XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ XHTH cao rõ rệt: 80% tự cầm nguyên nhân thường gặp: chảy máu ổ loét dd - tt (tử vong – 10%) giãn vỡ TM TQ (tủ vong 30%) Đánh giá mức độ máu, chiến lược điều trị khác máu rõ XHTH kín đáo Mất máu rõ đòi hỏi phải nhập viện theo rõi tích cực Đảm bảo chức sống: thơng thống đường thở, kiểm sốt hơ hấp tuần hoàn Thở oxy, đặt đường truyền tĩnh mạch lớn theo rõi monitor Ngăn ngừa sặc phổi trào ngược: tư đầu thấp, nghiêng mặt sang bên Ổ định bệnh nhân bù dịch truyền máu, sửa chữa rối loạn đông máu điện giải Trong XHTH chảy máu dd – tt, dùng dịch NaCl 0.9%, cao phân tử Trong XHTH giãn vỡ TMTQ, ưu tiên cao phân tử, hạn chế truyền muối Truyền khối hồng cầu để đạt Hematocrit > 25%, Hgb > 90% Lưu ý giãn vỡ TMTQ, truyền máu nhiều -> tăng áp lực TMC -> chảy máu BN XHTH nặng có rối loạn nhịp thở, nguy viêm phổi trào ngwcj, rối loạn tri giác -> đặt ống NKQ Đặt sonde dày rửa, chuẩn bị tốt cho nội soi can thiệp Có thể rửa nước lạnh -> co mạch -> cầm máu XHTH không giãn vỡ TMTQ: Điều trị nội soi: + Nhiều biện pháp điều trị nội soi: nhiệt, học tiêm cầm máu Điều trị nhiệt: loại tiếp xúc: đầu nhiệt, multipolar electrocautery loại không tiếp xúc: đông tia argon, laser Thiết bị học: kẹp clip kim loại Tiêm cầm máu hỗn hợp adrenalin với nước muối sinh lý nồng độ 1:10000 + Các phương pháp dùng đơn độc kết hợp Thông thường tiêm cầm máu adrenalin vào lớp niêm mạc vùng chảy máu để ngừng máu chảy, sau điều trị nhiệt học Điều trị kết hợp cho kết thành công cao + Tỷ lệ tái chảy máu sau điều trị nội soi 20%, điển hình 48 – 72h sau Đơi chảy máu tái phát muộn sau ngày Điều trị thuốc: + Thuốc điều trị ban đầu cho XHTH không TMTQ ức chế tiết dịch vị + PPI dùng liều làm giảm độ toan dày, ổn định cục máu đơng phụ thuộc vào pH dày, ổn định tối đa pH + Ở BN loét dày tá tràng, ức chế tiết kéo dài tiêu diệt HP sau can thiệp nội soi làm lành ổ loét Ở BN loét NSAIDs, điều trị kèm theo tránh sử dụng thuốc này, sử dụng thuốc ức chế COX2 kết hợp PPI Điều trị X quang can thiệp: + Nút chọn lọc động mạch truyền ĐM chất co mạch chọn lọc vasopresin phương pháp để kiểm sốt XHTH khơng vỡ TMTQ nặng + VN chưa làm Phẫu thuật: + Bất chấp tỷ lệ cao thành công nội soi, phẫu thuật cịn định khi: Kiểm sốt chảy máu ban đầu không Tái phát chảy máu bất chấp can thiệp nội soi lại Tổn thương loét thủng lớn Nhìn thấy mạch máu lớn > 2mm ĐK tổn thương Loét mặt sau tá tràng (vị trí có nhiều mạch máu lớn) BN đòi hỏi truyền máu số lượng lớn (> đơn vị/ 24h) + Quyết định phẫu thuật phụ thuộc vị trí chảy máu bệnh lý kèm theo Điều trị sau cấp cứu: yếu tố nguy HP NSAIDs Nếu có chứng HP (+) -> diệt HP Dừng NSAIDs Transamin Nội soi kiểm tra lại để khẳng định tổn thương lành loại trừ K XHTH giãn vỡ TMTQ – Phình vị: Điều trị nội soi: + Nội soi áp dụng cho giãn vỡ TM TQ + Các kỹ thuật gồm: tiêm xơ thắt vòng cao su Tiêm xơ tiêm chất gây xơ để làm tắc tĩnh mạch, gồm Natri tetracecyl sulfate ethanolamine Tiêm thẳng vào TM hiệu tiêm bên cạnh Biến chứng tiêm xơ gồm: đau ngực sau xương ức, sốt, loét (thường loét sâu, khỏi tuần), nuốt khó, thủng muộn ( – tuần sau) hẹp Thắt vòng cao su: lựa chọn hàng đầu Vòng cao su gắn vào đầu tận máy nội soi, BS hút tĩnh mạch giãn vào overtube, sau bung vịng cao su để bao chặt TM KQ TM niêm mạc bị thắt lại hình thành xơ Phương pháp cho kết tốt tiêm xơ Biến chứng gồm đau ngực sau xương ức, nuốt khó, lt chân vịng thắt, tổn thương thực quản + Nếu máu tiếp tục chảy bất chấp nội soi can thiệp, nội soi can thiệp khơng thể tiến hành tiếp, đặt sonde Sengstaken Blakemore Đây biện pháp cầm máu tạp thời để chờ đợi can thiệp nội soi, x quang can thiệp phẫu thuật tiếp Điều trị thuốc: + Trong XH cấp, dòng máu TM nội tạng áp lực TM cửa giảm truyền liên tục chất co mạch vasopressin, terlipressin, somatostatin octreotide + Vasopressin chất co mạch, có tỷ lệ thành công khoảng 50% tái chảy máu cao dừng điều trị, thời gian bán huỷ ngắn nên phải truyền liên tục, tác dụng co mạch hệ thống dẫn đến nhồi máu tim, nhồi máu tạng nên sử dụng đơn độc mà truyền kết hợp với nitroglycerin (đường truyền liên tục, ngậm lưỡi, dán da) + Terlipressin: chất tương tự tổn hợp vasopressin có tác dụng phụ hơn, thời gian bán huỷ dài + Somatostatin peptid tự nhiên, có tác dụng cầm chảy máu tới 80% Tác dụng phụ ít, gồm tăng đường máu đau bụng + Otreotide chất tương tự tổng hợp somatostatin, có thời gian bán huỷ dài Liều bolus: 50 microgam, sau truyền TM liên tục 50 microgam/ h – ngày + Nitrat: cấp cứu dùng đường truyền tĩnh mạch, trì HA khoảng 90/ 60 CCĐ: tụt áp + Vitamin K1 + Transamin X quang can thiệp: + Là đặt cầu nội chủ cửa gan qua da (TIPS), định cho chảy máu tái chảy máu khơng kiểm sốt thuốc nội soi + TIPS CCĐ: suy gan nặng, suy tim mạn tính, bệnh não gan, tắc mật viêm đường mật + TIPS kiểm soát chảy máu 90%, tái phát chảy máu 12 – 26% sau năm 16 – 44% sau năm + BN cần theo rõi liên tục để phát giảm chức shunt siêu âm Doppler Phẫu thuật: + Hiếm định cho XHTH giãn vỡ TMTQ, xem xét biện pháp khác không hiệu + Phẫu thuật gồm pt cầu nối cửa chủ devascularization thực quản Điều trị sau cấp cứu: Dự phịng mê gan: Nhuận tràng thẩm thấu – Duphalac (đường uống, bơm qua sonde dày pha lỗng thụt hậu mơn) + Klion Dự phịng nhiễm khuẩn dịch cổ chướng: Norocin 400mg x lần/ ngày x – 10 ngày Augmentin Ngay BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm áp lực TM cửa bằng: + Chẹn beta giao cảm: khởi liều thấp tăng dần mạch 55 -> 60 lần/ phút + Isosorbide mononitrate: khởi liều thấp tăng dần HA 95 – 105mmHg + Nội soi tiến hành 14 – 21 ngày tĩnh mạch giãn biến hồn tồn XHTH kín đáo: Đối với XHTH kín đáo, việc quan trọng tìm nguyên nhân Chỉ sau nguyên nhân điều trị loại bỏ, bổ sung sắt theo rõi ... tăng dần mạch 55 -> 60 lần/ phút + Isosorbide mononitrate: khởi liều thấp tăng dần HA 95 – 105mmHg + Nội soi tiến hành 14 – 21 ngày tĩnh mạch giãn biến hồn tồn XHTH kín đáo: Đối với XHTH kín đáo,... gian bán huỷ ngắn nên phải truyền liên tục, tác dụng co mạch hệ thống dẫn đến nhồi máu tim, nhồi máu tạng nên sử dụng đơn độc mà truyền kết hợp với nitroglycerin (đường truyền liên tục, ngậm lưỡi,... cấp cứu: yếu tố nguy HP NSAIDs Nếu có chứng HP (+) -> diệt HP Dừng NSAIDs Transamin Nội soi kiểm tra lại để khẳng định tổn thương lành loại trừ K XHTH giãn vỡ TMTQ – Phình vị: Điều trị nội soi: