Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện: Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và quản lý các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 110 năm 2019

Thông tin tài liệu

Luận văn tiến hành mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Quân Y 110; phân tích một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tại Bệnh viện Quân Y 110.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN VĂN HOÀN THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ QUẢN LÝ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 110 NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN VĂN HOÀN THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ QUẢN LÝ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 110 NĂM 2019 Chuyên ngành: QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số : 872.08.02 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Đinh Vạn Trung Hà Nội - 2020 i LỜI CẢM ƠN Sau hai năm học tập, giúp đỡ chân thành quan, nhà trường, Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp gia đình, tơi hồn thành nhiệm vụ học tập luận văn tốt nghiệp Để có kết này, trước tiên cho phép gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 110, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh viện Quân y 110 tạo điều kiện cho phép tơi tham gia khóa học Tơi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại học Thăng Long, Phòng sau Đại học Quản lý Khoa học, Bộ môn Quản lý Y tế – Trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu trường Tôi xin cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình tập thể Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại chung Bệnh viện Quân Y 110 tạo điều kiện thuận lợi cho thu thập thông tin, số liệu suốt q trình nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đinh Vạn Trung người Thầy hướng dẫn trực tiếp tận tình giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS Trương Việt Dũng tồn thể Thầy, Cơ, cán bộ, nhân viên Phòng sau Đại học Quản lý Khoa học, Bộ môn Quản lý Y tế – Trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện cho q trình học tập, giúp đỡ, động viên, khích lệ quan tâm tơi q trình hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè thân thiết, người dành cho động viên, yêu thương, giúp đỡ suốt trình học tập Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2020 Nguyễn Văn Hồn ii LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan luận văn cơng trình riêng tơi, tơi thực hiện, tất số liệu luận văn Bệnh viện Quân y 110 cho phép sử dụng chưa cơng bố cơng trình khác Luận văn thông qua Hội đồng chấm luận văn cấp Trường tháng 17/11/2020, báo cáo tiến độ đề tài tháng 11/2019 Đã chỉnh sửa theo ý kiến Hội đồng Nếu có sai trái, tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Nguyễn Văn Hoàn iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthegiologists (Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ) BN : Bệnh nhân BS : Bác sỹ BVQY 110 Bệnh viện Quân y 110 CDC : ĐTĐ : Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ) Đái tháo đường HA : Huyết áp NNIS : NKBV : National Nosocomial Infection Surveillance System (Hệ thống tầm sát quốc gia Hoa Kỳ) Nhiễm khuẩn bệnh viện NKVM : Nhiễm khuẩn vết mổ NVYT Nhân viên y tế OR : Odds Ratio – Tỷ số chênh PQ : Phế quản PT : Phẫu thuật VK : Vi khuẩn WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm phân loại triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.3 Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1.2 Tác nhân gây bệnh yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ 1.2.1 Tác nhân gây bệnh 1.2.2 Những yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ 1.3 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ giới Việt Nam 1.3.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ giới 1.3.2 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ Việt Nam 1.4 Quản lý yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.5 Khung lý thuyết áp dụng nghiên cứu 1.6 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu 3 3 7 17 17 19 22 23 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5 2.5.1 2.5.2 2.6 Đối tượng nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cỡ mẫu cách chọn mẫu nghiên cứu Phương pháp thu thập thông tin Các biến số, số nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá Biến số số nghiên cứu Tiêu chuẩn đánh giá Sai số cách khắc phục sai số Sai số mắc phải Cách khắc phục sai số Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 25 25 25 25 25 25 26 29 29 32 33 33 33 33 v 2.7 2.8 Hạn chế nghiên cứu Xử lý số liệu nghiên cứu 34 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.2 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ yêu tố liên quan 3.3 Quản lý yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 36 36 38 44 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 49 49 4.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 50 4.3 Quản lý yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 57 KẾT LUẬN Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Quản lý yếu tố nguy gây NKVM KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Phụ lục Giấy xác nhận chỉnh sửa luận văn thạc sỹ Đơn xin xác nhận sử dụng số liệu luận văn Ảnh giám sát Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại chung Bài báo khoa học 61 61 62 63 65 vi DANH MỤC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng BN trước phẫu thuật 27 Bảng 1.2 Phân loại vết mổ nguy nhiễm khuẩn vết mổ 28 Bảng 2.1 Biến số số nghiên cứu 29 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuối 36 Bảng 3.2 Các đặc điểm giới tính bệnh lý bệnh nhân 37 Bảng 3.3 Liên quan NKVM với nhóm tuổi 38 Bảng 3.4 Liên quan NKVM với vị trí phẫu thuật 38 Bảng 3.5 Liên quan số NKVM với loại nhiễm khuẩn vết mổ 39 Bảng 3.6 Liên quan NKVM với điểm ASA 39 Bảng 3.7 Liên quan nhiễm khuẩn vết mổ với loại phẫu thuật 40 Bảng 3.8 Liên quan NKVM với phương pháp phẫu thuật 41 Bảng 3.9 Liên quan NKVM với bệnh mạn tính kèm theo 41 Bảng 3.10 Liên quan NKVM với kế hoạch phẫu thuật 43 Bảng 3.11 Liên quan NKVM với thời gian phẫu thuật 44 Bảng 3.12 Quản lý bệnh nhân theo bệnh mạn tính bật 45 Bảng 3.13 Quản lý bệnh nhân theo điểm ASA 45 Bảng 3.14 Quản lý bệnh nhân theo loại phẫu thuật 46 Bảng 3.15 Quản lý bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật 47 Bảng 3.16 Quản lý số huyết học trước phẫu thuật 48 Bảng 3.17 Quản lý số sinh hóa trước phẫu thuật 48 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Biểu đồ Tỷ lệ NKVM nhóm khơng có bệnh mạn tính so Trang 42 với nhóm có bệnh mạn tính Biểu đồ Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân mổ phiên so với nhóm bệnh nhân mổ cấp cứu 43 viii DANH MỤC SƠ ĐỒ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1 Yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ Sơ đồ 1.2 Khung lý thuyết áp dụng nghiên cứu 23 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35 ix DANH MỤC ẢNH Tên ảnh Trang Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Hình 1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ nơng Hình 1.3 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Hình 1.4 Hình ảnh vết mổ nhiễm 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) biến chứng sau phẫu thuật, thường gặp bệnh viện chiếm tỷ lệ cao số ca bị nhiễm khuẩn bệnh viện ( NKBV) Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 500.000 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm tỷ lệ 2%- 5% bệnh nhân phẫu thuật (PT) Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng thời gian điều trị trung bình người bệnh phẫu thuật 8,2 ngày, tăng chi phí điều trị từ 3.000 USD tới 29.000 USD tùy theo loại phẫu thuật tác nhân gây bệnh [6] Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ vi khuẩn, vi rút, nấm ký sinh trùng; nguyên nhân vi khuẩn phổ biến [16] Việc xâm nhập, phát triển gây bệnh nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào nhóm yếu tố nguy sau: Yếu tố mơi trường, yếu tố phẫu thuật (PT), yếu tố bệnh nhân(BN) yếu tố vi khuẩn [16] Các yếu tố tác động qua lại, đan xen với làm tăng nguy nhiễm khuẩn vết mổ Đối với bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ, việc điều trị gặp số khó khăn như: Chẩn đốn phát sớm nhiễm khuẩn vết mổ, thân bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật, tượng kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ Nhiều nghiên cứu cho thấy có yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ việc can thiệp vào yếu tố làm giảm đáng kể tỷ lệ [16] Quản lý tốt biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm làm giảm lượng vi khuẩn định cư thể bệnh nhân trước phẫu thuật rút ngắn thời gian nằm viện trước phẫu thuật, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật xà phòng khử khuẩn, vệ sinh nơi rạch da dung dịch khử khuẩn v.v mang lại hiệu cao việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, qua nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh Nghiên cứu tổ chức nghiên cứu chi phí hiệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe Mỹ cho thấy khoảng 1/3 nhiễm khuẩn vết mổ phịng ngừa việc triển khai chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn thích hợp sở y tế Quản lý sử dụng kháng sinh phẫu thuật chứng minh biện pháp hiệu việc kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ [17] Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nước phát triển Nghiên cứu thực năm 2008 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ mắc 10,5% Qua điều tra thực tế bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp nhiễm khuẩn tiết niệu [7] Quản lý thật tốt yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn chung toàn bệnh viện Hiện kiến thức nhân viên y tế, phương tiện phục vụ cho kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung nhiễm khuẩn vết mổ nói riêng cịn hạn chế Trong bệnh viện Quân đội chưa có nhiều nghiên cứu công tác quản lý yếu tố nguy Tại Bệnh viện Quân y 110 (BVQY 110) chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ quản lý yếu tố nguy Do tiến hành đề tài: “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ quản lý yếu tố nguy phẫu thuật Bệnh viện Quân Y 110 năm 2019” với mục tiêu: Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Quân Y 110 Phân tích số yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật Bệnh viện Quân Y 110 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm, phân loại triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vào khuyến cáo Hiệp hội nhà KSNK Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ Nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ xuất vòng 30 ngày sau phẫu thuật phẫu thuật khơng cấy ghép vịng năm sau phẫu thuật với phẫu thuật có cấy ghép [5], [8], [16], [17] NKVM tượng viêm nhiễm xảy phản ứng thể với tác nhân gây bệnh, bao gồm giai đoạn: + Giai đoạn rối loạn tuần hoàn chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch hình thành dịch rỉ viêm + Giai đoạn tế bào: Bao gồm tượng bạch cầu xuyên mạch, tượng thực bào + Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ yếu tố gây bệnh, dọn tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo 1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu Theo vị trí giải phẫu NKVM chia thành loại: - NKVM nông gồm nhiễm khuẩn lớp da tổ chức da vị trí rạch da - NKVM sâu gồm nhiễm khuẩn lớp cân và/hoặc vị trí rạch da NKVM sâu bắt nguồn từ NKVM nông để sâu bên tới lớp cân - Nhiễm khuẩn quan/ khoang thể (Hình 1.1) 4 Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [1] 1.1.2.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh + NKVM nguyên phát: NKVM xảy nhiễm trùng khu vực vết mổ + NKVM thứ phát: NKVM xảy sau biến chứng không trực tiếp liên quan đến vết mổ (có thể nhiễm trùng từ khu vực khác tổn thương từ quan khác dẫn tới NKVM) 1.1.2.3 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ + NKVM mức độ nhẹ: Là NKVM có dịch tiết khơng kèm theo viêm nhiễm tế bào phá hủy mô sâu + NKVM mức độ nặng: Là NKVM có dịch tiết kèm theo mơ bị phá hủy Một phần tồn vết mổ bị tốc có triệu chứng nhiễm trùng hệ thống thời điểm Trong hình thức phân loại NKVM phân loại NKVM theo giải phẫu hình thức sử dụng nhiều chẩn đoán điều trị 1.1.3 Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ NKVM xuất triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng [1]:  Chân nốt khâu da nhiễm đỏ 5  Vết mổ nhiễm đỏ khơng có dịch  Vết mổ nhiễm đỏ có dịch  Vết mổ nhiễm đỏ có mủ  Vết mổ toác rộng 1.1.3.1 Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ nơng * Vị trí tổn thương: Ở da, lớp mỡ da, lớp cân Thường xảy ngày sau mổ * Dấu hiệu: + Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng; sốt, môi khô + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau chạm vào - Có rỉ dịch vết mổ - Có mủ dạng mủ vết mổ và/hoặc chân ống dẫn lưu + Lấy dịch ni cấy, phân lập có vi sinh vật Hình 1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ nơng Nguồn: Bệnh nhân Cao Thị T ( Mã bệnh án: 2004938 ngày 7/12/2019) 1.1.3.2 Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu * Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ, thường xảy - ngày sau mổ * Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm trùng + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau chạm vào - Biểu chảy mủ vết mổ chia làm trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ dạng mủ vết mổ và/hoặc chân ống dẫn lưu (ii) Trường hợp 2: Tốc vết mổ có mủ chảy nhiều + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật Hình 1.3 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Đình U ( Mã bệnh án: 2004930 ngày 7/11/2019) 1.1.3.3 Triệu chứng nhiễm khuẩn tạng khoang thể * Vị trí tổn thương: Ở tạng phẫu thuật khoang, thường xảy - ngày sau mổ 7 * Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm trùng nặng + Tại chỗ: - Đau nhiều tạng mổ có phản ứng mạnh ấn vào da (vùng đối chiếu tạng) - Đối với khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng - Biểu chảy mủ vết mổ chia làm trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ dạng mủ chảy qua ống dẫn lưu; (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy nhiều (iii) Trường hợp 3: Ứ đọng mủ túi + Lấy dịch ni cấy, phân lập có vi sinh vật + Cận lâm sàng: Hình ảnh áp xe tồn dư 1.2 Tác nhân gây bệnh yếu tố nguy NKVM 1.2.1 Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn tác nhân gây NKVM, nấm Rất chứng cho thấy virus ký sinh trùng tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn gây NKVM thay đổi theo sở khám chữa bệnh theo vị trí phẫu thuật Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày tăng vấn đề cộm nay, đặc biệt chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases.Tại sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho xuất chủng nấm gây NKVM 1.2.2 Những yếu tố nguy NKVM Có nhiều yếu tố nguy gia tăng tần suất NKVM, thường chia thành nhóm yếu tố nguy gây NKVM gồm: Người bệnh, môi trường, phẫu thuật tác nhân gây bệnh 8 - Yếu tố môi trường Vệ sinh tay ngoại khoa không Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ không tốt Buồng phẫu thuật, khu phẫu thuật dụng cụ y tế không đảm bảo Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn Yếu tố người bệnh - Tuổi - Béo phì/Suy dinh dưỡng - Đang nhiễm khuẩn - Suy giảm miễn dịch, bệnh tiểu đường, ung thư - Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng, đa chấn thương) - Nghiện thuốc - Thời gian nằm viện trước mổ dài NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Yếu tố phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật - Hình thức phẫu thuật - Loại phẫu thuật - Thao tác phẫu thuật - Kháng sinh dự phòng - Kỹ mổ PTV - Số lượng phẫu thuật - Tình trạng máutrong phẫu thuật - Dị vật/dẫn lưu - Khoảng chết Yếu tố vi khuẩn - Mức độ ô nhiễm - Độc tố vi khuẩn - Tính kháng kháng sinh - Vi khuẩn bám dính Sơ đồ 1.1 Yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Quốc Anh (2013) [13] 1.2.2.1 Yếu tố người bệnh: Đặc điểm bệnh nhân đóng vai trị quan trọng tình trạng NKVM phẫu thuật bệnh viện Đó yếu tố như: tuổi; béo phì/suy dinh dưỡng; mắc nhiễm khuẩn; đa chấn thương; nghiện thuốc lá; thời gian nằm viện trước mổ dài; bệnh tiểu đường, ung thư; suy giảm miễn dịch tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng) [1], [13] * Một số đặc điểm nhân học liên quan quan đến nhiễm khuẩn vết mổ: Tuổi, bệnh kèm theo, sử dụng thuốc lá và béo phì 9 Tuổi nhỏ tuổi già có sức đề kháng nhiễm khuẩn dễ mắc NKVM bệnh nhân độ tuổi trưởng thành/trung niên phẫu thuật Nghiên cứu 6761 bệnh nhân phẫu thuật Biscione F.M cộng cho thấy bệnh nhân có tuổi cao tăng nguy NKVM [36] Một thực tế rõ ràng tuổi cao hay nhỏ sức đề kháng thể yếu đi, yếu tố thuận lợi cho vi sinh vật gây NKVM phát triển; nhiên có nghiên cứu không chứng minh mối liên quan tuổi với NKVM [37] Việc không chứng minh mối liên quan độ tuổi với NKVM số nghiên cứu đặc điểm cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu loại hình phẫu thuật Nghiên cứu tình hình NKVM yếu tố liên quan bệnh nhân sau phẫu thuật khoa Ngoại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ tác giả Trần Đỗ Hùng Dương Văn Hoành (2013) chưa chứng minh mối liên quan tuổi bệnh nhân phẫu thuật với tình trạng NKVM [7] Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường yếu tố thuận lợi cho NKVM lượng đường cao máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ Nghiên cứu Isik O cộng (2015) cho thấy bệnh nhân bị bệnh tiểu đường tăng nguy mắc NKVM 6,2 lần so với bệnh nhân phẫu thuật không bị bệnh tiểu đường [38] Một nghiên cứu khác 10979 bệnh nhân rõ mối liên quan bệnh tiểu đường NKVM [39] Bên cạnh đó, bệnh nhân bị mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tăng nguy NKVM lên 6,127 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [38] Người nghiện thuốc lá: Nghiện thuốc làm tăng nguy NKVM co mạch thiểu dưỡng chỗ Nghiên cứu Lawson E.H cs (2013) chứng minh rõ ràng mối liên quan tình trạng hút thuốc NKVM bệnh nhân phẫu thuật: Bệnh nhân hút thuốc tăng nguy NKVM so với bệnh nhân không hút thuốc [40] Kết tương tự với kết 10 nghiên cứu tác giả Kiran R.P cộng (2010) [39] Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có nguy mắc NKVM cao Bệnh nhân bị giảm albumin huyết có nguy mắc NKVM cao 1,8 lần (95% CI: 1,1 - 2,8) so với bệnh nhân không bị giảm albumin huyết [42] Bệnh nhân có hàm lượng bilirubin huyết ≥ 15 mg/dL có nguy mắc NKVM cao nhóm bệnh nhân có hàm lượng bilirubin huyết < 15 mg/dL 1,4 lần [38] Bệnh nhân bị béo phì suy dinh dưỡng tăng nguy mắc NKVM sau phẫu thuật Trong nghiên cứu NKVM Young, H cộng cho thấy: Tỉ lệ NKVM 10,9%, Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân có số khối thể (BMI) ≥ 30 kg/m2 15,4%; cao so với tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân có BMI < 30 kg/m2 (6,9%) [41] Nghiên cứu Isik O cộng (2015) cho thấy bệnh nhân béo phì có nguy mắc NKVM cao 3,2 lần so với bệnh nhân khơng bị béo phì [38] Nghiên cứu Hibbert D cộng cho kết bệnh nhân phẫu thuật bị béo phì có nguy NKVM cao 4,0 lần so với bệnh nhân khơng bị béo phì (95%CI: 1,95 - 8,20) [43] * Đặc điểm vết thương, mắc nhiễm khuẩn, nằm viện và tình trạng người bệnh liên quan đến NKVM Bệnh nhân phẫu thuật mắc nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật vị trí khác xa vị trí rạch da phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu hay da có liên quan đến tình trạng NKVM Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật có nguy mắc NKVM cao Nghiên cứu Haridas M Malangoni M.A (2008) cho kết bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật có nguy mắc NKVM cao gấp 2,4 lần so với bệnh nhân chưa có tiền sử phẫu thuật (95% CI: 1,6 - 3,7) [42] Bệnh nhân đa chấn thương có vết thương giập nát làm tăng nguy mắc NKVM Trên thực tế, vi sinh vật gây NKVM có tỉ lệ số lượng thay đổi theo thời gian không gian Khi bệnh nhân bị đa chấn thương hay có vết thương giập nát chắn có nhiều hội phơi nhiễm 11 với vi sinh vật gây NKVM làm tăng số lượng vi sinh vật định cư điểm tổn thương, qua tăng nguy NKVM - Bệnh nhân nằm lâu bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư bệnh nhân, qua làm gia tăng nguy NKVM Nghiên cứu Isik.O cộng (2015) cho kết nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện chờ mổ ngày có nguy mắc NKVM cao nhóm bệnh nhân có thời gian nằm chờ mổ ngày 8,1 lần [38] - Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật nặng nguy NKVM cao Theo phân loại Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 2.1), bệnh nhân phẫu thuật có điểm ASA - điểm đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (American Society of Anesthegiologists) điểm điểm có tỷ lệ NKVM cao Nghiên cứu Kiran R.P cs (2010) 10979 bệnh nhân khẳng định bệnh nhân có điểm ASA ≥ có nguy cao bị NKVM [39] Nghiên cứu Trần Đỗ Hùng Dương Văn Hoanh (2013) 915 bệnh nhân phẫu thuật khoa Ngoại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ chứng minh mối liên quan NKVM độ ASA [7] Nghiên cứu Hibbert D cộng (2015) cho kết hàm lượng prealbumin (xác định mức độ nghiêm trọng bệnh nhân) có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng NKVM bệnh nhân phẫu thuật [43] 1.2.2.2 Yếu tố phẫu thuật Phẫu thuật loại can thiệp xâm lấn, phá vỡ cấu trúc, gây tổn thương tạng, quan, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển dẫn đến tăng nguy mắc bệnh nhiễm khuẩn Hầu hết NKVM xảy thời gian phẫu thuật phòng mổ, số NKVM xảy sau mổ vết mổ đóng kín thời kỳ đầu Do đó, việc đảm bảo yếu tố phẫu thuật cần thiết nhằm làm giảm NKVM cho bệnh nhân phẫu thuật Các yếu tố phẫu thuật có liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm: + Thời gian mổ kéo dài 12 + Chất liệu ngoại lai, dị vật/dẫn lưu vị trí mổ + Kỹ thuật mổ + Hình thức phẫu thuật, loại phẫu thuật, số lượng phẫu thuật + Tình trạng máu phẫu thuật khoảng chết [5] * Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật dài nguy NKVM cao Bệnh nhân chịu đựng mổ kéo dài có khả phơi nhiễm với mơi trường vi khuẩn cao Đó yếu tố thuận lợi để vi khuẩn xâm nhập gây NKVM Nghiên cứu Haridas M Malangoni M.A (2008) cho thấy bệnh nhân có thời gian mổ ≥ 3/4 thời gian mổ trung bình nghiên cứu có nguy mắc NKVM cao so với bệnh nhân có thời gian mổ < 3/4 thời gian mổ trung bình nghiên cứu với tỉ số chênh (Odd ratio) là: OR = 1,8; 95%CI:(1,2 - 2,8) [42] Nghiên cứu Olsen M.A cộng (2009) cho kết tương đương với bệnh nhân có thời gian mổ ≥ 3/4 thời gian mổ trung bình nghiên cứu có nguy mắc NKVM cao so với bệnh nhân có thời gian mổ < 3/4 thời gian mổ trung bình nghiên cứu 1,8 lần [44] Nghiên cứu 10979 bệnh nhân cho thấy bệnh nhân có thời gian phẫu thuật 180 phút có nguy cao mắc NKVM, có ý nghĩa thống kê [39] * Hình thức phẫu thuật Hình thức phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến NKVM Nghiên cứu 27011 bệnh nhân phẫu thuật Lawson E H cộng (2013) cho thấy bệnh nhân mổ nội soi có nguy mắc NKVM so với bệnh nhân mổ mở, có ý nghĩa thống kê [40] Nghiên cứu Aimaq R cộng (2011) 7755 bệnh nhân mổ nội soi 16184 bệnh nhân mổ mở cho kết tỉ lệ NKVM nhóm bệnh nhân mổ nội soi 9,4%; thấp so với tỉ lệ nhóm bệnh nhân mổ mở (15,7%) [45] Nghiên cứu Kiran R.P cộng (2010) chứng minh mổ nội soi giảm nguy NKVM có ý nghĩa thống 13 kê so với mổ mở [39] * Phân loại phẫu thuật Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm bẩn (ví dụ phẫu thuật đại tràng so với phẫu thuật cột sống) có nguy NKVM cao loại phẫu thuật khác Một số nghiên cứu Việt Nam cho thấy yếu tố nguy gây tăng tỉ lệ NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật - nhiễm, phẫu thuật nhiễm phẫu thuật bẩn, phẫu thuật kéo dài > giờ, phẫu thuật ruột non, đại tràng Nếu bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật khó khăn nguy NKVM tăng lên 2,19 lần (95%CI: 1,25 - 3,84) [43] * Tình trạng máu phẫu thuật Tình trạng máu phẫu thuật có liên quan đến NKVM Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ NKVM nhóm bệnh nhân từ 500 ml máu trình phẫu thuật trở lên chiếm 18,5%; tỉ lệ nhóm bệnh nhân 500 ml máu 8,0%; khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0353) Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân phải truyền máu trình/sau trình phẫu thuật có nguy mắc NKVM cao 3,58 lần so với bệnh nhân truyền máu với khoảng tin cậy 95%CI: 1,21 - 10,62 [41] Nghiên cứu Isik O cs cho kết bệnh nhân phải truyền máu có nguy mắc NKVM cao 20,9 lần so với bệnh nhân truyền máu [38] * Một số yếu tố khác phẫu thuật - Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn phẫu thuật làm tăng nguy mắc NKVM - Kháng sinh dự phòng biện pháp hữu hiệu nhằm làm giảm nguy NKVM Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh dự phịng khơng thích hợp làm cho cân vi sinh vật, dẫn đến số loại vi sinh vật phát triển mức trở thành gây bệnh [8] - Dị vật/dẫn lưu đường vi sinh vật xâm 14 nhập vào thể/cơ quan, tổ chức phẫu thuật gây NKVM Với bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu nguy mắc NKVM cao 10,7 lần so với bệnh nhân không đặt ống dẫn lưu [66] 1.2.2.3 Yếu tố vi sinh vật - Khi nằm viện bệnh nhân tiếp xúc với nhiều tác nhân gây bệnh, nhiên tiếp xúc bệnh nhân vi sinh vật dẫn đến NKVM Khả gây bệnh vi sinh vật phụ thuộc vào yếu tố độc lực, số lượng khả bám dính vi sinh vật vào vật chủ Ngoài khả kháng nhiều loại kháng sinh vi khuẩn gây NKBV đặc tính quan trọng giúp cho vi khuẩn tồn gây bệnh môi trường bệnh viện Thông qua chọn lọc trao đổi di truyền thúc đẩy chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh tồn phát triển, trở thành chủng vi khuẩn lưu trú bệnh viện, đặc biệt bệnh nhân nằm viện nhân viên y tế [13] - Kháng kháng sinh trở thành vấn đề mang tính tồn cầu ngày tăng Khảo sát nguyên thường gặp thuộc nhóm vi khuẩn Gram âm cho thấy: tỉ lệ trực khuẩn gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng (Extended Spectrum Beta-Lactamases- ESBL) chủng Escherichia colivà Klebsiellapneumonia năm 2005 khoảng 34% loại nguyên 1.2.2.4 Yếu tố môi trường Các yếu tố môi trường yếu tố ngoại sinh đóng vai trị quan trọng việc gây NKVM, bao gồm [46]: + Cạo lông trước mổ + Sát khuẩn da trước mổ + Phương pháp thông khí phịng mổ, nguồn nước rửa tay cho kíp mổ + Vệ sinh tay nhân viên y tế: Kỹ thuật rửa tay, thời gian rửa tay ngoại khoa + Khử trùng dụng cụ không kỹ thuật + Chất liệu ngoại lai vị trí mổ + Đặt dẫn lưu ngoại khoa * Khơng khí 15 - Nguồn gốc vi sinh vật có khơng khí từ đất Các vi khuẩn có đất có khơng khí Nhìn chung có khoảng 100 lồi vi khuẩn hoại sinh có khơng khí Đặc điểm vi sinh vật có bào tử, có sắc tố, chịu khơ hanh, chịu ánh sáng mặt trời thường không gây bệnh vi khuẩn gây bệnh không tồn lâu khơng khí [47], [48] Các yếu tố ảnh hưởng đến thành phần, số lượng vi khuẩn khơng khí địa hình, chuyển rời khơng khí, kích thước hạt mang vi sinh vật, (mùa khơ khơng khí nhiều vi sinh vật mùa ẩm), mật độ người (càng đơng nhiều vi khuẩn) Khơng khí khơng phải môi trường thuận lợi cho vi sinh vật tồn phát triển lại môi trường dễ bị ô nhiễm đường lây truyền quan trọng NKVM [48], [47] - Các vi sinh vật không khí bệnh viện chủ yếu vi khuẩn hoại thư khơng gây bệnh, lồi nấm men Trong loại vi khuẩn hoại sinh, vai trò vi khuẩn có nha bào Bacillus spp Chiếm đa số, đến cầu khuẩn, thấp trực khuẩn Gram âm [48], [47] Những vi khuẩn thường gặp khơng khí bệnh viện tụ cầu vàng, liên cầu, vi khuẩn đường ruột, trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn lao Ngồi có mặt vi rút gây bệnh đóng vai trị quan trọng vi rút đường hơ hấp Vì cần phải kiểm soát, xác định số lượng thành phần vi sinh vật khơng khí - Vi khuẩn mơi trường phịng mổ thường cộng sinh, không gây bệnh Vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringgens có khơng khí, nhà Các vi khuẩn thường từ nguồn gốc ống tiêu hóa bệnh nhân dụng cụ khử khuẩn khơng tốt Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcesens có dịch dùng nhà mổ, kể dịch sát khuẩn, đồ vải Nguồn vi khuẩn gây bệnh khơng khí nhà mổ từ nhân viên phịng mổ nói chuyện, từ tóc, từ phần khơng che chắn khác Người ta phân lập Streptococci dung huyết β vết mổ chủng Streptococci hậu môn, âm đạo, họng nhân viên phịng mổ [47], [48] 16 Do đó, thiết kế buồng phẫu thuật khơng bảo đảm ngun tắc kiểm sốt nhiễm khuẩn; điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vơ khuẩn: khơng khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị nhiễm khơng kiểm sốt chất lượng định kỳ làm gia tăng nguy NKVM * Tay nhân viên y tế - Tay nhân viên y tế trung gian truyền bệnh quan trọng làm lan truyền vi sinh vật gây NKBV Các vi sinh vật tìm thấy tay gồm có vi khuẩn, nấm, vi rút Đa số vi sinh vật khơng có hại, chúng gây bệnh có điều kiện thuận lợi Nơi có nhiều vi sinh vật kẽ ngón tay, ngón chân Do đó, việc vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian, không kỹ thuật yếu tố liên quan làm tăng tình trạng NKVM * Nguồn nước bệnh viện - Vi sinh vật có nguồn nước chủ yếu từ đất, bụi khơng khí nguồn chất thải Các vi sinh vật gây bệnh có nước, đặc biệt loại vi khuẩn đường ruột Escherichia coli, Pseudomonasspp số loài vi khuẩn kỵ khí khác Nước bị nhiễm dễ làm nhiễm khuẩn cho người sử dụng nước, dụng cụ rửa nước, dụng cụ liên quan vòi nước, chậu, dẫn tới làm tăng nguy lây lan nhiễm khuẩn, đặc biệt NKVM * Dụng cụ y tế bị nhiễm bẩn - Các dụng cụ y tế tiệt khuẩn khơng qui trình, dụng cụ tiệt trùng mở để sử dụng nhiều lần có số lồi vi khuẩn cư trú Nếu dụng cụ y tế không đảm bảo vơ khuẩn đường truyền thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vết mổ gây nên tình trạng NKVM 17 Hình 1.3 Hình ảnh vết mổ nhiễm Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn N ( Mã bệnh án: 2005496 ngày 12/03/2019) 1.3 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ giới Việt Nam 1.3.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ giới - Dù có cải tiến phương pháp phẫu thuật, hiểu biết tác nhân gây bệnh việc sử dụng phổ biến liệu pháp kháng sinh dự phòng, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) mối đe doạ với bệnh nhân (BN) phẫu thuật toàn giới Tại Mỹ, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% 15% tuỳ theo loại phẫu thuật Số Bệnh nhân NKVM ước tính hàng năm triệu Bệnh nhân Do điều kiện sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế hạn hẹp, nước phát triển phải đối mặt với nhiều thách thức nỗ lực nhằm làm giảm NKVM Ở số BV khu vực Châu Á Ấn Độ, Thái Lan, NKVM loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị NKVM sau phẫu thuật Tỷ lệ NKVM đặc biệt cao số nước Châu Phi: 24% Tazania số nước vùng cận Sahara, 19% Ethiopia [19] 18 - NKVM để lại hậu nặng nề cho Bệnh nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị Tại Mỹ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình NKVM 7,4 ngày, chi phí phát sinh hàng năm khoảng 130 triệu USD NKVM chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong Bệnh nhân bị NKVM sâu Với số loại phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao so với biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác Thời gian nằm viện gia tăng NKVM Bệnh nhân lên tới > 30 ngày [20] - Tại nước phát triển, vi khuẩn gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí Bệnh nhân tác nhân gây NKVM Ngược lại, nước phát triển, trực khuẩn gram (-) chiếm vị trí hàng đầu số tác nhân gây NKVM phân lập Vi khuẩn xâm nhập vào thể qua vết thương nhiễm từ mơi trường ngồi; dụng cụ khơng tiệt khuẩn thích hợp; mơi trường phịng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn - Một số biện pháp can thiệp đơn giản khác nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM chứng minh Một nghiên cứu thực Mỹ cho thấy tỷ lệ NKVM Bệnh nhân loại bỏ lông trước phẫu thuật dao cạo 6,4%; tỷ lệ NKVM giảm xuống 1,8% thay dao máy cạo lông [36] Các biện pháp làm giảm lượng vi khuẩn định cư thể Bệnh nhân trước phẫu thuật (rút ngắn thời gian nằm viện trước phẫu thuật, tắm cho Bệnh nhân trước phẫu thuật xà phòng khử khuẩn, vệ sinh nơi rạch da dung dịch khử khuẩn, v.v) chứng minh làm giảm tỷ lệ NKVM Với nhóm Bệnh nhân trì thân nhiệt ổn định thời gian phẫu thuật ( 3605), tỷ lệ mắc NKVM 5,8%, thấp nhiều so với nhóm Bệnh nhân có thân nhiệt  3605: 18,8% [21] Tại Thuỵ Sỹ, tăng cường thực hành vệ sinh bàn tay thường quy chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật biện pháp làm giảm NKVM [23] Tại BV thuộc vùng 19 Durham - Mỹ, sau triển khai đồng Chương trình kiểm sốt NKVM năm, tỷ lệ NKVM giảm từ 1,6% xuống 1%, tiết kiệm cho BV 166.000 USD [22] - Hiện nay, nhiều nước giới, phủ, quan bảo hiểm y tế tổ chức quản lý y tế từ chối chi trả chi phí liên quan tới biến chứng q trình chăm sóc, điều trị NKVM Một số nước ban hành điều luật quy định hình thức xử phạt hành sở y tế nhân viên y tế (NVYT) gây nhiễm khuẩn cho bệnh nhân [22] - Những chứng cho thấy triển khai biện pháp can thiệp chăm sóc bệnh nhân ngoại khoa mang lại hiệu cao việc làm giảm tỷ lệ NKVM, qua nâng cao hiệu điều trị người bệnh 1.3.2 Tình hình nghiên cứu NKVM Việt Nam: - Tại Việt Nam có số nghiên cứu tình hình NKVM, yếu tố liên quan hiệu liệu pháp kháng sinh dự phòng phòng ngừa NKVM Theo kết điều tra NKBV mắc (prevalence of nosocomial infections) 11 bệnh viện (năm 2001) 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho khu vực nước, NKVM đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp nhiễm khuẩn tiết niệu [1] - Dữ liệu nghiên cứu tiến cứu 558 Bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Bạch Mai - Năm 1999 cho thấy tỷ lệ NKVM 9,6% [5] số bệnh viện khác Việt Nam Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện tỉnh Hà Tây, Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên, Viện Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Quảng Nam: NKVM xảy 10% - 18% Bệnh nhân phẫu thuật Một thực trạng đáng lo ngại hầu hết (trên 90%) Bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu sử dụng loại kháng sinh nhiều ngày sau phẫu thuật 20 - Enterococcus species, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa tác nhân hàng đầu gây NKVM Một tỷ lệ lớn chủng vi khuẩn kháng với nhiều kháng sinh thông dụng - Nghiên cứu Đinh Vạn Trung Đoàn Huy Cường năm 2012 Bệnh viện TWQĐ108 304 bệnh nhân phẫu thuật tình trạng NKVM phẫu thuật, kết cho thấy tỉ lệ NKVM 4,9 % nhiễm khuẩn vết mổ nơng chiếm 60%, nhiễm khuẩn vết mổ sâu quan/ khoang phẫu thuật 40% Bệnh mạn tính kèm theo, vết mổ nhiễm, ASA ≥ II, phẫu thuật cấp cứu, thời gian phẫu thuật ≥ 120 phút yếu tố nguy NKVM (p < 0,05) - NKVM tác động lớn đến chất lượng điều trị Số ngày nằm viện trung bình gia tăng NKVM 12 ngày Chi phí điều trị phát sinh NKVM tính trung bình/Bệnh nhân: 1,9 triệu đồng [5] Nghiên cứu BV Chợ Rẫy 2001 cho thấy triển khai sách tăng cường thực hành vệ sinh bàn tay thường quy làm giảm tỷ lệ NKVM từ 8,3% xuống 3,8% [24] - Để phẫu thuật đạt kết tốt, tiết kiệm chi phí cho chăm sóc, điều trị Bệnh nhân, BV cần thiết lập chương trình giám sát phát NKVM, đánh giá thực trạng hậu NKVM cần triển khai quy định/quy trình vơ khuẩn áp dụng liệu pháp kháng sinh dự phịng thích hợp nhằm kiểm soát NKVM - Hiện theo nghiên cứu giới Việt Nam cho thấy NKVM loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp Tần suất NKVM phụ thuộc vào loại, kích cỡ bệnh viện Theo NNIS (Hệ thống tầm sát quốc gia Hoa Kỳ): Bệnh viện thực hành trường đại học có nguy cao bệnh viện thường, bệnh viện chuyên khoa cao đa khoa, ví dụ như: Những bệnh viện nhỏ < 500 giường tỷ lệ mắc 4,6 – 6,4% Trong bệnh viện lớn > 500 giường tỷ lệ 8,2%, tỷ lệ NKVM trẻ em thấp người lớn đến 10 lần [25] 21 - Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện bệnh tật cho bệnh nhân Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày Tại Mỹ nhiễm khuẩn vết mổ làm gia tăng ngày nằm viện trung bình 7,4 ngày gia tăng chi phí từ 400 – 26000 USD cho 1ca NKVM Kết chi phí cho NKVM vào khoảng 130 – 845 triệu USD/năm tổng chi phí có liên quan tới NKVM 10 tỷ USD/năm Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh NKVM thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật mức độ nặng NKVM [25] - Tình trạng vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh vấn đề cấp bách Các chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh B-lactamases xuất ngày phổ biến, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài thời gian nằm viện tăng tỷ lệ tử vong Bệnh nhân phẫu thuật Ngoài ra, việc sử dụng ngày rộng rãi kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho xuất nấm Từ năm 1991 đến 1995, tỷ lệ NKVM nấm tăng từ 0,1 đến 0,3 Bệnh nhân/1.000 trường hợp viện Các chủng vi khuẩn gây NKVM phân lập có tỷ lệ kháng cao với kháng sinh thông thường Các nghiên cứu Nam Phi Kenya cho thấy 18% vi khuẩn gram (-) gây NKVM sinh EBSL [19] - Tuy nhiên việc áp dụng tốt biện pháp phịng ngừa NKVM sau phẫu thuật làm giảm từ 30 – 50% trường hợp NKVM Các biện pháp bao gồm: sử dụng kháng sinh dự phịng; chuẩn bị phẫu trường tốt (cạo lơng, tóc phù hợp trước phẫu thuật, chuẩn bị da vùng phẫu thuật: tắm, sát trùng da); giám sát nhiệt độ, đường huyết, oxy suốt phẫu thuật; thực tốt quy trình vơ trùng (rửa tay, xử lý dụng cụ, kỹ thuật gây mê, hồi sức vô khuẩn…); giám sát phản hồi ca NKVM sau phẫu thuật cho nhà lâm sàng, giám sát mơi trường phịng mổ: Vệ sinh, thơng khí, nhân [25] 22 - Theo kết nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai (2002), thời gian nằm viện chi phí điều trị phát sinh NKVM 8,2 ngày 2,0 triệu đồng [5] 1.4 Quản lý yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn vết mổ - Phẫu thuật sang chấn có ảnh hưởng lớn đến thể chất tinh thần người bệnh Vì phải chăm sóc trước mổ cho người bệnh cách chu đáo thể chất, tinh thần Phẫu thuật gây biến chứng cho người bệnh, phải biết cách chăm sóc, ngăn ngừa phát sớm biến chứng xảy Do khơng thể thiếu vai trị cơng việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Cơng việc thể ê -kíp: Điều dưỡng, Bác sĩ điều trị, phẫu thuật viên, Bác sĩ gây mê…Trong vai trị người Điều dưỡng quan trọng việc quản lý công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ Điều dưỡng cần nắm thông tin người bệnh bệnh tật rối loạn kèm theo; hiểu biết phản ứng người bệnh trước mổ; biết cách đánh giá xét nghiệm trước phẫu thuật biết lượng giá thay đổi thể, nguy cơ, biến chứng liên quan đến phẫu thuật - Mục đích việc quản lý chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật giúp cho người bệnh đạt đến mức cao sức khỏe hai phương diện thể chất tinh thần, góp phần vào thành cơng phẫu thuật - Tâm lý người bệnh lo sợ đau không thoải mái, sợ không hiểu biết, sợ biến dạng thể, sợ xa cách người thân, sợ chết, sợ gây mê, sợ thay đổi lối sống sau mổ… Điều dưỡng cần biết nhận thức người bệnh để giúp đỡ cung cấp thông tin suốt thời gian trước mổ Điều dưỡng người nâng đỡ tinh thần giúp người bệnh giảm đau buồn, giảm sợ hãi để trì hồi phục niềm tin cho người bệnh Phỏng vấn người bệnh trước mổ giúp điều dưỡng thu thập liệu bệnh sử, tiền sử, triệu chứng, tình trạng, khó khăn, tâm sinh lý người bệnh, đồng thời 23 thông báo người bệnh phương pháp phẫu thuật gây mê giúp người bệnh an tâm Qua điều dưỡng hiểu rõ tâm tư, lo lắng người bệnh để có kế hoạch can thiệp kịp thời - Ngay sở y tế đại, có tỷ lệ NKVM thấp, việc thiết lập chương trình kiểm sốt NKVM thích hợp tuân thủ chặt chẽ quy định/quy trình chăm sóc bệnh nhân trước/trong/sau phẫu thuật, sử dụng kháng sinh hợp lý kiểm soát đường huyết, thân nhiệt bệnh nhân phẫu thuật làm giảm 40% - 60% NKVM Quản lý hiệu việc sử dụng kháng sinh với số loại phẫu thuật có chuẩn bị (phẫu thuật tim mạch, xương khớp, phẫu thuật đại tràng, phẫu thuật sản khoa) đề cập nhiều nghiên cứu Việc quản lý tốt yếu tố bệnh nhân ngoại khoa làm giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện NKVM, đồng thời hạn chế xuất chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh BV [26], [27] 1.5 Khung lý thuyết áp dụng nghiên cứu: Bệnh nhân phẫu thuật Đặc điểm chung - Lứa tuổi - Giới tính Các yếu tố nguy - Bệnh mạn tính - Điểm ASA - Phân loại PT - Phương pháp PT - Thực điều tra nhiễm khuẩn vết mổ số yếu tố nguy NKVM Quản lý yếu tố nguy Sơ đồ 1.2: Khung lý thuyết áp dụng nghiên cứu 24 1.6 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Quân y 110 Đơn vị anh hùng lực lượng vũ trang bệnh viện hạng I Quân Khu I Thành lập năm 1955, với bề dày 64 năm hoạt động cơng tác chăm sóc sức khỏe cho Bộ đội tuyến, nhân dân địa bàn quan, Doanh nghiệp, công ty khu vực, hàng năm Bệnh viện khám chữa bệnh cho 200.000 lượt bệnh nhân, thu dung điều trị chục nghìn người, khám sức khỏe cho đơn vị Quân đội, công ty, doanh nghiệp, quan địa bàn gần 100.000 lượt người Là bệnh viện đa khoa, tuyến Quân khu ngành Quân y bệnh viện nằm địa bàn thành phố Bắc Ninh Bệnh viện có quy mơ 650 giường bệnh, bao gồm 28 phòng ban chức năng; 09 khoa thuộc khối nội; 08 khoa thuộc khối ngoại; 05 khoa thuộc khối cận lâm sàng Hiện bệnh viện có 06 phòng mổ hoạt động thường xuyên, với tổng số nhân lực gồm bác sỹ, điều dưỡng khoa phẫu thuật gây mê 20 cán nhân viên Bệnh viện thực phẫu thuật trung bình 15 ca phẫu thuật/ ngày Cơng phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Ban lãnh đạo Bệnh viện quan tâm xây dựng quy trình, quy định thực hành phòng ngừa lây nhiễm chéo bệnh viện Đặc biệt phòng mổ trang bị hệ thống lọc khơng khí có màng lọc đảm bảo cấp khí tươi siêu cho phịng mổ, quy trình vệ sinh bề mặt xây dựng triển khai thực nhằm giảm nguy nhiễm khuẩn cho người bệnh Các dụng cụ chịu nhiệt không chịu nhiệt tiệt khuẩn quy trình Trong số trường hợp, cịn số dụng cụ khơng chịu nhiệt tiệt khuẩn hóa chất Cidex theo hướng dẫn Bộ Y tế Trụ sở Bệnh viện Quân y 110: Đường Trần Lựu- Khu 5- Phường Thị Cầu- Thành Phố Bắc Ninh- Bắc Ninh Tel:0222.3821.435/0222.6.261 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu Khoa Chấn thương chỉnh hình Ngoại chung BVQY 110 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực 266 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên phẫu thuật khoa ngoại Chấn thương ngoại chung Bệnh viện Quân y 110 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2019 – 09/2020 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu nghiên cứu 2.2.2.1 Cỡ mẫu : Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu : n = Z2(1-/2) x p (1-p) d² Trong đó: => n = 1,96 x 0,05(1 - 0,05) 0,032 = 202 n: Là cỡ mẫu Z2(1-/2) = 1,96 với khoảng tin cậy 95% p: Là tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, tính 5% [Đồn Huy Cường, Đinh Vạn Trung (2012)] d = 0,03 Độ xác mong muốn - Theo cơng thức tính cỡ mẫu 202 bệnh nhân Thực tế nghiên cứu cỡ mẫu đạt 266 bệnh nhân Như nghiên cứu đạt tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu 2.2.2.2 Cách chọn mẫu nghiên cứu - Chọn mẫu tồn bệnh nhân khoa Chấn Thương chỉnh hình khoa Ngoại chung, nghiên cứu viên theo dõi lấy số liệu bệnh nhân phẫu thuật khoa nghiên cứu 26 * Tiêu chuẩn chọn đối tượng Các bệnh nhân ≥ 16 tuổi phẫu thuật bao gồm loại phẫu thuật sạch, sạch- nhiễm, nhiễm, bẩn Các phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch) phẫu thuật cấp cứu Không phân biệt tuổi giới, có thời gian sau phẫu thuật ≥ 48h, đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - Loại PT khơng thuộc khoa Chấn thương chỉnh hình Ngoại chung, không đồng ý tham gia nghiên cứu - Các bệnh nhân phẫu thuật 30 ngày nằm điều trị bệnh viện - Các bệnh nhân có phẫu thuật cấy ghép (phải theo dõi vết mổ đến năm sau phẫu thuật) - Bệnh nhân nhi < 16 tuổi 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 2.2.3.1 Công cụ thu thập thông tin * Các thông tin liên quan đến đến bệnh nhân và phẫu thuật Thăm khám bệnh nhân, thu thập thông tin bệnh án để lấy số liệu - Bệnh mạn tính kèm: Các bệnh mạn tính bệnh nhân hô hấp, tim mạch, nội tiết… - Thang điểm ASA: Có mức độ đánh giá tình trạng Bệnh nhân trước mổ, dựa thang điểm ASA (Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ) thang điểm đánh giá dựa phần lớn tình trạng Bệnh nhân có bệnh kèm [27] 27 Bảng 1.1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật Điểm Tiêu chuẩn phân loại ASA I Người bệnh khoẻ mạnh, khơng có bệnh tồn thân II Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân mức độ nhẹ III Người bệnh có bệnh tồn thân nặng hoạt động bình thường IV Người bệnh có bệnh tồn thân nặng, đe doạ tính mạng V Người bệnh tình trạng bệnh nặng, có nguy tử vong cao vòng 24 cho dù có hay khơng phẫu thuật * Nguồn: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012 Bộ Y tế) * Các thông tin phẫu thuật gồm: Loại vết mổ (sạch, - nhiễm, nhiễm bẩn), tình trạng phẫu thuật (phẫu thuật cấp cứu hay phẫu thuật phiên), thời gian phẫu thuật 28 Bảng 1.2: Phân loại vết mổ nguy nhiễm khuẩn vết mổ Nguy Loại Định nghĩa vết mổ NKVM (%) Là phẫu thuật khơng có nhiễm khuẩn, khơng mở Sạch vào đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục tiết niệu Các vết thương đóng kín kỳ đầu dẫn 1-5 lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín Là phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hoá, sinh dục tiết niệu điều kiện có kiểm sốt khơng Sạch nhiễm bị nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo hầu họng 5-10 xếp vào loại vết mổ nhiễm không thấy có chứng nhiễm khuẩn/ khơng phạm phải lỗi vô khuẩn mổ Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương phẫu thuật để xảy lỗi vô khuẩn lớn Nhiễm phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, 10-15 đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính chưa hố mủ Là PT: Thủng tạng rỗng PT viêm nhiễm cấp Bẩn tính có mủ khơng có mủ PT thủng đường tiêu hóa có nhiễm phân PT dị vật ngoại lai PT VT > 25 chấn thương > và/hoặc có mơ chết * Nguồn: Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012 Bộ Y tế) 29 2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin * phương pháp quan sát tổng hợp - Lựa chọn tập huấn cho giám sát viên tham gia nghiên cứu - Tập huấn nhân viên giám sát: Trước tiến hành nghiên cứu, nhân viên giám sát thảo luận, thống nội dung, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật thu thập liệu vấn đề khác liên quan tới nghiên cứu - Đánh giá bệnh nhân bị NKVM: Do Bác sĩ khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn thực Thơng tin liên quan tới NKVM ghi lại theo mẫu phiếu thiết kế sẵn * Phương pháp thu thập liệu nghiên cứu - Quan sát vết mổ bị nhiễm khuẩn ghi vào phiếu điều tra theo mẫu sẵn - Phiếu giám sát NKVM dựa mẫu phiếu điều tra Bộ y tế triển khai áp dụng nghiên cứu NKVM - Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn: Kiểm tra đánh giá trực tiếp, theo phiếu thiết kế sẵn - Các liệu thu thập suốt thời gian nghiên cứu 2.4 Các biến số, số nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá 2.4.1 Biến số số nghiên cứu Bảng 2.1 Biến số số nghiên cứu Nhóm biến số Phân Thơng tin chung Định nghĩa/cách tính Chỉ số bố Phương pháp thu thập bệnh Số đối tượng nghiên cứu theo nhân theo nhóm nhóm tuổi/tổng số đối Điều tra mô tả tuổi tượng nghiên cứu Các đặc điểm Số đối tượng nghiên cứu nam giới tính bệnh (nữ)/tổng số đối tượng nghiên Điều tra mô tả lý bệnh nhân cứu 30 Tỉ lệ nhiễm khuẩn yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Quân y 110 Tỷ lệ NKVM theo nhóm tuổi Tỷ lệ NKVM theo vị trí PT Tỷ lệ NKVM theo nhóm tuổi/Tổng số đối tượng nghiên Phân tích tỷ lệ cứu Tỷ lệ NKVM theo vị trí phẫu thuật/Tổng số đối tượng bị Phân tích tỷ lệ NKVM Tỷ lệ loại Tỷ lệ loại nhiễm khuẩn vết NKVM mổ/ Tổng số bị NKVM Liên quan So sánh tỷ lệ NKVM Phân tích tỷ lệ Phân tích liên NKVM điểm nhóm có ASA = I nhóm có quan ASA ASA ≥ II OR= (p) Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Liên quan nhiễm NKVM với loại PT So sánh tỷ lệ NKVM nhóm phẫu thuật với nhóm phẫu thuật nhiễm, Phân tích tỷ lệ nhiễm bẩn Liên quan So sánh tỷ lệ NKVM hai NKVM với phương pháp phẫu thuật mở Phân tích liên phương pháp PT Liên quan nội soi OR= quan (p) So sánh tỷ lệ NKVM hai NKVM với bệnh nhóm có bệnh mạn tính khơng Phân tích liên mạn tính kèm có bệnh mạn tính OR= (p) quan theo Liên quan So sánh tỷ lệ NKVM hai Phân tích liên NKVM với kế nhóm bệnh nhân cấp cứu mổ quan hoạch PT phiên OR= (p) 31 So sánh tỷ lệ NKVM hai Liên quan nhóm có thời gian phẫu thuật NKVM với thời ≤ 3h > 3h gian PT OR= Phân tích liên quan (p) Quản lý yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Quân y 110 Quản lý bệnh Phân loại quản lý bệnh nhân theo nhân theo bệnh nhóm bệnh mạn tính khơng mạn tính bật lây Quản lý bệnh Phân loại quản lý bệnh nhân nhân theo điểm theo điểm ASA để tiên lượng ASA PT Quản lý Quản lý bệnh Quản lý bệnh nhân theo bác sĩ yếu nhân theo loại phân loại PT để tiên lượng tố nguy phẫu thuật NKVM liên quan đến NKVM Quản lý bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật Quản lý bệnh nhân theo phương pháp PT mở nội soi Các số huyết Quản lý số huyết học học trước phẫu trước PT để tiên lượng phẫu thuật thuật Các số sinh Quản lý số sinh hóa trước hóa trước phẫu phẫu thuật để tiên lượng phẫu thuật thuật Điều tra thống kê Phân tích thơng kê Phân tích thơng kê Phân tích thơng kê Điều tra phân tích tổng hợp Điều tra phân tích tổng hợp 32 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá: * Xác định nhiễm khuẩn vết mổ - Khám vết mổ hàng ngày đến 30 ngày sau phẫu thuật phát dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ - Tham khảo ý kiến Bác sĩ điều trị - Với bệnh nhân xuất viện trước 30 ngày sau phẫu thuật theo dõi tình trạng vết mổ gọi điện vấn gửi thư (phụ lục 2) Nếu có vấn đề bất thường liên quan đến vết mổ mời bệnh nhân quay lại khám khoa điều trị Qua xác định nhiễm khuẩn vết mổ loại nhiễm khuẩn vết mổ theo tiêu chuẩn CDC [17] * Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật, xuất vùng da hay vùng da đường mổ có triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ nông - Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: Đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung vết mổ - Bác sĩ điều trị chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông * Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật, xảy mô mềm sâu (màng cân cơ, cơ) đường mổ có triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ sâu không từ quan hay khoang nơi phẫu thuật - Vết thương hở da sâu tự nhiên hay phẫu thuật viên mở vết thương bệnh nhân có dấu hiệu hay triệu chứng sau: Sốt > 38 C, đau, sưng, nóng, đỏ - Abces hay chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, XQ hay giải phẫu bệnh - Bác sĩ điều trị chẩn đoán NKVM sâu 33 * Nhiễm khuẩn vết mổ quan/khoang phẫu thuật: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật, xảy nội tạng xử lý phẫu thuật có triệu chứng sau: - Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng - Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng quan hay khoang nơi phẫu thuật - Abces hay chứng khác nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, XQ hay giải phẫu bệnh - Bác sĩ điều trị chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ quan/khoang phẫu thuật 2.5 Sai số cách khắc phục sai số 2.5.1 Sai số mắc phải - Đối tượng tham gia nghiên cứu không hợp tác viện - Sai số quan sát - Sai số trình nhập liệu 2.5.2 Cách khắc phục sai số - Giải thích rõ cho đối tượng tham gia nghiên cứu hiểu mục đích tính bảo mật tham gia nghiên cứu - Điều tra viên giám sát trình điền phiếu đối tượng nghiên cứu - Vị trí quan sát phù hợp - Đối với sai số trình làm số liệu nhập liệu Đọc phiếu làm trước nhập liệu 2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành sau Hội đồng xét duyệt đề cương Trường Đại học Thăng Long thành lập phê duyệt - Sự cho phép Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 110 - Sự tự nguyện tham gia đối tượng nghiên cứu - Quá trình thu thập số liệu cơng bố kết giữ bí mật cho người tham gia nghiên cứu để đảm bảo an tồn tính tự nguyện 34 - Người tham gia nghiên cứu giải thích cung cấp đầy đủ thông tin nghiên cứu Khi có tự nguyện tham gia đối tượng tiến hành vấn theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ 2.7 Hạn chế nghiên cứu - Nghiên cứu đánh giá thực trạng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố nguy thời điểm nghiên cứu, chưa nghiên cứu số liệu thời gian dài để có nhìn tổng thể - Đánh giá phần thực trạng công tác quản lý yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, chưa nghiên cứu khâu quản lý trang thiết bị, yếu tố khử khuẩn tiệt khuẩn, yếu tố người bệnh viện….liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ - Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp Mô tả cắt ngang đánh giá tình hình thời điểm nghiên cứu 2.8 Xử lý số liệu nghiên cứu - Sau ngày điều tra, nhóm nghiên cứu tổ chức họp để thống nhận định đánh giá phiếu nghiên cứu - Sau toàn quy trình thu thập liệu, nhóm nghiên cứu (điều tra viên nhân viên xử lý liệu giám sát viên) tổ chức họp đánh giá tình phát sinh chưa thống để đưa định đánh giá xác * Phân tích liệu: - Các tính tốn thực phần mềm SPSS 20.0, Epi Info 7.0 - Kiểm định Chi- Square test phương đánh giá khác biệt tỷ lệ thơng số - Phân tích mối liên quan biến độc lập - Phân tích phi tham số để so sánh nhiều số trung bình, trung vị độc lập, theo nhóm khác - Tỷ suất chênh (Odds Ratio); CI95% : Đánh giá khác biệt nhóm - Kết kiểm định đánh giá có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 35 QUY TRÌNH THU THẬP THƠNG TIN VÀ SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu Bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 09/2019 – 09/2020 Khám vết mổ hàng ngày bệnh nhân viện Gửi thư, gọi điện, khám lại Bệnh nhân xuất viện trước 30 ngày - Thăm khám bệnh nhân - Thơng tin từ bệnh án NC Hồn thành phiếu nghiên cứu Xử lý số liệu, viết báo cáo Sơ đồ 2.1: Quy trình thu thập thơng tin sơ đồ nghiên cứu 36 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu trình bày bảng sau: Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi 16- 20 21-30 31-40 41-50 > 50 Tổng Vị trí phẫu thuật Tổng Chấn thương Bụng - Ngực Tiết niệu n (%) n (%) n (%) 13 (5,32) (6,86) (1,43) (4,89) 11 16 35 (11,70) (15,69) (11,43) (13,16) 22 11 23 56 (23,40) (10,78) (32,86) (21,05) 22 19 48 (23,40) (18,63) (10,00) (18,05) 34 49 31 114 (36,17) (48,04) (44,29) (42,86) 94 102 70 266 (100,0) (100,0) (100,0) (100,0) n (%) Nhận xét: Tùy theo bệnh lý quan phẫu thuật mà nhóm tuổi bệnh nhân có phân bố khác Nhóm phẫu thuật Bụng- Ngực > 50 tuổi chiếm tỉ lệ cao 48,04%, thấp nhóm 16-20 chiếm 6,86% Ở nhóm cịn lại nhóm PT chấn thương PT tiết Niệu nhóm tuổi 50 chiếm tỷ lệ cao 36,17% 44,29% Nhóm 16-20 chiếm tỷ lệ thấp nhóm chấn thương 11,70%, tiết niệu 1,43% 37 Đặc điểm giới tính bệnh lý trước phẫu thuật bệnh nhân trình bày bảng sau: Bảng 3.2 Các đặc điểm giới tính bệnh lý bệnh nhân Vị trí phẫu thuật Chấn thương (n = 94) Giới tính Bệnh mạn tính Nam Nữ Có Khơng Có Khơng n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 70 24 10 84 86 (74,47) (25,53) (10,64) (89,36) (8,51) (91,94) p< 0,05 Bụng - Ngực (n = 102) Tiền sử phẫu thuật p< 0,05 p< 0,05 79 23 93 12 90 (77,45) (22,55) (8,82) (91,18) (11,76) (88,24) p< 0,05 p< 0,05 p< 0,05 Tiết niệu 42 28 18 52 22 48 (n = 70) (60,00) (40,00) (25,71) (74,29) (31,43) (65,57) p< 0,05 Tổng (n = 266) p< 0,05 p< 0,05 191 75 37 229 42 224 (71,80) (28,20) (13,91) (86,09) (15,79) (84,21) p< 0,05 p< 0,05 p< 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ nam giới phẫu thuật 71,80% cao có ý nghĩa thống kê so với nữ 28,20% (p< 0,05) Có bệnh mãn tính chiếm tỷ lệ 13,91%, khơng có bệnh mãn tính chiếm tỷ lệ 86,09% khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05, có tiền sử phẫu thuật chiếm tỷ lệ 15,79%, khơng có tiền sử phẫu thuật chiếm 84,21% khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 38 3.2 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ yêu tố nguy liên quan Liên quan NKVM với nhóm tuổi bệnh nhân trình bày bảng sau: Bảng 3.3 Liên quan NKVM với nhóm tuổi Nhóm tuổi Có NKVM Khơng NKVM n % n % 16 - 20 (n = 13) 00,0 13 100,0 21 - 30 (n = 35) 2,86 34 97,14 31 - 40 (n = 56) 5,36 53 94,64 p > 0,05 41 - 50 (n = 48) 6,25 45 93,75 > 50 (n = 114) 3,51 110 96,49 Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 Nhận xét: Nhóm tuổi 16-20, tỷ lệ NKVM 0,00% Nhóm tuổi 21-30, tỷ lệ NKVM 2,86% Nhóm tuổi 31-40 5,36% Nhóm tuổi 41-50 chiếm tỷ lệ cao 6,25%, nhóm tuổi > 50 3,51% Tỷ lệ NKVM có tăng theo tuổi BN, khác biệt nhóm tuổi chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Liên quan NKVM với vị trí phẫu thuật trình bày bảng sau: Bảng 3.4 Liên quan NKVM với vị trí phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Có NKVM Khơng NKVM n % n % Chấn thương (n = 94) 1,06 93 98,94 Bụng - Ngực (n = 102) 6,86 95 93,14 Tiết niệu (n= 70) 4,29 67 95,71 Tổng (n= 266) 11 4,14 255 95,86 p > 0,05 39 Nhận xét: Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh phẫu thuật bụng – ngực chiếm cao 6,86% nhóm phẫu thuật Tiết niệu cao thứ hai 4,29%, nhóm PT chấn thương có 1,06% So sánh nhóm thấy khác khơng rõ rệt, khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Liên quan số NKVM với loại nhiễm khuẩn vết mổ trình bày bảng sau: Bảng 3.5 Liên quan số NKVM với loại nhiễm khuẩn vết mổ Loại NKVM Nông Cơ quan Sâu n % n % n % Chấn thương (n = 1) 00,0 100,0 0,00 Bụng - Ngực (n= 7) 71,43 28,57 0,00 Tiết niệu (n = 3) 66,67 33,33 0,00 Tổng (n = 11) 63,64 36,36 0,00 Số NKVM Nhận xét: Trong số bệnh nhân bị NKVM NKVM nơng chiếm tỷ lệ cao 63,64%, NKVM sâu chiếm tỷ lệ 36,36% Khơng có trường hợp bị NKVM quan khoang thể Liên quan NKVM với điểm ASAđược trình bày bảng sau: Bảng 3.6 Liên quan NKVM với điểm ASA Điểm ASA NKVM Không NKVM OR n % n % (CI 95%) I 1,28 154 98,72 OR = 0,14 ≥ II 8,18 101 91,82 (0,03-0,68) Tổng 11 4,14 255 95,86 p < 0,05 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có điểm ASA trung bình = I có tỷ lệ NKVM 1,28% Nhóm bệnh nhân điểm ASA ≥ II có tỷ lệ NKVM 8,18%, 40 nguy cao gấp 0,14 lần so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật có ASA = I, khác có ý nghĩa với p < 0,05 Mối liên quan NKVM với loại phẫu thuật trình bày bảng sau: Bảng 3.7 Liên quan nhiễm khuẩn vết mổ với loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Sạch (n = 80) NKVM Không NKVM p n % n % 1,25 79 98,75 2,00 98 98,00 p > 0,05 6,56 57 93,44 p < 0,05 16,00 21 84,00 p < 0,05 11 4,14 255 95,86 Sạch-nhiễm (n = 100) Nhiễm (n = 61) Bẩn (n = 25) Tổng (n = 266) Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch, tỷ lệ NKVM 1,25% Phẫu thuật - nhiễm có tỷ lệ NKVM 2,00% Sự khác tỷ lệ NKVM hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Phẫu thuật nhiễm phẫu thuật bẩn có tỷ lệ NKVM 6,56% 16,00% cao rõ rệt so với phẫu thuật sạch, khác có ý nghĩa với p < 0,05 41 Mối liên quan nhiễm khuẩn vết mổ với phương pháp phẫu thuật trình bày bảng sau Bảng 3.8 Liên quan NKVM với phương pháp phẫu thuật NKVM Phương pháp PT Không OR NKVM (CI 95%) n % n % Mổ mở (n = 110) 4,55 105 95,45 OR = 1,19 Mổ NS (n = 156) 3,85 150 96,15 (0,35- 4,00) Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 p > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ NKVM nhóm phẫu thuật mở 4,55%, nguy cao gấp 1,19 lần so với nhóm mổ nội soi 3,85%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Mối liên quan NKVM với bệnh mạn tính kèm theo trình bày bảng sau Bảng 3.9 Liên quan NKVM với bệnh mạn tính kèm theo Bệnh mạn tính Có bệnh mãn tính (n = 37) Khơng có bệnh mãn tính (n =229) Tổng (n = 266) NKVM Không NKVM n % n % 8,11 34 91,89 3,49 221 96,51 11 4,14 255 95,86 OR (CI 95%) OR = 2,43 (0,61- 9,64) p > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo 8,11%, nguy cao gấp 2,43 lần so với nhóm khơng có bệnh mạn tính kèm theo có tỷ lệ 3,49%, Không ý nghĩa thống kê với p > 0,05 42 Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân có bệnh mạn tính khơng có bệnh mạn tính trình bày biểu đồ sau Biểu đồ 1: Tỷ lệ NKVM nhóm khơng có bệnh mạn tính so với nhóm có bệnh mạn tính Nhận xét: Trong tổng số 266 bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ NKVM nhóm 37 BN có bệnh mạn tính 8,11% Tỷ lệ NKVM nhóm 229 bệnh nhân khơng có bệnh mạn tính 3,49% Sự khác hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 43 Mối liên quan NKVM với kế hoạch phẫu thuật trình bày bảng sau Bảng 3.10 Liên quan NKVM với kế hoạch phẫu thuật Kế hoạch phẫu thuật NKVM Không NKVM OR (CI 95%) n % n % Cấp cứu (n = 53) 5,66 50 94,34 OR = 1,53 Kế hoạch (n = 213) 3,76 205 96,24 (0,39- 6,00) Tổng (n = 266) 11 4,14 255 95,86 p > 0,05 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu có tỷ lệ NKVM 5,66%, nguy NKVM cao 1,53 lần so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật kế hoạch có tỷ lệ NKVM 3,76%, khác biệt hai nhóm khơng rõ rệt với p > 0,05 Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo kế hoạch so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu thể biểu đồ sau Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nhóm bệnh nhân mổ kế hoạch so với nhóm bệnh nhân mổ cấp cứu 44 Nhận xét: Trong tổng số 213 bệnh nhân phẫu thuật theo kế hoạch, tỷ lệ NKVM 3,76% Trong số 53 bệnh nhân mổ cấp cứu có 5,66% bị NKVM Sự khác hai nhóm chưa rõ rệt với p > 0,05 Bảng 3.11 Liên quan NKVM với thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật < 2h (n = 132) - 3h (n = 105) > 3h (n = 29) Tổng (n = 266) NKVM Không NKVM n % n % 3,79 127 96,21 3,81 101 96,19 6,90 27 93,10 11 4,14 255 95,86 OR (CI 95%) OR= 0,99 p > 0,05 (0,26 - 3,79) OR= 0,53 > 0,05 (0,09 - 2,88) Nhận xét: Thời gian phẫu thuật dài có tỷ lệ NKVM cao, thời gian phẫu thuật từ 2-3h có nguy NKVM cao gấp 0,99 lần so với thời gian phẫu thuật < 2h Với thời gian phẫu thuật >3h nguy NKVM cao gấp 0,53 lần Như thời gian phẫu thuật khác nguy NKVM có khác khơng rõ rệt với, khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.3 Quản lý yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Quản lý bệnh mạn tính bệnh nhân trình bày bảng sau 45 Bảng 3.12 Quản lý bệnh nhân theo bệnh mạn tính bật Bệnh mãn tính Vị trí PT Phế Quản bị bệnh Tổng mạn MT n (%) n (%) n (%) 05 01 93 102 (2,94) (4,90) (0,98) (91,18) (100%) 06 03 01 84 94 (6,38) (3,19) (1,07) (89,36) (100%) 07 08 03 52 70 (10,00) (11,43) (4,29) (74,28) (100%) 16 16 05 229 266 (6,01) (6,01) (1,88) (86,10) (100%) Tăng HA ĐTĐ n (%) n (%) 03 Bụng –Ngực Chấn thương Tiết niệu Tổng Khơng Nhận xét: Các bệnh lý mạn tính kèm theo gặp tất nhóm, chiếm tỷ lệ 13,90% số BN phẫu thuật Trong bệnh mạn tính này, tăng HA ĐTĐ chiếm tỷ lệ 6,01%, bệnh PQ mạn chiếm 1,88% Không bị bệnh mãn tính chiếm tỷ lệ 86,10% tổng số BN phẫu thuật Quản lý bệnh nhân theo điểm ASA trình bày bảng sau Bảng 3.13 Quản lý bệnh nhân theo điểm ASA ĐiểmASA I II III IV V n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 05 40 03 01 (56,86) (39,22) (2,94) (0,98) (0,0) 52 32 08 02 (n = 94) (55,32) (34,04) (8,51) (2,13) (0,0) Tiết niệu 46 21 02 01 (n = 70) (65,71) (30,00) (2,86) (1,43) (0,0) 156 93 13 04 (58,65) (34,96) (4,89) (1,50) (0,0) Vị trí PT Bụng- Ngực (n = 102) Chấn thương Tổng (n = 266) 46 Nhận xét: Ở tất nhóm bệnh nhân phẫu thuật, nhóm bệnh nhân có điểm ASA = I chiếm tỷ lệ chủ yếu 58,65% Bệnh nhân điểm ASA = II chiếm 34,96% Bệnh nhân điểm ASA = III chiếm 4,89% Bệnh nhân điểm ASA = IV chiếm 1,50% Khơng có bệnh nhân điểm ASA = V, bệnh nhân có điểm ASA = V thường có bệnh cảnh nặng nên chuyển tuyến điều trị Quản lý bệnh nhân theo loại phẫu thuật trình bày bảng sau Bảng 3.14 Quản lý bệnh nhân theo loại phẫu thuật Phân loại phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Sạch Sạch-nhiễm Nhiễm Bẩn n (%) n (%) n (%) n (%) 23 45 25 09 (22,55) (44,12) (24,51) (8,82) 39 23 20 12 (n = 94) (41,49) (24,47) (21,28) (12,76) Tiết niệu 18 32 16 04 (n = 70) (25,71) (45,71) (22,86) (5,72) 80 100 61 25 (30,08) (37,59) (22,93) (9,40) Bụng – Ngực (n = 102) Chấn thương Tổng (n = 266) Nhận xét: Có khác tỷ lệ phân loại phẫu thuật chuyên khoa Ở nhóm bệnh lý Bụng – Ngực, tỷ lệ phẫu thuật nhiễm 44,12% cao so với tỷ lệ phẫu thuật sạch, nhiễm bẩn (22,55%; 24,51% 8,82%) Ở nhóm bệnh lý Chấn thương, tỷ lệ phẫu thuật cao chiếm 41,49% cao so với tỷ lệ phẫu thuật sạch-nhiễm, nhiễm bẩn (24,47%; 21,28% 12,76%) Ở nhóm bệnh lý Tiết niệu, tỷ lệ phẫu thuật sạch-nhiễm chiếm 45,71% cao so với phẫu thuật sạch, nhiễm bẩn (25,71%; 22,86% 5,72%) 47 Quản lý bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật mở hay nội soi trình bày bảng sau Bảng 3.15 Quản lý bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Bụng -Ngực (n = 102) Chấn thương (n = 94) Tiết niệu (n = 70) Tổng (n = 266) Phẫu thuật mở Phẫu thuật nội soi p n % n % 39 38,24 63 61,76 < 0,05 70 74,47 24 25,53 < 0,05 01 1,43 69 98,57 < 0,05 110 41,35 156 58,65 Nhận xét: Tỷ lệ PT nội soi cao so với tỷ lệ phẫu thuật mở (58,65% so với 41,35%), nhiên khác chưa có ý nghĩa với p > 0,05 Nhưng có khác nhóm tính chất bệnh lý Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bụng - Ngực, tỷ lệ phẫu thuật mở thấp rõ rệt so với phẫu thuật nội soi (38,24% 61,76%; p < 0,05) Trong PT chấn thương lại ngược với phẫu thuật Bụng - Ngực, tỷ lệ phẫu thuật mở cao rõ rệt so với phẫu thuật nội soi (74,47% so với 25,53%; p < 0,05) Đối với nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chiếm chủ yếu 98,57% cao phẫu thuật mở có 1,43% có ý nghĩa với p < 0,05 Quản lý số huyết học trước phẫu thuật bệnh nhân trình bày bảng sau 48 Bảng 3.16 Quản lý số huyết học trước phẫu thuật Các số xét nghiệm ( X ± SD) Vị trí phẫu thuật Chấn thương (n = 94) Bụng - Ngực (n = 102) Tiết niệu (n = 70) Tổng (n =266) Bạch cầu (T/l) Hồng cầu (T/l) Tiểu cầu (G/l) 7,48 ± 0,24 4,45 ± 0,26 244,01 ± 6,45 7,21 ± 0,41 4,67 ± 0,02 247,74 ± 6,06 7,22 ± 0,17 4,44 ± 0,23 249,86 ± 7,74 7,31± 0,33 4,53 ± 0,22 246,98 ± 7,05 Nhận xét: Các số xét nghiệm huyết học trung bình bệnh nhân nhóm bệnh giới hạn bình thường trước phẫu thuật Quản lý số sinh hóa trước phẫu thuật bệnh nhân trình bày bảng sau Bảng 3.17 Quản lý số sinh hóa trước phẫu thuật Các số xét nghiệm ( X ± SD) Vị trí phẫu thuật Glucose Ure Creatinine GOT GPT (mmol/l) (mmol/l) (µmol/l) (U/L) (U/L) 5,38 ± 0,18 5,41 ± 0,18 77,66 ± 10,20 28,30 ± 0,87 36,88 ± 4,53 5,38 ± 0,15 5,07 ± 0,20 68,10 ± 4,75 5,37 ± 0,19 5,41 ± 0,21 78,26 ± 10,81 28,45 ± 0,93 37,32 ± 4,38 5,38 ± 0,17 74,15 ± 9,92 27,73 ± 1,30 34,39 ± 5,07 Chấn thương (n = 94) Bụng - Ngực (n = 102) 26,71 ± 1,19 30,08 ± 2,25 Tiết niệu (n = 70) Tổng (SL=266) 5,28± 0,25 Nhận xét: Các số xét nghiệm sinh hóa trung bình bệnh nhân nhóm bệnh giới hạn bình thường trước phẫu thuật 49 Chương BÀN LUẬN Nghiên cứu 266 bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Quân y 110 từ 09/2019 – 09/ 2020 thu kết sau: 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Chương trình Kết hợp Quân- Dân y (KHQDY) chương trình kết hợp quân đội nhân dân lĩnh vực y tế, góp phần xây dựng quốc phịng tồn dân phục vụ sức khoẻ nhân dân (gọi tắt Chương trình y tế số 12) hình thành từ cuối năm 1990 thức triển khai thực từ năm 1991 Bệnh viện Quân y 110 nằm chương trình này, thu dung khám chữa bệnh cho đội nhân dân thuộc Quân khu I, số bệnh nhân nghiên cứu có bệnh nhân Quân đội bệnh nhân Nhân dân, có bệnh nhân 18 tuổi bệnh nhân 60 tuổi có nhiều bệnh mạn tính Qua kết nghiên cứu bảng 3.1, thấy rằng, tùy theo bệnh lý quan phẫu thuật mà nhóm tuổi bệnh nhân có phân bố khác Nhìn chung nhóm tuổi 50 chiếm tỷ lệ cao 42,86% nhóm 16-20 chiếm tỷ lệ thấp 4,89% Ở bệnh nhân phẫu thuật Bụng – Ngực, nhóm bệnh nhân 16-20 tuổi chiếm tỷ lệ 6,86%, nhóm 21-30 tuổi chiếm tỷ lệ 15,69%, nhóm 31-40 chiếm 10,78%, nhóm 41 -50 chiếm 18,63%, nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ cao 48,04%, điều tương tự với số nghiên cứu bệnh lý Bụng- Ngực hay xảy với người cao tuổi người trẻ tuổi Ở bệnh nhân phẫu thuật Chấn thương, nhóm bệnh nhân 16-20 tuổi chiếm tỷ lệ 5,32%, nhóm 21-30 tuổi chiếm tỷ lệ 11,70%, nhóm 31-40 chiếm 23,40%, nhóm 41 -50 chiếm 23,40%, nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ cao 36,17%, người cao tuổi thường có bệnh lý xương khớp gai khớp, thay khớp, gãy xương, thoát vị đĩa đệm, tỷ lệ cao hẳn lứa tuổi trẻ Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật Tiết niệu, bệnh nhân 50 lứa tuổi 16-20 chiếm tỷ lệ 1,43%; nhóm 21-30 tuổi chiếm tỷ lệ 11,43%, nhóm 31-40 chiếm 32,86%, nhóm 41-50 chiếm 10,00%, nhóm tuổi > 50 chiếm tỷ lệ cao 44,29% Các bệnh lý tiết niệu thường liên quan đến sỏi đường tiết niệu thường xảy nhóm bệnh nhân cao tuổi Kết nghiên cứu bảng 3.2 cho thấy, nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bụng – Ngực, tỷ lệ nam phẫu thuật nhiều rõ rệt so với nữ (74,45% 22,55%; p < 0,05), tỷ lệ 8,82% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh mạn tính 11,76% có tiền sử phẫu thuật Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật Chấn thương, tỷ lệ nam phẫu thuật nhiều rõ rệt so với nữ (74,47% 25,53%; p < 0,05), tỷ lệ 10,64% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh mạn tính 8,51% có tiền sử phẫu thuật Ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật Tiết niệu, tỷ lệ nam phẫu thuật nhiều rõ rệt so với nữ (60,00% 40,00%; p < 0,05), tỷ lệ 25,71% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh mạn tính 31,43% có tiền sử phẫu thuật Nhìn chung, tỷ lệ nam giới phẫu thuật 71,80% cao có ý nghĩa thống kê so với nữ 28,20% (p < 0,05) Ở tất nhóm bệnh nhân, tỷ lệ khơng mắc bệnh mạn tính kèm theo tiền sử chưa phẫu thuật chiếm chủ yếu (p < 0,001) Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Đoàn Huy Cường năm 2012 Bệnh viện TWQĐ108[15] 4.2 Tỷ lệ NKVM yếu tố nguy liên quan NKVM Kết nghiên cứu bảng 3.3 cho thấy, tỷ lệ chung bệnh nhân bị NKVM 4,14%, tỷ lệ NKVM có tăng theo tuổi bệnh nhân, cụ thể nhóm tuổi 16-20 khơng có bệnh nhân NKVM, Nhóm tuổi 21-30 tỷ lệ NKVM 2,86% Nhóm tuổi 31-40 5,36% Nhóm tuổi 41-50 4,25% nhóm tuổi > 50 3,51% Chúng nghĩ người bệnh tuổi cao sức đề kháng yếu, mắc nhiều bệnh mạn tính kèm theo, liền vết thương chậm tỉ lệ NKVM có tăng theo tuổi bệnh nhân, nhiên khác biệt nhóm tuổi chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết nghiên cứu chúng 51 tương tự kết nghiên cứu Đinh Vạn Trung năm 2012 Bệnh viện TWQĐ 108, nghiên cứu 304 bệnh nhân phẫu thuật thấy, tỷ lệ NKVM tăng lên theo tuổi bệnh nhân nhóm tuổi tỷ lệ khác không rõ rệt Về liên quan NKVM với vị trí PT bảng 3.4 thấy rằng, tỷ lệ NKVM nhóm bệnh phẫu thuật Bụng - Ngực chiếm tỷ lệ cao 6,86%, nhóm phẫu thuật Tiết niệu cao thứ hai với tỷ lệ 4,29%, thấp nhóm bệnh Chấn thương 1,06% Tuy nhiên so sánh nhóm thấy khác khơng rõ rệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nhìn chung, NKVM mặt bệnh khác có khác tùy theo tỷ lệ phẫu thuật cao hay thấp Những kết nghiên cứu Mỹ cho thấy, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật, vị trí PT Tại bệnh viện thuộc vùng Durham, sau triển khai đồng chương trình kiểm soát NKVM năm, tỷ lệ NKVM giảm từ 1,6% xuống 1% Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lệ NKVM cịn cao nhiều so với nghiên cứu Mỹ thấp nhiều so với bệnh viện số nước Châu Phi: 24% Tazania số nước vùng cận Sahara, 19% Ethiopia [19] Tỷ lệ NKBV nghiên cứu thấp nhiều so với số bệnh viện khu vực Châu Á Ấn Độ, Thái Lan, NKVM loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị NKVM sau phẫu thuật [27] Theo yếu tố môi trường bệnh viện Quân y 110 sau làm tăng nguy mắc NKVM, là: số nhân viên y tế bệnh viện cịn chưa coi trọng cơng tác vệ sinh tay rửa tay ngoại khoa, rửa tay thường quy không đủ thời gian không kỹ thuật, không dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt khơng dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ chưa tốt như: Không tắm xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng quy trình, cạo lơng 52 khơng định, thời điểm kỹ thuật Khơng khí, nước vệ sinh tay ngoại khoa bề mặt thiết bị, môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm sau ca PT chưa khử khuẩn quy định Các PT viên đến PT chưa tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm Ra vào buồng phẫu thuật không quy định, không mang mang phương tiện che chắn cá nhân quy định, không vệ sinh tay, không thay găng sau tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v Ở nước kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Trần Hữu Luyện (2011), Bệnh viện TW Huế, tỷ lệ NKVM 4,9%, tỷ lệ NKVM Bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu Phạm Thúy Trinh năm 2010 3% [6] Kết nghiên cứu thấp kết nghiên cứu Lê Anh Thư, Nguyễn Việt Hùng (2005) bệnh viện tuyến Trung ương Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ NKVM Bệnh viện 6,2%; 8,4% 5,9%, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh nghiên cứu cao so với nghiên cứu bệnh viện nói [5], [16] Về tỷ lệ loại NKVM, kết nghiên cứu chúng tơi bảng 3.5 cho thấy rằng, nhóm phẫu thuật Bụng - Ngực, tỷ lệ NKVM nông chiếm 71,43% số bệnh nhân phẫu thuật Bụng - Ngực bị NKVM NKVM sâu chiếm 28,57% Ở nhóm phẫu thuật Chấn thương, khơng có NKVM NKVM sâu có trường hợp chiếm tỷ lệ 100% Ở nhóm phẫu thuật Tiết niệu, tỷ lệ NKVM nông chiếm 66,67% số bệnh nhân phẫu thuật Tiết niệu bị NKVM, NKVM sâu chiếm 33,33% Nhìn chung chúng tơi thấy, nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm tỷ lệ cao 63,64%, NKVM sâu chiếm tỷ lệ 36,36% Khơng có trường hợp bị NKVM quan khoang thể Các NKVM nơng thường có liên quan tới vi khuẩn có nguồn gốc ngoại sinh, từ da bệnh nhân nhân viên y tế chăm sóc, từ mơi trường phịng mổ Trong NKVM sâu khoang 53 quan thường liên quan tới kỹ thuật mổ, thời gian phẫu thuật kéo dài, nhiễm khuẩn quan/khoang phẫu thuật Kết cho thấy cần làm tốt việc thực quy trình thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, đảm bảo tốt điều kiện vô khuẩn phịng mổ, cơng tác điều dưỡng, hộ lý chăm sóc sau mổ, biện pháp can thiệp đơn giản nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM nghiên cứu chứng minh, Mỹ người ta thấy tỷ lệ NKVM bệnh nhân loại bỏ lông trước phẫu thuật dao cạo 6,4%; tỷ lệ NKVM giảm xuống 1,8% thay dao máy cạo lông Các biện pháp làm giảm lượng vi khuẩn định cư thể bệnh nhân trước phẫu thuật (rút ngắn thời gian nằm viện trước phẫu thuật, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật xà phòng khử khuẩn, vệ sinh nơi rạch da dung dịch khử khuẩn, v.v) chứng minh làm giảm tỷ lệ NKVM Với nhóm bệnh nhân trì thân nhiệt ổn định thời gian PT  3605, tỷ lệ mắc NKVM 5,8%, thấp nhiều so với nhóm bệnh nhân có thân nhiệt  3605: 18,8% [17] Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ việc làm cần thiết cho tất hoạt động gây mê hồi sức Qua thăm khám bác sỹ gây mê hiểu rõ bệnh lý ngoại khoa hoạt động phẫu thuật diễn ra, biết tiền sử bệnh tật gia đình bệnh nhân, thói quen tình trạng sức khoẻ Trên sở đó, đánh giá cách xác bệnh tật nguy hiểm xảy đề xuất khám xét nghiệm chuyên khoa bổ sung Sau thăm khám bệnh nhân, bác sỹ gây mê đưa kế hoạch gây mê hồi sức tốt cho bệnh nhân Qua thăm khám với lời giải thích động viên phù hợp giúp bệnh nhân hiểu, tin tưởng hợp tác với thầy thuốc Các bác sĩ gây mê thường dựa vào điểm ASA để dánh giá tiên lượng bệnh nhân trước phẫu thuật, điểm ASA cao tiên lượng khơng tốt phẫu thuật điểm tin cậy để đánh giá nguy liên quan đến NKVM 54 Kết nghiên cứu chúng tơi bảng 3.6 cho thấy, nhóm bệnh nhân có điểm ASA trung bình = I có tỷ lệ NKVM 1,28% Nhóm bệnh nhân điểm ASA ≥ II có tỷ lệ NKVM 8,18%, nguy NKVM cao gấp 0,14 lần so với nhóm ASA= I Sự khác ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu Đoàn Huy Cường (2015) 304 bệnh nhân phẫu thuật thấy rằng: Nhóm 59 Bệnh nhân có điểm ASA ≥ II, tỷ lệ NKVM 11,9%, nhóm 245 Bệnh nhân có điểm ASA = I, tỷ lệ NKVM 3,3%, khác nhóm Bệnh nhân rõ rệt (p < 0,05; OR = 4,0 [1,2 – 8,0])[12] Nghiên cứu Đặng Hồng Thanh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2011 506 bệnh nhân phẫu thuật có 271 bệnh nhân phân loại phẫu thuật nhiễm thấy rằng, tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân 2,2% Nhóm 474 bệnh nhân có điểm ASA = I, tỷ lệ NKVM 4,4%, nhóm 32 bệnh nhân có điểm ASA = II, tỷ lệ NKVM 15,6%, khác nhóm bệnh nhân rõ rệt (p < 0,05; OR= 3,4, [1,2 – 8,0])[14] Như nghiên cứu có khác biệt so với hai tác giả trên, nhiên tác giả đưa kết luận sau nghiên cứu bệnh nhân không sử dụng kháng sinh dự phòng Tại bảng 3.7 liên quan NKVM với loại PT cho thấy rằng, nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch, tỷ lệ NKVM có 1,25% Phẫu thuật sạch- nhiễm có tỷ lệ NKVM 2,00% Sự khác tỷ lệ NKVM hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Phẫu thuật nhiễm phẫu thuật bẩn có tỷ lệ NKVM 6,55% 16,00% cao rõ rệt so với vết mổ sạch, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đa phần PT bẩn chấn thương đến muộn > h, thủng tạng rỗng, vết thương có hoại tử tổ chức Nghiên cứu Đinh Vạn Trung bệnh viện TWQĐ 108 năm 2015 phẫu thuật bẩn bị NKVM chiếm 22,7% [12] Những năm gần đây, y học phát triển, kỹ thuật tiên tiến áp dụng vào sống, phục vụ người bệnh Trong phương pháp kỹ 55 thuật đó, mổ nội soi phương pháp giúp cho người bệnh hạn chế đau đớn, nhiễm khuẩn, khả bình phục nhanh Phẫu thuật mở mang nhiều yếu tố nguy gây NKVM so với phẫu thuật nội soi phẫu trường rộng, số lượng nhân viên phịng mổ đơng hơn, dụng cụ nhiều hơn, nhiều máu thời gian phẫu thuật dài Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tỷ lệ NKVM phẫu thuật liên quan đến phương pháp phẫu thuật Kết nghiên cứu Đinh Vạn Trung năm 2015 Bệnh viện TWQĐ 108 thấy rằng, nhóm bệnh nhân phẫu thuật nghiên cứu, tỷ lệ NKVM phẫu thuật mở cao có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ phẫu thuật nội soi (81,16% so với 18,84%; p < 0,05) theo chuyên khoa tỷ lệ có thay đổi tùy theo đặc điểm điều trị bệnh khoa Qua bảng 3.8 chúng tơi nhận thấy, nhóm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ tỷ lệ NKVM nhóm phẫu thuật mở 4,55%, nguy cao gấp 1,19 lần so với nhóm mổ nội soi 3,85%, nhiên khác hai nhóm chưa có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Điều cho thấy tính ưu việt PTNS nhằm hạn chế nguy NKVM Nghiên cứu cao nghiên cứu Đinh Vạn Trung bệnh viện TWQĐ108 năm 2015, PT nội soi tỷ lệ NKVM chiếm 3,58% [12] Có nhiều nghiên cứu giới rằng, bệnh toàn thân tăng HA, dị ứng, bệnh đái tháo đường béo phì ảnh hưởng đến tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật [31] Kết nghiên cứu qua bảng 3.9 cho thấy, tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân có bệnh mạn tính kèm theo 8,11%, nguy cao gấp 2,43 lần so với nhóm khơng có bệnh mạn tính kèm theo có tỷ lệ 3,49%, khác chưa có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Nhiều nghiên cứu nước quốc tế cho thấy, bệnh mạn tính đặc biệt đái tháo đường có ảnh hưởng rõ tới nhiễm khuẩn vết mổ, nguyên nhân đường máu cao làm suy giảm miễn dịch thể, điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Do bệnh nhân mổ theo kế 56 hoạch, việc kiểm soát tốt đường máu quan trọng, yếu tố hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ Một nghiên cứu Lars Tue Sorensen Tonny Karlsmark khoa phẫu thuật Bệnh viện Đại học Bispebjerg- Đan Mạch (2003) 141 bệnh nhân phẫu thuật có 93 bệnh nhân hút thuốc > 20 điếu/ngày có viêm phế quản mãn 40 bệnh nhân khơng hút thuốc thấy rằng: nhóm bệnh nhân hút thuốc tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 12% (11 tổng số 93 Bệnh nhân) so với 2% (1 48 Bệnh nhân) nhóm bệnh nhân khơng hút thuốc (p < 0,05) [33] Mổ theo kế hoạch hay gọi mổ phiên loại phẫu thuật gồm bệnh điều trị nội khoa thời gian định (thời gian chờ mổ) mà khơng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh (Thoát vị đĩa đệm cột sống, lấy vật liệu, loại u, sỏi thận, sỏi mật…) Sau hội chẩn bệnh, người có trách nhiệm cao định mổ Có kế hoạch xếp thời gian, lên lịch mổ vào ngày định, tên Bác sỹ phẫu thuật, phương pháp mổ Khái niệm mổ cấp cứu ca mổ cần phải tiến hành cho người bệnh Nếu không phẫu thuật kịp thời nguy hại đến tính mạng người bệnh, chí dẫn đến tử vong (Vỡ túi phình động mạch não, vết thương mạch máu lớn, vỡ gan, vỡ lách, ruột thừa viêm, viêm túi mật, tắc ruột….) Phẫu thuật cấp cứu phẫu thuật mà bệnh nhân không chuẩn bị kỹ tắm trước mổ…do nguy NKVM thường cao so với bệnh nhân mổ theo kế hoạch Trong nghiên cứu qua bảng 3.10 thấy rằng, nhóm bệnh nhân mổ cấp cứu có tỷ lệ NKVM 5,66%, nguy cao 1,537 lần so với nhóm bệnh nhân mổ phiên có tỷ lệ NKVM 3,76%, Sự khác biệt hai nhóm khơng rõ rệt, khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết phù hợp với nhiều kết nghiên cứu nước Thế giới, Đinh Vạn Trung bệnh viện TWQĐ108 năm 2015 mổ cấp cứu chiếm tỷ lệ NKVM 12,5% [12] 57 Thời gian phẫu thuật kéo dài yếu tố nguy cao làm tăng tỷ lệ NKVM, kéo dài thời gian mổ làm bệnh nhân nhiều máu hơn, thân nhiệt giảm hơn, yếu tố vi sinh vật ngoại lai khơng khí, dụng cụ… dễ xâm nhập vào nhiều Kết nghiên cứu bảng 3.11 cho thấy, thời gian phẫu thuật dài có tỷ lệ NKVM cao, thời gian phẫu thuật từ 2-3h có nguy NKVM cao gấp 0,99 lần so với thời gian phẫu thuật < 2h Với thời gian phẫu thuật > 3h, nguy NKVM cao gấp 0,53 lần so với thời gian phẫu thuật < 2h Như thời gian phẫu thuật khác nguy NKVM có khác khơng rõ rệt, chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.3 Quản lý yếu tố nguy liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Theo chúng tôi, bệnh nhân đến phẫu thuật bệnh viện bệnh nhân nặng, bệnh nhân chuyển tuyến cuối khu vực có nhiều bệnh mạn tính kèm chiếm tỷ lệ cao, yếu tố nguy liên quan đến NKVM mà nhiều nghiên cứu nước giới đưa kết luận Công tác quản lý bệnh nhân quan trọng quản lý thời gian nằm viện dài ngày trước phẫu thuật thường xảy bệnh nhân bị bệnh mạn tính cần theo dõi tăng HA, ĐTĐ tuýp II , có viêm nhiễm viêm Phế quản mạn tính, bệnh da liễu bệnh nhân phải điều trị ổn định số sinh hóa, huyết học, sinh học trước phẫu thuật, liệu pháp điều trị bệnh nhân có nhiễm trùng phải sử dụng kháng sinh Lê Anh Thư (2011) nghiên cứu khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: 100% phẫu thuật có sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật tiếp tục sử dụng kháng sinh từ 5-7 ngày sau phẫu thuật khơng có NKVM phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật nhiễm [16] Nghiên cứu chưa đề cập tỷ lệ NKVM liên quan đến yếu tố nguy cụ thể tỷ lệ NKVM nhóm bệnh nhân bị VPQ mãn, nhóm bệnh nhân béo phì, nhóm bệnh nhân tăng HA, 58 nhóm bệnh nhân ĐTĐ Tuy nhiên qua nghiên cứu tác giả thực yếu tố nguy liên quan mật thiết đến tỷ lệ NKVM Qua bảng 3.12 chúng tơi thống kê bệnh lý mạn tính kèm theo gặp tất nhóm, bao gồm tăng HA, ĐTĐ, bệnh PQ mạn Số bệnh nhân mắc bệnh mạn tính chiếm tỷ lệ 13,90% số bệnh nhân phẫu thuật Trong bệnh mạn tính này, tăng HA ĐTĐ chiếm tỷ lệ tới 6,01%, bệnh PQ mạn chiếm 1,88% tổng số bệnh nhân PT Điểm ASA thường liên quan đến bệnh mạn tính Qua bảng 3.13 cho thấy, tất nhóm bệnh nhân phẫu thuật, nhóm bệnh nhân có điểm ASA = I chiếm tỷ lệ chủ yếu 58,65% Bệnh nhân điểm ASA = II chiếm 34,96% Bệnh nhân điểm ASA = III chiếm 4,89% Bệnh nhân điểm ASA = IV chiếm 1,50% Khơng có bệnh nhân điểm ASA = V, bệnh nhân có điểm ASA = V hay có bệnh cảnh nặng nên thường chuyển tuyến điều trị Phẫu thuật phẫu thuật không mở vào tạng rỗng (đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục tiết niệu) Không bị chấn thương, không viêm, nhiễm khuẩn Tỷ lệ NKVM nhóm PT phản ánh trực tiếp mức độ phòng mổ, phẫu thuật Phẫu thuật - nhiễm phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hố, sinh dục tiết niệu điều kiện có kiểm sốt khơng bị nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo hầu họng xếp vào loại vết mổ nhiễm không thấy có chứng nhiễm khuẩn/khơng phạm phải lỗi vơ khuẩn mổ Kết điều tra bảng 3.14 chúng tơi cho thấy, có khác tỷ lệ phân loại phẫu thuật chuyên khoa Ở nhóm bệnh lý Bụng -Ngực, tỷ lệ phẫu thuật nhiễm 44,12% cao so với tỷ lệ phẫu thuật sạch, nhiễm bẩn (22,55%; 24,51% 8,82%) Ở nhóm bệnh lý Chấn thương, tỷ lệ phẫu thuật cao chiếm 41,49% cao so với tỷ lệ phẫu thuật - nhiễm, nhiễm bẩn 59 (24,47%; 21,28% 12,76%) Ở nhóm bệnh lý Tiết niệu, tỷ lệ phẫu thuật sạch-nhiễm chiếm 45,71% cao so với phẫu thuật sạch, nhiễm bẩn ( 25,71%; 22,86% 5,72%) Một yêu cầu quản lý bệnh nhân trước phẫu thuật quản lý phương pháp phẫu thuật dành cho bệnh nhân Kết nghiên cứu bảng 3.15 thấy rằng, tỷ lệ phẫu thuật nội soi cao so với tỷ lệ phẫu thuật mở (58,65% so với 41,35%), khác có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Nhưng có khác nhóm tính chất bệnh lý Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bụng - Ngực, tỷ lệ phẫu thuật mở thấp rõ rệt so với phẫu thuật nội soi (38,24% 61,76%; p < 0,05) Trong phẫu thuật chấn thương lại ngược với phẫu thuật Bụng - Ngực, tỷ lệ phẫu thuật mở cao rõ rệt so với phẫu thuật nội soi (74,47% so với 25,53%; p < 0,05) Đối với nhóm bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chiếm chủ yếu 98,57% cao phẫu thuật mở có 1,43% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Quản lý yếu tố xét nghiệm máu bệnh nhân khâu quan trọng trước phẫu thuật Các số huyết học xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật Số lượng bạch cầu (white blood cells - WBC) tăng viêm nhiễm, bệnh máu ác tính, bệnh bạch cầu, bệnh bạch cầu dòng tuỷ cấp, bệnh bạch cầu lympho cấp, bệnh bạch cầu dòng tuỷ mạn, bệnh bạch cầu lympho mạn, bệnh u bạch cầu, sử dụng số thuốc gây tăng số lượng bạch cầu corticosteroid Giảm thiếu máu bất sản, thiếu hụt vitamin B12 folate, nhiễm khuẩn Số lượng hồng cầu (red blood cell count - RBC) tăng nước, chứng tăng hồng cầu, giảm thiếu máu Số lượng tiểu cầu (platelet countPLT) tăng rối loạn tăng sinh tuỷ xương chứng tăng hồng cầu, bệnh bạch cầu dòng tuỷ mạn, chứng tăng tiểu cầu vơ căn, xơ hố tuỷ xương, sau chảy máu, sau phẫu thuật cắt bỏ lách, chứng tăng tiểu cầu dẫn 60 đến bệnh viêm Số lượng tiểu cầu máu giảm ức chế thay tuỷ xương, chất hoá trị liệu, bệnh tim mạch (sau nhồi máu tim, sau tắc mạch não, đái tháo đường, tiền sản giật, hút thuốc lá, cắt lách, stress, chứng nhiễm độc tuyến giáp Tương tự, số sinh hóa máu xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật Chỉ số Glucose để chẩn đoán bệnh đái tháo đường, theo dõi điều trị bệnh nhân bị đái tháo đường; hạ đường huyết Chỉ số Ure, Creatinin, Ure nước tiểu 24 giờ, Creatinin nước tiểu 24 phản ánh bệnh lý thận: Thiểu thận, viêm cầu thận cấp, mạn, suy thận…Chỉ số SGOT, SGPT phản ánh bệnh gan: viêm gan cấp, mạn, tổn thương nhu mô gan (viêm gan siêu vi trùng, viêm gan uống rượu…) Các số huyết học sinh hóa máu phản ánh tình trạng sức khỏe bệnh nhân, xét nghiệm cho thấy yếu tố nguy gây nên biến chứng sau phẫu thuật chảy máu, suy giảm chức đặc biệt NKVM, xét nghiệm thường quy, bắt buộc trước bệnh nhân phẫu thuật cho dù phẫu thuật nào, theo phương pháp Kết nghiên cứu chúng tơi bảng 3.16 3.17 cho thấy, số huyết học sinh hóa máu bệnh nhân trước phẫu thuật đa số nằm giới hạn cho phép phẫu thuật Điều tra trước phẫu thuật quản lý yếu tố nguy bệnh nhân giúp bác sĩ phẫu thuật lựa chọn phương pháp phẫu thuật, dự kiến vật tư tiêu hao tiên lượng mổ Công tác quản lý tốt số liệu điều tra góp phần khơng nhỏ giảm tỷ lệ NKVM bệnh nhân phẫu thuật 61 KẾT LUẬN Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ công tác quản lý yếu tố nguy Bệnh viện Quân y 110 từ 09/2019 – 09/2020 266 bệnh nhân phẫu thuật rút kết luận sau: Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ - Tỷ lệ chung bệnh nhân bị NKVM 4,14%, tỷ lệ NKVM có tăng theo tuổi bệnh nhân, nhóm 41- 50 có tỷ lệ NKVM cao 6,25%, p> 0,05 - Tỷ lệ NKVM nhóm bệnh phẫu thuật Bụng - Ngực chiếm tỷ lệ cao 6,86%, thấp nhóm bệnh nhân phẫu thuật Chấn thương 1,06%, p>0,05 - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nông chiếm 63,64%, NKVM sâu chiếm 36,36% Khơng có trường hợp bị NKVM quan khoang thể - Bệnh nhân có điểm ASA ≥ II có tỷ lệ NKVM 8,18% nguy NKVM cao gấp 0,14 lần so với bệnh nhân phẫu thuật có ASA = I có tỷ lệ NKVM 1,28%, p< 0,05 - Phẫu thuật bẩn có tỷ lệ NKVM cao 16,00%, p< 0,05 - Phẫu thuật mở có tỷ lệ NKVM 4,55%, nguy NKVM cao gấp 1,19 lần so với nhóm bệnh nhân PTNS có tỉ lệ NKVM 3,85%, p< 0,05 - Có bệnh mãn tính, tỷ lệ NKVM chiếm 8,11% nguy NKVM cao gấp 2,43 lần so với nhóm khơng có bệnh mạn tính kèm theo có tỷ lệ NKVM 3,49% - Phẫu thuật cấp cứu có tỷ lệ NKVM chiếm 5,66% nguy NKVM cao 1,53 lần so với phẫu thuật theo kế hoạch có tỷ lệ NKVM 3,76%, p> 0,05 - Thời gian phẫu thuật > 3h có tỷ lệ NKVM 6.90% nguy NKVM cao gấp 0,53 lần so với thời gian phẫu thuật < 2h có tỉ lệ NKVM 3,79% Quản lý yếu tố nguy gây NKVM - Số bệnh nhân mắc bệnh mạn tính chiếm tỷ lệ 13,90% BN phẫu thuật Tăng HA ĐTĐ chiếm tỷ lệ tới 6,01% 62 - Nhóm bệnh nhân có điểm ASA = I chiếm tỷ lệ 58,65% Bệnh nhân điểm ASA = II chiếm 34,96% Bệnh nhân điểm ASA = III chiếm 4,89% bệnh nhân điểm ASA = IV chiếm 1,50% Khơng có bênh nhân có điểm ASA= V - Ở nhóm PT nhiễm chiếm tỷ lệ PT cao 37,59%, thấp PT bẩn chiếm 9,40% - Ở nhóm phẫu thuật, PTNS chiếm tỉ lệ cao 58,65%, PT mở chiếm 41,35% - Các số huyết học sinh hóa máu bệnh nhân trước phẫu thuật nằm giới hạn cho phép phẫu thuật 63 KIẾN NGHỊ Thành lập khoa kiểm soát nhiễm khuẩn Tăng cường quản lý giám sát nhiễm khuẩn vết mổ, chủ động khám phát hiện, điều trị sớm cho bệnh nhân NKVM, đặc biệt nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bụng - ngực mà có tiền sử phẫu thuật Bụng - ngực, bệnh nhân thuộc loại phẫu thuật nhiễm bẩn; phẫu thuật kéo dài 120 phút Bệnh nhân mổ cấp cứu Cần có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để tăng tính đại diện cho quần thể mẫu 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế, Bộ Y tế, Hà Nội Bộ Y tế (2006), “Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện”, Nhà xuất y học, Hà Nội Trần Duy Anh (2011), “Quy định thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện TWQĐ108” Bộ Quốc phòng - Bệnh viện TWQĐ108 Tr 92- 98 Trần Thị Châu (2008), “Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện 23 bệnh viện” Kỷ yếu nghiên cứu khoa học điều dưỡng, tr 78 - 84 Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư, Lê Bá Nguyên cs (2013), "Tỷ lệ, phân bố, yếu tố liên quan tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh viện Bạch Mai năm 2012", Tạp chí Y học thực hành, 869 (5), tr 167-169 Trần Hữu Luyện CS (2009), “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ số khoa ngoại, bệnh viện Trung ương Huế” Tạp chí y học lâm sàng số 8, tr 30- 36 Trần Đỗ Hùng, Dương Văn Hoanh (2013), "Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ yếu tố liên quan bệnh nhân sau phẫu thuật khoa Ngoại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ", Tạp chí Y học thực hành, 869 (5), tr 131-134 Nguyễn Mạnh Nhâm (1992), “Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Việt Đức”, Ngoại khoa (1992), 22(1), tr – 9 Tống Vĩnh Phú (2007),“Đánh giá thực trạng và nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định”, Kỷ yếu nghiên cứu khoa học điều dưỡng, tr 270 - 276 65 10 Đỗ Kim Sơn CS (2002), “Nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh viện Việt Đức qua hai điều tra”, Hội nghị khoa học Việt-Pháp lần thứ nhất, Hà Nội.Tr, 120-128 11 Phạm Thúy Trinh CS (2010), “Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đại học Y Dược TP HCM”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Vol.14 No1, tr 124 – 128 12 Đinh Vạn Trung, Đồn Huy Cường (2015), “Đánh giá chi phí hữu ích sử dụng dung dịch chứa cồn 108 sát khuẩn tay không dùng nước nhân viên y tế sản xuất theo công thức Tổ chức Y tế giới”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 7, tr 107-113 13 Nguyễn Ngọc Bích, Nguyễn Quốc Anh (2013),” Một số yếu tố nguy đến nhiễm khuẩn vết mổ ngoại khoa”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 98106 14 Đặng Hồng Thanh CS (2011),’’ Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2011’’ Báo cáo khoa học hội nghị khoa học bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình 15 Đồn Huy Cường, Đinh Vạn Trung (2012),’’ Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ sử dụng kháng sinh phẫu thuật bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1-3/2012’’, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, Tập 7, Số đặc biệt, Tr 226-230 16 Hoàng Hoa Hải, Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Ngọc Bích Cs (2001), "Tần suất nhiễm khuẩn vết mổ vấn đề sử dụng kháng sinh khoa Ngoại, Bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, (2), tr 41-46 TIẾNG ANH 17 CDC (2008), “Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities Infection” 66 18 Evans RP, Clyburn TA, Moucha CS, Prokuski L (2011), “Surgical site infection prevention and control: an emerging paradigm”, Instr Course Lect, 60, pp 539-43 19 Jan Fehr, Christoph Hatz (2006), “Risk Factors for Surgical Site Infection in a TanzanianDistrictHospital: A Challenge for the Traditional National Nosocomial Infections Surveillance System Index”, Infect Control.Vol 10, pp.91-98 20 Meng F., Cao J., Meng X (2015), "Risk factors for surgical site infection following pediatric spinal deformity surgery: a systematic review and meta, 24 (6), pp 202 21 Meyer E., Schwab F., Gastmeier P., et al., (2006), "Surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance in German intensive care units (SARI): a summary of the data from 2001 through 2004", Infection, 34 (6), pp 303 22 Munez E., Ramos A., Espejo T A., et al., (2011), "[Microbiology of surgical site infections in abdominal tract surgery patients]", Cir Esp, 89 (9), pp 606 23 Loreen A Herwaldt et al, Infection Control Hosp Epidemiol, (2006), Vol 27, pp.1291-1298 24 Watanabe M., Suzuki H., Nomura S., et al., (2014), "Risk factors for surgical site infection in emergency colorectal surgery: a retrospective analysis", Surg Infect (Larchmt), 15 (3), pp 256-61 25 Le Thi Anh Thu, Michael J Dibley (2007), “Reduction in surgical site infection in neurosurgical patients associated with a bedside hand hygiene program in Vietnam”, Infection Control and Hospital epidemiology, Vol 28, No5, pp.583-588 26 National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System (2002), “NNIS System report: Data summary from January 1992 to 67 June 2002”, Am J Infec Control, Vol 30, pp.458 – 475 27 Plowman R (2000), "The socioeconomic burden of hospital acquired infection", Euro Surveill, (4), pp 49 28 Pull ter Gunne A F., Cohen D B (2009), "Incidence, prevalence, and analysis of risk factors for surgical site infection following adult spinal surgery", Spine (Phila Pa 1976), 34 (13), pp 1422 29 World Health Organization (2015), Antimicrobial resistance,World Health Organization, Geneva, Switzerland 30 Annalisa Castella, Lorena Charrier, Valeria Di Legami (2006), “Surgical Site Infection Surveillance: Analysis of Adherence to Recommendations for Routine Infection Control Practices”, Infection control and hospital epidemiology, Vol 27, no 8, pp.835840 31 O.M Lidwell (1988), ”Air, antibiotics and sepsis in replacement joints’’, Journal of Hospital Infection, Volume 11, Supplement C, May, Pages 18–40, Infection Control in Orthopaedic Surgery 32 Jan Fehr, Christoph Hatz (2006), “Risk Factors for Surgical Site Infection in a Tanzanian District Hospital: A Challenge for the Traditional National Nosocomial Infections Surveillance System Index’’, Infect Control Hosp Epidemiol, Vol 27, pp.1402-1404 33 Lars Tue Sorensen, Tonny Karlsmark (2003), “Abstinence From Smoking Reduces Incisional Wound Infection’’, Ann Surg July, 238(1), pp 1–5 34 Anderson DJ (2011), “Surgical site infections”, Infect Dis Clin North Am, Mar,25(1), pp135-53 35 Alexander JW et al: Arch Surg (1983); 118:347-52 36 Blumetti J., Luu M., Sarosi G., et al., (2007), "Surgical site infections after colorectal surgery: risk factors vary depending on the type of infection considered?", Surgery, 142 (5), pp 704-11 68 37 Meng F., Cao J., Meng X (2015), "Risk factors for surgical site infection following pediatric spinal deformity surgery: a systematic review and meta-analysis", Childs Nerv Syst, 31 (4), pp 521-7 38 Isik O., Kaya E., Sarkut P., et al, (2015), "Factors Affecting Surgical Site Infection Rates in Hepatobiliary Surgery", Surg Infect (Larchmt),16 (3), pp 281-6 39 Kiran R P., El-Gazzaz G H., Vogel J D., et al., (2010), "Laparoscopic approach significantly reduces surgical site infections after colorectal surgery: data from national surgical quality improvement program", J Am Coll Surg, 211 (2), pp 232-8 40 Lawson E.H.,Hall B.L.,KoC Y (2013), "Risk factors for superficial vs deep/organ-spac e surgical site infections: implications for quality improvement initiatives",JAMA Surg, 148 (9), pp 849-58 41 World Health Organization (2015), Antimicrobial resistance,World Health Organization, Geneva, Switzerland 42 Haridas M., Malangoni M A (2008), "Predictive factors for surgical site infection in general surgery", Surgery, 144 (4), pp 496-501; discussion 501-3 43 Hibbert D., Abduljabbar A S., Alhomoud S J., et al., (2015), "Risk Factors for Abdominal Incision Infection after Colorectal Surgery in a Saudi Arabian Population: The Method of Surveillance Matters", Surg Infect (Larchmt), 16 (3), pp 254-62 44 Olsen M A., Higham-Kessler J., Yokoe D S., et al., (2009), "Developing a risk stratification model for surgical site infection after abdominal hysterectomy", Infect Control Hosp Epidemiol, 30 (11), pp 1077-83 45 Aimaq R., Akopian G., Kaufman H S (2011), "Surgical site infection rates in laparoscopic versus open colorectal surgery", Am Surg, 77 (10), pp 1290-4 69 46 World Health Organization (2002), “Prevention of hospital acquired, A practical guide 2nd edition”, World Health Organization, Geneva, Switzerland 47 Hoffman P N., Williams J., Stacey A., et al., (2002), "Microbiological commissioning and monitoring of operating theatre suites", J Hosp Infect, 52 (1), pp 1-28 48 Leung M., Chan A H (2006), "Control and management of hospital indoor air quality", Med Sci Monit, 12 (3), pp SR17-23 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Họ tên bệnh nhân: …………………………… Giới tính: ……… Tuổi:…… Địa chỉ: ……………… …………… ……………………………………… Khoa:…………………………………………Bệnh viện Quân y 110 Ngày nhập viện:……… Ngày điều tra:…………………………… Chẩn đoán lúc vào:……………………………………………… Nơi chuyển:  Tự đến  Cơ sở y tế I TIỀN SỬ:  Nhiễm trùng trước nhập viện, loại nhiễm trùng…………………….………  Bệnh mạn tính kèm, loại bệnh……………………………………….…… II PHẪU THUẬT: Tên phẫu thuật:………………………Ngày phẫu thuật : /…… /………  Sạch Loại phẫu thuật:  Sạch/nhiễm Phương pháp mổ :  Mổ nội soi ASA:  2 3  Bẩn  Mổ mở 4 5  Chương trình Phẫu thuật:  Cấp cứu Gây mê:  Nhiễm  Nội khí quản  TM  Gây tê  Hỗn hợp Thời gian phẫu thuật:………… phút Mổ:  Lần  Lần Kháng sinh dự phịng:  Có  > lần  Khơng Nếu có, loại KS:…………………………….……Liều:……………………… III ĐIỀU TRỊ: Có điều trị kháng sinh Loại 1)…………………….………………Liều dùng(g/ngày):……………… Loại 2)………………………………….…Liều dùng(g/ngày):……………… IV NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ:  Có Loại NKVM:  Nơng  Sâu  Không  Cơ quan/khoang thể Ngày xuất NKVM:……………………………………………………… Triệu chứng: ……………………………… ………………………………… …………………………………………….………………………………… Tiêu chuẩn chẩn đoán:  Lâm sàng  Xét nghiệm  Cả hai Người thu thập (Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT Tên bệnh viện BỆNH VIỆN QUÂN Y 110 Tên bệnh nhân ………………………………………………………… Ngày sinh ………………………………………………………… Người theo dõi ………………………………………………………… Câu hỏi cho bệnh nhân xuất viện Số bệnh án:……………………………………………………… Chẩn đốn:…………………………………………………………………… Ngày phẫu thuật:…………………………………………………………… Kính gửi bệnh nhân: theo dõi tất bệnh nhân phẫu thuật để phát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật Quý bệnh nhân hoàn thành câu hỏi gửi lại cho vào ngày thứ 30 sau phẫu thuật Ngày hoàn thành câu hỏi này:…………………………………… Quý vị có vấn đề q trình lành vết mổ? ⁯ Có ⁯ Không (Nếu quý vị trả lời không, quý vị khơng cần tiếp tục với phần câu hỏi cịn lại Nếu trả lời có, quý vị đọc cẩn thận hồn thành nốt phần cịn lại) 1- Từ viện, quý vị có ý đến bất cứ dấu hiệu sau không? - Chảy dịch từ vết mổ: ⁯  Có ⁯ Khơng - Nếu có, dịch chảy nào:  Trong hay lẫn máu  Mủ vàng xanh  Loại khác 2- Có dấu hiệu tác động vào vết mổ quý vị?  Đau nhẹ đau kết hợp với dấu hiệu  Đỏ sưng lan tới rìa vết mổ  Vùng xung quanh vết mổ ấm hơn, nóng so với vùng da lành khác  Vùng xung quanh vết mổ sưng phồng  Bờ phần vết mổ bị tốc mở to 3- Có nhân viên y tế lấy bệnh phẩm từ vết mổ q vị để gửi đến phịng xét nghiệm khơng?  Có  Khơng 4- Nếu q vị phải đến gặp nhân viên y tế dấu hiệu trên, cho biết người mà quý vị đến gặp ai?  Bác sĩ đa khoa mà bạn gặp  Y tá địa phương  Nữ hộ sinh  Bác sĩ y tá khoa phẫu thuật cho quý vị  Người khác  Không gặp 5- Ngày quý vị phát dấu hiệu (nếu khơng nhớ ngày xác điền ngày gần nhất)………………………………… 6- Quý vị có dùng kháng sinh cho vết mổ khơng?  Có ⁯  Khơng Nếu có dùng, bác sĩ định:……………………………………… 7- Quý vị có nhận lại điều trị bệnh viện với dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ không? Bệnh viện Qn y 110: ⁯ Có ⁯ Khơng Bệnh viện khác: ⁯ Có  Khơng Nếu có, bệnh viện nào? 8- Các ý kiến khác ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Phần dành cho nhân viên giám sát 1- Bệnh nhân có báo cáo nhiễm khuẩn vết mổ? ⁯ Có ⁯  Khơng 2- Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ:  Tiêu chuẩn 1: Chảy mủ + Sử dụng kháng sinh  Tiêu chuẩn 2: Các dấu hiệu khám + Sự toác vết mổ  Tiêu chuẩn 3: Các dấu hiệu khám + Sử dụng kháng sinh Các dấu hiệu khám được: có số dấu hiệu sau: Sưng Nóng - Đỏ - Đau 3- Điền tiêu chuẩn lựa chọn vào Web báo cho bệnh nhân: Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ đề nghị điện cho Bác sĩ sau: BS ………… … : DĐ:…………… Người thu thập (Ký, ghi rõ họ tên) DANH SÁCH TÊN BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU Stt Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Tên phẫu thuật Mã bệnh án 01 Hoàng Thị L 68 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11016000007970 02 Cao Văn C 20 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000000014 03 Dương Thị B 81 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11017000024390 04 Nguyễn Thị L 67 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11017000002735 05 Nguyễn Thị C 97 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11016000055396 06 Nguyễn Anh H 58 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11016000002084 07 Nguyễn Huy T 42 Nam 08 Lê Văn Th 59 Nam 09 Nguyễn Thị H 53 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản BV11019000000136 Lấy sỏi san hô thận BV11018000046463 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần BV11017000000721 BV11018000012810 10 Nguyễn Thị M 68 Nữ Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp lấy nhân thùy lại bướu 11 Ngô Thị L 59 Nữ Lấy sỏi niệu quản đơn BV11019000000596 Nữ Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp lấy nhân thùy lại bướu BV11018000042307 12 13 14 15 Trần Thị H Nguyễn Văn Đ Lê Văn M Hoàng Văn T 53 72 52 36 Nam Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn phương BV11019000000701 pháp Bassini Nam PT điều trị thoát vị bẹn phương pháp Bassini Nam BV11016000037769 Cắt ½,1 thuỳ tuyến giáp lấy nhân thùy BV11019000000594 16 Nguyễn Đình T 53 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng 17 Nguyễn Kim S 71 Nam Phẫu thuật điều trị thoát BV11018000005390 vị bẹn bên 18 Lãnh Văn C 23 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng 19 Ngọc Văn Đ 24 Nam 20 Nguyễn Thị L 45 Nam 21 Trắng Thị H 32 22 Trắng Thị H 32 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000000928 BV11019000001400 BV11019000001500 Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần BV11018000027805 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt túi mật BV11018000046531 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng, nang cạnh vòi tử cung BV11018000046531 Cắt bán phần thuỳ 23 Hà Thị Ch 33 Nữ tuyến giáp bướu giáp đa nhân 24 Phan Thị L 39 Nam Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần BV11019000001093 25 Đỗ Hồng Ph 32 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000001836 26 Phan Tiến L 74 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11017000018188 27 Nguyễn Văn T 20 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000002449 BV11017000003853 BV11019000000844 28 Đặng Ngọc N 59 Nam Phẫu thuật cắt trĩ kinh điển có sử dụng dụng cụ hỗ trợ 29 Nguyễn Văn V 51 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11018000007129 30 Hứa Ngọc Th 20 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000003364 31 Nguyễn Đình H 36 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11017000025583 Nam NS tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000002838 32 Lê Thế Tr 38 33 Dương Thị Th 41 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000004499 BV11019000001860 34 Ngô Thế Th 31 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 35 Ngô Văn Ch 25 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000005030 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt tử cung vét hạch tiểu khung BV11019000002969 BV11019000004694 36 Phạm Thị N 42 37 Ngọ Công Th 54 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 38 Nông Ngọc T 23 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000005427 BV11019000004032 39 Nguyễn Hồng Th 59 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 40 Nguyễn Tiến V 61 Nam PTNS cắt túi mật BV11015000008492 41 Nguyễn Đắc H 37 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000005662 BV11019000004892 42 Nguyễn Viết B 29 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 43 Đào Bá V 59 Nam PTNS cắt đại tràng phải BV11019000005370 44 Nguyễn Thị D 58 Nữ Cắt u nang buồng trứng BV11019000005274 BV11017000035364 45 Nguyễn Thị H 62 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 46 Tô Văn H 17 Nam Phẫu thuật nạo viêm + lấy xương chết BV11018000037071 Nam PTNS tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng BV11019000000080 47 48 Đỗ Văn H Chu Xuân Đ 38 44 Nam PTNS soi tái tạo lại dây chằng chéo trước BV11018000046986 49 Nhiêu Văn Th 35 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương cẳng chân BV11019000000412 BV11015000018793 50 Nguyễn Văn Tr 72 Nam Phẫu thuật KHX gãy liên mấu chuyển xương đùi 51 Võ Sỹ Đ 46 Nam Phẫu thuật nạo viêm + lấy xương chết BV11019000000432 52 Thân Thị Th 60 Nữ Phẫu thuật thay toàn khớp háng BV11016000017336 Nữ Phẫu thuật KHX gãy hở I thân hai xương cẳng BV11019000002663 tay 53 Lê Văn T 45 Phẫu thuật kết hợp 54 Nguyễn Thị T 95 Nữ xương gãy xương cẳng tay BV11019000003255 Phẫu thuật KHX gãy hở 55 56 Giáp Văn Tr Hoàng Kim H 56 55 Nam độ II hai xương cẳng chân BV11019000003405 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương đùi Phẫu thuật KHX gãy hở độ I hai xương cẳng BV11019000003427 chân BV11019000003422 57 Đỗ Hồng Tr 49 Nam 58 Dương Thị B 47 Nữ PT KHX gãy hở độ I hai xương cẳng chân BV11019000003426 59 Nguyễn Văn Q 28 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương cẳng tay BV11019000003606 60 Nguyễn Văn A 61 Nam Phẫu thuật thay toàn khớp háng BV11019000003743 61 Nguyễn Thị B 84 Nữ Phẫu thuật thay khớp háng bán phần BV11019000003813 Nam Phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lung BV11019000003453 62 63 Phạm Văn S Nguyễn Văn T 53 75 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương đùi BV11019000003820 64 Nguyễn Xuân Q 16 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy xương cẳng tay 65 Phạm Văn Ng 37 Nam Phẫu thuật lấy xương chết, nạo viêm BV11017000042311 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy xương cẳng tay BV11019000004968 Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương đùi BV11018000026539 BV11019000002786 66 67 Nguyễn Đức Q Ngô Thị H 16 68 Nữ BV11019000004192 68 Dương Văn Ch 53 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng 69 Nguyễn Thanh H 36 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau BV11019000004713 70 Nguyễn Đình L 65 Nam Phẫu thuật KHX gãy mâm chày BV11019000005436 BV11018000029380 71 Nguyễn Văn T 53 Nam PTNS tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng 72 Hà Thị B 77 Nữ Phẫu thuật thay toàn khớp háng BV11019000005582 BV11019000006398 73 Nguyễn Đắc Th 27 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 74 Lê Hồng M 60 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11015000008533 Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11018000017498 75 Vũ Đình C 57 Nam 76 Đàm Anh Đ 39 Nam 77 Bùi Thị H 39 Nữ Cắt u nang buồng trứng phần phụ BV11019000006064 78 Nông Thị X 49 Nữ Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần BV11019000006520 Phẫu thuật lấy toàn trĩ vòng BV11019000006477 79 Nguyễn Thị M 42 Nữ Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn BV11016000015991 BV11018000042842 80 Ngô Văn C 71 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 81 Nguyễn Văn H 61 Nam Phẫu thuật nội soi cắt túi mật BV11019000006573 82 Lê Hồng Tr 40 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000007162 83 Dương Văn C 84 Nam Phẫu thuật điều trị thoát BV11019000003472 vị bẹn bên 84 Hoàng Văn Ngh 20 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000007380 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11018000025100 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng BV11019000006961 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương cẳng chân BV11019000007020 BV11018000045045 85 86 87 Nguyễn Văn Th Chu Trọng B Vũ Thị H 69 49 71 88 Đàm Văn L 53 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương cẳng chân 89 Nguyễn Văn B 34 Nam Phẫu thuật KHX gãy xương đòn BV11019000008189 90 Nguyễn Văn S 26 Nam PTNS tái tạo lại dây chằng chéo trước BV11019000008506 91 Bùi Quang H 31 Nam PTNS tái tạo lại dây chằng chéo trước BV11019000008931 92 Nguyễn Văn S 46 Nam Phẫu thuật lấy xương chết, nạo viêm BV11019000008896 93 Phạm Thị L 70 Nữ Phẫu thuật nạo viêm + lấy xương chết BV11019000008544 94 Phùng Thị T 53 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt lọc sụn khớp gối BV11019000009616 95 Nguyễn Tiến Q 32 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 96 Phạm Thị Ngọc H 37 Nữ Cắt u nang buồng trứng xoắn BV11019000007361 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11018000047700 BV11018000006351 97 Nguyễn Văn H 31 BV11017000016826 98 Diêm Đăng Đ 72 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 99 Lê Văn Ư 23 Nam Phẫu thuật nội soi khâu thủng tá tràng BV11019000008447 100 Nguyễn Thị H 42 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần BV11016000052067 Nội soi tán sỏi niệu 101 Phùng Viết L 66 Nam 102 Ngô Thị Ph 25 Nữ quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000008245 PTNS cắt túi mật BV11019000004524 BV11019000008412 103 Nguyễn Văn Đ 21 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 104 Tống Thị Bích N 36 Nữ Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn BV11019000008472 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000000717 BV11019000009375 105 Phạm Ngọc B 63 106 Lê Thị H 68 Nữ NS tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 107 Nguyễn Văn H 37 Nam Phẫu thuật nội soi cắt túi mật BV11019000008471 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11016000065043 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11017000038164 108 109 Chu Thị T Ngô Tiên Ph 52 36 110 Nguyễn Hữu T 69 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 111 Diêm Đăng H 37 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11018000035594 112 Dương Đơng Đ 48 Nam Phẫu thuật thay tồn khớp háng BV11019000010527 113 Ngọ Văn Ch 25 Nam PTKX xương gãy xương cẳng tay BV11019000011308 Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương cẳng chân BV11019000011415 BV11019000009873 114 Đào Thành L 18 Nam 115 Trần Mạnh D 25 Nam 116 Nguyễn Văn Ng 41 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương cánh tay BV11019000011613 Nữ Phẫu thuật cố định cột sống vít qua cuống BV11019000012132 Nam Phẫu thuật cố định cột sống vít qua cuống BV11019000012107 BV11019000012697 117 118 Phạm Thị Ch Nguyễn Văn D 54 57 Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau BV11019000011074 119 Nguyễn Đình H 58 Nam Phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lung 120 Lê Thị H 48 Nam PTKH xương gãy xương cẳng tay BV11019000014015 121 Phạm Văn Đ 16 Nam PTKHX xương gãy xương cẳng tay BV11019000010330 BV11019000010155 BV11019000010316 122 Nguyễn Văn Q 50 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 123 Nguyễn Văn Kh 81 Nam Cắt đoạn dày mạc nối lớn 124 Phạm Văn T 36 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000010436 125 Nguyễn Thị Th 46 Nữ Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn BV11017000023017 126 Phạm Thị Ch 59 Nữ Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo BV11019000010636 127 Ng Thị Hồng Th 31 Nữ Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hồn tồn BV11018000010538 128 Nguyễn Trí Th 50 Nam 129 130 Đồng Văn T Nguyễn Văn H 49 35 Nam Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu BV11019000009308 BV11019000010831 BV11019000010816 âm, laser) 131 132 133 134 135 Dương Thị Đ Mai Thị S Nguyễn Đức Th Nguyễn Văn Ứ Nguyễn Đăng T 47 68 61 54 75 Nữ Cắt u nang buồng trứng xoắn BV11019000011289 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000010693 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000011382 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11016000026410 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11018000047725 BV11018000006586 136 Nguyễn Khắc H 48 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 137 Nguyễn Công Ch 64 Nam Cắt đoạn dày mạc nối lớn BV11018000011479 Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11018000014935 NS tán sỏi niệu quản laser BV11019000011978 138 Nguyễn Tiến Đ 77 Nam 139 Nguyễn Thị S 72 Nữ Cắt thuỳ tuyến giáp kèm nạo vét hạch bên ung thư tuyến giáp BV11019000010718 140 Bùi Thị H 36 Nữ 141 Nguyễn Sỹ M 28 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000012437 142 Nguyễn Anh T 14 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000012512 143 Nguyễn Văn C 63 Nam Cắt đoạn dày mạc nối lớn BV11019000011083 144 Nguyễn Thị B 54 Nữ PTNS cắt ruột thừa BV11019000012810 Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu BV11019000001199 145 Cáp Trọng Đ 40 Nam âm, laser) 146 147 Đinh Ngọc A Đỗ Thị Kh 10 50 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000013016 Nữ Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân BV11019000012615 BV11019000012750 148 Vũ Văn A 53 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 149 Nguyễn Thị Th 56 Nữ Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo BV11018000026014 150 Nguyễn Thị M 66 Nữ Cắt u nang buồng trứng BV11019000012623 151 Tạ Thị L 61 Nữ Cắt tuyến giáp bướu giáp đa nhân BV11016000043183 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11017000030627 BV11017000046772 152 Nguyễn Văn T 63 153 Chu Đức V 69 Nam Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp nhân 154 Nông Văn N 23 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000013425 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11015000013653 155 Nguyễn Văn Th 65 156 157 Phan Bá V Nguyễn Duy T 72 60 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11015000010181 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy đầu xương đùi BV11019000008821 BV11019000015555 158 Nguyễn Văn T 48 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương cẳng chân 159 Nguyễn Văn Th 38 Nam Phẫu thuật KHX gãy hai mâm chày BV11019000016104 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy đầu xương đùi BV11019000016163 BV11019000016825 160 Nguyễn Văn T 39 161 Nguyễn Thị T 45 Nữ Phẫu thuật kết hợp xương gãy xương cẳng tay 162 Lê Văn K 16 Nam PTKHX gãy liên lồi cầu xương cánh tay BV11019000017840 163 Bùi Văn D 29 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương cẳng tay BV11018000036205 164 Nguyễn Văn Đ 21 Nam PTNS tái tạo dây chằng chéo sau BV11019000017621 165 Nguyễn Tiến H 26 Nam PTNS tái tạo dây chằng chéo sau BV11019000017966 166 Nguyễn Văn M 35 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương đùi BV11019000017245 167 Ng Nhân Từ H 23 Nam PTKHX gãy thân xương cánh tay BV11019000019065 168 169 170 Lê Khắc Ph Nguyễn Xuân Ch Nguyễn Văn Đ 48 73 43 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000014632 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000010388 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000014496 171 172 Thân Văn Tr Nguyễn Văn Q 42 33 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000014763 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000014626 BV11018000037495 173 Lưu Thị H 55 Nữ NS tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 174 Nguyễn Đình H 21 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000015366 Nam Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân BV11019000015134 BV11019000015365 175 Trần Văn B 67 176 Diêm Đăng L 29 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 177 Nguyễn Anh T 66 Nam Cắt 3/4 dày u ung thư BV11017000012243 178 Đỗ Văn H 37 Nam PTNS cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000016099 179 Lê Hữu Đ 65 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000016185 180 Hà Văn K 26 Nam PTNS cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000016391 181 Nguyễn Văn Q 50 Nam PTNS sau phúc mạc lấy BV11019000010190 sỏi niệu quản Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 182 Đỗ Văn Th 38 Nam 183 Ngô Huy T 42 Nam 184 185 Trần Bá H Phạm Thúy B 55 53 PTNS cắt ruột thừa BV11019000016566 BV11019000017247 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000011450 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11018000011799 186 Nguyễn Quốc S 61 Nam Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân 187 Hoàng Quốc Kh 37 Nam PTNS cắt ruột thừa + rửa bụng 188 189 190 191 192 193 Hà Thị V Nguyễn Hữu Th Đinh Thị D Nguyễn Trọng Ch Nguyễn Thị Ch Nguyễn Văn K 63 61 39 44 59 33 Nam PTNS cắt ruột thừa + rửa bụng BV11019000016731 BV11018000046547 BV11019000017641 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000017259 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000017386 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000017809 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11018000010431 Nam NS tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000017633 NS tán sỏi niệu quản 194 Hoàng Kim H 43 Nam (búa khí nén, siêu âm, laser) 195 Nguyễn Thị M 62 Nữ Cắt thuỳ tuyến giáp lấy bướu thòng cắt bán phần thùy lại bướu giáp thòng 196 Phùng Thị Ch 76 Nữ Cắt đại tràng phải đại tràng trái nối BV11019000010872 BV11016000046325 BV11019000017665 Nội soi tán sỏi niệu 197 198 Lê Tất Minh Đ Ng Thị Thanh H 26 40 Nam Nữ quản (búa khí nén, siêu âm, laser) Cắt bán phần thuỳ tuyến giáp bướu giáp đa nhân BV11019000018190 BV11018000014688 199 Bùi Như Ng 48 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 200 Vương Văn Th 53 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa + rửa bụng BV11017000016098 201 Trần Quốc T 19 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương cẳng chân BV11019000021851 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng BV11019000023131 BV11019000020753 202 Trần Cơng Tr 27 BV11019000018651 203 Vũ Đình Th 33 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo trước 204 Hoàng Hải D 21 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương đùi BV11019000023953 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương cẳng chân BV11019000024185 BV11019000023898 205 Nguyễn Thanh H 63 206 Đào Văn Th 34 Nam PTNS tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng 207 Cao Sỹ Q 26 Nam PTNS tái tạo lại dây chằng chéo trước BV11019000023455 Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương đùi BV11018000019887 Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng BV11019000023623 208 209 210 Tống Thị Th Ng Quang Tr Ngô Thế A 72 39 34 Nữ Nam Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo BV11019000024764 trước 211 Phùng Khắc Đ 18 Nam PTKH xương gãy thân xương đùi BV11019000027424 212 Nguyễn Văn H 47 Nam PT kết hợp xương gãy thân xương đùi BV11019000027880 213 214 Nguyễn Thị V Nguyễn Thị C 49 57 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000021069 Nữ NS tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000021998 Cắt đoạn đại tràng, đóng đầu dưới, đưa đầu ngồi ổ bụng kiểu Hartmann BV11019000021426 Phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần BV11019000023328 Cắt đoạn đại tràng, đóng đầu dưới, đưa đầu ổ bụng kiểu Hartmann BV11019000002410 PTNS cắt tử cung bán phần BV11019000024405 215 Nông Văn B 57 Nam 216 Nguyễn Thị Nh 41 Nữ 217 Lê Đắc H 60 Nam 218 Triệu Thị Nh 36 Nữ 219 Nguyễn Văn H 81 Nam Cắt toàn đại trực tràng, nối ruột non BV11019000027012 - ống hậu môn 220 Hà Văn H 31 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương cẳng chân 221 Nguyễn Đan Tr 17 Nam 222 223 224 225 Hồng Cơng Kh Nguyễn Văn T Ngô Thế Q Bùi Duy T 56 72 53 21 Phẫu thuật KHX gãy thân xương cánh tay BV11019000028162 BV11019000028873 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương cẳng chân BV11019000030370 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương cánh tay phức tạp BV11019000031592 Nam Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng PTNS tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng BV11019000032743 BV11019000025980 226 227 228 Mai Văn H Nguyễn Hữu C Nguyễn Công L 47 28 45 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương chày BV11019000033453 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng BV11019000033571 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo trước BV11019000029688 PTNS tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng BV11018000006866 PT KHX gãy thân xương cẳng tay BV11019000034155 229 Nguyễn Văn L 21 Nam 230 Nguyễn Thị X 56 Nữ 231 Vi Nhật D 23 Nam PTKHX gãy xương bả vai BV11019000034045 Nam PTNS tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng BV11019000034782 BV11019000034024 232 Nguyễn Trọng H 36 233 Ninh Văn Th 31 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy xương cẳng tay 234 Nguyễn Văn T 34 Nam Phẫu thuật KHX gãy thân xương chày BV11019000035154 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo trước BV11019000034805 Nam Phẫu thuật nội soi tái tạo lại dây chằng chéo trước BV11019000034460 235 236 Tăng Văn Tr Giáp Văn Đ 20 37 Phẫu thuật thay toàn khớp háng 237 Ng Danh Kh 69 Nam 238 Nguyễn Văn C 43 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11016000010144 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000032556 239 Nguyễn Văn Ch 46 BV11019000008241 240 241 Vi Văn Th Vũ Văn Th 25 47 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000032853 Nam Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản BV11019000032689 BV11016000068392 242 Nguyễn Thị T 62 Nữ Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 243 Nguyễn Thị Nh 48 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt tử cung bán phần BV11019000033623 Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000033603 244 Nguyễn Thị H 57 Nữ 245 Phan Văn H 38 Nam 246 Chu Văn L 23 Nam BV11019000035068 Nam Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) BV11019000035270 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy thân xương cẳng chân BV11019000037008 Nam Phẫu thuật kết hợp xương gãy lồi cầu xương cánh tay BV11019000038746 Nam 248 Nguyễn Thị Th 17 Nữ 250 251 252 Đỗ Xuân Q Nguyễn Bảo N Nguyễn Thị S 59 17 81 BV11019000034430 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 58 56 sỏi niệu quản BV11019000032412 Trần Hữu T Phan Công T PTNS sau phúc mạc lấy Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 247 249 PTNS sau phúc mạc lấy BV11017000025623 sỏi niệu quản Nữ Phẫu thuật KHX gãy liên mấu chuyển xương BV11015000007105 đùi 253 Hoàng Văn Ph 30 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000036433 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa BV11019000037164 Nữ Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần BV11018000031153 47 Nữ Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần BV11019000038454 Đỗ Thị Nh 44 Nữ 258 Nguyễn Thị B 52 Nữ 259 Nguyễn Đức V 79 254 Lâm Trung H 34 Nam 255 Vương Thị Q 78 256 Nguyễn Thị M 257 260 261 Tiêu Văn Ph Nguyễn Thị Nh 57 94 Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung bán phần BV11019000038999 Phẫu thuật thay khớp háng bán phần BV11019000040798 Nam Phẫu thuật KHX gãy cổ mấu chuyển xương đùi BV11019000041291 Nam Phẫu thuật KHX gãy hở độ I hai xương cẳng BV11019000042209 chân Nữ Phẫu thuật KHX gãy liên mấu chuyển xương đùi BV11019000043837 BV11019000040167 BV11019000041418 262 Nguyễn Thị Ng 26 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 263 Nguyễn Thị B 42 Nữ Phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn 264 Nguyễn Văn Đ 21 Nam Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 265 Nguyễn Thị Q 42 Nữ Nội soi tán sỏi niệu quản (búa khí nén, siêu âm, laser) 266 Lưu Xuân Đ 74 Nam Phẫu thuật nội soi khâu thủng dày BV11019000042120 BV11016000054318 BV11018000016374 ... giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ quản lý y? ??u tố nguy Do tiến hành đề tài: ? ?Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ quản lý y? ??u tố nguy phẫu thuật Bệnh viện Quân Y 110 năm 2019? ?? với mục tiêu: Mô tả thực trạng. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUY? ??N VĂN HOÀN THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ QUẢN LÝ CÁC Y? ??U TỐ NGUY CƠ TRONG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 110 NĂM 2019 Chuyên ngành: QUẢN LÝ BỆNH... trùng; nguy? ?n nhân vi khuẩn phổ biến [16] Việc xâm nhập, phát triển g? ?y bệnh nguy? ?n nhân g? ?y nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào nhóm y? ??u tố nguy sau: Y? ??u tố mơi trường, y? ??u tố phẫu thuật (PT), y? ??u tố

Ngày đăng: 08/12/2020, 08:47

Xem thêm: Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện: Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và quản lý các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 110 năm 2019

Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện: Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và quản lý các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 110 năm 2019

Thông tin tài liệu

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan