sống sót tế bào ngày xạ trị với tần suất ngày/tuần Dựa vào hình phân liều xạ trị đường cong sống sót tế bào, với liều vượt q Gy, tỉ lệ sống sót mơ ung thư cao mô lành xạ trị gia tốc Với xấp xỉ Gy, nghiên cứu cho thấy đáp ứng mô ung thư tốt tỉ lệ sống sót mơ lành cao Như vậy, để tiêu diệt tế bào ung thư mà không gây chết tế bào lành trình xạ trị cần đặt liều 2Gy/phân liều LƯỢNG GIÁ Lượng giá kiến thức: 1.1 Câu hỏi tự luận: 1- Trình bày cách xác định tâm mơ bệnh nhân ung thư vú? 2- Nêu định nghĩa thể tích khối u? 3- Nêu định nghĩa quan lành cần bảo vệ? 1.2 Trắc nghiệm khách quan: Xác định đáp án điền chữ Đ; đáp án sai điền chữ S vào cuối câu từ câu số đến câu số 3: Câu 1: Tâm mô điều trị bệnh nhân ung thư vú: A Tâm đặt người bệnh nhân làm CT- mô B Tâm đặt kỹ sư lập kế hoạch xạ trị máy tính C Tâm gồm điểm trì đặt người bệnh nhân D Tâm dùng để xác định tâm xạ trị Câu 2: Tâm mô xác định giao điểm trục tọa độ A: x y B: x z C: y z D: x, y z Câu 3: Tâm mô tâm xạ trị khác là: A: Tâm mô tâm đặt người bệnh nhân làm CT- mô phỏng, tâm xạ trị đặt sau kỹ sư làm kế hoạch trước bệnh nhân tia xạ B Tâm mơ trùng với tâm xạ trị C Tâm mô trùng với tâm xạ trị D Tâm mô gồm điểm, tâm xạ trị gồm điểm Khoanh tròn vào chữ câu trả lời Câu 4: Các thể tích khối U xạ trị ung thư vú sau phẫu thuật bao gồm: A GTV B CTV C PTV D Phổi E Tim Khoanh tròn vào chữ câu trả lời Câu 5: GTV A Thể tích khối U B Thể tích bia lâm sàng C Thể tích bia lập kế hoạch D Thể tích điều trị Khoanh tròn vào chữ câu trả lời Câu 6: Các quan cần bảo vệ xạ trị bệnh nhân ung thư vú TRỪ: A Phổi B Thực quản C Thận D Tim Khoanh tròn vào chữ đứng đầu phương án trả lời Câu 7: Việc xác định thể tích khối U quan lành cần bảo vệ để: A: a+d+e C: a+b+d B: c+d+f D: b+c+e a Xác định mục tiêu cần xạ trị b Giảm thiểu liều tối đa cho quan lành c Xác định tâm mô cho bệnh nhân d Xác định tâm xạ trị cho bệnh nhân e Giảm tác dụng phụ sau xạ trị Câu 8: Ghép câu cột với cột GTV A Thể tích bia lâm sàng CTV B Thể tích bia lập kế hoạch PTV C Thể tích khối U D Hạch cổ E Hạch thượng đòn Hãy điền vào chỗ trống cụm từ thích hợp câu câu 10 Câu 9: …(A)… xạ trị bệnh nhân tâm đặt …(B)… bệnh nhân chụp CT- mô Câu 10: Hai tác dụng phụ thường gặp bệnh nhân ung thư vú tia xạ: A : … B : … Lượng giá kỹ năng: BẢNG KIỂM LIỆT KÊ CÁC BƯỚC CẦN LÀM CỦA KỸ SƯ VẬT LÝ TRƯỚC KHI TỐI ƯU HÓA LIỀU LƯỢNG KẾ HOẠCH XẠ TRI STT Các bước thực Y N Xác định tâm mô Xác định khối U hạch cần tia Xác định quan cần bảo vệ Xác định hướng trường chiếu Xác định kích thước trường chiếu Xác định số lượng trường chiếu Thiết kế che chắn với trường chiếu Xác định tâm xạ trị THANG ĐIỂM : LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRI CHO BỆNH NHÂN XẠ VÚ STT Thao tác Yêu cầu cần đạt Đặt gốc tọa độ Đúng, xác Hệ số Chọn tâm xạ trị Đúng, xác Đặt liều chiếu Chính xác Thiết kế trường chiếu Thiết kế trường chiếu phụ Tính tốn liều, đánh giá Thiết kế điều chỉnh trọng số trường chiếu chính, phụ Đánh giá kế hoạch Rà sốt sai sót Hợp lý, tối ưu Hợp lý, tối ưu Tối ưu, xác 1 2 Hợp lý, tối ưu Chính xác Cẩn thận, tỷ mỷ Ghi : điểm: làm không đúng, khơng làm điểm: đúng, xác, cẩn thận điểm : đúng, xác, cẩn thận, tối ưu THANG ĐIỂM : ĐÁNH GIÁ KẾ HOẠCH XẠ TRI STT Các bước Yêu cầu cần đạt Liều vào GTV Đúng, xác Liều vào CTV Đúng, xác Liều vào PTV Đúng, xác Liều vào hạch Đúng, xác Liều vào tim Đúng, xác Liều vào phổi Đúng, xác Liều vào tủy Đúng, xác Chỉ số đồng Đúng, xác So sánh liều kế hoạch Cẩn thận, xác khác Ghi : điểm: khơng đúng, khơng xác điểm: đúng, xác điểm : đúng, xác, cẩn thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Hệ số 1 1 1 2 0 [1] Phuong Dung (Yun) Trieu, Claudia Mello-Thoms and Patrick C Brennan (2015), “Female Breast cancer in Vietnam: a comparison across Asian specific regions” [2] Thầy Nguyễn Bá Đức (2001), “Bài giảng ung thư học đại cương”, Bộ môn Ung thư, Đại học Y Hà Nội, NXB Y học [3] PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu (2015), “Ung thư học”, NXB Y học [4] WHO (2/2017), “Media center- Cancer” [5] ThS Nguyễn Thái Hà, PGS.TS Nguyễn Đức Thuận (2006), “Y học hạt nhân kỹ thuật xạ trị”, NXB Bách Khoa [6] Podgorsak (2005), “Radiation Oncology Physics: A handbook for teachers and students”, Department of Medical Physics McGill University Heath Centre, Montreal, Quebec, Canada [7] Phan Thị Mai (2014), Luận văn thạc sỹ, “Tối ưu hóa phân bố liều xạ trị phương pháp JO-IMRT”, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên, ĐHQGHCM ĐÁP ÁN PHẦN LƯỢNG GIÁ Câu hỏi Đáp án A Đ B S C S D Đ A Đ B S C S D S A Đ B Đ C S D S A,B,C A B,C C 1C,2A,3B 10 A: Tâm mô B: Trên người bệnh nhân mặt nạ A: Viêm phổi B: Viêm, loét da TRANG THIẾT BI, ĐỒ DÙNG DẠY HỌC Trang thiết bị, đồ dùng dạy học cho buổi học lớp - Bảng trắng, bút màu - Tài liệu học tập: giảng tài liệu phát tay - Máy tính kế nối máy chiếu Giấy trắng khổ A0, A4 Giấy màu khổ A4 Băng keo, dao, kéo, thước kẻ, giấy màu Trang thiết bị đồ dùng dạy học cho buổi học thực hành - máy tính có phần mềm lập kế hoạch - bệnh nhân có ảnh CT vẽ đầy đủ u quan lành - Bảng kiểm A0 - Bảng kiểm A4 - Màn chiếu, projector ... tay - Ba chuỗi ảnh CT việc vẽ đầy đủ khối - Dạy học U quan kỹ với lành bảng kiểm - Bảng kiểm A0 - Kèm cặp cầm tay việc - Dạy học kỹ với bảng kiểm - Bảng kiểm - Ba máy tính có phần mềm lập kế hoạch... câu hỏi học hoạch làm viên - Nhận xét Thảo luận chung 10 - Kèm cặp cầm tay việc - Dạy học kỹ với bảng kiểm - Bảng kiểm - Ba máy tính dùng để lập kế hoạch - Sáu kế hoạch mà học viên làm - Bảng trắng,... cầu học viên đọc mục tiêu thảo luận, nhận xét, trả lời câu hỏi TỔ CHỨC CÁC HOẠT ĐỘNG DẠY/HỌC: (165 phút ) 2.1- Phần dạy- học lý thuyết (35 phút) TT NỘI DUNG CHỦ YẾU THỜI GIAN (phút) PHƯƠNG PHÁP DẠY/