CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI ĐẠI CƯƠNG: bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô PQ, tiểu PQ tận, PN, K phổ biến giới VN với tần xuất ngày tăng Gặp nhiều nam, TB 40- 60 tuổi, liên quan đến TS hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc bụi ( amiang), hoá chất LÂM SÀNG: Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc ( hàng đầu) Phơi nhiễm với chất gây ung thư: amiăng, arsenic, phóng xạ, hố chất Gđ tiềm tàng: thường bắt đầu cách âm thầm, ko có dấu hiệu đặc thù gđ sớm Có tình cờ phát khối u X quang (6%) Giai đoạn có triệu chứng: Triệu chứng thay đổi tuỳ thuộc vị trí khối u, mức độ lan rộng xâm lấn tổ chức xung quanh, di xa ảnh hưởng toàn thân hội chứng cận K Triệu chứng hô hấp Tr/c PQ: + Ho: thường gặp, ho khan kéo dài, thay đổi tích chất + Ho máu: thường ít, lẫn với đờm, dấu hiệu báo động, phải soi PQ + Khạc đờm: đờm nhiều K tiểu PQ phế nang, bội nhiễm có viêm mủ sau tắc PQ + Khó thở: thường tăng dần xẹp phổi TDMP H/c nhiễm trùng PQ phổi cấp bán cấp: + Viêm phổi, áp xe phổi xuất sau chỗ hẹp PQ khối u + Nhiễm trùng PQ phổi kéo dài tái phát nhiều lần + Nghe phổi có ral rít khu trú, tiếng wheezing + Nghĩ đến K điều trị VP abces phổi hết tr/c LS mà hình ảnh XQ cịn tồn lâu Đau ngực: bên có khối u, điềm đau không rõ rệt, không đỡ dùng thuốc giảm đau thơng thường Khám phổi: thường khơng có bất thường, u to có h/c giảm vùng tương ứng khối u Triệu chứng bệnh lý lồng ngực: liên quan đến lan rộng u lồng ngực hoặ c di trung thất H/c chèn ép TM chủ trên: + Nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt + Tím mặt tím nửa người + Phù: mặt, cổ, lồng ngực, có hai tay, cổ bạnh (phù áo khoác) + TM cổ, lưỡi to, TM bàng hệ nửa người phát triển TM nhỏ da nở to , ngoằn nghèo, đỏ tím + Áp lực TM tăng chi > 18 – 20 cm nước, chi bình thường Chèn ép thực quản: Khó nuốt nuốt đau, nuốt nghẹn Chèn ép khí quản: tiếng thở rít, wheezing Chèn ép thần kinh: + Dây quặt ngược trái: Nói khàn, giọng, giọng đơi + TK giao cảm cổ: Bên tổn thương đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt sụp xuống, gò má đỏ (h/c Claude – Bernard – Horner) + TK giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi bên + TK phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh + TK hoành: Nấc đau vùng hồnh, khó thở liệt hồnh + Đám rối TK cánh tay( C8 – D1) đau vai lan mặt cánh tay, có RL cảm giác ( h/c Pancoast tobias) Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi Xâm lấn tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực: + Đau ngực (rõ rệt khơng, có đau kiểu đau thần kinh liên sườn) + Tràn dịch màng phổi + Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định Các h/c cận ung thư Ngón tay dùi trống: kèm h/c Pierre Marie (quá sản tổ chức phần mềm, đau khớp chi, giảm dùng NSAIDs, dày màng xương dài phim X quang) Các h/c nội tiết: + H/c Schwartz-Barter: khối u tiết ADH-like làm Natri máu giảm pha lỗng, Natri niệu bình thường dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật + H/c Cushing: khối u tiết ACTH- like tiền thân ACTH + Tăng canxi máu: khối u tiết PTH- like + Vú to nam giới, bên, giọng cao, teo tinh hoàn: khối u tiết Gonadotropine- like H/c cận ung thư TK tự miễn: h/c Lambert-Eaton: giả nhược biểu thị gốc chi chóng mệt, khám có tăng trương lực thoáng qua co liên tiếp H/c cận ung thư huyết học: Tăng BC, TC, huyết khối TM lan rộng tái phát H/c cân ung thư da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da H/ C sốt cận ung thư: sốt cao liên tục khối u tiết TNF Dấu hiệu toàn thân: Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi Tr/c khối u di xa: Xương: đau xương, gãy xương bệnh lý Não: h/c tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu TK khu trú Phổi: di bên đối diện Gan Tuyến thượng thận CẬN LÂM SÀNG: X quang thường thẳng, nghiêng: Hình ảnh trực tiếp: + Đám mờ nhu mơ phổi, hồn tồn nằm nhu mơ có phần ranh giới phía hồ vào trung thất, bờ khơng rõ nét + Nốt mờ nhu mô phổi + Một nhiều đám mờ phế nang Hình ảnh gián tiếp: + Quá sáng tắc PQ bán phần làm giữ khí vùng phổi + Di hạch trung thất, TDMP, nhiều nốt mờ, huỷ xương sường, vịm hồnh cao lên, tổn thương kẽ + Hình ảnh xẹp phổi phần XQ phổi bình thường: khơng loại trừ chẩn đốn Có thể tình cờ phát khối u X quang lý khác Chụp Scanner ngực: Thấy rõ vị trí, kích thước, số lượng khối u phổi Phát xâm lấn vào hạch, màng phổi thành phần lồng ngực, trung thất di xa -> giúp chẩn đoán gđ TNM để định hướng điều trị Nội soi PQ: áp dụng cho khối u gần rốn phổi, nằm phế quản lớn mà ống nội soi thăm dò tới Giúp lấy mẫu bệnh phẩm Chụp PQ cản quang: PQ bị khuyết hẹp, nham nhở ngấm thuốc không bị cắt cụt, bị đè đẩy Hiện khơng áp dụng để chẩn đốn Khẳng định chẩn đốn xác định giải phẫu bệnh: Giải phẫu bệnh thấy TB, tổ chức ung thư Các kỹ thuật để lấy bệnh phẩm: + Nội soi sinh thiết, hút dịch PQ, chải PQ làm TB học, chọc xuyên thành phế quản kim Wang + Chọc hút xuyên thành ngực sinh thiết phổi cắt có hướng dẫn SA, CT + Chọc hút dịch màng phổi tìm TB ung thư, sinh thiết màng phổi + Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn + Sinh thiết Daniel + Nội soi trung thất sinh thiết hạch trung thất Các xét nghiệm khác: Thăm dị chức hơ hấp: xem cắt bỏ phổi hay thuỳ phổi Scintigraphie tưới máu phổi thơng khí phổi: dự tính chức hơ hấp sau mổ Các xét nghiệm phát di nơi khác nghi ngờ: CT sọ não, SA, CT bụng Định lượng kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE giúp tiên lượng sau mổ Định lượng hormon điện giải( Ca) h/c nội tiết cận u CHẨN ĐOÁN SỚM: Đối tượng nguy cao: nam > 45, nghiện thuốc lá, TS tiếp xúc bụi, hoá chất, ho khan kéo dài, sốt ko rõ ng/n Chẩn đoán dựa vào: xét nghiệm TB đờm, kết hợp chẩn đốn hình ảnh XQ phổi, CT Scan phổi, soi phế quản ống mềm sớm người có nguy Khẳng định chẩn đoán chắn giải phẫu bệnh CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOAN TNM Thường áp dụng cho khối u TB nhỏ T- khối u nguyên phát: TX: Không đánh giá khối u nguyên phát( chẩn đốn hình ảnh qua nội soi) , tìm thấy tế bào ung thư đờm dịch rửa phế quản T0: Không phát chứng u nguyên phát phổi Tis: Ung thư biểu mơ chỗ T1: Khối u có kích thước lớn < cm, bao quanh nhu mô phổi màng phổi tạng, soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc T2: Khối u có đặc điểm kích thước mức lan sau: + Kích thước nhỏ > cm + Xâm lấn vào phế quản gốc, cách cựa khí phế quản > cm + Xâm lấn vào màng phổi tạng + Xẹp phổi viêm phổi sau tắc PQ kèm vượt q vùng rốn phổi khơng chiếm tồn phổi T3: Khối u kích thước có xâm lấn vào thành phần sau: + Thành ngực (kể khối u vùng đỉnh phổi) + Cơ hoành + Màng phổi trung thất + Lá thành màng tim + Hoặc khối u phế quản gốc cách cựa khí phế quản < cm khơng xâm lấn vào + Hoặc kèm với xẹp viêm toàn phổi tắc phế quản T4: Khối u kích thước có xâm lấn vào thành phần sau: + Trung thất + Tim + Các mạch máu lớn + Khí quản + Thực quản + Thân đốt sống + Cựa khí quản + Một vài nốt u thuỳ với khối u + Khối u với tràn dịch màng phổi có tế bào ác tính N: hạch vùng NX: khơng đánh giá hạch vùng N0: khơng có di vào hạch vùng N1: Di hạch quanh phế quản bên và/hoặc hạch rốn phổi hạch phổi bên, bao gồm xâm lấn trực tiếp khối u vào hạch N2: Di đến hạch trung thất bên và/hoặc hạch cựa khí phế quản N3: Di đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch bậc thang bên đối bên hạch thượng đòn M: di xa MX: không đánh giá di xa M0: khơng có di xa M1: Có di xa, gồm có khối u nhỏ thuỳ phổi khác (cùng đối bên) Xếp giai đoạn: Ung thư biểu mô ẩn: TX, NO, MO Gđ 0: Tis NO MO Gđ IA: T1 NO MO Gđ IB: T2 NO MO Gđ IIA: T1 N1 MO Gđ IIB: + T2 N1 M0 + T3 N0 M0 Gđ IIIA: + T1 N2 M0 + T2 N2 M0 + T3 N1,2 M0 Gđ IIIB: + Mọi T, N3 M0 + T4, N, M0 Gđ IV: T, N, M1 Đối với ung thư biểu mô phế quản loại TB nhỏ: Thường phân theo phân loại nhóm nghiên cứu ung thư phổi Hoa Kỳ, chia loại: Loại khu trú lồng ngực: bệnh hạn chế lồng ngực hạch bạch huyết vùng ( gồm hạch trung thất, hạch rốn phổi bên hạch thượng đòn) Loại lan rộng: bệnh vượt qua giai đoạn ... Cushing: khối u tiết ACTH- like tiền thân ACTH + Tăng canxi máu: khối u tiết PTH- like + Vú to nam giới, bên, giọng cao, teo tinh hoàn: khối u tiết Gonadotropine- like H/c cận ung thư TK tự miễn:... sau: + Thành ngực (k? ?? khối u vùng đỉnh phổi) + Cơ hoành + Màng phổi trung thất + Lá thành màng tim + Hoặc khối u phế quản gốc cách cựa khí phế quản < cm khơng xâm lấn vào + Hoặc k? ?m với xẹp viêm... quản T4: Khối u k? ?ch thước có xâm lấn vào thành phần sau: + Trung thất + Tim + Các mạch máu lớn + Khí quản + Thực quản + Thân đốt sống + Cựa khí quản + Một vài nốt u thuỳ với khối u + Khối u với