Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Công cụ đánh giá tăng trưởng thai nhi tử cung Công cụ đánh giá tăng trưởng thai nhi tử cung Đánh giá phát triển bào thai tử cung biểu đồ tăng trưởng theo tham chiếu (references) Đánh giá phát triển bào thai tử cung chuẩn định (standards) Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Phó trưởng mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày nguyên lý đánh giá phát triển bào thai tử cung biểu đồ tăng trưởng theo tham chiếu Trình bày nguyên lý đánh giá phát triển bào thai tử cung chuẩn định Vẽ vào biểu đồ tăng trưởng cách dùng thông số sinh trắc Nhận diện tăng trưởng bào thai tử cung bình thường hay khơng bình thường BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG DÙNG THAM CHIẾU THEO DÂN SỐ (REFERENCES) Biểu đồ dựa tham chiếu sử dụng thông số tham chiếu thu từ dân số định Giá trị sinh trắc thai nhi không theo phân phối chuẩn điều kiện để sử dụng biểu đồ tăng trưởng bào thai: Đối tượng nằm dân số khảo sát Tơn trọng mốc tính Số liệu sinh trắc thai dân số chung không theo phân phối chuẩn Chúng khảo sát trung vị độ lệch chuẩn (standard deviation) Trong thống kê, số liệu thu thập được phân phối theo kiểu định Số liệu sinh trắc học bào thai dân số chung không theo phân phối chuẩn Vì thế, khảo sát tình trạng tăng trưởng bào thai phải thực biểu đồ, thể trung vị (median) sinh trắc, khoảng hay hai độ lệch chuẩn Ứng dụng vào theo dõi tình trạng thai, thơng số sinh trắc thai thể biểu đồ dựng bởi: Trục hồnh, có đơn vị tuổi thai tính tuần lễ trịn vơ kinh trải qua Trục tung thể giá trị (value) thông số muốn đánh giá Các đường bách phân vị (percentile) dùng để so sánh giá trị có với số liệu thống kê biết dân số khảo sát trước đó: 3rd, 10th, 50th, 90th 97th percentile 50th percentile đường nối giá trị trung vị dân số khảo sát trước nth percentile đường nối giá trị mà n % dân số khảo sát có giá trị khảo sát nằm giá trị 90th percentile trùng với + độ lệch chuẩn, có nghĩa có đến 90% dân số khảo sát có giá trị khảo sát nằm bên giá trị 97th percentile trùng với + độ lệch chuẩn, có nghĩa có đến 97% dân số khảo sát có giá trị khảo sát nằm bên giá trị 10th percentile trùng với - độ lệch chuẩn, có nghĩa có 10% dân số khảo sát có giá trị khảo sát nằm bên giá trị 3rd percentile trùng với - độ lệch chuẩn, có nghĩa có 3% dân số khảo sát có giá trị khảo sát nằm bên giá trị Như vậy, muốn đánh giá giá trị thông số so với dân số chung biểu đồ thể percentile, phải thỏa điều kiện: Có biểu đồ dân số chung Đối tượng khảo sát phải thành phần dân số tham chiếu khảo sát Khảo sát sinh trắc thai nhi Việt Nam phải dùng biểu đồ vẽ số liệu tham chiếu có từ thai nhi Việt Nam Phải áp dụng tiêu chuẩn dùng thiết kế xây dựng biểu đồ Ví dụ biểu đồ xây dựng trục hồnh số tuần tuổi thai trịn qua áp dụng biểu đồ, tuổi thai phải tính số tuần trịn qua, chẳng hạn giá trị đo tuổi thai 36 tuần ngày phải vẽ vào điểm có hồnh độ 36 tuần, không phép vẽ vào điểm có hồnh độ 37 tuần Như điều kiện quan trọng để vẽ biểu đồ phải biết xác tuổi thai, qua thơng tin sớm thai kỳ Việt Nam chưa có biểu đồ tăng trưởng thai dựa số liệu tham chiếu riêng Trong điều kiện thực hành nước ta nay, khơng có liệu tham chiếu quốc gia sinh trắc thai, khơng thể xây dựng biểu đồ tăng trưởng thai cho riêng Việt Nam Muốn đánh giá tăng trưởng bào thai biểu đồ tham chiếu, phải tìm biểu đồ gần với nhất, phải chấp nhận việc đánh tính tin cậy biểu đồ mà định dùng Tại miền nam Việt Nam, bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ có số liệu lớn sinh trắc Các số liệu gần với số liệu tham chiếu thu thập Norio Shinozuka dân số thành phố Tokyo năm 1994 Vì thế, tạm chấp nhận sử dụng biểu đồ sinh trắc dựng số liệu Tokyo vào năm 1994 để đánh giá tăng trưởng cho thai nhi Việt Nam Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Công cụ đánh giá tăng trưởng thai nhi tử cung Nhiều máy siêu âm trang bị số liệu từ kho liệu Hadlock Các số liệu tham chiếu Hadlock xa lạ so với sở liệu bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, có chiều hướng lớn số liệu sinh trắc thai nhi Việt Nam Vì thế, sử dụng biểu đồ Hadlock, có nhiều nguy chẩn đốn q tay thai nhi bị nhỏ hay bị chậm tăng trưởng, đó, chất thai nhi Việt Nam tăng trưởng bình thường Biểu đồ sinh trắc thai theo số liệu tham chiếu Shinozuka Norio Shinozuka xây dựng hệ thống biểu đồ thể giá trị khảo sát riêng rẽ (Tokyo, 1994) Norio Shinozuka xây dựng hệ thống biểu đồ thể giá trị khảo sát riêng rẽ đường kính lưỡng đỉnh thai (Biparietal Diameter) (BPD), chiều dài xương đùi (Femur Length) (FL), chu vi bụng (Abdominal Circumference) (AC) Cuối biểu đồ thể trọng lượng thai ước tính (Estimated Fetal Weight) (EFW) theo cơng thức riêng mình, dựa số liệu Khi dùng biểu đồ Shinozuka, phải dùng giá trị đơn lẽ để điền vào biểu đồ, từ kết luận xem giá trị có tương ứng với percentile tuổi thai xác định Hình 1: Các biểu đồ Norio Shinozuka Hình 1c: Biểu đồ chiều dài xương đùi (mm) (3rd, 50th 97th centile) Khơng sử dụng EFW tính máy siêu âm hay công thức để điền vào biểu đồ EFW Shinozuka Biểu đồ EFW Shinozuka điền vào giá trị lượng thai tính cơng thức Shinozuka Trọng lượng thai ước tính cơng thức khác với cơng thức Shinozuka phải điền vào biểu đồ EFW xây dựng cơng thức mà dùng để tính EFW Hình 2: Biểu đồ trọng lượng thai ước tính (gram) 3rd, 50th 97th percentile Nguồn hình hình 2: Norio Shinozuka, Takashi Nakamura, Munehiro Hirayama Standard Growth Curve of Japanese using Non-Linear Growth Model Tokyo Metropolitan Government Maternal and Child Health Service Center Tokyo Research Network of Perinatal Medicine Acta Neanatoligica Japonica 30(3)433441,1994 Hình 1a: Biểu đồ BPD (mm) (3rd, 50th 97th centile) Vì thế, ví dụ trường hợp có EFW cho máy siêu âm dùng cơng thức Hadlock để tính buộc phải dùng biểu đồ EFW Hadlock Tuy nhiên, số liệu dân số mà Hadlock khảo sát không phù hợp với sở liệu Việt Nam, đòi hỏi bạn phải thận trọng diễn giải kết kết luận, kết luận thai có giới hạn tăng trưởng tử cung Diễn giải kết biểu đồ tăng trưởng dựa theo biểu đồ theo số liệu tham chiếu dân số Khi vẽ vào biểu đồ tăng trưởng, điểm ghi rơi vào vùng xác định đường percentile Hình 1b: Biểu đồ AC (cm) (3rd, 50th 97th centile) 10th percentile 90th percentile điểm cắt cho tầm soát thai nhỏ thai to Norio Shinozuka, Takashi Nakamura, Munehiro Hirayama Standard Growth Curve of Japanese using Non-Linear Growth Model Tokyo Metropolitan Government Maternal and Child Health Service Center Tokyo Research Network of Perinatal Medicine Acta Neanatoligica Japonica 30(3)433-441,1994 Điểm ghi rơi vào bên 10th percentile thể giá trị trị số đo thai nhi mà bạn muốn khảo sát thấp (nhỏ hơn) so với giá trị mà bên 10% dân số khảo sát đo nhận Nói cách khác, thai nhỏ Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Công cụ đánh giá tăng trưởng thai nhi tử cung Điểm ghi rơi vào bên 90th percentile thể giá trị trị số đo thai nhi mà bạn muốn khảo sát cao (lớn hơn) so với giá trị mà bên 90% dân số khảo sát đo nhận Nói cách khác, thai to 10th percentile 90th percentile thường dùng cho mục đích tầm soát cảnh báo Một điểm ghi nhất, hay giá trị nằm 10th percentile hay 90th percentile chưa đủ cho khẳng định chẩn đoán thai nhỏ hay thai to Chúng có ý nghĩa cảnh báo 3rd percentile 97th percentile thường dùng điểm cắt cho chẩn đoán Điểm ghi rơi vào bên 3rd percentile thể giá trị trị số đo thai nhi mà bạn muốn khảo sát thấp (nhỏ hơn) so với giá trị mà bên 3% dân số khảo sát đo nhận Nói cách khác, thai có kích thước nhỏ So với dân số khảo sát xây dựng biểu đồ, có đến 97% dân số có kích thước lớn em bé mà bạn khảo sát Điểm ghi rơi vào bên 97th percentile thể giá trị trị số đo thai nhi mà bạn muốn khảo sát cao (lớn hơn) so với giá trị mà bên 97% dân số khảo sát đo nhận Nói cách khác, thai có kích thước to So với dân số khảo sát xây dựng biểu đồ, có 3% dân số có kích thước lớn em bé mà bạn khảo sát 3rd percentile 97th percentile thường dùng cho mục đích xác lập chẩn đốn thai giới hạn tăng trưởng tử cung hay thai to Một điểm ghi nhất, hay giá trị nắm rd percentile hay 97th percentile chưa đủ cho khẳng định chẩn đoán thai giới hạn tăng trưởng tử cung hay thai to Dạng biểu đồ có ý nghĩa vị trí điểm ghi Cần phải có nhiều điểm ghi để có ý niệm tăng trưởng bào thai Thai nhi thực thể động, phát triển, tùy thuộc vào nhiều yếu tố dinh dưỡng, di truyền, epigenetic, nên điểm ghi rơi vào vùng khơng đủ để dẫn đến thiết lập chẩn đốn Thơng thường, dạng biểu đồ, lên, hay xuống, cắt đường percentile, hay biểu đồ bị gãy chuyển hướng biểu đồ thể ý nghĩa bệnh lý Các dạng biểu đồ song song với percentile thường có ý nghĩa bệnh lý, cho dù nằm bên 10 th percentile hay bên 90th percentile Trong trường hợp này, cần phải xem xét đến nhiều yếu tố trước đến kết luận Hai yếu tố thường thấy gây dạng biểu đồ song song với 10th percentile 90th percentile là: Định sai tuổi thai Các yếu tố thượng di truyền (epigenetic) hay di truyền ĐÁNH GIÁ TĂNG TRƯỞNG THAI THEO CÁC CHUẨN MỰC CHỈ ĐỊNH INTERGROWTH-21st Thực ra, thông số sinh trắc thai nhi không khác biệt nhiều theo yếu tố chủng tộc hay địa lý Các dân số khác có phát triển thông số sinh trắc chuẩn Các nghiên cứu thực The International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (Intergrowth-21st) cho thấy, điều kiện chuẩn mực, khơng có khác biệt sinh trắc chủng tộc khác nhau, số liệu sinh trắc không liên quan đến mô mỡ, CRL, BPD, HC, xương dài Biến động sinh trắc nội dân số (liên quan đến bệnh lý thai kỳ) lớn nhiều biến động sinh trắc (trong điều kiện chuẩn) dân số khác Số liệu lớn cho phép khẳng định rằng, điều kiện chuẩn, khác biệt liên quan đến chủng tộc (nghĩa biểu gene di truyền) nhỏ 10%, dùng thông số không liên quan đến khối lượng mỡ Khác với biểu đồ dùng tham chiếu, Intergrowth-21st so sánh sinh trắc thai theo chuẩn mực tối thiểu phát triển thai điều kiện lý tưởng Đánh giá sinh trắc theo chuẩn định, so sánh phát triển thai với chuẩn mực mà thai nhi, điều kiện bình thường, phải đạt Điều hoàn toàn khác với 10th percentile dân số cụ thể, mà tất thai nhi, chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố khác đánh đồng Như vậy, cần thiết phải có khái niệm phải so sánh phát triển thai nhi so với chuẩn mực mà phải phát triển phải đạt được, thay so sánh phát triển với số liệu thống kê dân số Việc thay đổi chuẩn mực đặt để so sánh dẫn đến nhu cầu phải có chuẩn phát triển, điều kiện lý tưởng, mà thai nhi phải đạt Nhóm nghiên cứu phát triển Intergrowth-21st WHO thực nghiên cứu theo hướng Mục tiêu Intergrowth-21st khơng phải mốc chẩn đốn FGR, SGA hay LGA Khi sử dụng chuẩn mực định, người ta nhận thai nhi không đạt đến chuẩn mực phát triển mà phải đạt đến, điều kiện dinh dưỡng chuẩn Khi phát thai nhi không đạt thông số chuẩn, nhiệm vụ nhà lâm sàng tìm lý giải thai nhi khơng thể phát triển ý, từ có biện pháp quản lý thích hợp Trái với biểu đồ sử dụng tham chiếu, Intergrowth-21st khơng nhằm mục đích chẩn đốn Intergrowth-21st phát triển để nhằm mục đích nhận diện thai nhi có vấn đề phát triển đặt nhu cầu thực biện pháp chẩn đoán cần thiết để lượng giá sức khỏe thai Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Công cụ đánh giá tăng trưởng thai nhi tử cung Câu hỏi câu trả lời quan trọng dùng intergrowth-21st liệu thai nhi có phát triển mong đợi hay khống, khơng phát triển mong đợi phải làm để đánh giá sức khỏe thai nhi Một quan điểm quan trọng WHO phát triển Intergrowth-21st giai đoạn phát triển đặc thù khác nhau, với bệnh lý khác nhau, với biện pháp chẩn đoán khác lại xuất phát từ chung biểu đồ thống kế theo tham chiếu từ dân số Hình 3d: Biểu đồ tăng trưởng Trọng lượng thai ước tính (EFW) theo Intergrowth-21st Nguồn: Stirnemann et al Ultrasound Obstet Gynecol 2016 Hình 3a: Biểu đồ tăng trưởng Chu vi đầu (HC) theo Intergrowth-21st Nguồn: Papageorghiou et al Lancet 2014;384:869-79 Hình 3b: Biểu đồ tăng trưởng Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) theo Intergrowth-21st Nguồn: Papageorghiou et al Lancet 2014;384:869-79 TRANH LUẬN VỀ INTERGROWTH-21st Từ công bố, liên tục xảy tranh luận liên quan đến giá trị Intergrowth-21st nhà thực hành lâm sàng Các tranh luận chủ yếu liên quan đến khác biệt chủng tộc đến giá trị Intergrowth-21st Thực hai biểu đồ đến từ hai quan điểm khác nhau, hai cách xây dựng khác nhau, nhằm hai mục đích khác Khi chứng minh khác biệt liên quan đến di truyền khơng đáng kể vấn đề nằm yếu tố thượng di truyền, tức yếu tố môi trường Intergrowth-21st nhằm định chuẩn mực, kỳ vọng mà trẻ phải đạt điều kiện bình thường Nếu trẻ khơng đạt được, điều có nghĩa trẻ có vấn đề cần phải làm sáng tỏ, để giúp trẻ có phát triển bình thường Vì thế, áp dụng Intergrowth-21st, người ta ghi nhận tình trạng gia tăng đột biến trẻ xem nhỏ số dân số áp dụng biểu đồ Các tác giả theo quan điểm cổ điển cho việc dùng Intergrowth-21st làm “trầm trọng hóa” vấn đề dân số bình thường Các tác giả ủng hộ Intergrowth-21st lại lý giải tượng cho thấy phận đáng kể dân số có vấn đề, trẻ nhận diện cần phải nhận chăm sóc tiền thai tốt hơn, để giúp chúng có điều kiện tăng trưởng bình thường Các thơng tin Intergrowth-21st có qua app Intergrowth-21st (https://intergrowth21.tghn.org/) Hình 3c: Biểu đồ tăng trưởng Chiều dài xương đùi (FL) theo Intergrowth-21st Nguồn: Papageorghiou et al Lancet 2014;384:869-79 TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Aris T Papageorghiou, for the International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21 st Century (INTERGROWTH-21st) The INTERGROWTH-21st fetal growth standards: toward the global integration of pregnancy and pediatric care https://www.ajog.org/article/S00029378(18)30012-7/pdf The International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (Intergrowth-21st): standards and tools https://intergrowth21.tghn.org/standards-tools/