CHẨN ĐOÁN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Định nghĩa: - Bệnh diễn biến mạn tính suy giảm yếu tố bảo vệ tăng cường yếu tố cơng, gây nên tổn thương ăn mịn lớp niêm niêm mạc dày tá tràng - Bệnh thường gặp gây đau bụng, VN 6/ 10.000, nam > nữ Nguyên nhân: - Helicobacter pylori: xoắn khuẩn G(-), gặp 75% loét dày 90% loét tá tràng, đường lây: phân miệng - NSAIDs: thuốc ức chế COX -> giảm prostaglandin -> giảm bảo vệ niêm mạc dày, tạo thuận lợi hình thành ổ loét - Khác: + Hút thuốc lá: tăng tỷ lệ bệnh, tăng tỷ lệ nhiễm HP, tăng nguy tái phát tăng tình trạng ổ loét kháng điều trị + Rượu, chế độ ăn, stress: nhiều tranh gãi + Các thuốc gây loét khác: nút ĐM gan 5FU có liên quan loét dd – tt, Kaliclorua đường uống, biphosphonate + Tình trạng tăng tiết acid: Gastrinoma (hội chứng Zollinger Ellison) Tăng mastocyte hệ thống hội chứng tăng sinh bạch cầu toan (TB có chứa nhiều histamin) Loét HTT tăng tiết tiên phát + Yếu tố gen: có T/c gia đình, người nhóm máu O Lâm sàng: Cơ - Đau bụng: + triệu chứng loét không biến chứng + Đặc điểm: Đau lâm râm nóng rát vùng thượng vị, đơi HSP, đau lan sau lưng, đau thường xuất – sau ăn, tăng lên đói chiều tối nửa đêm gần sáng, đau giảm dùng antacid Đau diễn vài ngày -> vài tuần, đỡ dùng antacid tự nhiên giảm Đau xuất sau dùng NSAIDs, rượu, chất kích thích cà phê, sau đợt làm việc căng thẳng + Loét HTT: thường đau xuất 2- 3h sau ăn giảm sau ăn dùng antacid 2/3 BN mô tả đau khiến họ tỉnh dậy đêm, xuất vài ngày tới vài tuần, sau có thời gian đỡ dài + Loét dày: đau thượng vị khó phân biệt với loét HTT, nhiên có xu hướng xuất sớm sau ăn, giảm đau thuốc thức ăn khơng rõ ràng Chán ăn sút cân gặp hậu việc làm trống dày muộn, thường gặp loét dày mà khơng có hội chứng tắc đường dày học - Một số triệu chứng khác gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nơn, nơn, Mệt mỏi - Tóm lại, triệu chứng loét không đặc hiệu dễ nhầm với bệnh lý khác - Một số triệu chứng không điển hình: + Đau tức ngực: -> dễ nhầm bệnh lý tim mạch + Đau HSP cơn: -> dễ nhầm sỏi mật Tuy nhiên khơng thấy tình trạng nhiễm trùng vàng da + Đau quặn dọc khung đại tràng: dễ nhầm bệnh lý đại tràng, kèm rối loạn phân + Đau không rõ ràng, mơ hồ - Lưu ý: mức độ nặng nhẹ triệu chứng khơng tương xứng kích thước số lượng ổ lt nội soi Khám thực thể: - Thường không giúp chẩn đốn xác định triệu chứng nghèo nàn, khơng đặc hiệu - Giúp phát triệu chứng báo động: sút cân, thiếu máu, khối thượng vị, hẹp môn vị giúp chẩn đoán phân biệt Tiền sử: - Dùng thuốc NSAIDs, triệu chứng xuất sau dùng thuốc Yếu tố nguy tác dụng phụ: + Xác định: TS loét trước TS biến chứng tiêu hoá NSAIDs Lớn tuổi Cùng sử dụng corticoid, thuốc chống đông Liều cao kết hợp NSAIDs Bệnh phối hợp, uống rượu + Có thể: Nhiễm HP Hút TL - TS gia đình Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: - Khơng cần thiết khơng có biến chứng - Hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm thiếu máu mạn tính Chụp dày barit: - Ưu điểm: + Đơn giản, áp dụng rộng rãi + Không xâm nhập, BN dễ chấp nhận, nguy lây chéo + Rẻ - Nhược: + Độ nhạy nội soi, không phát ổ loét < 0,5cm, ổ loét mặt trước mặt sau, ổ loét phình vị tâm vị -> cải thiện chụp đối quang kép + Không tiến hành sinh thiết -> không phân biệt lt lành tính hay ác tính + Khơng đánh giá nhiễm HP - Đặc điểm loét dày: + 80% nằm bờ cong nhỏ vòng 9cm hang vị + Đặc điểm lành tính: Ổ loét nhơ ngồi lịng dày (về phía thành dày) Có nếp niêm mạc dày, mềm mại, đối xứng toả từ ổ loét Có ổ khuyết thành dày phía đối diện với ổ loét (hậu nếp niêm mạc dày viêm) Có vịng, dải khơng phủ thuốc cản quang cổ ổ loét dày phù nề viêm Có thể có đường viền khơng phủ thuốc mỏng mép ổ loét nơi nếp niêm mạc viêm (đường Hampton) + Đặc điểm ác tính: Tổn thương đọng thuốc khơng với khối lịng dày Có thể có nếp dày quanh ổ loét nếp niêm mạc xâm nhiễm ác tính nên thường khơng mềm mại khơng đối xứng Các ổ lt ác tính biểu đặc điểm lành tính -> khơng phân biệt + Bằng chứng ổ loét liền sau điều trị dấu hiệu lành tính + Loét hành tá tràng thường ác tính: Nội soi dày: - Ưu điểm: + Nhạy hơn, phát ổ loét < 0,5cm, ổ loét mặt trước mặt sau, ổ loét phình vị tâm vị + Có thể sinh thiết -> phân biệt lành tính hay ác tính + Đánh giá tình trạng nhiễm HP mảnh sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học Clo test - Nhược điểm: + Giá thành cao, đòi hỏi phương tiện kíp chuyên khoa nội soi + Phương pháp xâm nhập, có nguy lây chéo, gây khó chịu - CCĐ: hẹp TQ nặng, shock nặng - Đặc điểm: + Tổn thương điển hình tổn thương sâu, rời rạc với đáy sạch, viền ổ loét thường nhẵn, nếp niêm mạc đối xứng điển hình toả từ đáy ổ loét + Ngược lại, loét ác tính đặc trưng với viền không đều, nếp niêm mạc không đối xứng bao quanh không toả từ đáy ổ loét - Trong soi sinh thiết ổ lt dày vị trí rìa ổ loét cạnh niêm mạc thường, thường lấy mảnh Ngoài chải TB để tăng độ xác Ổ lt HTT thường khơng cần sinh thiết ác tính Các phương pháp khác: siêu âm, CT khơng có giá trị Các biến chứng: Xuất huyết tiêu hoá trên: - Là biến chứng thường gặp - Biểu hiện: + Đi ngồi phân đen, có khơng kèm nôn máu + Nếu chảy máu nhiều -> thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt -> shock máu: mạch nhanh, HA tụt + Nếu chảy máu rỉ rả: màu sắc phân không đổi, triệu chứng thiếu máu bật - Nội soi giúp xác định ổ loét xác định yếu tố nguy chảy máu tái phát dựa phân loại Forrest can thiệp nội soi cầm máu ổ loét phun máu, rỉ máu, có cục máu đơng bám thấy điểm mạch (là ổ loét có nguy tái phát chảy máu cao) Hẹp môn vị: - Thường loét HTT loét ống môn vị - Sớm: đầy bụng, chậm tiêu - Muộn: nôn sau ăn vài giờ, nôn TA cũ - Kích thích thành bụng thấy dày cuộn (dấu hiệu Bouveret) - TH nôn nhiều: dấu hiệu nước, điện giải - Biểu K: mảng cứng thượng vị, hạch thượng đòn Thủng dày: - Biến chứng gặp hơn, cấp tính, cần can thiệp ngoại khoa - Lâm sàng giai đoạn: + Giai đoạn đầu: trào đột ngột dịch dày vào khoang bụng -> đau dội đột ngột dao đâm Giai đoạn kéo dài vài phút -> hàng tuỳ thuộc kích thước lỗ thủng lượng dịch vị ổ bụng + Sau giai đoạn 1, BN thường cảm thấy dịch tiết ổ bụng mơ xung quanh bao bọc, hồ lỗng dịch vị + Tuy nhiên, sau xuất triệu chứng viêm phúc mạc: thành bụng cứng gỗ, có cảm ứng phúc mạc, vùng đục trước gan trước lách Ung thư dày: - Là biến chứng loét dày, đặc biệt loét hang vị bờ cong nhỏ - Biểu hiện: gày sút cân, thiếu máu, mảng cứng thượng vị Tiếp cận chẩn đốn: có triệu chứng nghi ngờ loét dày tá tràng - Điều trị thử nếu: + Đau lần đầu + < 50 tuổi + Không có triệu chứng báo động Có thể điều trị thử, sau theo dõi - Phải soi dày nếu: + Đau tái phát + 50 tuổi + Có triệu chứng báo động + Tính chất đau khơng điển hình Phải soi dày để phát K sớm Chẩn đốn phân biệt: - Triệu chứng khơng điển hình: + Cơn đau thắt ngực + Cơn đau quặn gan + Hội chứng ruột kích thích - Các bệnh có triệu chứng tương tự + Viêm dày tá tràng + GERD + Chứng khó tiêu khơng lt + Ung thư dày loét ác tính - Khác + Khối u tuỵ gây triệu chứng đau thượng vị + Viêm tuỵ cấp NT đường mật + Đau crohn gặp TV + Thiếu máu ruột non gây đau tương tự ... cao) Hẹp môn vị: - Thường loét HTT loét ống môn vị - Sớm: đầy bụng, chậm tiêu - Muộn: nôn sau ăn vài giờ, nơn TA cũ - Kích thích thành bụng thấy dày cuộn (dấu hiệu Bouveret) - TH nôn nhiều: dấu... Xuất huyết tiêu hoá trên: - Là biến chứng thường gặp - Biểu hiện: + Đi phân đen, có khơng kèm nơn máu + Nếu chảy máu nhiều -> thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt -> shock máu: mạch nhanh, HA... thể: Nhiễm HP Hút TL - TS gia đình Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: - Khơng cần thiết khơng có biến chứng - Hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm thiếu máu mạn tính Chụp dày barit: - Ưu điểm: + Đơn giản,