ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VỚI ĐƯỜNG MỔ NHỎ NGANG CỔ TAY TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Các kết quả nghiên cứu đã cho thấy kỹ thuậtphẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ ngang cổ tay cónhiều ưu điểm: - Nghiên cứu của Sudqi A.. Dây thần kinh giữa Dây thần

TRƯƠNG BÁ DƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ HéI CHøNG èNG Cæ TAY VíI §¦êNG Mæ NHá NGANG Cæ

TAY T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯƠNG BÁ DƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ HéI CHøNG èNG Cæ TAY VíI §¦êNG Mæ NHá NGANG Cæ

TAY T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy

2 TS Nguyễn Văn Hoạt

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã luôn nhận được sự giúp đỡ tận tìnhcủa Nhà trường, Bệnh viện, Gia đình và Bạn bè.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được chân thành cảm

ơn PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy và TS Nguyễn Văn Hoạt, những người thầy

đã luôn động viên, dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi

về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởngthành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy - Ban Giám hiệu, Phòng đạo tạo sauĐại học, Bộ môn Ngoại Trường ĐH Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡtôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin được cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,Khoa Chấn thương chỉnh hình và y học thể thao Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập tại bệnh viện.Tôi xin vô cùng cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá luận văn đãđóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này Và tất

cả các thầy cô trong Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tìnhgiúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin được cảm ơn sự tham gia và hợp tác của những người bệnh trongnghiên cứu của tôi

Tôi xin ghi nhận và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè, đồng nghiệp đãluôn động viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập vàthực hiện đề tài

Cuối cùng xin dành trọn lòng biết ơn và gửi tình cảm thân thương nhấttới Gia Đình của tôi, những người luôn bên tôi, giúp đỡ và tạo mọi điều kiệncho tôi làm việc, là nguồn động lực thúc đẩy tôi vươn lên trong học tập vànghiên cứu

Hà Nội, 10 tháng 10 năm 2019

Tôi là Trương Bá Dương, học viên lớp cao học khóa 26 Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên nghành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy và thầy TS Nguyễn Văn Hoạt.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, 10 tháng 10 năm 2019

Tác giả luận văn

Trương Bá Dương

BN Bệnh nhân

DMLD Hiệu thời gian tiềm vận động thần kinh giữa và thần kinh trụ

DSLD Hiệu thời gian tiềm cảm giác thần kinh giữa và thần kinh trụ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 4

1.1.1 Dây thần kinh giữa 4

1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay 5

1.2 Cơ chế về giải phẫu bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay 7

1.2.1 Những thay đổi về giải phẫu sinh lý bệnh của dây thần kinh khi bị chèn ép 7

1.2.2 Trong hội chứng ống cổ tay 7

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy gây hội chứng ống cổ tay 8

1.4 Lâm sàng hội chứng ống cổ tay 9

1.4.1 Triệu chứng cơ năng 9

1.4.2 Triệu chứng thực thể 9

1.5 Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay 12

1.5.1 Thăm dò điện sinh lý thần kinh 12

1.5.2 Siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay 13

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ tay 14

1.6 Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay 14

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 14

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 15

1.7 Điều trị hội chứng ống cổ tay 15

1.7.1 Điều trị nội khoa 15

1.7.2 Điều trị phẫu thuật 15

1.8 Tình hình nghiên cứu hội chứng ống cổ tay trên thế giới và tại Việt Nam 16 1.8.1 Thế giới 16

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Cỡ mẫu 23

2.3.3 Phân tích và xử lý số liệu 23

2.3.4 Đạo đức nghiên cứu 23

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 23

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân trước mổ 23

2.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật 24

2.4.3 Điều trị sau phẫu thuật 27

2.4.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 31

2.4.5 Các biến số trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 33

3.1.2 Nghề nghiệp 33

3.1.3 Tiền sử bệnh lý 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 35

3.2.1 Lý do vào viện 35

3.2.2 Đặc điểm tay mắc bệnh và tay phẫu thuật 35

3.2.3 Thời gian mắc bệnh 36

3.2.4 Bảng điểm Boston questionaire trước phẫu thuật 36

3.2.7 Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật 41

3.2.8 Siêu âm thần kinh giữa trước phẫu thuật 43

3.2.9 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, tổn thương TK giữa trên siêu âm và tổn thương trên điện cơ trước phẫu thuật 45

3.3 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng ống cổ tay sau phẫu thuật 48

3.3.1 Bảng điểm Boston Questionaire sau phẫu thuật 48

3.3.2 Triệu chứng thực thể sau phẫu thuật 49

3.3.3 Triệu chứng teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật 50

3.3.4 Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật 51

3.3.5 Điện thần kinh cơ sau phẫu thuật 52

3.3.6 Biến chứng sau phẫu thuật 53

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung về nhóm nghiên cứu 54

4.1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 54

4.1.2.Nghề nghiệp 55

4.1.3 Tiền sử bệnh lý và tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay 56

4.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật .57 4.2.1 Lí do vào viện 57

4.2.2 Tay mắc bệnh và tay phẫu thuật 57

4.2.3 Thời gian mắc bệnh 58

4.2.4.Bảng điểm Boston questionaire và sự liên quan với thời gian bị bệnh, nhóm tuổi 58

4.2.5 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 60

4.2.6.Rối loạn cảm giác da bàn tay trước phẫu thuật 61

4.2.7 Đặc điểm điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật 62

trên siêu âm và tổn thương trên điện thần kinh cơ 63

4.3 Nhận xét kết quả điều trị hội chứng ống cổ tay bằng phẫu thuật nội soi 64

4.3.1.Thay đổi bảng điểm Boston questionnaire 64

4.3.2 Các nghiệm pháp lâm sàng sau phẫu thuật 65

4.3.3 Triệu chứng teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật 65

4.3.4 Triệu chứng rối loạn cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật 66

4.3.5 Kết quả điện thần kinh cơ sau phẫu thuật 66

4.3.6 Một số biến chứng sau phẫu thuật 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 33

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 bàn tay 35

Bảng 3.3: Bảng điểm Boston questionnaire trước PT 36

Bảng 3.4 Điểm Boston questionaire theo thời gian bị bệnh 37

Bảng 3.5 Điểm Boston questionaire theo phân nhóm tuổi 37

Bảng 3.6 Liên quan triệu chứng với thời gian bị bệnh 39

Bảng 3.7 Liên quan giữa triệu chứng với nhóm tuổi 39

Bảng 3.8 Cảm giác da theo thời gian bệnh 40

Bảng 3.9 Rối loạn cảm giác da bàn tay theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.10 Điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật 41

Bảng 3.11 Điện sinh lý thần kinh giữa và thời gian mắc bệnh 42

Bảng 3.12 Điện sinh lý thần kinh giữa theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.13 Diện tích thần kinh giữa trước phẫu thuật 43

Bảng 3.14 Trung bình diện tích TK giữa theo thời gian mắc bệnh 44

Bảng 3.15 Trung bình diện tích TK giữa theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng và diện tích thần kinh giữa trên siêu âm45 Bảng 3.17 Hiệu tiềm vận động (DMLD) theo từng nhóm triệu chứng lâm sàng 46

Bảng 3.18 Hiệu tiềm cảm giác (DSLD) theo từng nhóm triệu chứng lâm sàng 47

Bảng 3.19 Diện tích TK giữa ngang OCT theo phân nhóm mức độ tổn thương điện cơ 47

Bảng 3.20 Thay đổi thang điểm Boston questionaire sau phẫu thuật 48

Bảng 3.21 Thay đổi điểm BQ sau 6 tháng PT theo mức độ nặng của điện cơ trước PT 48

Bảng 3.22 Thay đổi điểm Boston questionare sau 6 tháng PT theo mức độ nặng của siêu âm trước PT 49

Bảng 3.23 Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng sau PT 49 Bảng 3.24 Tỷ lệ teo cơ sau phẫu thuật theo phân nhóm thời gian bị bệnh.50

Bảng 3.26 Sự cải thiện cảm giác da bàn tay sau phẫu thuật 51Bảng 3.27 Sự thay đổi phân độ điện cơ giữa trước phẫu thuật và sau phẫu

thuật 6 tháng 53Bảng 3.28 Biến chứng sau phẫu thuật 53

Hình 1.1 Chi phối vận động và cảm giác của thần kinh giữa 5

Hình 1.2 Cấu tạo OCT 6

Hình 1.3 Nghiệm pháp Tinel 10

Hình 1.4 Nghiệm pháp Phalen 10

Hình 1.5 Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay 11

Hình 1.6 Hình ảnh teo cơ ô mô cái 12

Hình 2.1 Các mốc giải phẫu liên quan 25

Hình 2.2 Đường rạch da 25

Hình 2.3 Mạc cẳng tay sâu 26

Hình 2.4 Luồn pank dưới dây chằng ngang cổ tay 26

Hình 2.5 Dùng kéo phẫu thuật cắt bỏ dây chằng ngang cổ tay 27

Hình 2.6 Khâu vết mổ 27

Hình 2.7: Nẹp cổ tay trong điều trị hội chứng ống cổ tay 28

Hình 2.8: Bài tập các ngón tay sau phẫu thuật 29

Hình 2.9: Bài tập vai khuỷu 29

Hình 2.10: Điều trị phù nề sau mổ HC OCT 29

Hình 2.11: Các bài tập cổ tay sau mổ 30

Hình 2.12: Các bài tập có sức đối kháng ngón tay và cổ tay 31

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp 33

Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh lý của nhóm nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.3 Tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay 34

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 35

Biểu đồ 3.5 Thời gian mắc bệnh 36

Biểu đồ 3.6 Phân loại mức độ nặng của điểm Boston Questionaire 38

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 38

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng về cảm giác da bàn tay trước PT 40

Biểu đồ 3.9 Phân loại mức độ nặng của điện sinh lý TK giữa 43

Biểu đồ 3.10: Phân loại mức độ nặng tổn thương TK trên siêu âm 45

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.12 Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật 6 tháng 52

Biểu đồ 3.13 Điện sinh lý thần kinh giữa sau phẫu thuật 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là tình trạng chèn épthần kinh giữa khi nó đi qua ống cổ tay, đây là hội chứng hay gặp nhất trongcác bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên [1] Hậu quả của việc chèn épdây thần kinh giữa là gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn taythuộc chi phối của dây thần kinh giữa, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chứcnăng và vận động bàn tay Bệnh nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thờithì có thể khỏi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn thì sẽ gây ra nhưng tổnthương và di chứng kéo dài làm ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và công việc.Việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay thường không khó, chủ yếu dựavào lâm sàng, thăm dò điện sinh lý thần kinh, siêu âm

Điều trị hội chứng ống cổ tay bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa: +/ Điều trị nội khoa được chỉ định với những bệnh nhân đến trong giaiđoạn sớm của bệnh (nẹp cổ tay, uống hoặc tiêm corticoid tại ống cổ tay) Điềutrị nội có tác dụng giảm triệu chứng nhanh, tuy nhiên bệnh dễ tái phát [5], [6] +/ Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay là phương pháp điều trịtriệt để nhất, chỉ định khi bệnh nhân đến trong giai đoạn muộn, hoặc đã điềutrị nội khoa thất bại [6] Các phẫu thuật chủ yếu áp dụng để điều trị hội chứngống cổ tay là phẫu thuật mổ mở và nội soi:

- Phẫu thuật mổ mở bằng đường mổ tiêu chuẩn được thực hiện lần đầu bởiJames Learmonth vào năm 1930 [51]. Phẫu thuật này có ưu điểm: cho phépbộc lộ thần kinh giữa, các tổ chức xung quanh rõ ràng, đồng thời giải quyếtđược nguyên nhân cũng như một số bệnh lý phối hợp ở vùng cổ tay.  Tuy nhiên

nó cũng có những hạn chế như: sẹo mổ lớn (không thẩm mỹ), xuất hiện các dịcảm tại vùng mổ, đau vết mổ, thời gian hồi phục lâu  [52], [53]

- Phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay đã được áp dụng từnăm 1989 [54], [55] Theo các nghiên cứu, phẫu thuật nội soi có ưu điểm: sẹo

mổ nhỏ, ít đau hơn, người bệnh phục hồi nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao… Tuynhiên phẫu thuật nội soi vẫn tồn tại một số nhược điểm như: đầu tư thiết bịđắt tiền, phẫu thuật tốn kém, thời gian phẫu thuật kéo dài, phẫu thuật viên cầnđược đào tạo thực hành về kỹ thuật nội soi vì vậy rất khó triển khai rộng, nhất

là tuyến y tế cơ sở [56]. Bên cạnh đó một số nghiên cứu khác cũng đã chỉ ramột số biến chứng liên quan đến phẫu thuật này bao gồm: chấn thương thầnkinh, tổn thương cung động mạch gan tay, giải phóng không triệt để dâychằng ngang… [4], [58], [60]

Từ năm 1991 đến nay, nhiều tác giả đã cố gắng kết hợp các ưu điểm củaphẫu thuật mở cổ điển và phẫu thuật nội soi trong điều trị hội chứng ống cổtay bằng cách sử dụng một phẫu thuật mở với đường mổ nhỏ như: đường mổnhỏ ngang cổ tay, đường mổ dọc ít xâm lấn, kỹ thuật mổ 2 đường nhỏ(Double hole)… [66], [68], [70] Các kết quả nghiên cứu đã cho thấy kỹ thuậtphẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ ngang cổ tay cónhiều ưu điểm:

- Nghiên cứu của Sudqi A Hamed, Falah Z Harfoushi (2006) tiến hànhtrên 98 bệnh nhân (124 bàn tay) Tác giả đã đưa ra kết luận: đây là phẫu thuậthiệu quả, thời gian mổ ngắn (trung bình là 12 phút), kỹ thuật đơn giản, tiếtkiệm, yếu tố thẩm mỹ được đánh giá cao với 100% bệnh nhân; 94% bệnhnhân hoàn toàn hài lòng với cuộc phẫu thuật, không có chấn thương thầnkinh, mạch máu nào xảy ra [10]

- Nghiên cứu của Issa Abdulhamid (tháng 5 năm 2018) tiến hành trên 43bệnh nhân (48 bàn tay) Kết quả cho thấy: thời gian phẫu thuật rất ngắn (trungbình là 10 phút), không có tổn thương thần kinh hay mạch máu lớn xảy ra,41/43 bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với cuộc phẫu thuật Tác giả đã kết luận

đây là phẫu thuật hiệu quả, đơn giản, an toàn, có tính thẩm mỹ cao, tiết kiệmchi phí, dễ áp dụng rộng rãi, đặc biệt ở những nơi mà phẫu thuật nội soikhông có sẵn [71].

Bên cạnh đó cũng có rất nhiều các nghiên cứu khác như của Cellocco P(2005), nghiên cứu của Marcelo de Pinho Teixeira Alves (2010), nghiên cứucủa Hakan Ak (2013) … cũng đều cho kết luận tương tự [2], [73], [74]

Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu và báo cáo về kết quả củacác phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay bằng các kỹ thuật mổ mở cũngnhư nội soi [12], [13], [14] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kếtquả điều trị hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ ngang cổ tay

Xuất phát từ thực trạng trên, nhằm đánh giá hiệu quả điều trị hội chứngống cổ tay bằng đường mổ nhỏ ngang cổ tay; tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị hội chứng ống cổ tay với đường mổ nhỏ ngang cổ tay tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dây thần kinh giữa và cấu tạo giải phẫu ống cổ tay

1.1.1 Dây thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa được tạo nên bởi bó ngoài (bắt nguồn từ rễ C5 đếnC7) và bó trong của đám rối thần kinh cách tay (bắt nguồn tử rễ C8 và D1).Dây thần kinh giữa đi từ hõm nách đến cánh tay, qua cẳng tay, chui qua ống

cổ tay xuống chi phối cảm giác và vận động các cơ bàn tay

- Ở vùng nách, dây thần kinh giữa chạy trước động mạch nách

- Ở cánh tay, nó chạy trong ống cánh tay cùng động mạch cánh tay,không phân nhánh nào vào cánh tay

- Ở khuỷu, thần kinh giữa chạy trong rãnh nhị đầu trong

- Thần kinh giữa đi xuống cẳng tay giữa hai đầu cơ sấp tròn rồi phânnhánh chi phối cho cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón tay nông,

cơ gan tay dài Nhánh gian cốt trước của dây giữa chi phối cơ gấp ngón cáidài, phần ngoài cơ gấp các ngón tay sâu, cơ sấp vuông

- Ở cổ tay, trước khi đi qua ống cổ tay dây thần kinh giữa tách ra nhánhcảm giác da bàn tay chạy dưới da và chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánhnày không bị ảnh hưởng trong hội chứng ống cổ tay nhưng lại dễ bị tổnthương khi phẫu thuật điều trị hội chứng này [15], [16]

- Ở bàn tay, dây thần kinh giữa chia ra các nhánh vận động và cảm giác:+ Về cảm giác, dây thần kinh giữa chi phối cho hơn một nửa gan bàn tay

ở phia ngoài (trừ một phần nhỏ da ở phía ngoài mô cái do dây thần kinh quaycảm giác), mặt gan tay của 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái và cả mặt

mu các đốt II-III của các ngón đó [16] Trong hội chứng ống cổ tay, bệnhnhân thường có tổn thương cảm giác theo chi phối này

+ Về vận động ở bàn tay, dây thần kinh này chi phối các cơ giun thứnhất và thứ hai, cơ đối chiếu ngón cái, cơ dạng ngắn ngón cái và đầu nông cơgấp ngón cái ngắn [16] Khi tổn thương có thể thấy các dấu hiệu khô dạngngón cái kèm theo teo cơ ô mô cái.

Hình 1.1 Chi phối vận động và cảm giác của thần kinh giữa [17] 1.1.2 Cấu tạo giải phẫu ống cổ tay

Ống cổ tay là một khoang nằm trong vùng cổ tay, được giới hạn bởi dâychằng ngang cổ tay (DC NCT) phía trước và các xương cổ tay phía sau

Chiều rộng của OCT trung bình là 25 mm, trong đó đầu gần là 20 mm,vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc và đầu xa là 26 mm. Chiềusâu khoảng 12 mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa Chiều sâu tại điểm hẹp nhất

là 10 mm ở ngang  mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổtay ở mặt sau và phần dày nhất của DC NCT ở trước Chiều dài khoảng từ 2đến 2.5 cm Thể tích của ống cổ tay khoảng 5ml và thay đổi tùy thuộc vàokích thước của bàn tay, thường nhỏ hơn ở nữ giới Khu vực cắt ngang quaOCT có diện tích khoảng 185 mm2 và chiếm khoảng 20% tổng diện tích mặtcắt ngang của cổ tay [18]

Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng taytrước với bàn tay Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp cácngón nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởitúi hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạtdịch quay Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhấttrong ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và DC NCT

Hình 1.2 Cấu tạo OCT (Trích từ www.britannica.com)

1.2 Cơ chế về giải phẫu bệnh sinh của hội chứng ống cổ tay.

1.2.1 Những thay đổi về giải phẫu sinh lý bệnh của dây thần kinh khi bị chèn ép.

Khi dây thần kinh bị chèn ép sẽ làm tăng áp lực quanh dây thần kinh, sựtăng áp lực này từ vài phút đến vài giờ sẽ làm giảm tưới máu vi mạch trongdây thần kinh, hạn chế dẫn truyền của sợi trục, giảm chức năng của dây thầnkinh Đồng thởi cũng gây ra phù nề trong tế bào thần kinh, tăng lực trong bósợi thần kinh và lệch chỗ myelin Áp lực khoảng 20mmHg có thể làm hạn chếtưới máu quanh sợi thần kinh, áp lực 30mmHg làm hạn chế vận chuyển củasợi trục, rối loạn chức năng thần kinh và gây phù nề trong tế bào thần kinh

Áp lực 50mmHg có thể gây ra thay đổi cấu trúc bao myelin [20], [21]

Trong các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật thì áp lực 30mmHgtrên dây thần kinh trong 2h bắt đầu gây ra tổn thương thần kinh và làm thayđổi cấu trúc mô kéo dài ít nhất 1 tháng Một loạt các biến đổi xảy ra khi dâythần kinh bị chèn ép như: phù trong tế bào, mất myelin, phản ứng viêm, thoáihóa sợi trục từ ngọn, xơ hóa, sự mọc thêm các sợi trục mới, quá trình tái tạomyelin và dầy các màng ngoài, trong của tế bào thần kinh Mức độ thoái hóa củasợi trục liên quan với mức độ phù nề trong tế bào thần kinh [19], [22], [23]

1.2.2 Trong hội chứng ống cổ tay

Hội chứng ống cổ tay là hội chứng dây thần kinh giữa bị chèn ép trongống cổ tay, nguyên nhân là sự tăng áp lực quanh dây thần kinh giữa trongđoạn ống cổ tay Quá trình này sẽ dẫn đến sự thay đổi vi tuần hoàn trong tếbào cấu trúc của sợi thần kinh gây rối loạn dẫn truyền sợi trục và giảm tướimáu cho dây thần kinh, làm suy giảm chức năng dây thần kinh tạo nên cácbiểu hiện lâm sàng như tê đau, rối loạn cảm giác và thay đổi dẫn truyền dâythần kinh [19], [24] Đối với trường hợp dây thần kinh giữa bị chèn ép cấptính thì cơ chế thiếu máu đóng vai trò chính, còn trong trường hợp mạn tínhlại do tác động cơ học nhiều hơn [19]

Ở giai đoạn sớm và nhẹ của hội chứng ống cổ tay chưa có sự thay đổi vềhình thái dây thần kinh giữa, triệu chứng lâm sàng không xuất hiện thườngxuyên Nhưng đối với trường hợp bị trong một thời gian dài sẽ dẫn đến hiệntượng mất myelin từng phần của dây thần kinh, gây ra giảm hoặc nghẽn dẫntruyền thần kinh đoạn qua ống cổ tay Trong những trường hợp nặng hơn cóthể gây ra thoái hóa và mất chi phối thần kinh ở các cơ ô mô cái [19], [25].

Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của HC OCT [26]:Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn épgây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối Cáctriệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt độngchuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thườngxuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trongthần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh Điện cơ thường cho thấybất thường dẫn truyền cảm giác

Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn,xuất hiện teo cơ ở mô cái Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trụcthứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh

Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh ngay

ở giai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điều trị cũngnhư thời gian hồi phục của thần kinh giữa [27], [28] Ngược lại, việc điều trị

ở giai đoạn muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phải mấtnhiều thời gian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàn toàn

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy gây hội chứng ống cổ tay.

Theo một số nghiên cứu, các nguyên nhân chính gây hội chứng ống cổtay gồm [29], [30], [31], [32] :

- Bất thường giải phẫu: các gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩmsinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khốiđộng mạch.

- Nhiễm trùng: bệnh Lyme, nhiễm Mycobacterium, nhiễm trùng khớp

- Các bệnh viêm: bệnh mô liên kết, gout hoặc giả gout, viêm bao gân gấpkhông đặc hiệu (nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng ống cổ tay),viêm khớp dạng thấp

- Bệnh chuyển hóa: Acromegaly, Amyloidosis, đái tháo đường, suy giáp

- Tăng thể tích: suy tim xung huyết, phù, béo phì, có thai

1.4 Lâm sàng hội chứng ống cổ tay.

1.4.1 Triệu chứng cơ năng.

Bệnh nhân thường đau, dị cảm, tê cứng ở ba ngón rưỡi do thần kinh giữachi phối, nhưng cũng có lúc tê cả bàn tay Chứng tê này thường xuất hiện vềđêm, có thể đánh thức bệnh nhân dậy, và giảm đi khi nâng tay cao hoặc vẫy

cổ tay như vẫy nhiệt kế Đau và tê tay có thể lan lên cẳng tay, khuỷu hoặc vai.Lúc đầu tê có cơn và tự hết mà không cần điều trị Sau đó cơn tê ngày càngkéo dài Có những bệnh nhân bị tê suốt cả ngày Sau một thời gian tê, ngườibệnh có thể đột nhiên bớt tê nhưng bắt đầu thấy việc cầm nắm yếu dần hoặc

bị run tay, viết khó, dễ làm rơi đồ vật

Những triệu chứng kể trên là điển hình cho tình trạng dây thần kinh giữa

bị chèn ép trong ống cổ tay Thường thì triệu chứng điển hình gặp ở một tay,nhưng cũng có thể gặp ở cả 2 tay [33]

1.4.2 Triệu chứng thực thể.

- Dấu hiệu Tinel dương tính: gõ liên tục trên ống cổ tay ở tư thế duỗi cổtay tối đa sẽ gây cảm giác đau hay tê giật lên các ngón tay

Hình 1.3 Nghiệm pháp Tinel [34]

- Nghiệm pháp Phalen dương tính: khi gấp cổ tay tối đa (đến 90º) trongthời gian ít nhất là 1 phút gây cảm giác tê tới các đầu ngón tay giảm hoặc mấtcảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối

Hình 1.4 Nghiệm pháp Phalen [34]

- Nghiệm pháp tăng áp lực ống cổ tay (Durkan’s Test): Bác sỹ trực tiếplàm tăng áp lực tại cổ tay bệnh nhân bằng cách sử dụng ngón cái ấn vào vị trígiữa nếp gấp cổ tay Nghiệm pháp được coi là dương tính khi bệnh nhân thấy

tê bì, đau tăng lên theo sự phân bố thần kinh giữa khi ấn > 30s

Hình 1.5 Nghiệm pháp tăng áp lực cổ tay (Durkan’s test) [34]

- Nghiệm pháp phân biệt 2 điểm: Sử dụng 2 kim đầu tù đánh giá cảmgiác da từ vùng cánh tay xuống cẳng tay, đến vùng bàn tay, ghi lại số liệubệnh nhân không còn phân biệt được 2 điểm Phân thành 5 độ:

+ < 6 mm: cảm giác da bình thường

+ 6-10 mm: rối loạn cảm giác da nhẹ

+ 11-15 mm: rối loạn mức độ trung bình

+ Chỉ nhận biết được 1 điểm: mức độ nặng

+ Không nhận biết được điểm nào: rất nặng

- Những triệu chứng như teo cơ ô mô cái, cử động ngón yếu, cầm nắm

đò vật yếu hay rơi là những triệu chứng xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnhkhi đã có tổn thương dây thần kinh giữa

Hình 1.6 Hình ảnh teo cơ ô mô cái (www.lookfordiagnosis.com)

1.5 Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay.

1.5.1 Thăm dò điện sinh lý thần kinh.

Điện sinh lý thần kinh đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán hộichứng ống cổ tay, được coi như tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán hộichứng này

Độ nhạy của thăm dò này tăng lên rất nhiều khi so sánh với dây thầnkinh trụ cùng bên

a Các thay đổi bất thường về điện sinh lý thần kinh giữa trong hội chứng ống cổ tay.

Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh cảm giác của dây giữa đoạn quaống cổ tay rất hay gặp và là một trong những dấu hiệu nhạy nhất về thăm dò

về sinh lý của hội chứng ống cổ tay

Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa cảmgiác (DSL) cũng là biểu hiện rất thường gặp trong hội chứng ống cổ tay

Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dâythần kinh giữa cảm giác và dây thần kinh trụ cảm giác (DSLD) là thông sốquan trọng trong thăm dò điện sinh lý vì trong hội chứng ống cổ tay thì dâythần kinh giữa bị tổn thương trong khi đó dây thần kinh trụ vẫn bình thường

Giảm tốc độ dấn truyền thần kinh giữa vận động: ít gặp hơn

Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vậnđộng (DML) có độ nhạy cao hơn tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động.

Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tang ngoại biên của dâythần kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động (DMLD) cũng gặpnhiều hơn tỷ lệ bất thường về tốc độ truyền thần kinh vận động

b Phân độ hội chứng ống cổ tay dựa trên hiệu tiềm vận động và cảm giác thần kinh giữa với thần kinh trụ [45], [46]

1.5.2 Siêu âm thần kinh giữa vùng cổ tay.

- Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh giữa

và các thành phần trong ống cổ tay

- Năm 1991 Buchberger và cộng sự đã đưa ra ba tiêu chẩn trên siêu âmcủa HC OCT [47]:

 Phù nề của dây TK giữa ở đầu gần OCT

 Làm phẳng của dây TK giữa ở đầu xa OCT

 Tăng độ cong của dây chằng ngang cổ tay

- Tiêu chuẩn được sử dụng thường xuyên nhất trên siêu âm để chẩn đoán

HC OCT là tăng tiết diện mặt cát ngang của dây thần kinh giữa ở đầu gần OCT

+ Phân độ tổn thương thần kinh giữa trên siêu âm dựa trên diện tíchthần kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay [48]

Mức độ nặng: > 15 mm2

Mức độ trung bình: 13- 15 mm2

Mức độ nhẹ: 10- 13 mm2

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ tay

- Các dấu hiệu gợi ý của HC OCT trên phim cộng hưởng từ (MRI) là [49]:

 Tăng đường cong của dây chằng ngang cổ tay

 Biến dạng của dây thần kinh giữa ở ngang mức xương đậu và xương móc

 Tín hiệu bất thường của dây thần kinh giữa

 Có sự xuất hiện của dịch trong các khớp cổ tay hoặc trong OCT

 Sự hiện diện của phù nề bao hoạt dich xung quanh gân gấp nông cácngón tay

1.6 Chẩn đoán hội chứng ống cổ tay

1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán.

- Theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về sức khỏe và an toàn nghềnghiệp để chẩn đoán HC OCT phải có hai hoặc nhiều hơn những tiêu chuẩnsau đây (một hoặc nhiều hơn một triệu chứng cơ năng và một hoặc nhiều hơnmột triệu chứng thực thể) [30], [35], [37]:

+ Triệu chứng cơ năng: những cảm giác vùng da do thần kinh giữa chiphối ở bàn tay: dị cảm, giảm cảm giác, đau, tê cứng

+ Triệu chứng thực thể: Tinel (+), Phalen (+), Durkan (+), giảmhoặc mất cảm giác châm chích vùng da thần kinh giữa chi phối, hoặc testdẫn truyền thần kinh cho thấy sự rối loạn chức năng thần kinh giữa vùngống cổ tay

- Phân độ hội chứng ống cổ tay theo Levine 2004 [38]:

+ Bình thường: tất cả các test bình thường

+ Rất nhẹ: bất thường một cách gián đoạn hoặc các test thăm khámnghi ngờ

+ Nhẹ: bất thường về tốc độ dẫn truyền cảm giác thần kinh ở ngón tay,

cổ tay, vận động bình thường

+ Trung bình: bất thường cả vận động

+ Nặng: không có đáp ứng tiềm cảm giác, nhưng vận động bìnhthường trên điện cơ.

+ Rất nặng: mất đáp ứng cả vận động trên điện cơ

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt.

- Các bệnh của cột sống cổ như: thoái hóa, thoát vị đĩa đệm gây chèn épthần kinh: X- quang, cộng hưởng từ để chần đoán

- Bệnh của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý tiểuđường, bệnh tuyến giáp

- Chèn ép sau chấn thương: có tiền sử chấn thương vùng cổ tay, tổnthương xương vùng cổ tay

- Khối u thần kinh: siêu âm, cộng hưởng từ chẩn đoán

* Hội chứng ống cổ tay có thể xuất hiện song song với bệnh thoái hóa cột sống cổ - khi đó được gọi là hội chứng Upton- Mc Comas, do vậy nếu bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay thì chưa loại trừ thoái hóa cột sống cổ và ngược lại.

1.7 Điều trị hội chứng ống cổ tay.

1.7.1 Điều trị nội khoa.

- Nghỉ ngơi và cố định: Bác sĩ có thể tư vấn cho bệnh nhân để bàn tay

và cổ tay được nghỉ ngơi và đeo nẹp để hạn chế cử động Đeo nẹp vào banđêm rất quan trọng để dự phòng cổ tay uốn cong hoặc gấp khúc trong khingủ có thể làm bùng phát các triệu chứng

- Dùng thuốc: Khi hội chứng ống cổ tay nặng nề hơn, bác sĩ có thể chỉđịnh dùng thuốc corticoid đường tiêm trực tiếp vào OCT hoặc đường uống.Steroid có thể tạm thời làm giảm viêm xung quanh dây thần kinh giữa vàgiảm bớt các triệu chứng

1.7.2 Điều trị phẫu thuật.

* Chỉ định ngoại khoa.

- Bệnh nhân đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, theo phân độnghiệm pháp phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ trở lên, teo cơ ô mô cái.

- Hoặc triệu chứng cơ năng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống dựa trênbảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên (Phụ lục 1),kèm theo test Phalen 60s (+)

- Điều trị nội khoa trên 3 tháng không cải thiện triệu chứng cơ năng,điểm Boston questionnaire, thực thể

- Trên siêu âm có biểu hiện phù nề TK giữa hoặc tăng tiết diện mặt cắtngang TK giữa ở đầu gần OCT

* Các phương pháp phẫu thuật.

- Phương pháp phẫu thuật mổ theo cổ điển

- Phương pháp phẫu thuật nội soi

- Phương pháp phẫu thuật với đường mổ nhỏ ngang cổ tay

- Năm 1930 James Learmonth đã tiến hành mổ giải phóng chèn ép dâythần kinh giữa đầu tiên cho một bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay sau chấnthương [51]

- Năm 1977, Stephan Ariyan và H Kirk Watson nghiên cứu trên 329bệnh nhân với 429 bàn tay được điều trị hội chứng ống cổ tay với phẫu thuật

mở kinh điển Kết quả ghi nhận được sự cải thiện các triệu chứng ở tất cả các

bệnh nhân [40].

- Năm 1997, David F. Jimenez, Scott R. Gibbs và Adam T. Clapper đã

có một nghiên cứu rộng rãi tổng hợp các báo về phẫu thuật nội soi điều trị hộichứng ống cổ tay Kể từ báo cáo đầu tiên vào năm 1987, có 7091 bệnh nhânvới 8068 bàn tay được phẫu thuật nội soi. Tỷ lệ thành công chung là 96,52%,với tỷ lệ biến chứng là 2,67% và tỷ lệ thất bại là 2,61%. Thời gian trung bình

để trở lại làm việc là 17,8 ngày, dao động từ 10,8 đến 22,3 ngày. Các biếnchứng phổ biến nhất là chấn thương thần kinh, tổn thương cung động mạch,giải phóng không triệt để dây chằng ngang [4]

- Năm 2006, Sudqi A Hamed, Falah Z Harfoushi nghiên cứu trên 98bệnh nhân với 124 bàn tay được phẫu thuật với đường mổ nhỏ ngang cổ tay.Thời gian mổ trung bình là 12 phút Đây là phẫu thuật hiệu quả, đơn giản, tiếtkiệm, được đánh giá cao về mặt thẩm mỹ với 100% bệnh nhân; 94% bệnhnhân hoàn toàn hài lòng với cuộc phẫu thuật Không có chấn thương thầnkinh, mạch máu nào xảy ra [10]

- Năm 2010, Paulo Roland Kaleff và cộng sự nghiên cứu trên 24 bệnhnhân với 30 bàn tay được phẫu thuật với đường mổ nhỏ ngang cổ tay cho kếtquả 100% bệnh nhân giảm các triệu chứng khó chịu của bệnh sau 1 thángphẫu thuật Không có biến lớn nào được ghi nhận Không có bệnh nhân nàophàn nàn về các vấn đề liên quan đến sẹo mổ [11]

- Gần đây nhất là nghiên cứu của Issa Abdulhamid tháng 5 năm 2018,nghiên cứu này tiến hành trên 43 bệnh nhân với 48 bàn tay tại Syria Với thờigian phẫu thuật trung bình là 10 phút Không có tổn thương thần kinh haymạch máu lớn xảy ra 41/43 bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với cuộc phẫuthuật; 02 bệnh nhân nữ trên 65 tuổi than phiền về đau vết mổ và đau cổ tay,tuy nhiên các triệu trứng này biến mất sau 06 tuần Tác giả này đã kết luậnphẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay bằng đường mổ nhỏ ngang cổ tay làphẫu thuật hiệu quả, đơn giản, an toàn, có tính thẩm mỹ cao, tiết kiệm chi phí,

dễ áp dụng rộng rãi, đặc biệt ở những nơi mà phẫu thuật nội soi không có sẵn

là tương đương với phương pháp mổ mở cổ điển [2]

- Nghiên cứu của Marcelo de Pinho Teixeira Alves năm 2010, nghiêncứu này tiến hành trên 24 bệnh nhân với 28 bàn tay được thực hiện bằng phẫuthuật mở cổ điển và 23 bệnh nhân với 28 bàn tay được thực hiện bằng phẫuthuật mở nhỏ ngang cổ tay Kết quả là hiệu quả điều trị của 02 kỹ thuật làtương đương nhau, phẫu thuật bằng đường mổ nhỏ ngang cổ tay cho thời gianhồi phục sớm hơn, thẩm mỹ hơn và giảm sự khó chịu tại vết mổ hơn [73]

- Nghiên cứu của Hakan Ak và cộng sự (2013), tiến hành trên 50 bệnhnhân được thực hiện bằng phẫu thuật mở cổ điển và 45 bệnh nhân được thựchiện bằng phẫu thuật mở nhỏ ngang cổ tay cũng cho thấy ưu thế về thẩm mỹ

và thời gian hồi phục của đường mổ nhỏ ngang cổ tay [74]

1.8.2 Việt Nam

- Năm 1997, Nguyễn Hữu Công và Võ Hiền Hạnh nghiên cứu về điệnsinh lý trên 53 bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay đưa ra kết luận: Hiệu sốthời gian tiềm cảm giác của dây thần kinh trụ và dây thần kinh giữa là chỉ sốnhạy cảm nhất, sau đó là hiệu số thời gian tiềm vận động giữa dây thần kinhtrụ và dây thần kinh giữa [37]

- Năm 2007, Nguyễn Trọng Hưng đưa ra tỷ lệ 18,8% bệnh nhân lọc thậnnhân tạo chu kỳ có hội chứng ống cổ tay trong nghiên cứu về bệnh lý thầnkinh ngoại biên ở người trưởng thành suy thận mạn [31]

- Năm 2012, Hoàng Văn Bảo nghiên cứu 32 bệnh nhân mắc hội chứngống cổ tay được chỉ định phẫu thuật thấy rằng các bệnh nhân nghiên cứu có

đầy đủ các triệu chứng của bệnh cảnh hội chứng ống cổ tay đến muộn [41].

- Năm 2014, Trần Trung Dũng nghiên cứu 66 bàn tay của 44 bệnh nhânmắc hội chứng ống cổ tay được điều trị phẫu thuật cho thấy: phẫu thuật chokết quả tốt và sớm với sự thay đổi về lâm sàng và điện cơ thấy được từ tuầnthứ 2 sau phẫu thuật [42]

- Năm 2017, Trần Quyết nghiên cứu 73 bệnh nhân với 100 bàn tay đượcđiều trị hội chứng ống cổ tay bằng phẫu thuật nội soi Cho kết quả ban đầu rấtkhả quan [14]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Chấn thương chỉnh hình và Yhọc thể thao, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Thời gian từ tháng 8/2018 đến tháng 3/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân HC OCT được phẫu thuật với đường mổ nhỏ ngang cổtay tại khoa ngoại A, Bệnh viện Đại học y Hà Nội trong khoảng thời giannghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HC OCT, có chỉ định ngoại khoa vàđược phẫu thuật với đường mổ nhỏ ngang cổ tay trong khoảng thời giannghiên cứu

- Chẩn đoán xác định HC OCT: Bệnh nhân có các tiêu chuẩn:

 Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng

Bao gồm đau cổ tay, dị cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối

và yếu cổ bàn tay, có thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày

 Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen,Tinel, Durkan dương tính

 Nghiệm pháp Phalen (+): bệnh nhân gấp cổ tay 900 để trên 60 giây, nếuthấy cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối tê bì, đau tăng

 Nghiệm pháp Tinel (+): người khám duỗi cổ tay bệnh nhân và gõ vàovùng cổ tay, bệnh nhân thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa đau hoặc tê bìtăng lên

 Nghiệm pháp Durkan (+): người khám dùng ngón cái làm tăng áp lựcống cổ tay tại vị trí giữa 2 nếp gấp mặt gan tay, sau 30 giây, bệnh nhân thấyđau, tê vùng thần kinh giữa chi phối.

 Có ít nhất một trong 2 chỉ số hiệu tiềm vận động và cảm giác thầnkinh giữa với thần kinh trụ cao hơn chỉ số bình thường

 Hiệu tiềm vận động thần kinh giữa - thần kinh trụ lớn hơn 1,45 ms

 Hiệu tiềm cảm giác thần kinh giữa - thần kinh trụ lớn hơn 0,79 ms

- Chỉ định ngoại khoa:

 Bệnh nhân đến khám với dấu hiệu rối loạn cảm giác, theo phân độnghiệm pháp phân biệt 2 điểm từ mức độ nhẹ trở lên, teo cơ ô mô cái

Phân độ nghiệm pháp phân biệt 2 điểm:

 Phân biệt 2 điểm với khoảng cách < 6mm: bình thường

 Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 6-10mm: rối loạn cảm giác nhẹ

 Phân biệt 2 điểm với khoảng cách 11-15mm: trung bình

 Chỉ nhận biết được 1 điểm: nặng

 Không nhận biết được: rất nặng

 Hoặc triệu chứng cơ năng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống dựa trênbảng điểm Boston questionnaire từ mức độ trung bình trở lên, kèm theo testPhalen 60s (+)

Bảng Boston questionaire dành cho BN HC OCT (kèm theo phụ lục).Bệnh nhân được hướng dẫn để trả lời theo 2 bảng câu hỏi:

Bảng 1 đánh giá thang điểm chức năng bàn tay, bao gồm 8 hoạt độnghàng ngày, chia làm 5 thang điểm theo mức độ, điểm của thang điểm đượctính trung bình của cả 8 câu hỏi

Bảng 2 đánh giá thang điểm mức độ nặng các triệu chứng, bao gồm 11câu hỏi, mỗi câu được chia làm 5 điểm theo mức độ, tổng điểm chung là điểmtrung bình 11 câu

Điểm Boston Questionare là trung bình cộng của thang điểm mức độnặng triệu chứng và thang điểm đánh giá mức độ nặng chức năng bàn tay.

Phân độ bảng điểm Boston questionnaire

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các bệnh nhân có bệnh thần kinh khác như viêm đa dây thần kinh,bệnh rễ thần kinh, bệnh đám rối thần kinh cánh tay…

 Những bệnh nhân có u cục vùng cổ tay và bệnh nhân gout

 Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định HC OCT không được phẫu thuậthoặc phẫu thuật bằng kỹ thuật khác

 Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án mẫunghiên cứu

 Bệnh nhân không thăm khám lại sau phẫu thuật

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả (tiến cứu)

Từ tháng 8/2018 đến tháng 3/2019:

+ Tham gia khám, chẩn đoán bệnh nhân bị HC OCT có chỉ định phẫu thuật.+ Tư vấn, giải thích bệnh nhân về kỹ thuật phẫu thuật với đường mổnhỏ ngang cổ tay

+ Tham gia phụ phẫu thuật

+ Tham gia điều trị sau phẫu thuật

+ Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật

+ Liên lạc bệnh nhân, hẹn khám lại và đánh giá kết quả theo mẫu bệnh

2.3.4 Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng thông qua đề cươngluận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, trường Đại học Y Hà Nội

- Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích về mục đích

và nội dung nghiên cứu, và đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Nghiên cứu không gây ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhân

- Thu thập thông tin đúng đối tượng, trung thực, khách quan

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ sử dụngcho mục đích nghiên cứu

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân trước mổ

- Khám các triệu chứng lâm sàng:

 Tê bì bàn tay, yếu cổ tay, đau cổ bàn tay, dị cảm bàn tay

 Phalen test, Tinel test, Durkan test, teo cơ ô mô cái

- Cận lâm sàng: Siêu âm thần kinh giữa, điện sinh lý thần kinh cơ, hoànthiện đầy đủ xét nghiệm cơ bản

2.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật.

Tại Việt Nam hiện nay, chưa có bất kì một nghiên cứu nào nêu rõ về kỹ thuật phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay bằng đường mổ nhỏ ngang cổ tay Dựa trên việc tìm hiểu các nghiên cứu trên thế giới [10], [11], [71], có thể thấy kỹ thuật phẫu thuật này bao gồm những quy trình cơ bản sau :

Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, tay mổ được đặt trên bàn phẫu thuật

Tư thế đặt lý tưởng là cổ tay kê trên một toan nhỏ, mở góc 30°, ngóncái xòe rộng

+ Đánh dấu các mốc giải phẫu:

Trước khi tiến hành, các tham chiếu giải phẫu cần phải được xác định:Xương móc (HH): Ước lượng từ giao điểm của đường dóng từ gốcxương đốt bàn ngón IV với đường nối xương đốt bàn ngón II - Xương đậuhoặc ấn trực tiếp để xác định

Lằn cổ tay

Đường thẳng vuông góc với lằn cổ tay, trùng với trục dóng từ kẽ ngóntay thứ ba (Giữa ngón III và ngón IV) (3WL)

Gân gan tay dài (Palmaris longus tendon)

Ước lượng xác định vị trí của các cấu trúc quan trọng:

Một đường vòng cung nằm cách xương móc (HH) 2.5cm, mép ngoàicủa dây chằng ngang cách HH 1cm, cả hai đều nằm trên đường 3WL

Bước định hướng này nhằm thiết lập vùng an toàn cho quá

trình phẫu thuật.

Hình 2.1 Các mốc giải phẫu liên quan [11]

+ Sát trùng toàn bộ từ bàn tay đến nách bằng Betadin 10%

Che phủ toan và chuẩn bị dụng cụ

+ Dồn máu và Garo cánh tay

+ Các thì chính của phẫu thuật:

(1).Rạch da khoảng 1,5cm theo nếp lằn cổ tay xa Đường rạch nằm ởkhoảng giữa gân gan tay dài và bó mạch thần kinh trụ

Hình 2.2 Đường rạch da [10]

(2) Xác định mạc cẳng tay sâu và điểm tiếp giáp giữa mạc cẳng tay sâuvới dây chằng ngang cổ tay.

Hình 2.4 Luồn pank dưới dây chằng ngang cổ tay

Đầu xa của dây chằng có thể được xác định bằng cách ấn và đối chiếuvới các mốc giải phẫu đã lập trước đó

Chú ý, quá trình đưa pank dọc theo dây chằng không được vướng tại bất

cứ điểm nào Việc cố ý dùng lực để đẩy pank có thể dẫn tới bị chệch vào dâychằng hoặc tổn thương tới các cấu tạo khác trong OCT

Thủ pháp này nhằm mục đích xác định điểm cuối của dây chằng, bảo vệ cung gan tay nông cung, thần kinh giữa và các dây thần kinh khác của tay Phần đầu của pank không nên vào sâu quá 3.5cm tính từ nếp lằn cổ tay xa.

(4) Nâng da và lớp dưới da bằng Farabeuf nhỏ để quan sát OCT.

Lúc này pank được mở ra, bộc lộ không gian giữa dây chằng ngang cổtay và thần kinh giữa

Dùng kéo phẫu thuật nhỏ, đầu tù luồn vào khoảng không gian trên và cắt

bỏ dây chằng ngang cổ tay

Hình 2.5 Dùng kéo phẫu thuật cắt bỏ dây chằng ngang cổ tay

(5) Kiểm tra lại vết cắt, đảm bảo đã cắt hết dây chằng ngang cổ tay,quan sát rõ ràng thần kinh giữa

Khâu vết mổ

Băng ép, tháo garo, đeo nẹp cổ tay

Hình 2.6 Khâu vết mổ 2.4.3 Điều trị sau phẫu thuật

- BN có thể ra viện trong ngày hoặc sang ngày thứ 2 sau phẫu thuật khitình trạng ổn định, không phát hiện các biến chứng thuốc gây mê và gây tê

- Đơn thuốc ngoại trú, hẹn khám lại định kỳ

- Hướng dẫn tập PHCN

+ 0-2 tuần sau mổ.