GIÃN PHẾ QUẢN Bệnh khá thường gặp, là giãn không hồi phục một phần của phế quản, có thể giãn phế quản lớn phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn phế quản nhỏ phế quản lớn bình thường, gây phá huỷ lớp và tổ chức liên kết thành phế quản, thường liên quan tới nhiễm khuẩn phế quản Phân loại giãn phế quản Giãn phế quản viêm, thành phế quản bị phá huỷ Giãn phế quản thể xẹp phổi (thường xẹp ở thuỳ dưới trái) Giãn phế quản nhu mô phổi bị co kéo Giãn phế quản bẩm sinh Giãn phế quản vô Phân loại giãn phế quản theo giải phẫu bệnh ly Nhóm I: Giãn phế quản hình trụ: Đường viền ngoài các phế quản đều đặn và đường kính của các phế quản xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại Số lần phân chia phế quản giảm nhẹ (16 lần so với bình thường 17 - 20 lần) Nhóm II: Giãn phế quản hình búi: PQ có nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài phế quản không đều giống các tĩnh mạch bị giãn Các phế quản ngoại vi cũng bị tắc nhiều ở nhóm I, số lần phân chia trung bình phế quản là lần so với bình thường 17 - 20 lần Nhóm III: Giãn phế quản hình túi: Các phế quản tăng dần đường kính về phần ngoại vi, với hình giống qủa bóng Số lần phân chia phế quản tối đa là Nguyên nhân Dị tật bẩm sinh ở cấu trúc phế quản Hội chứng Kartagener: giãn phế quản lan toả kèm viêm xoang và đảo ngược phủ tạng Hội chứng Williams - Campbell: khuyết tật hoặc không có ở sụn phế quản Hội chứng Mounier - Kuhn: khí phế quản phì đại khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết ở thành phế quản kèm theo giãn phế quản Do viêm hoại tử ở thành phế quản: Giãn PQ sau nhiễm khuẩn phổi lao, viêm phổi vi khuẩn, vi rút, sởi, ho gà, dịch dạ dày hoặc máu bị hít xuống phổi, hít thở khói độc (khí ammoniac), nhiễm khuẩn PQ tái diễn Do bệnh sơ hoá kén (Cystic fibrosis) Do phế quản lớn bị tắc nghẽn Lao hạch phế quản, hoặc dị vật phế quản, u phế quản hoặc sẹo xơ gây chít hẹp phế quản -> áp lực nội phế quản dưới chỗ chít hep tăng lên và dịch tiết phế quản ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi phát triển giãn phế quản Do tổn thương xơ hoặc u hạt co kéo thành phế quản Lao xơ phổi, lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính, bệnh PN viêm xơ hoá Vìì̀ đa sớ trường hợp lao hậu tiên phát, tổn thương lao ở các phân thuỳ đỉnh và phân thùy sau của thuỳ nên các triệu chứng thường nghèo nàn vì dẫn lưu tốt Thể khô máu thường gặp ở thể giãn PQ này Rối loạn lọc nhầy nhung mao Giãn phế quản có thể phát triển trong: Hội chứng rối loạn vận động rung mao Rối loạn vận động nhung mao thứ phát của hen phế quản Các trường hợp này vi khuẩn phát triển ở đường hô hấp dưới Rối loạn chế bảo vệ phổi Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải giảm gamma - globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG, dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, đa u tuỷ xương, bệnh bạch cầu mạn tính Do đáp ứng miễn dịch quá mức ở bệnh Aspergillus phổi phế quản dị ứng Giãn phế quản vô Triệu chứng lâm sàng Tiền sử: ho, khạc đờm, ho máu tái phát nhiều đợt, nhiều năm Cơ Ho dai dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày + Tính chất đờm: Mức độ nặng của giãn phế quản theo số lượng đờm hàng ngày: ٠ < 10ml: nhẹ ٠ 10 - 150ml: vừa ٠ 150ml: giãn phế quản nặng Đờm có lớp: lớp là bọt, lớp dưới là mủ, lớp đáy là nhầy Khạc đờm thường tăng lên có bội nhiễm phế quản Đờm có thể có mùi thối + Tính chất ho: Ho dai dẳng, có đờm Một số trường hợp ho khan hoặc không ho (GPQ thể khô ở các thuỳ trên) Ho máu (từ ít đến nhiều) + Do viêm đường thở dẫn đến phì đại và phá huỷ động mạch phế quản + Thể khô ho khạc máu là chính mà không khạc đờm Ho máu có thể là triệu chứng nhất của bệnh + Trẻ em ít gặp ho máu Ho máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm + Mức độ ho máu: Nhẹ:< 50ml/ ngày trung bình: 50-200ml/ ngày nhiều: > 200ml/ ngày ho máu rất nặng: > 200ml/ ngày, có thể tủ vong mất máu hoặc bội nhiễm phổi Khó thở là biểu hiện thường thấy, triệu chứng này thường gặp ở những bệnh nhân có viêm phế quản hoặc giãn phế nang kèm theo Đau ngực: có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phế quản ở vùng giãn phế quản Một số trường hợp có dấu hiệu của viêm đa xoang làm hướng tới hội chứng xoang phế quản Khám bệnh Toàn trạng: biểu hiện một bệnh lý mạn tính: sút cân, thiếu máu, yếu sức Ngón tay dùi trống (gặp 1/3 số trường hợp) Nghe phổi: thường xuyên có ran khu trú ở vùng có giãn phế quản, thường là đáy thổi Nếu có tắc nghẽn phế quản kèm theo thì nghe có ran ngáy lan toả cả hai phổi hoặc có tiếng thở rít (Wheezing) Khi có ran ẩm hoặc ran nổ khu trú thường xuyên ở đáy phổi X quang phổi lại bình thường, thì phải nghĩ đến giãn phế quản Có thể tím, khó thở nhiều nếu giãn phế quản lan toả cả bên phổi TH nặng, tâm phế mạn -> biểu hiện suy tim phải 80% có triệu chứng đường hô hấp kèm theo (viêm mũi, xoang chảy mủ) Triệu chứng ít gặp là: viêm mạch có ban xuất huyết ở ngoài da, dấu hiệu móng tay vỏ hến Giãn phế quản có thể kèm theo một vài bệnh sau: + viêm xoang + viêm khớp dạng thấp + viêm đại tràng mạn tính + vô sinh (vô sinh là một triệu chứng của bệnh xơ hoá kén, hội chứng rối loạn vận động rung mao tiên phát) + thiếu hụt a1- antiprotease + hội chứng móng tay vàng + bệnh tổ chức liên kết (luput ban đỏ hệ thống) + xơ hoá kén Cận lâm sàng Xét nghiệm đờm: tìm tế bào, vi khuẩn đờm để phát hiện VK, nấm, BK Cấy đờm, làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh chống bội nhiễm phế quản Công thức máu: có thể bình thường hoặc tăng nhẹ có nhiễm khuẩn Thăm dò chức hô hấp Hầu hết đều có rối loạn chức hô hấp kiểu tắc nghẽn ở các mức độ khác Số ít trường hợp có thể có rối loạn chức hô hấp kiểu hạn chế nhẹ Khả khuếch tán của khí CO2 cũng có thể bị giảm nhẹ Làm khí máu ở những bệnh nhân giãn phế quản nặng thấy có biểu hiện giảm oxy máu, CO2 máu có thể rối loạn ở các mức độ khác Chụp X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng 7% bệnh nhân giãn phế quản có hình ảnh X quang phổi bình thường Các hình ảnh: + Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray) + Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, thuỳ phổi lành giãn (giãn phổi bù) + ở vùng phổi bị giãn phế quản, có viêm phổi tái diễn nhiều lần (gặp nhiều nhất ở typ giãn PQ phối hợp và ở thuỳ dưới + Có các ổ sáng nhỏ ở đáy phổi, giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng có mực nước ngang, kích thước thường không quá 2cm (gặp ở giãn PQ hình túi), hình ảnh ngón tay di găng hay gặp ở giãn PQ hình ống ở thuỳ trái + Xẹp phổi thuỳ dưới trái: bóng mờ tam giác bị bóng tim che lấp Chụp phế quản cản quang Thực hiện bằng ống soi phế quản sợi mềm hoặc bằng ống xông Mêtras hoặc tiêm cản ngang qua sụn giáp nhẫn -> chẩn đoán được type giãn và độ lan rộng của tổn thương độ nhạy chỉ đạt được 82% Thường dùng thuốc cản quang tan nước, mỗi lần chỉ chụp một bên, sau tuần mới chụp tiếp bên còn lại Các hình ảnh thường gặp chụp phế quản cản quang bao gồm: + Giãn phế quản hình trụ: thành phế quản bên đều đặn, đường kính các phế quản xa không tăng lên nhiều, chúng thường kết thúc đột ngột + Giãn phế quản hình túi: phế quản phía dưới to phế quản phía trên, giãn rộng tạo thành các túi; có hình một chùm nho, hình tổ ong + Giãn phế quản hình tràng hạt: chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông tràng hạt Có thể giãn phế quản ở một bên thùy, một thùy, một bên phổi hoặc hai bên phổi Chụp cắt lớp vi tính : Các dấu hiệu: Đường kính của phế quản lớn động mạch kèm Các phế quản không nhỏ dần được quy định là phế quản một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia phế quản đó Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm Thấy phế quản sát vào trung thất Thành phế quản dầy Soi phế quản ống mềm Tìm nguyên nhân chít hẹp phế quản u hoặc dị vật Lấy bệnh phẩm đờm, dịch tiết phế quản để tìm vi khuẩn gây bội nhiễm phế quản Chẩn đoán vị trí hoặc điều trị ho máu Các xét nghiệm khác Chụp X quang và CT xoang phát hiện hội chứng xoang phế quả Làm ECG và SA tim : phát hiện tâm phế mạn Biến chứng giãn phế quản : Bội nhiễm phổi đợt cấp : khó thở nặng lên, ho, cò cử, mệt, thay đổi tính chất đờm, sốt, giảm chức hô hấp (FEV1), giảm SaO2, X quang tăng tổn thương so với trước Tiến triển tắc nghẽn đường thở -> suy hô hấp mạn -> tâm phế mạn Chẩn đoán Định hướng: dựa vào lâm sàng và X quang phổi chuẩn với đặc điểm Chẩn đoán xác định Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao Chụp phế quản: dùng cản quang tan nước Một số thể bệnh Thể khô máu Thể cục bộ Thể lan toả cả bên phổi Thể xẹp phổi (xẹp phổi thùy dưới trái) Ngoài thể điển hình (57,7%) và thể xẹp phổi (33,8%) còn có thể gặp thể áp xe hoá (18,3%) thể giả lao phổi (11,3%), thể viêm phổi mãn tính 7% và thể giả u phổi (5,6%) ... Chụp X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng 7% bệnh nhân giãn phế quản có hình ảnh X quang phổi bình thường Các hình ảnh: + Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường... giảm SaO2, X quang tăng tổn thương so với trước Tiến triển tắc nghẽn đường thở -> suy hô hấp mạn -> tâm phế mạn Chẩn đoán Định hướng: dựa vào lâm sàng và X quang phổi chuẩn... cản quang tan nước, mỗi lần chỉ chụp một bên, sau tuần mới chụp tiếp bên còn lại Các hình ảnh thường gặp chụp phế quản cản quang bao gồm: + Giãn phế quản hình tru? ?: