Tam phe man chan doan TAI LIEU ON TOT NGHIEP NOI TRU

CHẨN ĐỐN TÂM PHẾ MÃN Tâm phế mạn có ĐN giải phẫu phì đại tâm thất P /do tăng áp lực ĐM phổi gây nên bệnh làm tổn thương cấu trúc, c/n phổi, PQ, mạch máu, TK, cơ, xương khớp lồng ngực Ngoại trừ TH tăng áp ĐM phổi bệnh tim trái bẩm sinh mắc phải (hẹp hai lá) ALĐMP TB lúc nằm nghỉ người < 50 tuổi < 15 mmHg, tăng 0,1 mmHg năm TALĐMP ALĐMP TB > 20 mmHg lúc nằm nghỉ > 30 mmHg gắng sức NGUYÊN NHÂN TÂM PHẾ MẠN Bệnh tiên phát đường hô hấp, phế nang: Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mạn tính: 80% + Viêm PQ mạn tính tắc nghẽn có giãn PN khơng giãn PN (COPD) + Giãn phế nang + Hen phế quản với khó thở liên tục + Giãn phế quản lan toả + Tăng áp ĐM phổi RL tuần hoàn thơng khí phổi( co mạch phổi thiếu oxy) Xơ phổi tiên phát hậu của: + Lao xơ + Bụi phổi + Giãn PQ + Viêm phổi + Mucoviscidose U hạt thâm nhiễm phổi: + Sarcoidose + Xơ phổi kẽ lan toả + U hạt có TB toan + Thâm nhiễm phổi ác tính + Xơ cứng bì + SLE + Viêm da + Vi sỏi phế nang Cắt bỏ phổi Bệnh kén phổi tiên phát, thoái hoá phổi Bệnh thiếu oxy độ cao Bệnh tiên phát làm tổn thương phận học hô hấp: Gù vẹo, dị dạng CS Cắt ép xương sườn điều trị lao phổi trước Dày dính màng phổi nặng Nhược Béo bệu giảm thơng khí PN Giảm thơng khí PN chưa rõ nguyên nhân Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu phổi: Bệnh thành mạch: + Tăng áp ĐM phổi tiên phát + Viêm nút quanh ĐM + Viêm ĐM khác Viêm tắc mạch: + Tắc mạch phổi tiên phát + Tắc mạch phổi thiếu máu hồng cầu hình liềm Nghẽn mạch: + Do cục máu đơng ngồi phổi + Do sán máng + Nghẽn mạch ác tính Tăng áp ĐM phổi chèn ép khối u, phồng ĐM chủ Các nguyên nhân hay gặp VN: Viêm PQ: đứng hàng đầu Hen PQ Lao Giãn PQ Viêm màng phổi Dị dạng lồng ngực LÂM SÀNG: Gđ đầu – TS tr/c bệnh phổi mạn tính: Các tr/c bệnh khởi phát Tiến triển kéo dài 5- 10 20 năm 1.1 Triệu chứng nhóm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Bao gồm bệnh: đứng hàng đầu viêm PQ mạn tính, COPD, hen phế quản, giãn phế quản, Bệnh diễn biến mạn tính kéo dài, có đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh Triệu chứng thường gặp: + Ho nhiều + Khạc đờm mạn tính, có bội nhiễm đờm đặc màu vàng, có khạc mủ + Cơn khó thở kiểu hen: lúc đầu khó thở gắng sức, sau có suy hơ hấp rõ Theo Sadoul có khó thở tiên lượng NMCT C/n hô hấp: biểu RL thông khí tắc nghẽn với: + VEMS (FEV1) (thể tích khí thở tối đa giây đầu tiên) < 80% + Chỉ số Tiffeneau < 70% + RV (thể tích khí cặn) tăng X quang: tim dài thõng, cung ĐM phổi Khí máu: PaO2, SaO2 giảm, PaCo2 biến đổi chưa nhiều 1.2 Triệu chứng nhóm bệnh phổi hạn chế Tiền sử, Biểu LS bệnh: + Lao xơ phổi, gù vẹo dị dạng lồng ngực, xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi… Đo chức hơ hấp: + VC (dung tích sống) giảm Thể tích phổi tồn giảm ( TLC) < 80% + DLCO (Khuyếch tán khí phổi ) giảm nặng, RV tăng 1.3 Thể phối hợp: BN phối hợp nhóm bệnh phổi tắc nghẽn hạn chế Giai đoạn tăng áp ĐM phổi: Khó nhận biết, thường biểu suy hơ hấp mạn tính, khó thở gắng sức, móng tay khum XQ: tim dài thong xuống, cung động mạch phổi nổi, dấu hiệu chẩn đoán sớm TPM Siêu âm Doppler: đo chênh áp qua van -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi Chẩn đoán xác định gđ đo áp lực ĐM phổi thơng tim phải: > 25 mmHg TALĐMP tăng lên đợt kịch phát bệnh, điều trị tốt hồi phục làm chậm tiến triển đến giai đoạn suy thất P Gđ muộn – gđ suy thất phải Tr/c Khó thở: lúc đầu khó thở gắng sức, sau, khó thở lúc nghỉ ngơi BN có hen tim phù phổi cấp tăng tính thấm mao mạch phổi, thiếu O2 ứ trệ CO2 Đau vùng gan cảm giác nặng vùng gan, tăng gắng sức Đau lan sau lưng Đau thường không cố định xuất muộn Tr/c tim mạch Nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hồn tồn Dấu hiệu Hartzer (+): mỏm tim đập mũi ức T2 đanh mạnh ổ van ĐM phổi Có thể có tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van ĐM phổi Tiếng ngựa phi phải thời kì tiền tâm thu Có thể có thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức hít vào (dấu hiệu Carvallo) hở van Tr/c ngoại biên Gan to đau: Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, mật độ chắc, đau sờ nắn TM cổ đập mạnh, phản hồi gan – TM cổ (+) Phù: mềm, nhẹ hai chân, tăng cân Suy tim nặng phù tồn thân, cổ chướng, TDMP Tím da niêm mạc: dấu hiệu muộn, nhẹ: tím mơi đầu chi, nặng: tím rõ tồn thân Ngón tay dùi trống Mắt lồi đỏ mắt ếch tăng mạch máu màng tiếp hợp Đái ít: lượng nước tiểu < 500 ml/24h, tỉ trọng tăng Đo áp lực TM trung tâm tăng > 25 cmH2O CẬN LÂM SÀNG: X quang phổi: Gđ đầu: hình tim không to to, cung ĐM phổi phồng Gđ muộn: + Cung ĐM phổi nổi, đường kính ĐM phổi thuỳ P > 16mm + Tim phải to, có tim to tồn Các tổn thương nhu mô, màng phổi thành ngực: tuỳ theo nguyên Điện tâm đồ: P phế DII, DIII, AVF Tiêu chuẩn dày thất phải WHO: số dấu hiệu sau: + Trục phải > 110o + Sóng S chiếm ưu DI bloc nhánh phải khơng hồn tồn + R/S V5, V6 < + P > mm DII + T đảo ngược V1 tới V4 V2 V3 Có thể có rối loạn nhịp Có thể bình thường, số ca bệnh nặng Siêu âm tim Giãn buồng tim phải: thất phải, nhĩ phải, hở Đo chênh áp qua van -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi Siêu âm tim qua thực quản giúp đánh giá xác áp lực ĐM phổi Thông tim chụp động mạch phổi: phương pháp để đánh giá mức độ tăng áp lực động mạch phổi Gđ đầu, ALĐMP tăng > 25 – 30mmHg, Gđ suy thất phải rõ rệt, ALĐMP tăng > 45 mmHg Khí máu: PaO2 (áp suất O2 ĐM) < 70 mmHg PaCO2: gđ đầu khơng tăng, có giảm tăng thơng khí, gđ cuối tăng > 40 mmHg, biểu SHH toàn SaO2 (độ bão hoà O2 động mạch) giảm pH máu động mạch: giai đoạn đầu bình thường, có suy hơ hấp tồn giảm Cơng thức máu: đa hồng cầu, hematocrit tăng Các xét nghiệm khác: CT ngực đa dãy đầu dị lớp mỏng có tiêm thuốc cản quang: + Hình ảnh tim phải to + Cung động mạch phổi giãn + Giúp phát nguyên nhân nhu mơ phổi Scan tưới máu thơng khí phổi: đặc biệt hữu ích phát tăng áp động mạch phổi huyết khối mạn tính CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT TÂM PHẾ MẠN TÍNH Suy tim tồn bộ: bệnh tim tiên thiên, bệnh tim mắc phải, bệnh tim Lâm sàng: thường bệnh cảnh suy tim mức độ nặng: + Ho, khó thở + Tím mơi, đầu chi + Đau tức vùng gan, gan to, phản hồi gan TM cổ (+) + Phù chi dưới, cổ chướng + Tim nhịp nhanh, ngựa phi Có tr/c bệnh lý dẫn đến suy tim: + Tiền sử bệnh tim tiên thiên, bệnh tim mắc phải bệnh tim: Các tiếng thổi bất thường tim RL nhịp + Suy tim THA: biến chứng quan đích:tim, não, mắt, thận Khơng có tiền sử bệnh phổi mạn tính X quang: hình ảnh tim to tồn khơng phải có tim phải to ECG: tăng gánh thất trái, thất phải Siêu âm Doppler tim khẳng định chẩn đoán + giãn buồng tim phải trái + Các bất thường tim: hẹp hở van lá, bệnh tim tiên thiên Hội chứng Pick (viêm màng tim co thắt): Giống: biểu ứ máu ngoại biên: + Tím mơi, đầu chi + Gan to chắc, tĩnh mạch cổ đập mạnh theo nhịp tim Khác: + Tiền sử bệnh màng tim + Tiếng cọ màng tim + Huyết áp kẹt + Thường có viêm màng phổi màng bụng X quang: Màng ngồi tim dày vơi hố Soi X quang thấy tim khơng to to ít, di động kém, bờ rõ nét ĐTĐ: viêm màng tim mạn tính: T dẹt, có giảm điện thể chuyển đạo ngoại biên Siêu âm tim: màng tim dày, vơi hố vơ tâm trương Thơng tim: đường cong áp lực thất phải có dạng dip – cao nguyên Tràn dịch màng tim: Giống: biểu ứ máu ngoại biên, thường tiến triển cấp tính, tràn dịch nhiều gan to nhanh mật độ mền, khó thở dội hơn, BN thích nghi Tiếng tim mờ, xa xăm Mạch đảo, huyết áp kẹt Siêu âm: dịch màng ngồi tim X quang: bóng tim to, hình giọt nước, bờ tim rõ nét ECG: giảm điện tất chuyển đạo Chọc màng ngồi tim dịch -> chẩn đốn xác định Suy tim suy vành- NMCT không rõ rệt: Tr/c nhồi máu tim khơng rõ rệt Khơng có đau thắt ngực điển hình Biểu LS tình trạng suy tim cấp: khó thở, đau vùng gan, gan to, TM cổ Cần khai thác kỹ tiền sử đau thắt ngực, hen tim, yếu tố nguy cơ: ĐTĐ, xơ vữa mạch máu Điện tâm đồ: thiếu máu tim cục bộ: ST chênh lên chênh xuống, có sóng Q hoại tử Siêu âm: giảm vận động thành thất vùng Men tim: CK – CKMB tăng, LDH tăng, Troponin I, T tăng, GOT tăng Chẩn đốn xác định theo WHO: có 2/ tiêu chuẩn: ( 1) Lâm sàng, (2) Thay đổi ECG, (3) Thay đổi men tim Tim người già: xảy người già có Do xơ hố mạch máu lớn tim Khơng có tiền sử THA, bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn tính X quang: tim dẹt, dài thõng Bệnh tim giãn: gặp Biểu LS dấu hiệu suy tim ứ trệ: chủ yếu khó thở, có tím ngoại biên, gan to, TM cổ nổi, phù chi Khám thực thể: tim to, ngựa phi, có thổi tâm thu hở chức ECG: thay đổi ST, T, RL dẫn truyền, ngoại tâm thu thất X quang: tim to toàn bộ, ứ huyết phổi Siêu âm: giãn rối loạn chức thất trái Siêu âm giúp loại trừ nguyên nhân van tim tổn thương khác Thông tim: giãn RL chức thất trái, áp lực tâm trương cao, cung lượng tim thấp ... khó thở gắng sức, móng tay khum XQ: tim dài thong xuống, cung động mạch phổi nổi, dấu hiệu chẩn đoán sớm TPM Siêu âm Doppler: đo chênh áp qua van -> gián tiếp đánh giá áp lực ĐM phổi Chẩn đốn... hình giọt nước, bờ tim rõ nét ECG: giảm điện tất chuyển đạo Chọc màng tim dịch -> chẩn đoán xác định Suy tim suy vành- NMCT không rõ rệt: Tr/c nhồi máu tim không rõ rệt Khơng có đau thắt ngực điển... ếch tăng mạch máu màng tiếp hợp Đái ít: lượng nước tiểu < 500 ml/24h, tỉ trọng tăng Đo áp lực TM trung tâm tăng > 25 cmH2O CẬN LÂM SÀNG: X quang phổi: Gđ đầu: hình tim khơng to to, cung ĐM phổi