Đánh giá vai trò theo dõi huyết động của phương pháp siêu âm không xâm lấn (USCOM) ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG I HC Y H NI NGUYN TH THY NGN ĐáNH GIá VAI TRò THEO DõI HUYếT Động PHƯƠNG PHáP siêu âm KHÔNG XÂM LấN (USCOM) BệNH NHÂN SốC NHIÔM TRïNG Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Quốc Kính Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Trung Kiên Phản biện 2: PGS.TS Hoàng Bùi Hải Phản biện 3: PGS.TS Trần Duy Anh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm trùng bệnh lý thường gặp khoa hồi sức nguyên nhân gây tử vong cao Nhiễm trùng gây đáp ứng viêm mạnh phức tạp độc tố, yếu tố gây viêm, chất gây rối loạn huyết động nặng nề (thiếu khối lượng tuần hoàn, ức chế tim, tụt huyết áp), giảm tưới máu tổ chức thiếu oxy mô Hậu cuối suy đa tạng tử vong Chiến lược kiểm soát nhiễm trùng (Surviving Sepsis Campaign – SSC) gồm kiểm soát nhiễm trùng ổn định huyết động mà chủ yếu kiểm soát truyền dịch sử dụng thuốc co mạch, trợ tim sớm góp phần làm giảm tỉ lệ suy đa tạng Lưu lượng tim chìa khóa việc đánh giá, theo dõi hướng dẫn điều trị huyết động Tuy nhiên, phương pháp theo dõi lưu lượng tim xâm lấn xâm lấn áp dụng nhiều năm Swan – Ganz, PiCCO có nguy loạn nhịp tim, nhiễm trùng huyết, tổn thương van tim… Chính vậy, xu hướng lựa chọn phương pháp thăm dị huyết động khơng xâm lấn giúp cho việc đánh giá nhu cầu, hiệu hồi sức truyền, sử dụng thuốc co mạch trợ tim xác kịp thời Theo dõi lưu lượng tim siêu âm qua thành ngực kỹ thuật khó cần phải đào tạo Theo dõi lưu lượng tim siêu âm USCOM (ultrasound cardiac output monitor) phương pháp không xâm lấn, đơn giản, dễ thực bác sỹ hồi sức sử dụng nhiều nước trế giới Tại Việt Nam, phương pháp mới, độ tin cậy phương pháp cần phải có nghiên cứu chứng minh Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá vai trò theo dõi huyết động phƣơng pháp siêu âm không xâm lấn (USCOM) bệnh nhân sốc nhiễm trùng” với mục tiêu: Xác định mối tương quan phù hợp thông số huyết động CI, SVRI, SVI, SVV đo phương pháp siêu âm không xâm lấn USCOM phương pháp xâm lấn PiCCO Đánh giá số kết điều trị sốc nhiễm trùng dựa vào thông số huyết động theo dõi USCOM 2 Tính thời luận án Sốc nhiễm trùng bệnh lý phức tạp gây thay đổi huyết động rối loạn phân bố thể tích tuần hồn, rối loạn chức tim mạch máu, ảnh hưởng tưới máu tổ chức hậu thiếu oxy mơ Ngồi việc điều trị nguyên gây nhiễm trùng, việc điều trị huyết động quan trọng Bù dịch tiếp tục hay sử dụng thuốc vận mạch cần phải dựa vào thông số huyết động lưu lượng tim, sức cản mạch máu thay đổi thể tích nhát bóp tim Có nhiều phương pháp để xác định số Swan-Ganz, PiCCO, siêu âm qua thành ngực…Tuy nhiên phương pháp nhiều có hạn chế nguy gây nhiễm trùng, tổn thương mạch máu, van tim, tắc mạch khí… kỹ thuật khó địi hỏi phải đào tạo thực bác sỹ chuyên khoa Siêu âm USCOM phương pháp theo dõi lưu lượng tim hồn tồn khơng xâm lấn, an tồn, đơn giản, nhanh, dễ thực giúp bác sỹ hồi sức đánh giá nhu cầu, hiệu hồi sức truyền dịch sử dụng thuốc trợ tim, co mạch xác kịp thời Chúng tơi thực đề tài với mục tiêu trả lời câu hỏi độ tin cậy phương pháp siêu âm USCOM hướng dẫn hồi sức huyết động dựa vào thông số huyết động đo bệnh nhân sốc nhiễm trùng Những đóng góp khoa học luận án - Các thông số huyết động đo siêu âm USCOM có độ xác tương quan chặt so với đo phương pháp PiCCO - Tỷ lệ bệnh nhân can thiệp điều trị dựa vào thông số huyết động đo siêu âm USCOM giảm dần sau hồi sức huyết động - Các thông số huyết động cải thiện sau điều trị dựa vào thông số huyết động đo siêu âm USCOM: số tim, số thể tích tống máu tăng, SVV giảm - Điểm SOFA, nồng độ lactat máu động mạch thấp thời gian thở máy ngắn nhóm bệnh nhân sống so với nhóm bệnh nhân tử vong (p < 0,05) Bố cục luận án Luận án có 126 trang chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo (đặt vấn đề: trang; tổng quan tài liệu: 35 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu: 24 trang; kết nghiên cứu: 28 trang; bàn luận: 35 trang; kết luận: trang, kiến nghị trang) Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Các phƣơng pháp đo lƣu lƣợng tim Các phương pháp đo lưu lượng tim gồm phương pháp xâm lấn, xâm lấn không xâm lấn Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng xu hướng lựa chọn phương pháp xâm lấn không xâm lấn phương pháp chứng minh có độ tin cậy cao, đơn giản, dễ sử dụng Các phương pháp đo lưu lượng tim Pha loãng nhiệt Swan-Ganz (Tiêu chuẩn vàng) PP trở kháng ngực Không / Ít xâm lấn Xâm lấn PP Phân tích sóng mạch Fick Hệ thống PICCO NICO PP Doppler ETT-ETO USCOM LIDCO VIGILEO 1.1.1 Nguyên lý hoạt động PiCCO Nguyên lý hoạt động hệ thống PiCCO kết hợp phương pháp hịa lỗng nhiệt qua phổi phương pháp phân tích đường biểu diễn sóng động mạch Dựa vào việc phân tích đường cong pha lỗng nhiệt theo thuật toán Stewart-Hamilton mối tương quan lưu lượng tim, thể tích phân bố chất thị thời gian vận chuyển trung bình ta tính lưu lượng tim thông số huyết động 1.1.2 Nguyên lý hoạt động USCOM USCOM (Ultrasound cardiac output monitor) phương pháp siêu âm hồn tồn khơng xâm lấn dựa sóng siêu âm doppler liên tục với đầu dị có hai tinh thể, có chức phát sóng liên tục có chức nhận sóng phản hồi tính vận tốc dịng máu qua van động mạch chủ van động mạch phổi Dựa vào thuật toán cài đặt sẵn máy tuổi, chiều cao, cân nặng tính tốn diện tích van để tính thể tích tống máu dựa vào phương trình sau: SV= Vti × CSA Trong đó: + Vti: Tích phân vận tốc-thời gian (diện tích đường cong) + CSA: Tiết diện van Lưu lượng tim: CO (cardicac output) CO = SV × HR (HR: tần số tim) Chỉ số tim: CI (cardiac index) CI = CO/BSA (BSA: diện tích da) Chỉ số thể tích tống máu: SVI (stroke volume index) SVI=SV/BSA Sức cản mạch hệ thống: SVR (systemic vascular resistance) SVR= BP/CO (BP: huyết áp) Chỉ số sức cản mạch hệ thống: SVRI (systemic vascular resistance index) SVRI = SVR/BSA Biến thiên thể tích tống máu: SVV (stroke volume variation) 1.2 Cơ sở sinh lý bệnh sốc nhiễm trùng Sốc nhiễm trùng hậu đáp ứng viêm hệ thống mức tác nhân gây bệnh với vật chủ liên quan đến hai chế giảm tưới máu nhiễm độc tế bào Tác nhân gây bệnh hóa chất trung gian kích hoạt q trình giải phóng chất trung gian hóa học cytokin, selectin, yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), IL- 1(interleukin 1), NO, IL-6, IL-8, interferon, chất tác động mạnh mẽ tuần hồn, hoạt hóa hệ thống miễn dịch, đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết, bổ thể Hậu tổn thương viêm lan toả hệ thống nội mạc, rối loạn chuyển hóa tế bào, rối loạn chức quan đích Hậu cuối suy đa phủ tạng tử vong 1.2.1 Thay đổi chức quan sốc nhiễm trùng  Tuần hoàn - Đại tuần hoàn: suy giảm nặng sức cản mạch hệ thống giãn mạch, giảm trương lực mạch, liệt mạch Giãn mạch làm gây ứ máu tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích (lưu lượng máu tới da, cơ, tạng, thận giảm để ưu tiên cho tim, não) tăng tính thấm thành mạch tổn thương lớp tế bào nội mạc làm giảm thể tích tuần hoàn Hậu giảm sức cản ngoại biên tụt huyết áp nặng gây giảm tưới máu tổ chức, đặc biệt tổ chức ngoại biên - Rối loạn vi tuần hồn: phù tế bào nội mơ làm giảm kính lịng mạch, tăng tính thấm thành mạch, dịch protein khỏi lịng mạch làm giảm thể tích máu, phù tổ chức Trong sốc nhiễm trùng có tượng mở thắt mao mạch shunt động - tĩnh mạch làm giảm cấp máu cho mơ, hình thành vi tắc mạch phản ứng bạch cầu ngưng kết tiểu cầu  Ảnh hưởng tim Ức chế tim cấp tính gây tổn thương tim phải trái Chức co bóp tim bị giảm chất trung gian hố học giải phóng, đặc biệt yếu tố ức chế tim (MDF) Hậu làm giảm lưu lượng tim giảm khối lượng tuần hoàn và/hoặc rối loạn chức tim  Ảnh hưởng phổi Các gốc oxy tự giải phóng phản ứng viêm làm tiêu huỷ màng nhân tế bào nội mơ mạch máu phổi gây rối loạn dịng máu, tăng tính thấm rối loạn phản ứng co mạch Kết gây phù phổi, rối loạn thơng khí/tưới máu, thiếu oxy, biểu lâm sàng hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)  Thay đổi đông máu Lipopolysaccharid vi khuẩn, chất trung gian hóa học làm tổn thương nội mô, nội mô khả chống đơng máu, kích hoạt yếu tố tiền đơng kháng q trình fibrin hóa dẫn đến đơng máu rải rác lòng mạch  Suy thận Suy thận cấp sốc nhiễm trùng hoại tử ống thận cấp sau tụt huyết áp, giảm tưới máu thận thiếu oxy tế bào nội mạc mạch máu thận  Thần kinh Các dấu hiệu thần kinh thiếu ơxy não rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng chất độc vào hoạt động chức dẫn truyền thần kinh bị suy giảm  Tiêu hóa - ruột Do giảm tưới máu lớp chất nhầy niêm mạc ruột gây tổn thương niêm mạc ruột làm tăng tính thấm, tăng nguy thẩm lậu vi khuẩn đường ruột 1.2.2 Hồi sức huyết động  Truyền dịch: Truyền dịch phòng hồi sức dựa vào dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân thông số lưu lượng tim, thể tích tống máu, biến thiên thể tích tống máu để hướng dẫn hồi sức huyết động xác tránh biến chứng truyền dịch  Thuốc vận mạch, trợ tim - Noradrenalin: lựa chọn điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng có tụt huyết áp liệu pháp truyền dịch không đảm bảo huyết áp tưới máu tạng - Adrenalin: gây co mạch nội tạng, loạn nhịp nhanh, chuyển hố lactact Vì vậy, adrenalin dùng huyết áp đáp ứng với noradrenalin - Vasopressin: liều 0,03 đơn vị/ phút dùng norepiphrin không trì huyết áp đạt đích HATB - Dobutamin: truyền tĩnh mạch bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn chức tim không sử dụng để tăng lưu lượng tim vượt mức bình thường 1.2.3 Kiểm soát nhiễm trùng  Chẩn đoán kiểm soát ổ nhiễm trùng Cấy bệnh phẩm trước sử dụng kháng sinh Cần chẩn đoán loại bỏ ổ nhiễm trùng nhanh vịng đầu sau chẩn đoán  Liệu pháp kháng sinh Dùng kháng phổ rộng theo kinh nghiệm sớm Nên phối hợp kháng sinh - ngày, sau theo kháng sinh đồ 7-10 ngày, kéo dài đáp ứng chậm, ổ nhiễm trùng suy giảm miễn dịch Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu - Các bệnh nhân sốc nhiễm trùng ≥ 18 tuổi 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân sốc nguyên nhân khác: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc phản vệ - Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch từ trước: suy tim, bệnh mạch vành, hẹp, hở van tim, loạn nhịp tim nặng - Bệnh nhân chấn thương ngực, tổn thương phổi cấp (ARDS), phụ nữ có thai - Bệnh nhân có rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông, nhiễm trùng vùng đặt catheter PiCCO - Bệnh nhân gia đình bệnh nhân không đồng ý đặt PiCCO 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả có can thiệp phịng hồi sức tích cực - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Thời gian từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 05 năm 2015 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu tính theo công thức áp dụng cho nghiên cứu hệ số tương quan hai biến số định lượng Dùng bảng tính sẵn chọn lực mẫu (power) = 0,80 sai lầm loại (α) = 0,05 loại (β) = 0,2 Tra bảng C=7,85 N= 3+ 4C    r  r0  1n    r  r0    Dựa vào nghiên cứu Sophia so sánh lưu lượng tim đo siêu âm USCOM PiCCO cho kết tương quan thuận, chặt (r = 0,89) Trong nghiên cứu này, mong muốn thông số huyết động đo hai phương pháp có mối tương quan vừa trở lên với hệ số tương quan tối thiểu r = 0,52 Dùng bảng tính sẵn, chọn lực mẫu = 90% sai lầm loại I () = 0,01 n = 42 bệnh nhân 2.2.3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 2.2.3.1 Mục tiêu 1: Xác định mối tương quan phù hợp thông số huyết động CI, SVRI, SVI, SVV đo phương pháp siêu âm không xâm lấn USCOM phương pháp xâm lấn PiCCO:  Tương quan phương pháp USCOM PiCCO: hệ số tương quan r thông số huyết động đo USCOM so với PiCCO  Sự phù hợp phương pháp USCOM PiCCO - Sự khác biệt mức chênh lệch giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn thông số huyết động đo phương pháp USCOM so với PiCCO - Sự phù hợp số tim đo USCOM với PiCCO dựa vào phần trăm sai số theo khuyến cáo nằm khoảng ± 30% 2.2.3.2 Mục tiêu 2: Đánh giá số kết điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng dựa vào thông số huyết động theo dõi USCOM - Tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp đạt đích điều trị dựa vào kết đo thông số huyết động siêu âm USCOM 11 - Mục tiêu 2: + Tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp đạt đích điều trị dựa theo hướng dẫn thông số huyết động đo siêu âm USCOM + Chỉ số tim, số sức cản mạch hệ thống, số thể tích tống máu, biến thiên thể tích nhát bóp trước sau điều trị + Điểm SOFA, số lactat, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức nhóm sống tử vong 2.5 Phân tích x lý số liệu - Số liệu nghiên cứu xử lý phần mềm SPSS 16.0 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mối tƣơng quan, phù hợp thông số huyết động đo siêu âm USCOM với PiCCO 3.1.1 So sánh thông số CI, SVRI, SVI, SVV đo USCOM so với PiCCO Bảng 3.1 Sự khác thông số huyết động USCOM PiCCO Thông số huyết động Đo USCOM Đo PiCCO p 3,8 ± 1,1 4,2 ± 0,9 > 0,05 1663 ± 757,7 1552,9 ± 510,5 > 0,05 SVI (ml/m ) 34,4 ± 9,6 37,8 ± 10,3 > 0,05 SVV (%) 18,8 ± 6,7 17,8 ± 7,4 > 0,05 CI (ml/min/m2) SVRI (d.s/cm /m ) - Kết đo thông số huyết động hai phương pháp USCOM PiCCO khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các thơng số huyết động đo USCOM có xu hướng thấp CI SVI cao SVRI SVV so với đo PiCCO 3.1.2 Mối tương quan, phù hợp CI đo siêu âm 12 Trung bình hiêu CI đo bảng USCOM PiCCO USCOM với PiCCO Hiệu CI trung bình: 0,35 ± 0,59 l/min/m2 95% giới hạn tương đồng: -0,8 đến 1,5 l/min/m2 % sai số: 29,28% Trung bình cộng CI đo USCOM PiCCO Đồ thị 3.1 Đồ thị Bland-Altman đánh giá phù hợp CI đo phương pháp USCOM so với phương pháp PiCCO - Chỉ số tim (CI) đo siêu âm USCOM có tương quan thuận, mạnh (r = 0,74 với p < 0,01) với số tim đo PiCCO Độ lệch CI đo PiCCO USCOM: -0,35±0,59 lít/phút/m2 với 95% CI từ -0,8 đến 1,5 lít/phút/m2 CI đo phương pháp USCOM PiCCO có phù hợp tốt có 10/143 cặp giá trị nằm khoảng  2SD (chiếm 7% thấp so với ngưỡng 20%; Đồ thị 3.1) Phần trăm sai số phương pháp đo 29,28% 13 Trung bình hiêu SVRI đo bảng USCOM PiCCO 3.2.3 Mối tương quan, phù hợp SVRI đo siêu âm USCOM với PiCCO Hiệu SVRI trung bình: -110,1 ± 315,4 d.s/cm5/m2 95% giới hạn tương đồng: 740,9 đến 520,7d.s/c m5/m2 Trung bình cộng SVRI đo USCOM PiCCO Trung bình hiêu SVI đo bảng USCOM PiCCO Đồ thị 3.2 Đồ thị Bland-Altman đánh giá phù hợp số sức cản mạch máu đo phương pháp USCOM so với phương pháp PiCCO - Chỉ số sức cản mạch máu (SVRI) đo siêu âm USCOM có tương quan thuận, mạnh (r = 0,83; p < 0,01) với số sức cản mạch máu đo PiCCO Độ lệch trung bình SVRI đo PiCCO USCOM -110,1 ± 315,4 d.s/cm5/m2 với 95% SVRI từ -740,9 đến 520,7 d.s/cm5/m2 SVRI đo siêu âm USCOM PiCCO có phù hợp tốt có 11/143 cặp giá trị SVRI nằm khoảng  2SD (7,7% thấp so với ngưỡng 20%; Đồ thị 3.2) 3.2.4 Mối tương quan, phù hợp SVI đo siêu âm USCOM với PiCCO Hiệu SVI trung bình: 2,7 ± 6,7 lít/m2 95% giới hạn tương đồng: -10,4 đến 16 lít/m Trung bình cộng SVI đo USCOM PiCCO Đồ thị 3.3 Đồ thị Bland-Altman đánh giá phù hợp số thể tích tống máu đo siêu âm USCOM so với PiCCO 14 - Chỉ số thể tích tống máu (SVI) đo siêu âm USCOM PiCCO có tương quan thuận, mạnh (r = 0,72 với p < 0,01) Độ lệch trung bình SVI đo PiCCO USCOM 2,7 ± 6,7 lít/m2 với 95% SVI từ -10,4 đến 16, lít/m2 SVI đo siêu âm USCOM PiCCO có phù hợp tốt có 5,6% cặp giá trị nằm khoảng  2SD (rất thấp so với ngưỡng 20%; Đồ thị 3.3) Trung bình hiêu SVV đo bảng USCOM PiCCO 3.2.5 Mối tương quan, phù hợp SVV đo siêu âm USCOM với PiCCO - Chỉ số SVV đo siêu âm USCOM PiCCO có tương quan thuận, mạnh (r = 0,67 với p < 0,01) Độ lệch trung bình số SVV đo PiCCO USCOM -3,3 ± 5,3% với 95% CI từ -15,7 đến 9,1% SVV đo phương pháp USCOM PiCCO có phù hợp tốt có 2,8% cặp giá trị nằm khoảng  2SD (rất thấp so với ngưỡng 20%; Đồ thị 3.4) Hiệu SVV trung bình: -3,3 ± 5,3% 95% giới hạn tương đồng: -15,7 đến 9,1% Trung bình cộng SVV đo USCOM PiCCO Đồ thị 3.4 Đồ thị Bland-Altman: phù hợp số biến thiên thể tích tống máu đo phương pháp USCOM so với phương pháp PiCCO 3.2 Đánh giá số kết điều trị sốc nhiễm trùng dựa vào thông số huyết động theo dõi USCOM 15 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân can thiệp điều trị dựa vào số CI, SVRI, SVI, SVV  Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu Bảng 3.2 Tỷ lệ can thiệp dựa vào CI, SRVI, SVI, SVV đạt đích điều trị thời điểm bắt đầu nghiên cứu Can thiệp điều trị Số BN phải can thiệp điều trị Số BN đạt đích điều trị Bù dịch 34/42 (80,9%) 25/34 (73,5%) Noradrenalin 23/42 (54,8%) 17/23 (73,9%) Dobutamin 9/42 (21,4%) 6/9 (66,7%) Noradrenalin + dobutamin 5/42 (11,9%) 3/5 (60%) - 80,9 % bệnh nhân (BN) nghiên cứu phải can thiệp bù dịch, 23 BN phải điều chỉnh liều noradrenalin, BN phải điều chỉnh liều dobutamin, BN điều chỉnh noradrenalin dobutamin Tỷ lệ BN đạt đích điều trị bù dịch 73,5%, noradrenalin 73,9%, dobutamin 21,4% phối hợp noradrenalin+dobutamin 11,9%  Tại thời điểm khoảng 72 nghiên cứu Bảng 3.3 Tỷ lệ BN can thiệp điều trị dựa vào thống số CI, SVRI, SVI, SVV đo siêu âm USCOM khoảng 72 đầu Số BN phải Can thiệp điều trị can thiệp điều trị Số BN đạt đích điều trị Bù dịch 6/39 (15,4%) 3/6 (50%) Noradrenalin 4/39 (10,2%) 2/4 (50%) Dobutamin 3/39 (7,7%) 2/3 (66,7%) Noradrenalin + dobutamin 2/39 (5,1%) 1/2 (50%) - Sau khoảng 72 số BN cần bù dịch 15,4%, điều chỉnh liều noradrenalin 10,2% Có BN phải điều chỉnh liều 16 dobutamin (chiếm 7,7%), BN phải điều chỉnh loại thuốc trợ tim vận mạch (chiếm 5,1%) Tỷ lệ BN đạt đích điều trị bù dịch 50%, noradrenalin 50%, dobutamin 66,7% phối hợp noradrenalin+dobutamin 50% 3.2.2 Sự thay đổi thông số huyết động sau can thiệp điều trị 72  Sự thay đổi số tim sau can thiệp điều trị 72 Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi CI trƣớc sau can thiệp điều trị 72 - Chỉ số tim trung bình trung bình tăng lên sau can thiệp điều trị thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tại thời điểm 24 số tim tăng có ý nghĩa so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p < 0,05) 17  Sự thay đổi số sức cản mạch máu sau can thiệp điều trị 72 Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi SVRI trƣớc sau can thiệp điều trị 72 - Chỉ số sức cản mạch máu sau can thiệp điều trị tăng so với trước can thiệp điều trị thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Từ thời điểm T24 số sức cản mạch máu giảm có ý nghĩa so với thời điểm nghiên cứu (p 0,05) Từ thời điểm T24 số thể tích tống máu tăng có ý nghĩa so với thời điểm nghiên cứu (p < 0,05)  Sự thay đổi biến thiên thể tích tống máu sau can thiệp điều trị 72 SVV 30 24,12 25,06 25 20 23,34 23,78 23,47 19,33 18,87 16,05 21,35 15 17,86 SVV trước SVV sau điều trị 16,65 13,58 10 Thời điểm T0 T6 T12 T24 T48 T72 Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi SVV trƣớc sau can thiệp điều trị 72 - Biến thiên thể tích tống máu sau can thiệp điều trị giảm so với trước điều trị thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Từ thời điểm T24 biến thiên thể tích tống máu giảm có ý nghĩa so với thời điểm nghiên cứu (p 0,05 8,34 ± 3,45 16,13 ± 4,34 < 0,05 3,64 ± 2,21 6,70 ± 2,48 < 0,05 Thông số Sống (n = 26) CI (l/phút/m2) Thời gian thở máy (ngày) Thời gian nằm ICU (ngày) SOFA trung bình thời điểm Nồng độ lactat máu trung bình toàn thời điểm (mmol/l) p 19 - Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 38,1% Ở nhóm bệnh nhân sống có số tim cao hơn, điểm SOFA, nồng độ lactat máu thấp thời gian thở máy ngắn so với nhóm bệnh nhân tử vong có ý nghĩa (p < 0,05) số ngày nằm ICU hai nhóm sống tử vong khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Mối tƣơng quan, phù hợp thông số huyết động đo siêu âm USCOM với PiCCO 4.1.1 So sánh giá trị huyết động CI, SVRI, SVI, SVV đo USCOM so với đo PiCCO Qua kết thu bảng 3.1 số tim số thể tích tống máu đo siêu âm USCOM thấp so với phương pháp PiCCO Chỉ số sức cản mạch máu số biến biên thể tích tống máu cao hơn, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong nghiên cứu Sophia Horster lại thu kết giá trị lưu lượng tim hai phương pháp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (6,55 ± 2,19 so với 6,50 ± 2,18 lít/phút) Điều giải thích USCOM thiết bị siêu âm khơng xâm lấn ước tính lưu lượng tim dựa vào dịng máu qua van động mạch chủ diện tích van dựa vào tuổi, chiều cao cân nặng bệnh nhân Vì vậy, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết đo phụ thuộc vào kỹ người đo, yếu tố bệnh nhân béo, cổ ngắn, nhịp tim nhanh, phù nề thở máy 4.1.2 Mối tương quan, phù hợp CI đo siêu âm USCOM với PiCCO Khi xem xét mối tương quan số tim đo hai phương pháp USCOM PiCCO chúng tơi thấy có tương quan thuận, mạnh với r = 0,74 (p < 0,01) Kết thấp tác giả Sophia cộng nghiên cứu so sánh lưu lượng tim hai phương pháp bệnh nhân sốc nhiễm trùng thu kết r = 0,89 Để đánh giá độ mức độ tương đồng hai phương pháp đo lường, sử dụng biểu đồ Bland-Altman để xác định giới hạn phù hợp hai phương pháp đo, tức phạm vi chênh lệch tính từ đường trung bình thấy giới hạn tương đồng số tim đo 20 hai phương pháp từ -0,80 đến 1,50 lít/phút/m2 với có 7% số cặp giá trị nằm khoảng  2SD (so với giới hạn < 20%) Để đánh giá phù hợp phương pháp, chúng tơi tính phần trăm sai số hai phương pháp đo theo khuyến nghị phân tích cộng gộp L A H Critchley J A H Critchley, phương pháp đo lưu lượng tim chấp nhận so với phương pháp phần trăm sai số tính theo cụng thc: 1,96ìSD ì100/à (%); (trong ú: CI trung bỡnh phương pháp (µ), độ lệch trung bình (SD), giới hạn phù hợp (95% CI) nằm khoảng ± 30% Trong nghiên cứu chúng tôi, phần trăm sai s l: 1,96 ì 0,59 ì 100 ữ 4,03 = 29,28% < 30% Từ kết luận đo lưu lượng tim siêu âm USCOM có độ xác tương đương PiCCO USCOM chấp nhận dùng để theo dõi hướng dẫn hồi sức huyết động 4.1.3 Mối tương quan, phù hợp SVRI đo siêu âm USCOM với PiCCO So sánh kết đo số sức cản mạch máu siêu âm USCOM PiCCO thấy SVRI hai phương pháp có tương quan thuận, mạnh với r = 0,83 (p < 0,01), chênh lệch số sức cản mạch máu hai phương pháp -110,10 ± 312,37 d.s/cm5/m2, khoảng giới hạn tương đồng từ -740,89 đến 520,72 d.s/cm5/m2 có 7,7% cặp giá trị nằm khoảng ± 2SD Kết tương tự tác giả Sophia cộng nghiên cứu bệnh nhân nhiễm trùng thu hệ số tương quan SVRI đo phương pháp r = 0,87 (p < 0,01) Qua đây, thấy rằng số sức cản mạch máu đo USCOM có độ tin cậy tương đương với đo PiCCO 4.1.4 Mối tương quan, phù hợp SVI đo siêu âm USCOM với PiCCO Chỉ số thể tích tống máu đo phương pháp USCOM PiCCO có độ lệch trung bình 2,79 ± 6,75 ml/m2 với 95% giới hạn tương đồng từ -10,44 đến 16,02 ml/m2 có 5,6% cặp giá trị SVI đo nằm ngồi khoảng ± 2SD (< 20%) Chỉ số thể tích tống máu đo hai phương pháp có liên quan tuyến tính thuận, mạnh với r = 0,72 (p < 0,01) 21 4.1.5 Mối tương quan, phù hợp SVV đo siêu âm USCOM với PiCCO Trong nghiên cứu số biến thiên thể tích tống máu đo siêu âm USCOM PiCCO có liên quan tuyến tính thuận, mạnh (r = 0,67 với p < 0.01) Độ lệch trung bình số biến thiên thể tích tống máu đo PiCCO USCOM -3,30 ± 5,35 với 95% giới hạn tương đồng SVV từ -15,75 đến 9,15 % Như vậy, SVV đo phương pháp USCOM PiCCO có phù hợp tốt có 2,8% cặp giá trị SVV nằm khoảng  2SD (rất thấp so với ngưỡng 20%) Kết tương đương với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc (r =0,61) nghiên cứu bệnh nhân nặng có rối loạn huyết động phòng hồi sức 4.2 Đánh giá số kết điều trị theo hƣớng dẫn thông số huyết động đo đƣợc siêu âm USCOM 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân can thiệp điều trị dựa vào thơng số CI, SVRI, SVI, SVV Có 80,9% bệnh nhân (BN) nghiên cứu phải điều trị bù dịch 73,5% BN đạt đích điều trị Tỷ lệ BN phải bù dịch thấp tỷ lệ BN đáp ứng với truyền dịch cao tác giả Eduardo truyền dịch 82% BN có 70% BN đáp ứng với truyền dịch Có khác biệt tác giả Eduardo đánh giá truyền dịch đầu, cịn BN chúng tơi khoa hồi sức nên bù dịch tuyến trước phòng khám, phòng mổ Truyền dịch đến đủ thách thức nhà hồi sức Các thông số tĩnh đánh giá làm đầy tim (mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm) cho tin cậy thông số động chứng minh có độ nhạy độ đặc hiệu cao để chẩn đốn thiếu thể tích tuần hồn Chúng tơi sử dụng thông số SVV để hồi sức dịch, SVV chất số phản ánh tiền gánh hỗ trợ để đánh giá tiền gánh hiệu Yu Y cộng tiến hành nghiên cứu 17 bệnh nhân sốc nhiễm trùng, thở máy tác giả nhận thấy SVV giảm cách đáng kể từ 12,1 ± 3,7 % xuống 6,6 ± 2,1 % (p < 0,01) sau liệu pháp truyền dịch 54,8% BN phải điều chỉnh liều noradrenalin có 17 BN đạt đích điều trị Kết chúng tơi cao nghiên cứu tác giả 22 Fabio với tỷ lệ BN đáp ứng với điều trị noradrenalin 60% Có khác biệt tác giả dùng noradrenalin theo hướng dẫn chiến lược kiểm soát nhiễm trùng (SSC), sau bù dịch mà khơng trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg dùng noadrenalin Đây hạn chế chiến lược điều trị theo đích so với hồi sức huyết động dựa vào thông số huyết động đánh giá siêu âm không xâm lấn USCOM phương pháp khác Có 21,4% BN phải điều chỉnh liều dobutamin BN phải điều chỉnh loại thuốc Theo hướng dẫn điều trị SSC noradrenalin nên dùng sớm BN sốc nhiễm trùng có tụt huyết áp nặng chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn để trì HATB ≥ 65 mmHg, nhiên phải phối hợp việc bù khối lượng tuần hồn tránh tình trạng co mạch tạng làm nặng thêm tình trạng thiếu ôxy mô HATB trì giới hạn bình thường dẫn đến suy đa phủ tạng sau bù đủ dịch, huyết áp ổn định điều chỉnh liều noradrenlin phù hợp Theo bảng 3.3, dựa vào thông số huyết động đo siêu âm USCOM để hướng dẫn điều trị tỷ lệ BN phải bù dịch nghiên cứu giảm dần Ở thời điểm 72 15,4% Tác giả Deep A dựa vào thông số huyết động đo siêu âm USCOM để hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm trùng có giảm lưu lượng tim, giảm sức cản mạch máu thu kết thơng số huyết động giá tri bình thường thứ 42 Như vậy, dựa vào thông số huyết động đo siêu âm USCOM giúp ích cho việc điều trị bù dịch BN sốc nhiễm trùng 4.2.2 Thay đổi thông số huyết động sau can thiệp điều trị 72 đầu Theo kết biểu đồ 3.5 đến 3.8 thông số huyết động CI, SVRI, SVI, SVV sau can thiệp điều trị có thay đổi so với trước (CI, SVI tăng lên, SVRI, SVV giảm xuống) thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) thời điểm Tuy nhiên, thời điểm 24 số tim tăng, số sức cản giảm, số thể tích tống máu tăng biến thiên thể tích tống máu giảm có ý nghĩa so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p < 0,05) Như vậy, hướng dẫn điều trị phương pháp siêu âm USCOM tình trạng huyết động 23 bệnh nhân cải thiện đáng kể Chỉ số sức cản mạch máu trung bình bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi giới hạn bình thường bệnh nhân nghiên cứu dùng noradrenalin sớm để trì đích huyết áp trung bình > 65 mmHg Chỉ số SVI tăng có xu hướng ổn định trì từ thời điểm 48 so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p < 0,05) Chỉ số thể tích nhát bóp thơng số đánh giá tuần hồn Trong nghiên cứu chúng tôi, SVI giảm thấp thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nghĩa bệnh nhân thiếu dịch Sau hồi sức truyền dịch, thể tích tuần hồn bồi phụ, thơng số SVI trung bình tăng dần trở giới hạn bình thường Tương tự vậy, số biến thiên thể tích nhát bóp tăng có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu trở gần giá trị bình thường Qua đây, lần khẳng định vai trị siêu âm khơng xâm lấn USCOM tin cậy hướng dẫn hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm trùng 4.2.3 Chỉ số tim số thông số đánh giá độ nặng nhóm BN sống tử vong Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 38,1% Ở nhóm BN sống số tim cao so với nhóm tử vong (p < 0,05) Theo kết nghiên cứu Reinhart nhóm sống có 4,3% số lần đo lưu lượng tim giảm nhóm tử vong có 12,6% (p < 0,001) Như vậy, lưu lượng tim thấp làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân nặng Điều trị sớm theo đích xu cần dựa vào thông số huyết động động để theo dõi, đánh giá vận chuyển oxy đến mơ đóng vai trị quan trọng Theo bảng 3.4 điểm SOFA nhóm sống thấp nhóm tử vong Nồng độ lactat máu nhóm sống thấp có ý nghĩa so với nhóm tử vong (p < 0,05) Nhiều nghiên cứu điểm SOFA nồng độ lactat máu động mạch có giá trị tiên lượng tỷ lệ sống tử vong bệnh nhân sốc nhiễm trùng Thời gian thở máy nhóm BN sống ngắn so với nhóm tử vong có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) số ngày nằm ICU hai nhóm khác khơng có ý nghĩa (p > 0,05) Rivers cộng thấy điều trị sớm theo đích làm giảm 15% ngày thở máy, giảm 24 3,8 ngày nằm viện (p