Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng Các vi sinh vật gây nhiễm trùng tiết niệu với mục tiêu giúp người học mô tả các vi sinh vật, đặc điểm cơ bản về vi sinh vật, đường lây truyền bệnh các vi sinh vật gây nhiễm trùng đường tiết niệu; trình bày được các đặc trưng về tính chất gây bệnh, chẩn đoán phòng thi nghiệm và nguyên lý về phòng và điều trị các vi sinh vật gây nhiễm trùng tiết niệu thường gặp.
CÁC VI SINH VẬT GÂY NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU Mục tiêu học tập: 1. Mơ tả các vi sinh vật, đặc điểm cơ bản về vi sinh vật, đường lây truyền bệnh các vi sinh vật gây nhiễm trùng đường tiết niệu 2. Trình bày được các đặc trưng về tính chất gây bệnh, chẩn đốn phịng thí nghiệm và ngun lý về phịng và điều trị các vi sinh vật gây nhiễm trùng tiết niệu thường gặp I. KHÁI NIỆM VỀ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Nhiễm trùng đường tiểu theo vị trí người ta chia nhiễm trùng đường tiểu dưới gồm viêm niệu đạo, viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến. Nhiễm trùng đường tiểu trên như viêm đài, bể thận cấp, nhiễm trùng các vị trí này có thể xảy ra cùng lúc hoặc riêng rẽ và có thể khơng có triệu chúng lâm sàng hoặc có triệu chứng rõ. 1. Các vi khuẩn gây bệnh Nhiều vi khuẩn khác nhau có thể gây nhiễm trùng đường tiểu, thường gặp nhất là các trực khuẩn Gram âm, trong đó E.coli (xem bài các vi sinh vật gây bệnh đường tiêu hóa) chiếm gần 80% nhiễm trùng cấp tính bệnh nhân khơng có bất thường về đường tiết niệu hoặc do sỏi. Các vi khuẩn Gram âm khác gồm Proteus, Klebsiella, enterobacter, serratia và Pseudomonas (xem các vi khuẩn gây nhiễm trùng ở da và phần mềm) chiếm tỷ lệ thấp hơn Cầu khuẩn Gram dương có ít vai trị trong nhiễm trùng đường tiểu, các Enterococci và Staphylococcus aureus (xem các vi khuẩn gây nhiễm trùng da và phần mềm) gây nhiễm trùng bệnh nhân sỏi thận bệnh nhân có đặt dụng cụ trước Khi phân lập có Staphylococcus aureus, nên nghi ngờ có nhiễm khuẩn máu. Các virus có thể gây viêm thận bể thận, ở người cytomegalovirus (CMV) thường tìm thấy ở nước tiểu mà khơng có triệu chứng về thận, một số virus adeno gây viêm bàng quang xuất huyết cấp tính. Candida và các loại nấm khác có thể tìm thấy trong nước tiểu bệnh nhân đặt sond tiểu hoặc ở bệnh nhân đái tháo đường 2. Chẩn đốn nhiễm trùng đường tiểu Các triệu chứng lâm sàng khơng có giá trị chẩn đốn nhiễm trùng đường tiểu và vị trí nhiễm trùng. Nhiều bệnh nhân tiểu với lượng lớn vi khuẩn nhưng hồn tồn khơng có triệu chứng. Trong viêm bể thận cấp các triệu chứng như sốt cao, lạnh run, buồn nơn, mữa, tiêu chảy có tính chất gợi ý. Cấy định lượng vi khuẩn trong nước tiểu là phương pháp chẩn đốn có tính chất quyết định và định danh được vi sinh vật gây bệnh. Lấy mẫu nước tiểu ở vị trí bị nhiễm trùng, tránh nhiễm bẩn từ bên ngồi. Thường là nước tiểu giữa dịng, nước tiểu qua sond hay qua chọc trên xương mu. Về vi khuẩn học nhiễm trùng đường tiểu xảy ra khi có vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu, trong niệu đạo, thận và tuyến tiền liệt. Trong hầu hết trường hợp khi cấy nước tiểu có 105 vi khuẩn (CFU) / ml ( CFU = colony forming unit ) nước tiểu lấy giữa dịng sạch thì được xem là nhiễm trùng đường tiểu. Tuy nhiên có những trường hợp có nhiễm trùng đường tiểu thực sự nhưng số lượng vi khuẩn trong nước tiểu giữa dịng chỉ 102 104 / ml. Mẫu nước tiểu lấy bằng chọc hút trên xương mu hoặc qua đặt sonde tiểu, số lượng vi khuẩn 102 104 /ml được xem là nhiễm trùng, ngược lại đơi khi số lượng vi khuẩn trên 105 vi khuẩn/ ml có thể do nhiễm bẩn II. CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 2.1. ESCHERICHIA COLI Escherichia coli (E.coli) thuộc họ Enterobacteriaceae, là những vi khuẩn ký sinh, bình thường có ở ruột, nhưng đồng thời cũng là tác nhân gây bệnh khi chúng xâm nhập vào các cơ quan khác như đường niệu, đường máu , và có một số chủng E. coli có khả năng gây bệnh tiêu chảy như ETEC, EPEC, EIEC E.coli là trực khuẩn gram âm, di động do có lơng quanh thân, một số chủng E.coli có vỏ polysaccharide, khơng sinh nha bào, là vi khuẩn hiếu khí hoặc kỵ khí khơng bắt buộc, phát triển dễ dàng trên các mơi trường ni cấy thơng thường E.coli có rất nhiều typ huyết thanh mà cơng thức dựa vào sự xác định kháng ngun thân O, kháng ngun vỏ K và kháng ngun lơng H Kháng ngun O: Có khoảng 150 yếu tố khác nhau về mặt huyết thanh Kháng ngun K: Được chia ra thành loại L, A hoặc B tùy theo sức đề kháng đối với nhiệt. Có chừng 100 kháng nguyên K khác nhau Kháng nguyên H: Đã xác định đượ c khoảng 50 yếu tố H 2.1.1. Các E.coli gây bệnh tiêu chảy ở người: 2.1.1.1. Enterotoxigenic E.coli (ETEC) Là loại E.coli sinh độc tố ruột. ETEC là nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy nặng giống triệu chứng do Vibrio cholerae 01 gây ra ở người Cơ chế gây bệnh: ETEC vào ruột sẽ gắn vào niêm mạc ruột nhờ các yếu tố bám dính, đồng thời sản sinh ra độc tố ruột tác động lên tế bào niêm mạc ruột gây xuất tiết ra một số lượng lớn một chất dịch đẳng trương với huyết tương. Bệnh nhân nơn, tiêu chảy liên tục, phần lớn có đau nhức bắp cơ, đau bụng và sốt nhẹ Có hai loại độc tố ruột đã đượ c nghiên cứu kỹ về tính chất sinh lý, sinh hóa và tính truyền bằng plasmid đó là: Độc tố ruột LT (Heat labile) và độc tố ruột ST (Heat stable). Những chủng ETEC có thể sinh ra 1 hoặc 2 loại độc tố ruột tùy thuộc vào plasmid mà chúng mang LT là loại độc tố ruột bị hủy bởi nhiệt, có cấu tạo và cơ chế gây bệnh tương tự như độc tố ruột của vi khuẩn tả. ST là loại độc tố ruột kháng nhiệt, là một phân tử có trọng lượng thấp nhất và khơng có tính kháng ngun. Thụ thể dánh cho ST khác với thụ thể LT. Sau khi đã gắn với thụ thể, ST sẽ hoạt hóa guanyl cyclase trong tế bào niêm mạc ruột. Hiện tượng này dẫn tới sự tăng guanosin monophosphat vịng (GMP vịng) và do đó xảy ra tình trạng tăng tiết dịch ở ruột 2.1.1.2. Enteropathogenic E.coli (EPEC : EPEC hiện nay đượ c biết gồm một số typ huyết thanh thường gây bệnh tiêu chảy cấp (bệnh viêm dạ dày ruột) trẻ em lứa tuổi nhỏ (trẻ dưới một tuổi), có thể gây thành dịch. Các vụ dịch do EPEC thường hay gặp trong bệnh viện, cơ chế gây bệnh của EPEC chưa đượ c biết rõ. 2.1.1.3.Enteroinvasive E.coli (EIEC): Là loại E.coli gây bệnh bằng cơ chế xâm nhập tế bào biểu mô niêm mạc ruột, gây tiêu chảy ở người lớn và trẻ em với những triệu chứng bệnh lý giống Shigella: nghĩa là đau bụng quặn, mót rặn, đi tiêu nhiều lần, phân có nhiều mũi nhầy và máu 2.1.1.4. Enteroadherent E.coli (EAEC : Là loại E.coli bám dính đường ruột gây bệnh do bám vào niêm mạc và làm tổn thương chức năng ruột 2.1.1.5. Enterohemorrhagic E.coli (EHEC ) : EHEC là một trong những tác nhân gây tiêu chảy có thể dẫn tới viêm đại tràng xuất huyết và hội chứng tan máu ure huyết. EHEC là những chủng E.coli có khả năng sản xuất một độc tố gây độc tế bào Vero (Verocytotoxin), gọi là VT 2.1.2. Chẩn đốn vi sinh vật Chủ yếu là chẩn đốn trực tiếp phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm Trong bệnh tiêu chảy do E.coli thì cấy phân để phân lập vi khuẩn. Giữa các nhóm E.coli khơng thể phân biệt đượ c bằng các thử nghiệm sinh vật hóa học. Đối với EPEC thì xác định typ huyết thanh bằng các kháng huyết thanh mẫu. Đối với ETEC thường đượ c xác định bằng các thử nghiệm tìm khả năng sinh độc tố ruột thơng thường nhất là tìm độc tố ruột bằng thử nghiệm ELISA. Đối với EIEC cần xác định tính xâm nhập, có thể dùng thử nghiệm Sereny để xác định. Đối với EHEC tìm khả năng sinh verocytotoxin 2.2. TRỰC KHUẨN MỦ XANH (Pseudomonas aeruginosa) Pseudomonas aeruginosa thường tìm thấy trong đất, trong nước hoặc trên cơ thể người và động vật. Trực khuẩn mủ xanh là tác nhân chính của nhiễm trùng bệnh viện và các nhiễm trùng cơ hội. 2.2.1. Đặc điểm sinh vật học 2.2.1.1. Hình thể Trực khuẩn Gram âm, kích thước thay đổi thông thường nhỏ mảnh, 1,5 3 m, thường họp thành đơi và chuỗi ngắn, rất di động, có lơng ở một đầu, hiếm khi tạo vỏ và khơng tạo nha bào. 2.2.1.2. Tính chất ni cấy Vi khuẩn hiếu khí, mọc dễ dàng trên các mơi trường ni cấy thơng thường như thạch dinh dưỡng, thạch máu, canh thang. Nhiệt độ thích hợp 30 37 0C, nhưng có thể phát triển được ở 410C. pH thích hợp là 7,27,5. Khuẩn lạc thường lớn, trong, bờ đều hoặc khơng đều, có thể có ánh kim loại, màu xám nhạt trên nền mơi trường màu hơi xanh, mùi thơm. Cũng có thể gặp loại khuẩn lạc xù xì hoặc nhầy. Tính chất đặc trưng của trực khuẩn mủ xanh là sinh sắc tố và chất thơm. Trên mơi trường ni cấy có pepton, vi khuẩn có thể tiết ra các loại sắc tố sau : Pyocyanin: là loại sắc tố phenazin có màu xanh lơ, tan trong nước và chlorofoc, khuếch tán ra mơi trường ni cấy làm cho mơi trường và khuẩn lạc có màu xanh. Sắc tố này sinh ra thuận lợi trong mơi trường tiếp xúc nhiều với khơng khí. Chỉ có trực khuẩn mủ xanh sinh sắc tố pyocyanin Pyoverdin: là loại sắc tố huỳnh quang, phát màu xanh khi chiếu tia cực tím có bước sóng 400 nm, tan trong nước nhưng khơng tan trong chlorofoc. Ngồi trực khuẩn mủ xanh cịn có một số lồi Pseudomonas khác tạo thành sắc tố này Pyorubrin: sắc tố màu hồng nhạt, chỉ 1% số chủng trực khuẩn mủ xanh sinh ra sắc tố Pyomelanin: sắc tố màu nâu đen, chỉ 12% số chủng trực khuẩn mủ xanh sinh sắc tố Có khoảng 510% số chủng trực khuẩn mủ xanh khơng sinh sắc tố. 2.2.1.3. Tính chất sinh hố Trực khuẩn mủ xanh có oxydase dương tính, làm lỏng gelatin, khử NO 3 thành N2. Sử dụng carbohydrat hình thức oxy hố có sinh axit glucose, mannitol, glycerol, arabinose Lactose âm tính, Citrat simmon dương tính, ADH dương tính; Urease âm tính, indol âm tính, H2S âm tính 2.2.1.4. Kháng ngun Vi khuẩn có kháng ngun lơng H khơng bền với nhiệt và kháng ngun O chịu nhiệt Dựa vào kháng nguyên O, tới nay người ta chia trực khuẩn mủ xanh làm 16 type huyết thanh Cũng có thể định type phage nhưng thường định typ bacterioxin (pyocin) trong các vụ dịch Cũng như các trực khuẩn đường ruột, kháng nguyên O của trực khuẩn mủ xanh mang nội độc tố bản chất gluxitlipit protein. Nhưng trong cơ chế sinh bệnh quan trọng hơn là ngoại độc tố. Trong 3 loại ngoại độc tố do vi khuẩn tạo thành ngoại độc tố A đượ c xem như là nhân tố chủ yếu về độc lực, nó khơng bền với nhiệt, giết chết chuột nhắt, chuột lớn và cản trở sự tổng hợp protein tương tự như độc tố bạch hầu 2.2.2. Khả năng gây bệnh Trực khuẩn mủ xanh là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện. Vì vậy hiếm gặp nhiễm trùng Pseudomonas aeruginosa người bình thường trừ nhiễm trùng thứ phát như viêm tai ngồi mạn. Nhiễm trùng thường xảy ra ở những người mà cơ chế bảo vệ bị tổn thương như sử dụng corticoid hoặc kháng sinh dài ngày, bỏng nặng hoặc tiêm tĩnh mạch ma túy Vị trí nhiễm trùng thơng thường là đường tiểu và vết thương hở (nhất là vết bỏng). Tại chỗ xâm nhập chúng gây viêm có mủ (mủ có màu xanh), cơ thể suy giảm sức đề kháng chúng có thể xâm nhập vào sâu hơn trong cơ thể và gây viêm các phủ tạng như các nhiễm trùng nung mủ và những áp xe ở những phần khác nhau cơ thể người. Những trường hợp viêm màng trong tim, viêm phổi, viêm màng não tuy hiếm nhưng cũng xảy ra hoặc gây bệnh tồn thân (như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn ở trẻ mới đẻ hoặc đẻ non thường bệnh rất trầm trọng). Nhiễm khuẩn máu thường gây chết xảy ra ở người suy nhược Những năm gần đây nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh trở nên quan trọng do :điều trị và phịng ngừa những nhiễm trùng khác bằng những kháng sinh mà nó đề kháng, sử dụng các thuốc corticoit, thuốc chống chuyển hố và thuốc giảm miễn dịch đã làm cho giảm sút sức đề kháng của cơ thể, sử dụng các dụng cụ thăm khám như ống thơng và các dụng cụ khác để thăm dị chưa được khử khuẩn tốt, sử dụng ngày càng rộng rãi máu và các sản phẩm của máu mà ta khơng thể khử khuẩn được trong khi các chất này có thể bị nhiễm Pseudomonas. Trực khuẩn mủ xanh là một tác nhân nhiễm trùng bệnh viện đáng lưu ý: nhiễm trùng sau mổ và bỏng nặng. Nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh trong những trường hợp đó có thể gây chết. Tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng máu có thể vượt quá 80% 2.2.3. Sinh lý bệnh học Một số tác giả đã chứng minh rằng trực khuẩn mủ xanh gây bệnh được là do: Một độc tố tạo thành từ hỗn hợp chất độc gồm: dung huyết tố, protease, lexitinase Kháng ngun nhầy xung quanh vi khuẩn gồm một ADN gắn với gluxit lipit protein của kháng ngun O (nội độc tố) của vi khuẩn. Kháng ngun đóng vai trị quan trọng trong độc lực của vi khuẩn (có thể so sánh với vai trị của nội độc tố) 2.2.4. Chẩn đốn vi sinh vật Bệnh phẩm là mủ của các vết thương bị bội nhiễm, chất dịch phế quản, nước tiểu, dich màng phổi Trong chẩn đốn dịch tễ học: dịch chuyền, dịch rửa vết thương, dụng cụ ngoại khoa là mẫu nghiệm. Mẫu nghiệm được cấy lên mơi trường thơng thường như thạch dinh dưỡng hoặc mơi trường có chất ức chế như mơi trường Cetrimide. Ủ ở 37 0C trong khí trường thường Chọn khuẩn lạc dẹt, lớn, bờ khơng đều, bề mặt có ánh kim loại, tạo sắc tố hịa tan nhuộm xanh khuẩn lạc và nhuộm xanh mơi trường xung quanh khuẩn lạc. Xác định vi khuẩn dựa vào trực khuẩn Gram âm, khơng sinh nha bào, oxidase dương tính, chuyển hố đường theo kiểu oxy hố, đặc biệt khuẩn lạc có mùi thơm và sinh sắc tố nhuộm màu mơi trường xung quanh khuẩn lạc. Đối với các chủng khơng sinh sắc tố cần cấy vào các mơi trường tăng sinh sắc tố như: King A (tăng sinh pyocyanin) và King B (tăng sinh pyoverdins). Người ta có thể sử dụng những kỹ thuật khác nhau để xác định được nguồn gốc của các chủng trực khuẩn mủ xanh trong các nhiễm trùng bệnh viện 2.2.5. Phịng ngừa và điều trị Nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa khó điều trị vì đề kháng với nhiều kháng sinh. Những chủng thường gặp cho thấy vi khuẩn thường kháng với 3 kháng sinh hoặc hơn. Trong điều trị phải làm kháng sinh đồ. Hiện nay thường sử dụng tobramycin, amikacin, carbenicillin, cefaperazon, ceftazidim. Gần đây miễn dịch liệu pháp hoạt động và thụ động đượ c sử dụng ở bệnh nhân bỏng với kết quả khá tốt. Nhiễm trùng tại chỗ có thể rửa với 1% axít axetic hoặc bơi thuốc mỡ Colistin hoặc Polymycin B 2.3. KLEBSIELLA PNEUMONIAE Klebsiella pneumoniae hay cịn gọi là phế trực khuẩn Friedlander là loại vi khuẩn rất phổ biến trong thiên nhiên (nước, đất), nó ký sinh ở đường hơ hấp trên của người, là tác nhân “gây bệnh cơ hội” 2.3.1. Đặc điểm sinh vật học 2.3.1.1. Hình thể Trong bệnh phẩm K. pneumoniae có hình trực khuẩn ngắn, gram âm, bắt màu đậm ở hai cực, vi khuẩn này có nhiều hình thể, có khi như cầu khuẩn, có khi lại hình dài, có vỏ, khơng di động, khơng sinh nha bào 2.3.1.2. Tính chất ni cấy Vi khuẩn dễ mọc trên mơi trường ni cấy thơng thường. Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc lầy nhầy, màu xám. Trong canh thang, vi khuẩn mọc nhanh và đục đều, ở đay ống có lắng cặn 2.3.1.3. Tính chất sinh vật hóa học Lên men nhiều loại đường sinh acid và hơi như : Glucose, lactose, manit. Phản ứng indol âm tính, phản ứng đỏ metyl âm tính, phản ứng VP dương tính, phản ứng citrat dương tính, urease dương tính, H2S âm tính 2.3.1.4. Cấu trúc kháng ngun Kháng ngun thân O : Có 5 type Kháng ngun vỏ K : Bản chất là polysaccharide, mang tính chất đặc hiệu type, có 72 type, trong đó type 1 và type 2 hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường hơ hấp 2.3.2. Khả năng gây bệnh cho người Klebsiella pneumoniae là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện gọi là “gây bệnh cơ hội”. Những “nhiễm trùng cơ hội” xảy ra chủ yếu mơi trường bệnh viện và trên những bệnh nhân bị suy kiệt, suy giảm miễn dịch. Những điều kiện để các “nhiễm trùng cơ hội” xuất hiện là : Ngày càng có nhiều loại kháng sinh phổ rộng, việc sử dụng kháng sinh rộng rãi và thiếu thận trọng làm mất thế qn bình của vi khuẩn chí bình thường, đồng thời làm cho vi khuẩn được chọn lọc bởi kháng sinh và tạo nên sức đề kháng đối với kháng sinh Các thủ thuật như nội soi, thơng tim được phát triển và áp dụng ngày càng nhiều trong các bệnh viện. Khi áp dụng các thủ thuật này có thể đưa vi khuẩn vào cơ thể qua ống thơng Những bệnh nhân mà sức đề kháng giảm sút nghiêm trọng do mắc các bệnh làm suy giảm miễn dịch (ví dụ: K máu, suy tủy ) Klebsiella pneumoniae có thể gây ra : Nhiễm trùng đường hơ hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản phổi thứ phát sau cúm, sau sởi, sau ho gà hoặc các bệnh nhân đang hồi sức hô hấp (đang dùng máy hô hấp nhân tạo) Nhiễm trùng máu : Thường gặp ở những bệnh nhân bị suy kiệt như xơ gan, ung thư máu, suy tủy Ngồi ra cịn có thể gây nhiễm trùng đường tiết niệu, đường mật hoặc đường sinh dục, viêm màng não, viêm tai, viêm xoang và viêm nội tâm mạc 2.3.3. Chẩn đốn vi sinh vật Chủ yếu dựa vào chẩn đốn trực tiếp, phân lập vi khuẩn từ các bệnh phẩm đàm, máu v.v tùy theo thể bệnh. Ni cấy lên các mơi trường thích hợp để phân lập và xác định vi khuẩn dựa vào hình thể, tính chất ni cấy đặc biệt (khuẩn lạc nhầy, dính), tính chất sinh vật hóa học, khả năng gây bệnh thực nghiệm. Xác định type bằng phản ứng ngưng kết hoặc phản ứng phình vỏ với kháng huyết thanh đặc hiệu type 2.3.4. Phịng bệnh và chữa bệnh 2.3.4.1. Phịng bệnh Chưa có vaccine phịng bệnh đặc hiệu. Chủ yếu là tránh những điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng cơ hội xuất hiện bằng cách nâng cao sức đề kháng của người bệnh và dự phịng tốt các nhiễm trùng bệnh viện 2.3.4.2. Chữa bệnh Dựa vào kết kháng sinh đồ để chọn kháng sinh cơng hiệu Klebsiella pneumoniae thường có sức đề kháng cao với kháng sinh 2.4. PROTEUS Mục tiêu học tập Giống Proteus ký sinh ở ruột và các hốc tự nhiên của người (ví dụ : ở ống tai ngồi). Chúng là loại vi khuẩn “gây bệnh cơ hội” 2.4.1. Đặc điểm sinh vật học 2.4.1.1. Hình thể Trực khuẩn gram âm, rất di động. Vi khuẩn có nhiều hình thể thay đổi trên các mơi trườ ng khác nhau, từ dạng trực khuẩn đến dạng hình sợi dài 2.4.1.2. Tính chất ni cấy Vi khuẩn mọc dễ dàng trên các mơi trườ ng ni cấy thơng thường. Trên mơi trườ ng thạch dinh dưỡng, khuẩn lạc có một trung tâm lan dần ra, từng đợt, từng đợt , mỗi đợt là một gợn sóng và có mùi thối đặc biệt Trên mơi trườ ng có natri deoxycholate: Proteus mọc thành khuẩn lạc trịn, riêng biệt khơng gợn sóng, có một điểm đen ở trung tâm, xung quanh màu trắng nhạt 2.4.1.3. Tính chất sinh vật hóa học Khơng lên men lactose. Đa số Proteus : H2S dương tính và urease dương tính. Dựa vào tính chất sinh vật hóa học người ta phân loại giống Proteus thành các lồi: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus myxofaciens, Proteus penneri. 2.4.1.4. Cấu trúc kháng ngun Cấu trúc kháng ngun của Proteus rất phức tạp và khơng đượ c vận dụng vào cơng tác thực tế hàng ngày. Người ta thấy có một mối tương quan đặc biệt giữa kháng ngun O của một số chủng Proteus (đượ c gọi là OX2 ; OX19; OXK) và Rickettsia. Vì vậy, người ta dùng các chủng này để làm kháng ngun trong chẩn đốn huyết thanh bệnh do Rickettsia (phản ứng Weil Felix) 2.4.2. Khả năng gây bệnh Proteus là một loại vi khuẩn "gây bệnh cơ hội". Chúng có thể gây ra : Viêm tai giữa có mủ Viêm màng não thứ phát sau viêm tại giữa ở trẻ cịn bú Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nhiễm khuẩn huyết 2.4.3. Chẩn đốn vi sinh vật Phân lập vi khuẩn từ các bệnh phẩm như : mủ tai, nước tiểu, máu tùy theo thể bệnh lâm sàng. Đặc điểm của các tổn thương và mủ do Proteus gây ra có mùi thối như trong hoại thư do vi khuẩn kị khí gây nên. Ni cấy trên các mơi trườ ng thơng thường. Xác định vi khuẩn dựa vào hình thái khuẩn lạc gợn sóng, mùi thối đặc biệt trên dĩa mơi trườ ng và trực khuẩn Gram âm urease dương tính và một số tính chất sinh vật hóa học khác Muốn phân lập thành khuẩn lạc riêng rẽ ni cấy mơi trườ ng có Natri desoxycholat, Proteus sẽ mọc thành khuẩn lạc riêng biệt có chấm đen ở giữa sau 48 giờ 2.4.4. Phịng bệnh và chữa bệnh 2.4.4.1. Phịng bệnh Nâng cao thể trạng người bệnh, khi áp dụng các thủ thuật thăm khám phải tuyệt đối vơ trùng dự phịng tốt các nhiễm trùng bệnh viện 2.4.4.2. Chữa bệnh Sử dụng kháng sinh dựa vào kết quả của kháng sinh đồ. Vi khuẩn này thường có sức đề kháng cao với kháng sinh 2.5. CAC LIÊN CẦU RUỘT Hai loại liên cầu khuẩn chính của đường ruột ( Enterococus faecalis và E. faecium) là các vi khuẩn hoại sinh có ở trên da, trong họng và thành phần vi khuẩn chí trong ruột. Các vi khuẩn này ngày càng kháng lại các kháng sinh và thường là ngun nhân của nhiễm khuẩn ở bệnh viện. Trước đây, các liên cầu khuẩn đường ruột được xếp vào liên cầu khuẩn nhóm D 2.5.1. Các tính chất sinh vật học: tương tự như Liên cầu (Streptococci), tham khảo thêm ở bài Các vi sinh vật gây nhiễm trùng hơ hấp 2.5.2. Tính chất gây bệnh Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: nhiễm khuẩn bệnh viện do dụng cụ hay do bệnh gây tắc nghẽn đường niệu Nhiễm khuẩn sau mổ các vết thương và viêm phúc mạc sau phẫu thuật ở bụng Nhiễm khuẩn huyết tự phát, rất có thể là từ dạ dày ruột ở bệnh nhân suy giảm miễm dịch hay bị giảm bạch cầu hạt trung tính Viêm màng trong tim cấp tính và bán cấp do vi khuẩn (520% số trường hợp) Bội nhiễm ở bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh Các thể lâm sàng chủ yếu được thấy ở bệnh nhân lớn tuổi hay bị suy kiệt 2.4.3. Chẩn đốn phịng xét nghiệm Chủ yếu là phân lập và định danh vi khuẩn từ các loại bệnh phẩm như mủ, nước tiểu, máu… tuỳ theo loại nhiễm trùng Xác định vi khuẩn bằng các tính chất về hình thể, ni cấy, sinh vật hố học 2.4.4. Dự phịng và điều trị Chủ yếu là dự phịng chung, kiểm sốt tốt nhiễm khuẩn bệnh viện. Chú ý dụng cụ, phương tiện can thiệp và các thao tác, quy trình can thiệp đúng quy định Điều trị: Sử dụng kháng sinh nhóm Beta lactamin, các chủng Liên cầu ruột kháng các loại kháng sinh này đang ngày càng tăng III. CÁC VIRUS GÂY BỆNH LIÊN HỆ ĐẾN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 3.1. ADENOVIRUS Năm 1953, Rowe và cộng sự phân lập được các chủng Adenovirus đầu tiên từ mơ sùi vịm họng và hạch hạnh nhân của người. Vì chúng gây thối hóa tế bào nên được gọi là virus A.D ( Adenoid degenerative). Sau đó những virus tương tự được phân lập từ người lành và người bệnh với tên gọi khác : virusAPC (Adeno Pharyngeal Conjunctival), virusARD (Acute Respiratory Diseases) Năm 1956, tên Adenovirus được đặt cho nhóm này và tên này được dùng cho đên ngày nay. Adenovirus thuộc họ Adenoviridae. Có hai giống được cơng nhận Aviadenovirus (chim) Mastadenovirus (người động vật có vú) Các Adenovirus người gồm có 41 typ huyết thanh khác nhau, trong đó có nhiều typ huyết thanh có thể gây bệnh cho người 3.1.1. Các tính chất của virus 3.1.1.1. Cấu trúc hạt virus Adenovirus là những virus chứa DNA hai sợi, kích thước virus từ 70 đến 80 nm đường kính, khơng có vỏ bọc, capsid có đối xứng hình khối và virus có hình đa giác đều tạo nên bởi 252 capsome. Có hai loại capsome chính là: 240 capsome gọi là Hexon nằm trên 20 mặt hình đa giác đều và 12 capsome gọi là penton nằm 12 đỉnh của hình đa giác đều. Mỗi penton mang một sợi nhơ ra bên ngồi và tận cùng bởi một khối hình cầu nhỏ. Lõi ADN 2 sợi có trọng lượng phân tử 20x106 đến 25x106 Dalton 3.1.1.2. Cấu trúc kháng ngun Cấu trúc Adenovirus Adenovirus có cấu trúc kháng ngun phức tạp. Có 3 loại kháng ngun cấu trúc capsid đó là : Hexon mang tính đặc hiệu nhóm, thứ nhóm và typ Penton mang tính đặc hiệu nhóm và thứ nhóm Sợi mang tính đặc hiệu thứ nhóm và typ Hoạt tính ngưng hết hồng cầu liên quan đến kháng ngun penton và sợi. Adenovirus có khả năng ngưng kết hồng cầu khỉ và chuột cống 3.1.1.3. Sức đề kháng của virus Adenovirus đề kháng với ete, bền vững trong phạm vi pH rộng từ 2 10. Adenovirus có thể tồn tại và khơng giảm hoạt tính xâm nhiễm khi 40 C trong nhiều tuần hoặc 250C trong nhiều tháng 3.1.1.4. Sự nhân lên của virus Adenovirus nhân lên tốt trong tế bào của người ( tế bào ối, tuyến giáp, thận) và các dịng tế bào thường trực HeLa, KB, Hep 2. Virus nhân lên và chín trong nhân tế bào túc chủ. Các tế bào nhiễm virus trịn lại, trong nhân xuất hiện những hạt vùi. Thời gian cho một chu kỳ nhân lên trung bình là 30 giờ 3.1.2. Khả năng gây bệnh cho người Adenovirus người lưu hành rộng rãi khắp nơi trên thê giới. Chúng có khả năng gây ra nhiều bệnh đường hơ hấp, mắt và đường tiêu hóa trẻ em và người lớn. Bệnh lây truyền chủ yếu theo đường hơ hấp, virus có ở họng trong những ngày đầu của bệnh, rồi theo phân ra ngồi trong nhiều tuần lễ và tồn tại nhiều năm ở hạch hạnh nhân. Adenovirus người có thể gây các hội chứng lâm sàng sau : 3.1.2.1. Nhiễm virus cấp tính ở đường hơ hấp trên Adenovirus có hướng tính đặc biệt với đường hơ hấp trên, gây các vụ dịch đường hơ hấp cấp tính trong một tập thể. Thời gian ủ bệnh 68 ngày triệu chứng nổi bật đầu tiên là sốt kèm theo nhức đầu, sốt kéo dài 2 đến 4 ngày, các triệu chứng đường hơ hấp tồn tại khoảng 1 đến 2 tuần lể, bệnh nhân khỏi hồn tồn. Hội chứng này thường do các typ 3, 4, 7 gây ra. Người ta cịn gặp thêm các Adenovirus typ 1, 2, 5 và 6 gây dịch ở địa phương ở trẻ em 3.1.2.2. Viêm phổi Thời kỳ nung bệnh từ 6 8 ngày. Bệnh đột ngột với sốt cao 390C, ho, chảy nước mũi và các dấu hiệu tổn thương thực thể ở phổi, các tổn thương này lan rộng và kéo dài Bệnh viêm phổi cấp do Adenovirus typ 3,4,7 và 14 gây ra và thường xuyên xảy ra trong các tập thể thanh thiếu niên, đặc biệt typ7 thường xảy ra viêm phổi nặng, chủ yếu trẻ em, tỷ lệ tử vong cao, khi khỏi để lại di chứng ở phổi 3.1.2.3. Sốt, viêm thanh quản và kết mạc Thời kỳ nung bệnh từ 4 5 ngày. Bệnh có ba triệu chứng đặc biệt là sốt 380C, viêm thanh quản cấp tính có ban đỏ khó nuốt và viêm kết mạc ở một hoặc hai bên. Hội chứng này thường do Adenovirus typ 3 gây ra 3.1.2.4. Viêm giác mạc kết mạc thành dịch Viêm kết mạc do Adenovirus gây ra có thể là một biểu hiện lâm sàng riêng biệt hay là kết hợp với hội chứng đường hơ hấp. Thời kỳ nung bệnh từ 5 7 ngày, bệnh khởi đầu đột ngột, kết mạc đỏ và các tổ chức tế bào quanh mắt bị phù thũng. Bắt đầu chỉ có một mắt bị viêm, khoảng 3 7 ngày sau lan sang mắt thứ hai. Ở xung quanh tai có hạch và giác mạc có những khỏang mờ trịn, nhỏ và nơng. Các thương tổn này xuất hiện trong vịng 2 4 tuần lễ, hầu hết bệnh nhân khỏi hồn tồn. Gây ra bởi Adenovirus typ 8, 19, 37 3.1.2.5. Viêm dạ dày, ruột Các Adenovirus là một tác nhân virus thường gặp trong bệnh viêm dạ dày ruột cấp tính khơng do vi khuẩn. Adenovirus chiếm vị trí thứ 2 sau Rotavirus trong bệnh tiêu chảy do virus trẻ nhỏ. Thời kỳ ủ bệnh từ 3 10 ngày. Bệnh nhân tiêu chảy tóe nước kéo dài khoảng 7 ngày, có kèm theo sốt, nơn, hội chứng đường hơ hấp và viêm kết mạc. Bệnh thường do Adenovirus typ 40, 41 và 31 gây ra 3.1.2.6. Nhiễm virus thể ẩn Một số lớn nhiễm trùng Adenovirus thể ẩn Một người có thể nhiễm Adenovirus nhiều lần nhưng đều bị bỏ qua vì khơng có dấu hiệu lâm sàng, chỉ phát hiện được khi ni cấy phân lập virus. Adenovirus có thể sống âm ỉ trong hạch hạnh nhân và trong ruột người lành trong nhiều tuần 3.1.3. Chẩn đốn phịng thí nghiệm 3.1.3.1. Chẩn đốn nhanh Dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp để chẩn đốn trong các thể phổi nặng bằng cách phát hiện kháng ngun virus trong các tế bào biểu mơ đường hơ hấp trên (bệnh phẩm) bằng kháng huyết thanh mẫu có gắn chất màu huỳnh quang. Trong trường hợp ỉa chảy do Adenovirus, có thể xét nghiệm phân bằng kính hiển vi điện tử và đơn giản hơn là dựa vào kỹ thuật ngưng kết hạt latex có gắn kháng thể để phát hiện Adenovirus trong phân 3.1.3.2. Phân lập virus Lấy bệnh phâm tùy theo hội chứng lâm sàng, có thể là chất tiết của mũi hầu hay mắt, hay nước rửa cổ họng, hay phân Ni cấy bệnh phẩm vào các ni cấy tế bào thích hợp ni cấy tế bào HeLa, Hep2 , phát hiện hiệu ứng tế bào bệnh lý, sự hủy hoại tế bào ni cấy xảy ra sau 2 4 ngày 3.1.3.3. Chẩn đốn huyết thanh Có thể dùng phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng trung hịa để phát hiện các kháng thể có trong huyết thanh bệnh nhân. Khi hiệu giá kháng thể tăng lên ở máu lấy lần thứ 2, thì có giá trị chẩn đốn 3.1.4. Phịng bệnh và điều trị 3.1.4.1. Phịng bệnh Các biện pháp phịng bệnh chung giống như phịng bệnh các virus đường hơ hấp khác Đang nghiên cứu vaccine sống giảm độc 3.1.4.2. Điều trị Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Cần đề phịng bội nhiễm vi khuẩn đặc biệt ở trẻ suy dinh dưỡng. Tuy nhiên, các biến chứng do nhiễm khuẩn thứ phát rất hiếm 3.2. Cytomegalovirus (CMV): tác nhân nhiễm trùng có thể ảnh hưởng tất cả cơ quan trong cơ thể người 3.2.1. Tính chất virus học: Cytomegalovirus (CMV) có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới, tồn tại khắp nơi nhiễm trùng trên người, tùy theo quần thể điều tra có thể tìm thấy tỷ lệ 40%100% và cịn thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội; nhiễm trong trong cuộc đời sớm hơn là một đặc trưng tại các quốc gia đang phát triển, trong đó đến 50% người trẻ có huyết thanh âm tính Theo một số tài liệu cho thấy khoảng 80100% dân số châu Phi, 6070% dân số Mỹ và Tây Âu; 90100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền kinh tế thấp (+) với huyết thanh chẩn đốn CMV Cytomegalovirus là giống virus biết đến có tên thuộc họ Herpesviridae hoặc Herpesviruses. Tên virus thường viết tắt là CMV. Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus chứa DNA 2 sợi, virus và là một thành viên của họ Herpesviridae nên capsid có đối xứng khối. 3.2.2. Dịch tễ học và khả năng gây bệnh: Phương thức lây truyền: Đường miệng và đường hơ hấp là đường lây nhiễm CMV nổi bật nhất. Ngồi ra, CMV cịn lây truyền từ người sang người qua nước bọt, nước tiểu, tinh dịch, sửa, dịch tiết của tử cung âm đạo; Truyền máu, ghép phủ tạng của người nhiễm CMV; Quan hệ tình dục với người nhiễm CMV cũng là đường lây truyền đặc biệt quan tâm CMV thường gây nên tình trạng nhiễm trùng khơng triệu chứng; tiếp sau đó là nó vẫn tồn tại một cách tiềm tàng trong cơ thể người suốt cuộc đời và có thể tái hoạt động. Nhiễm trùng được xác định khi phân lập CMV, các protein virus của chúng hoặc nucleic acid từ bất kỳ một mơ nào hoặc dịch cơ thể nào. Trên các cá nhân suy giảm miễn dịch, mắc bệnh có triệu chứng thường biểu bệnh hay hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân (mononucleosis syndrome), lần đầu tiên mô tả trên những người trưởng thành vào năm 1965. Bệnh do CMV có ý nghĩa về mặt lâm sàng (sự tái hoạt của nhiễm trùng tiềm tàng trước đó hoặc nhiễm phải mới đây) thường phát triển trên các bệnh nhân suy giảm miễn dịch bởi nhiễm HIV, ghép các cơ quan hoặc bệnh nhân có tình trạng cấy ghép tủy xương cũng như đang dùng thuốc steroids liều cao, các thống antagonists cho hoại tử khối u, hoặc đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch trong bệnh lý Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm khớp dạng thấp, bệnh Crohn, vảy nến. Trên các bệnh nhân đồng nhiễm với HIV, thì nhiễm trùng CMV dẫn đến tiến tới giai đoạn AIDS và thậm chí tử vong, ngay cả những người đang dùng liều thuốc chống virus sao chép ngược hoạt tính cao (highly active antiretroviral therapy_HAART) Bệnh do CMV có triệu chứng trên các cá nhân suy giảm miễn dịch có thể ảnh hưởng đến hầu hết mỗi cơ quan trong cơ thể, dẫn đến sốt khơng rõ ngu nhân, viêm phổi, viêm gan, viêm não, viêm tủy, viêm đại tràng, viêm mống mắt, kết mạc và bệnh lý thận Những cá nhân có nguy cơ tăng nhiễm CMV gồm các đối tượng làm việc trong mơi trường trung tâm chăm sóc, truyền máu, có nhiều bạn tình và nhiễm CMV từ việc nhận các quan hoặc cấy ghép tủy xương. CMV truyền từ người sang người thơng qua con đường tiếp xúc với các cá nhân đang bài tiết virus. Tác nhân gây bệnh có thể lây qua nhau thai và sữa mẹ, truyền máu và cấy ghép cơ quan. Bệnh cũng có thể lan rộng qua con đường quan hệ tình dục Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho thấy khoảng 80100% dân số châu Phi, 6070% dân số Mỹ và Tây Âu; 90100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền kinh tế thấp (+) với huyết thanh chẩn đốn CMV Viêm thận do CMV (Cytomegalovirus nephritis) Viêm thận do CMV xác định khi phát hiện có sự phối hợp với sinh thiết thận chỉ ra có thay đổi liên quan đến CMV trên các bệnh nhân suy thận. Làm PCR đối với CMV khơng đủ chẩn đốn, đáng chú ý là việc phát hiện CMV trong nước tiểu bệnh nhân suy thận khơng hội đủ tiêu chuẩn chẩn đốn đối với trường hợp là viêm thận do CMV. Tồn tại CMV trong máu có liên quan đến tổn thương cầu thận cấp 3.2.3. Chẩn đốn phịng thí nghiệm Chẩn đốn trực tiếp Cytomegalovirus (CMV) trên ni cấy (ngun bào sợi ở người), PCR hoặc thử nghiệm tìm kháng ngun virus trong mẫu nghiệm Chẩn đốn gián tiếp bằng xét nghiệm huyết thanh học. Nồng độ IgM tăng trên các bệnh nhân có nhiễm CMV gần đây, hoặc có tăng gấp 4 lần nồng độ và hiệu giá kháng thể IgG. Kết quả CMV IgM dương tính giả có thể nhìn thấy trên các bệnh nhân nhiễm EBV hoặc HHV6, cũng như trên các bệnh nhân có nồng độ yếu tố thấp (RF) cao Một số thử nghiệm nhạy đủ để phát hiện kháng thể kháng CMV IgM sớm trong giai đoạn đầu của bệnh (kháng ngun nhân CMV sớm, kháng ngun CMV virus capsid) và trong khi có sự tái hoạt của CMV. Một loại xét nghiệm kháng thể đơn dịng với kháng ngun sớm qua trung gian chống lại CMV hiện đang sẵn có. Phản ứng này với protein sớm và có thể phát hiện nhiễm CMV 3 giờ trong khi nhiễm. Nhuộm thấy đậm độ của hạt nội nhân đáng chú ý 3.2.4. Dự phịng và điều trị Dự phịng chung là kiểm sốt NKBV, kiểm sốt NK trong ghép cơ quan… Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị triệu chứng ... 2.5.1.? ?Các? ?tính chất? ?sinh? ?vật? ?học: tương tự như Liên cầu (Streptococci), tham khảo thêm ở bài? ?Các? ?vi? ?sinh? ?vật? ?gây? ?nhiễm? ?trùng? ?hơ hấp 2.5.2. Tính chất? ?gây? ?bệnh ? ?Nhiễm? ?khuẩn đường? ?tiết? ?niệu: ? ?nhiễm? ?khuẩn bệnh? ?vi? ??n do dụng cụ... Proteus là một loại? ?vi? ?khuẩn "gây? ?bệnh cơ hội". Chúng có thể? ?gây? ?ra : ? ?Vi? ?m tai giữa có mủ ? ?Vi? ?m màng não thứ phát sau? ?vi? ?m tại giữa ở trẻ cịn bú ? ?Nhiễm? ?khuẩn đường? ?tiết? ?niệu ? ?Nhiễm? ?khuẩn huyết 2.4.3. Chẩn đốn? ?vi? ?sinh? ?vật? ? Phân lập? ?vi? ?khuẩn từ? ?các? ?bệnh phẩm như : mủ tai, nước tiểu, máu ... ? ?gây? ?nhiễm? ?trùng? ?đường? ?tiết? ?niệu, đường mật hoặc đường? ?sinh dục,? ?vi? ?m màng não,? ?vi? ?m tai,? ?vi? ?m xoang và? ?vi? ?m nội tâm mạc 2.3.3. Chẩn đốn? ?vi? ?sinh? ?vật? ? Chủ yếu dựa vào chẩn đốn trực tiếp, phân lập? ?vi? ?khuẩn từ? ?các? ?bệnh phẩm đàm, máu