K gan chan doan TAI LIEU ON TOT NGHIEP NOI TRU

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Đại cương: Là u ác tính xuất phát từ TB gan, chiếm 70- 90% loại u gan nam > nữ, 40- 60 tuổi Tỷ lệ mắc cao nước phát triển, vùng dịch tễ VR viêm gan Yếu tố nguy cơ: bệnh gan mạn tính, phơi nhiễm aflatoxin (lạc mốc, gạo mốc), thuốc cản quang thorotrast Tr/c LS: Triệu chứng thường nghèo nàn, kín đáo giai đoạn sớm Khi có triệu chứng LS rõ rệt giai đoạn muộn Giai đoạn sớm mờ nhạt tr/c điển hình, khó biết Cơ năng: Mệt mỏi khơng rõ ngun nhân, ăn, đầy bụng khó tiêu Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ HSP Thực thể: Thường khơng đặc biệt, gan to – cm, cứng không đau, thấy tr/c xơ gan lách to, da sạm, mạch, TH bàng hệ Bệnh phát khi: + Phát tình cờ + Phát chủ động sàng lọc BN nguy cao (bệnh gan mạn tính, xơ gan) AFP SA tháng/ lần Giai đoạn tiến triển: t.kỳ khởi phát kéo dài 1- tuần vài ba tháng , chuyển sang t.kỳ toàn phát với đầy đủ tr/c Cơ năng: + Kém ăn, đầy bụng, chướng Đi nhiều lần (3 – lần), phân nát sền sệt + Đau HSP: lúc đầu đau âm ỉ, sau đau ngày tăng, thuốc giảm đau thơng thường khơng có KQ + Hạ đường huyết: gặp Hạ đường huyết + gan to khơng -> gợi ý K gan Tồn thân: + Sốt: sốt nhẹ cao, kéo dài vài ba ngày đến hàng tháng + Gầy sút: với tốc độ nhanh, – kg tháng + Mệt mỏi -> BN không muốn hoạt động Thực thể: tuỳ theo K gan gan lành hay gan xơ: + K gan gan lành: gan to tr/c quan trọng gần với đặc điểm: gan to không đều, phần gan Sờ mặt gan thấy có cục lổn nhổn to nhỏ khác nhau, cứng đá Đau tự nhiên, ấn vào đau Nghe thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục + K gan xơ gan: hay gặp hơn, có thêm tr/c xơ gan:  Thay đổi da: da sạm, sẹo đen, mơi tím, lịng bàn tay đỏ, mạch  Cổ trướng: nước vàng chanh, có máu, Rivalta (+)  Lách to, tuần hồn bàng hệ cửa – chủ  XHTH giãn vỡ TM TQ Các tr/c di căn: + Di TM cửa: khó phát LS, chủ yếu phát SS + K gan di căn, nhiên di vào hạch mạc treo, màng bụng -> cổ chướng, + Di phổi, màng phổi gây TDMP, ho máu, đau ngực Nhưng thường khơng có triệu chứng LS: phát chụp X quang phổi + Di màng tim gây TDMT + Di hạch thượng đòn + Di xương: đau nhức xương, cột sống, tăng Ca máu Chẩn đoán xác định xạ hình xương Hội chứng cận K: chủ yếu biểu sinh hoá + Tăng hồng cầu erythropoietin like kích thích tuỷ xương tăng sinh hồng cầu + Tăng Calci máu: calcitonin like di xương + Hạ đường máu: insulin like Các thể LS: Thể sốt: sốt kéo dài hàng tháng, dễ nhầm abces gan amip Thể đau: đau chủ yếu, tr/c khác lu mờ Thể vàng da: hoàng đảm ngày tăng, dễ nhầm u đường mật u đầu tuỵ Thể gan khơng to gan teo: có triệu chứng xơ gan, không thấy gan to Diễn biến: gđ tồn phát diễn biến thường nhanh, trung bình 2- tháng Có thể gặp biến chứng: Xuất huyết tiêu hoá Chảy máu ổ bụng vỡ nhân K Hơn mê gan Suy mịn đến chết Cận lâm sàng Chẩn đốn hình ảnh: Hiện phát sớm khối u nhỏ - cm, không cho biết chất khối u lành hay ác tính Siêu âm: + Hình ảnh khối u: phát khối u từ 1cm, nhiều khối, ranh giới thường không rõ, cấu trúc không đồng nhất, đặc hỗn hợp âm Siêu âm Doppler có tăng sinh mạch máu khối + Tính chất gan tổ chức xung quanh:  Có thể thấy dấu hiệu xơ gan: gan đậm độ âm khơng đều, TM cửa giãn, lách to  Có thể có dấu hiệu chèn ép mạch máu đường mật tuỳ thuộc vị trí khối u  thấy dấu hiệu di tĩnh mạch cửa (huyết khối) hay hạch, tạng xung quanh CT scanner có tiêm thuốc cản quang: + Vị trí, kích thước, số lượng khối u với tính chất tăng, giảm tỷ trọng hỗn hợp, ngấm thuốc cản quang không đều, ngấm thuốc ĐM thải nhanh TM + Sự xâm lấn di TM cửa, ổ bụng + Hiện CT xoắn ốc đa dãy đầu dị: phát khối u kích thước nhỏ với độ nhạy cao Chụp cộng hưởng từ + Giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2 + Sau tiêm thuốc đối quang từ bắt thuốc với tính chất khối u giàu mạch máu Chụp xạ hình: nghiên cứu với Tc-GSA, FDG PET SPECT  FP: K gan FP tăng Tuy nhiên FP tăng vừa phải : u tinh hoàn, u bào thai, xơ gan sau viêm gan VR Chỉ FP máu > 500 ng/ml có ý nghĩa chẩn đốn Chụp ĐM gan: hình ảnh ĐM gan bị cắt cụt, bể máu giầu mạch máu Thường làm với nút mạch gan Soi ổ bụng: chẩn đốn định nhìn thấy nhân K Khi nghi ngờ sinh thiết gan Xét nghiệm thăm dị c/n gan: khơng có giá trị khơng đặc hiệu cho UT gan, cho biết có xơ gan C/n gan: tăng nhẹ GOT, GPT, Albumin giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm Ứ mật: Bilirubin tăng, phosphatase kiềm tăng, GGT tăng, LDH tăng Chẩn đoán xác định sinh thiết chọc hút TB Các cách lấy bệnh phẩm: + Chọc hút TB kim nhỏ qua da, sinh thiết qua da mù hướng dẫn siêu âm Không làm dịch cổ chướng, tỷ lệ prothrombin thấp + Sinh thiết gan qua soi ổ bụng + Sinh thiết gan qua mạch máu ( X quang can thiệp): áp dụng cho TH dịch cổ chướng, tỷ lệ prothrombin thấp Giá trị: + Chẩn đoán xác định ung thư + Đánh giá typ K, mức độ biệt hoá TB K sinh thiết Chẩn đoán Chẩn đoán sớm: Sàng lọc đối tượng nguy cao: TS viêm gan VR B, C, xơ gan siêu âm AFP tháng/ lần Quyết định chẩn đoán GPB Gơi ý BN xơ gan có thay đổi bất thường: + Cổ chướng rivalra(+) cổ chướng dịch máu + Điều trị tích cực mà cổ chướng không rút, BN gầy sút Chẩn đoán xác định: (1) Chọc hút giải phẫu UTBMTBG (2) Nếu giải phẫu bệnh âm tính nhiều lần -> chẩn đoán dựa vào: + aFP > 500 ng/ ml + Chẩn đốn hình ảnh khối u gan chụp mạch Chẩn đoán giai đoạn theo OKUDA: Tổn thương gan: ≤ 50% - điểm; > 50% - điểm Cổ chướng: khơng có – điểml có – điểm Bilirubin máu: ≤ 3mg/ dl – điểml > 3mg/ dl – điểm Albumin: > 3mg/ dl – điểm; < 3md/ dl – điểm Nhận định: + điểm: GD + – điểm: GD + – điểm: GD Chẩn đoán giai đoạn theo CLIP Chẩn đoán phân biệt: Abces gan amip: Dễ nhầm lẫn abces gan thể giả ung thư ung thư gan thể giả abces LS giống nhau: + Đau HSP nhiều + Có thể có vàng da + Gày sút nhiều khơng ăn uống + Gan to cứng Chẩn đoán phân biệt dựa vào K gan Abces gan - Thường có thay đổi da niêm - Khơng có mạc như: da xạm, giãn mạch, mạch, lịng bàn tay son, mơi tím - Khơng có - Thường gặp xơ gan: lách to, - Khơng có, trừ ổ abces THBH q to - Thường có RL c/n gan: tăng GOT, GPT Albumin máu giảm, Prothrombin giảm - X quang: hoành đẩy cao - X quang: Cơ hồnh đẩy cao di động kém, có tràn dịch màng di động bình thường, có TDMP phổi - AFP tăng cao > 500 ng/ ml - AFP bình thường - Doppler tăng sinh mạch - Không tăng sinh mạch - CT ngấm thuốc cản quang không - Không ngấm thuốc cản - Chọc dò làm GPB: TB ung thư quang - GPB: tế bào viêm Abces gan đường mật: + Abces gan đường mật biểu hội chứng NT rõ, sốt cao, vàng da + Có TS sỏi mật, GCOM + Gan to khơng cứng K gan + Siêu âm thường có nhiều ổ abces + Chọc hút: mủ màu sữa, có ánh vàng lẫn mật, đặc biệt mùi thối Ni cấy có VK mọc, thường VK G(-), yếm khí GPB: TB viêm + Điều trị KS, tiến triển tốt Nang gan: + Gan to, cứng lổn nhổn không ảnh hưởng đến thể trạng + Là bệnh bẩm sinh, thường phối hợp với bệnh thận đa nang + Siêu âm, CT thấy nhiều nang, bờ rõ, bên dịch đồng nhất, không ngấm thuốc cản quang Xơ gan nodule to: + Có thể sờ thấy gan vùng thượng vị –3 cm + SA nhầm lẫn với u gan Doppler khơng có tăng sinh mạch + AFP bình thường + Chọc hút TB sinh thiết vị trí tổ chức xơ, ung thư Viêm gan mạn: + Gan to khơng to q + SA, CT khơng có khối gan Gan nhiễm mỡ: Việt Nam gặp Khối u lành tính gan: Fibrose, u máu, Hamartome, adenome U gan lành tính Ung thư gan Thể trạng hồn tồn bình thường Suy sụp nhanh, ảnh hưởng thể lực Siêu âm: khối ranh giới rõ, đậm ngày rõ ranh giới không rõ, đậm độ không độ đồng nhất, không tăng sinh - mạch( ngoại trừ u máu) aFP bình thường CT: khối tỷ trọng đồng nhất, ranh giới rõ, bắt thuốc từ ngoại vi vào trung tâm Nếu u máu thải thuốc cản quang chậm, thuốc lưu ĐM TM Sinh thiết: có sản lành tính đồng nhất, tăng sinh mạch khối tăng cao > 500 ng/ ml Khối tỷ trọng không đồng nhất, ranh giới không rõ, bắt thuốc cản quang khơng theo quy luật Có thể có hình ảnh xâm lấn di tạng xung quanh Tổ chức ung thư với TB nhân lớn, nhân quái, nhân chia, phá vỡ tổ chức học bình thường Giữa ung thư gan nguyên phát ung thư gan thứ phát: K gan thứ phát thường có: + LS: thường khơng đau vùng gan , có tiền sử triệu chứng có tính chất điểm ung thư nguyên phát nơi khác + Siêu âm: thường có nhiều khối u rải rác gan + Soi ổ bụng: thường thấy gan lành, có nhiều nhân K rải rác mặt gan, nhân có kích thước + Siêu âm, CT tìm K ngun phát đường tiêu hố, sinh dục + Sinh thiết gan: tổ chức di quan khác Ung thư đường mật: + Lâm sàng có vàng da tăng dần, gầy sút nhiều + Bilirubin máu cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp + Siêu âm: khối tăng âm nằm đường mật, đường mật khối giãn Siêu âm nội soi + CT scanner: khối u nằm lịng đường mật + ERCP: khối chốn chỗ nằm lòng đường mật Phân biệt với khối u vùng thượng vị hạ sườn phải: + LS đơi khó phân biệt với khối u: dày, đại tràng, thận to, u thượng thận + Muốn phân biệt thường phải làm SA, CT ổ bụng, soi ổ bụng, phương pháp khác tuỳ TH chụp dày, UIV, bơm sau phúc mạc ... vào K gan Abces gan - Thường có thay đổi da niêm - Khơng có mạc như: da xạm, giãn mạch, mạch, lòng bàn tay son, mơi tím - Khơng có - Thường gặp xơ gan: lách to, - Khơng có, trừ ổ abces THBH to -. .. xơ, khơng phải ung thư Viêm gan mạn: + Gan to không to + SA, CT khơng có khối gan Gan nhiễm mỡ: Việt Nam gặp Khối u lành tính gan: Fibrose, u máu, Hamartome, adenome U gan lành tính Ung thư gan. .. ng/ ml - AFP bình thường - Doppler tăng sinh mạch - Không tăng sinh mạch - CT ngấm thuốc cản quang không - Không ngấm thuốc cản - Chọc dò làm GPB: TB ung thư quang - GPB: tế bào viêm Abces gan đường