Nghiên cứu bệnh lý võng mạc đái tháo đường

Đề tài tốt nghiệp bác sĩ: nghiên cứu mô tả cắt ngang về đặc điểm bệnh lý võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh trên 5 năm tại BV đại học y dược cần thơ. Mục tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm bệnh lý võng mạc trên soi đáy mắt, khảo sát mối liên quan của bệnh lý võng mạc với các yếu tố về thời gian bệnh đái tháo đường, mức đường huyết, HbA1C.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRƯƠNG THỊ THU TRANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÕNG MẠC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TRÊN NĂM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2016-2017 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA CẦN THƠ-2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRƯƠNG THỊ THU TRANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÕNG MẠC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TRÊN NĂM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2016-2017 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Chuyên ngành: Y ĐA KHOA MS: GVHD: THS.BS LÊ NGUYỄN THẢO CHƯƠNG CẦN THƠ-2017 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng chân thành, tơi xin cảm ơn: Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ tồn thể q thầy trường tạo điều kiện để tơi học tập hồn thành tốt luận văn Ban giám đốc, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, quý thầy cô, anh chị điều dưỡng Khoa Nội Tổng Hợp, phòng khám Mắt Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ giúp đỡ tận tình, tạo điều kiện thuận lời cho suốt trình thu thập số liệu Khoa Nội Tổng Hợp, phòng khám Mắt Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Đặc biêt, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến ThS.Bs Lê Nguyễn Thảo Chương, người dành nhiều thời gian công sức giúp đỡ tôi, hướng dẫn tơi suốt q trình thực luận văn Xin cảm ơn tất bệnh nhân nhiệt tình hợp tác tơi q trình thu thập số liệu Cần Thơ, tháng năm 2017 Tác giả Trương Thị Thu Trang LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực, chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước lời cam đoan trên! Người thực luận văn Trương Thị Thu Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BLVMĐTĐ BLVMĐTĐKTS DS ĐTĐ Bệnh lý võng mạc đái tháo đường Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh Dân số Đái tháo đường HA HĐ KTS RL THA TP TS Tiếng Anh Huyết áp Hồng điểm Khơng tăng sinh Rối loạn Tăng huyết áp Toàn phần Tăng sinh Viết tắt AAO ADA AGEs Tên tiếng anh American Academy of Ophthalmology American Diabetes Association Advanced Glycation Endproducts BMI DCCT Body Mass Index Diabetes Control and Complications Trial Diabetic Retinopathy Study Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group Fibroblast Growth Factor High Density Lipoprotein Cholesterol DRS ETDRS FGF HDL-c ICO JNC LDL-c NHANES NEI TGFβ TNF-α UKPDS VEGF WESDR WHO WPRO International Council of Ophthalmology Joint National Committee Low Density Lipoprotein Cholesterol National Health and Nutrition Examination Survey National eye Institute Transforming growth factor beta Tumor Necrosis Factor-alpha United Kingdom Prospective Diabetes Study Vascular endothelial growth factor Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy World Health Organization Western Pacific Region of WHO Thuật ngữ dịch Hiệp hội nhãn khoa Mỹ Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ Các sản phẩm glycat hóa bền vững Chỉ số khối thể Kiểm soát đái tháo đường biến chứng Nghiên cứu BLVMĐTĐ Nghiên cứu việc điều trị sớm BLVMĐTĐ Yếu tố tăng trưởng mô xơ Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao Hội đồng nhãn khoa quốc tế Ủy ban liên quốc gia Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp Nghiên cứu quốc gia dinh dưỡng sức khỏe Viện mắt quốc gia Mỹ Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta Yếu tố hoại tử u alpha Nghiên cứu tiến cứu ĐTĐ Vương quốc Anh Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu Nghiên cứu dịch tễ học BLVMĐTĐ Wisconsin Tổ chức y tế giới Văn phòng khu vực Tây Thái Bình Dương WHO MỤC LỤC Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Hình 1.1 Cấu trúc tế bào mạch máu võng mạc mắt Hình 1.2 Hình ảnh mơ bệnh học BLVMĐTĐ chó ĐTĐ thử nghiệm năm 13 Hình 1.3 Hình ảnh mơ bệnh học chuột thử nghiệm đái tháo đường tháng 13 Sơ đồ 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu 19 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại quốc tế bệnh lý võng mạc đái tháo đường Bảng 1.2 Phân loại quốc tế phù hoàng điểm đái tháo đường .9 Bảng 1.3 Khuyến cáo theo dõi điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường 11 Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI 18 Bảng 2.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn mỡ máu theo Hội tim mạch Việt Nam 19 Bảng 3.1 Tuổi trung bình mắc bệnh 23 Bảng 3.2 Tình hình phân bố theo nhóm tuổi 23 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường trung bình 24 Bảng 3.4 Tình hình phân bố thời gian mắc đái tháo đường .24 Bảng 3.5 Chỉ số trung bình HbA1C 24 Bảng 3.6 Chỉ số trung bình đường huyết lúc đói .25 Bảng 3.7 Tình hình phân bố tăng huyết áp 25 Bảng 3.8 Chỉ số trung bình huyết áp 25 Bảng 3.9 Tình hình phân bố rối loạn mỡ máu 26 Bảng 3.10 Tình hình phân bố theo thị lực 27 Bảng 3.11 Tình hình phân bố thị lực theo phù hồng điểm đái tháo đường .29 Bảng 3.12 Liên quan giai đoạn BLVMĐTĐ phù hoàng điểm .30 Bảng 3.13 Liên quan thời gian mắc đái tháo đường BLVMĐTĐ 30 Bảng 3.14 Liên quan số trung bình HbA1C giai đoạn BLVMĐTĐ 31 Bảng 3.15 Liên quan kiểm soát đường huyết giai đoạn BVMĐTĐ 31 Bảng 3.16 Liên quan đường huyết lúc đói giai đoạn BLVMĐTĐ 31 Bảng 3.17 Liên quan huyết áp BLVMĐTĐKTS nặng-tăng sinh 32 Bảng 3.18 Liên quan mức độ huyết áp BLVMĐTĐKTS nặng-tăng sinh 32 Bảng 3.19 Liên quan rối loạn mỡ máu BLVMĐTĐ 32 Bảng 3.20 Liên quan rối loạn mỡ máu giai đoạn BLVMĐTĐ 33 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình dân số nghiên cứu với nghiên cứu nước ngồi35 Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình mắc BLVMĐTĐ với nghiên cứu nước 35 Bảng 4.3 So sánh thời gian trung bình phát ĐTĐ với nghiên cứu khác 36 Bảng 4.4 So sánh số trung bình HbA1C với nghiên cứu khác .37 Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ tăng huyết áp với nghiên cứu khác 38 Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ rối loạn thành phần mỡ máu với nghiên cứu khác 38 Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ nhóm thị lực chủ yếu với nghiên cứu khác .40 Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ giai đoạn BLVMĐTĐ với nghiên cứu khác 41 Bảng 4.9 So sánh nhóm thời gian phát ĐTĐ với nghiên cứu khác 45 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tình hình phân bố giới tính 22 Biểu đồ 3.2 Tình hình phân bố rối loạn mỡ máu 26 Biểu đồ 3.3 Tình hình phân bố bệnh lý võng mạc đái tháo đường .27 Biểu đồ 3.4 Tình hình phân bố hình thái tổn thương mắt 28 Biểu đồ 3.5 Tình hình phân bố giai đoạn bệnh lý võng mạc đái tháo đường .28 Biểu đồ 3.6 Tình hình phân bố bệnh phù hoàng điểm đái tháo đường 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa nguy hiểm tổ chức y tế giới (WHO) xếp vào mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu từ năm 2000 đến năm 2012 có chiều hướng gia tăng nhanh[41] Năm 2000 bệnh gây triệu trường hợp tử vong (2% nguyên nhân tử vong toàn giới), năm 2012 tăng lên 1,5 triệu trường hợp (chiếm 2,7%) [51] Theo WHO 2016, tỷ lệ dân số mắc bệnh đái tháo đường tăng gấp khoảng lần kể từ năm 1980 đến 2014, tăng đáng kể đái tháo đường típ 2, chiếm khoảng 90% tổng số bệnh nhân đái tháo đường[50] Sự gia tăng tỷ lệ bệnh đôi với biến chứng bệnh góp phần nguyên nhân tử vong, gây khuyết tật cho bệnh nhân, gánh nặng chăm sóc y tế [37][49] Trong biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp bệnh bệnh võng mạc đái tháo đường, nguyên nhân gây mù lòa đứng hàng thứ giới năm 2002 [49], đứng hàng đầu gây mù lòa cho dân số độ tuổi lao động nước phương Tây [51][25] Theo dự đoán, số lượng bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường năm 2010 127 triệu người, tăng lên đến 191 triệu người vào năm 2030 , số lượng bệnh nhân bị ảnh hưởng thị lực tăng tương ứng 37,3 triệu người lên 56,3 triệu người [53] Tại Mỹ tỷ lệ dân số chung bệnh võng mạc đái tháo đường bệnh võng mạc đái tháo đường ảnh hưởng thị lực 3,4% (4,1 triệu người) 0,75% (899 ngàn người) [29] Tình trạng giảm sút thị lực bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển khơng hồi phục, bệnh phát sớm, chữa trị kịp thời giảm nguy mù đến 95% [36] Các nghiên cứu “Thử nghiệm biến chứng kiểm soát bệnh đái tháo đường” việc kiểm soát đường huyết phương pháp can thiệp kịp thời giúp hạn chế thời gian khởi phát, diễn tiến bệnh võng mạc đái tháo đường Theo Thăm dò sức khỏe dinh dưỡng quốc gia Mỹ 2005-2008, có khoảng 28,5% bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý võng mạc đái tháo đường, có 4,4% bị ảnh hưởng thị lực Trong chiến lược phòng chống mù lòa đái tháo đường, hội nhãn khoa Mỹ WHO 10 nhận định: chiến lược điều trị tốt cho giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường có tác dụng 90% việc dự phòng thị lực nghiêm trọng, bệnh võng mạc đái tháo đường nguyên nhân gây mù hàng đầu dịch vụ y tế hành đến khoảng 60% bệnh nhân có nhu cầu điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường[12][53], đặc biệt nước phát triển với tỷ lệ bệnh tăng cao, điều kiện tiếp xúc y tế chưa tốt[18] Như vậy, việc tiến hành nghiên cứu lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường yếu tố kết hợp cần thiết cho việc đặt biện pháp can thiệp thích hợp, kịp thời bệnh nhân bệnh võng mạc đái tháo đường Vì thế, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý võng mạc yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường típ năm Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2016-2017” Mục tiêu cụ thể: Mô tả đặc điểm bệnh lý võng mạc bệnh nhân đái tháo đường típ năm Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2016-2017 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến bệnh bệnh lý võng mạc bệnh nhân đái tháo đường típ năm Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2016-2017 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 44 4/10-7/10, tương tự với kết nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Bình-Nguyễn Thành Danh[6] Trong đó, kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Tuyết Minh nhóm thị lực 8/10-10/10 chiếm tỷ lệ cao chủ yếu nghiên cứu tác giả Hoàng Mạnh Hùng cộng nhóm thị lực 1/10-3/10 Tỷ lệ mức độ suy giảm thị lực nghiên cứu khác xảy bị ảnh hưởng nhiều yếu tố khác yếu tố chủ quan người đo thị lực, hợp tác bệnh nhân chưa tốt bệnh lý quan trọng khác làm giảm thị lực bệnh đục thủy tinh thể, mà nghiên cứu chưa đề cập Như biết, ngồi bệnh lý võng mạc ĐTĐ nguyên nhân gây đục thủy tinh thể, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi có thời gian ĐTĐ lâu năm gây suy giảm thị lực nhiều Để giải thích sâu cần nghiên cứu mối liên quan suy giảm thị lực bệnh nhân BLVMĐTĐ có khơng có kèm đục thủy tinh thể 4.2.3 Tổn thương mắt quan sát Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân phát ĐTĐ năm kiểm tra mắt, tổn thương thấy đáy mắt chủ yếu xuất tiết cứng (78,3%) Kết tương đồng với kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Tuyết Minh (85,71%) [11] khác biệt so với nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Bình-Nguyễn Thành Danh [6] có tỷ lệ tổn thương vi phình mạch chiếm ưu (73,08%), nghiên cứu Hồng Mạnh Hùng cộng tổn thương vi phình mạch tổn thương chủ yếu (84,7%) Tổn thương mắt có khác xuất phát ảnh hưởng thời gian mắc ĐTĐ năm tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn mỡ máu nghiên cứu nhiều so với nghiên cứu Lý bệnh nhân ĐTĐ tổn thương xuất thường vi phình mạch xuất huyết võng mạc [13], tổn thương khác xảy sau tiến trình tự nhiên Sau khoảng thời gian dài bị mắc ĐTĐ, mạch máu không giữ hình dạng vi phình mạch, mà bên cạnh tổn thương mạch máu khác xuất tiết cứng, xuất huyết võng mạc, tân mạch diện xuất 45 nhiều lên Đồng thời, tình trạng gia tăng mỡ máu làm tăng rò rỉ phân tử mỡ qua mạch máu bị tổn thương làm tăng xuất xuất tiết cứng 4.2.4 Giai đoạn bệnh lý võng mạc đái tháo đường Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ giai đoạn BLVMĐTĐ với nghiên cứu khác Giai đoạn BLVMĐTĐ Tỷ lệ (%) Không BLVMĐTĐ Không tăng sinh Nhẹ Vừa Nặng Tăng sinh Nguyễn Ngọc Anh Lê Minh Thông [10] 67,8 17,5 8,1 5,0 1,7 H.M.Hùng cs [6] 59,6 32,2 35,6 18,6 13,1 Chúng 27,0 23,8 15,9 9,5 23,8 Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ bệnh lý võng mạc nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ năm chiếm tỷ lệ chủ yếu Nhưng kể đến tỷ lệ giai đoạn không tăng sinh tăng sinh nghiên cứu có khác biệt Trong nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh-Lê Minh Thơng Hồng Mạnh Hùng cộng có xuất BLVMĐTĐ giai đoạn khơng tăng sinh nhẹ vừa chiếm tỷ lệ chủ yếu, giai đoạn tăng sinh thấp Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ giai đoạn không tăng sinh nhẹ tăng sinh chủ yếu Điều dễ hiểu bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ lâu rối loạn thiếu máu võng mạc trầm trọng hơn, dẫn đến bù trừ việc tăng sinh mạch máu Các yếu tố chủ quan trình kiểm tra mắt người khám với số lượng mẫu cịn khiêm tốn nghiên cứu chúng tơi nguyên nhân chưa khảo sát xác tỷ lệ thực giai đoạn BLVMĐTĐ theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 4.2.5 Đặc điểm bệnh phù hoàng điểm đái tháo đường 46 4.2.5.1 Phân bố bệnh phù hoàng điểm đái tháo đường Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ phù hoàng điểm bệnh nhân ĐTĐ năm 11,2% Kết có khác biệt với nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết Minh với tỷ lệ 57,1% bệnh nhân ĐTĐ bất kỳ, khác phương pháp kiểm tra đáy mắt Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết Minh, bệnh nhân tiến hành kiểm tra mắt phương pháp chụp ảnh huỳnh quang làm tăng độ nhạy với tổn thương vùng hồng điểm, cịn nghiên cứu chúng tơi sử dụng sinh hiển vi kính khơng tiếp xúc 90D Bên cạnh đó, tiêu chí chẩn đốn phù hoàng điểm nghiên cứu Nguyễn Thị Tuyết Minh chưa nói rõ, điều dẫn đến khác biệt việc chấp nhận tổn thương tình trạng phù hồng điểm Trong nghiên cứu khác tác giả Huỳnh Văn Bình-Nguyễn Thành Danh, tỷ lệ phù hoàng điểm bệnh nhân ĐTĐ 19,23%, nghiên cứu Hoàng Mạnh Hùng cộng 17,8% Tuy nhiên nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Bình-Nguyễn Thành Danh khơng trình bày rõ phương pháp kiểm tra đáy mắt, cịn nghiên cứu Hoàng Mạnh Hùng cộng sự, khác biệt so với kết nghiên cứu xuất phát từ phương pháp kiểm tra đáy mắt Có tương đồng mối liên quan giai đoạn BLVMĐTĐ phù hoàng điểm nghiên cứu nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu tác giả Huỳnh Văn Bình-Nguyễn Thành Danh, bệnh nhân mắc BLVMĐTĐ giai đoạn tăng sinh có nguy xuất phù hoàng điểm gấp 3,5 lần so với bệnh nhân BLVMĐTĐ không giai đoạn tăng sinh Nguy nghiên cứu tăng lên gấp đôi bệnh nhân ĐTĐ năm, mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p=0,029) Kết luận phù hợp với nghiên cứu Matsuhashi H[34], Varma R [46] 4.2.5.2 Thị lực Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân bị phù hồng điểm ĐTĐ có mức thị lực suy giảm cách có ý nghĩa so với bệnh nhân không bị phù hoàng điểm ĐTĐ, kết phù hợp với kết luận Wenic cộng Điều 47 cho thấy phù hoàng điểm nguyên nhân gây thị lực chủ yếu bệnh nhân có bệnh lý võng mạc ĐTĐ[35][47] 4.2.5.3 Giai đoạn bệnh lý võng mạc đái tháo đường Phù hồng điểm ĐTĐ xuất giai đoạn BLVMĐTĐ, nhiên nghiên cứu tỷ lệ phù hồng điểm có liên quan đến giai đoạn BLVMĐTĐ, cụ thể bệnh xuất nhiều giai đoạn BLVMĐTĐ tăng sinh Kết tương đồng với kết tác giả Nguyễn Ngọc Anh-Lê Minh Thông (2008) bệnh nhân ĐTĐ Theo Emmanouil Mavrikakis, Baseer U Khan, phù hồng điểm ĐTĐ cịn có mối liên quan đến BLVMĐTĐ giai đoạn tăng sinh yếu tố VEGF, nhiên mối liên quan chưa chứng minh cụ thể [22] 4.3 Các yếu tố liên quan bệnh lý võng mạc đái tháo đường 4.3.1 Thời gian mắc bệnh đái tháo đường Bảng 4.9 So sánh nhóm thời gian mắc bệnh ĐTĐ với nghiên cứu khác Trung N.N.Anh H.M.Hùng Chúng Quốc[27] L.M.Thông[10] cs[5] >5 năm 46,89 59,1% 66,7% 67,6 >10 năm 50,93 85,7% 79,2 70,6 >15 năm 85,7% 100 Trong nghiên cứu nhiều bệnh viện cho thấy, thời gian mắc ĐTĐ lâu tỷ lệ mắc BLVMĐTĐ tăng, kết tương đồng với kết nghiên cứu Tuy nhiên, so với nghiên cứu UKPDS Anh năm 2001 tỷ lệ BLVMĐTĐ bệnh nhân ĐTĐ >6 năm 22% kết nghiên cứu nghiên cứu khác Việt Nam, kể tác giả Trung Quốc cao Giải thích cho chênh lệch với nghiên cứu nước, xuất phát từ việc chọn dân số mẫu, yếu tố địa dư, tình trạng kiểm 48 sốt đường huyết phương pháp kiểm tra đáy mắt khác nhau, tương tự giải thích phần tình hình phân bố BLVMĐTĐ Trong nghiên cứu nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh-Lê Minh Thông [10], tiến hành kiểm tra đáy mắt sinh hiển vi kính khơng tiếp xúc 90D, nhiên nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh mắt bệnh nhân kiểm tra lại với kính tiếp xúc Goldman, điều giúp khảo sát kỹ hơn, khơng bỏ sót trường hợp tổn thương BLVMĐTĐ Nghiên cứu Hồng Mạnh Hùng cộng không rõ phương pháp kiểm tra đáy mắt nên chưa thể so sánh Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có thời gian phát ĐTĐ >5 năm bệnh viện có tỷ lệ BLVMĐTĐ 50% >15 năm >80% Trong nhiều nghiên cứu gần đây, nhà nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có BLVMĐTĐ nước phương Đông thấp so với nước phương Tây, trừ Singapore Nghiên cứu số nước châu Á nghiên cứu Kung (2014) Hồng Kông 12,1% [32], nghiên cứu Zheng (2012) Singapore 30,4%[54] Nghiên cứu số nước phương Tây nghiên cứu Thomas (2015) Anh 32,4%[45], nghiên cứu Pugliese (2012) Ý 22,2%[37] Trong nghiên cứu có theo dõi UKPDS Anh tỷ lệ BLMĐTĐ sau năm 22%, nghiên cứu Trung Quốc tỷ lệ BLVMĐTĐ sau năm 46,89% 2014[30], nghiên cứu cắt ngang tỷ lệ 73% Sự khác biệt phần cho thấy chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế khác nước phương Tây góp phần tầm sốt phát sớm BLVMĐTĐ sau phát lại góp phần làm chậm diễn tiến BLVMĐTĐ Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu đoàn hệ khác, tiến hành nhiều nơi để khẳng định vai trò y tế việc giúp đỡ hạn chế xuất BLVMĐTĐ 4.3.2 Kiểm soát đường huyết 4.3.2.1 Chỉ số HbA1C Trong nhiều nghiên cứu giới, có nghiên cứu UKPDS kết luận đường huyết cao mạn tính, tình trạng tăng huyết áp hút thuốc có 49 mối liên quan mạnh mẽ đến tỷ lệ mắc BLVMĐTĐ Trong nghiên cứu nhóm tác giả Trung Quốc có kết luận tương tự với nồng độ HbA1C tăng huyết áp[28] Kết nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh-Lê Minh Thông bệnh nhân ĐTĐ cũng nhận định có mối liên quan kiểm sốt đường huyết với tần suất BLVMĐTĐ[10] Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi kết có chưa chứng minh điều Vấn đề đáng tiếc xảy số lượng mẫu nghiên cứu chúng tơi chưa đủ lớn để tìm mối liên quan Ngoài ra, phần lớn nghiên cứu nêu kể nghiên cứu chúng tơi, tình trạng kiểm sốt đường máu đánh giá thông qua số HbA1C máu Mặc dù số điểm khách quan đánh giá đường máu tốt nay, tình trạng gia tăng đường huyết bệnh ĐTĐ trình mạn tính, mà số HbA1C cho biết tình trạng kiểm sốt đường huyết giai đoạn 2-3 tháng trở lại Chính điều mà kết có từ nghiên cứu cắt ngang chưa đủ mạnh để khẳng định mối liên quan tình trạng kiểm soát đường máu BLVMĐTĐ Tuy nghiên, nghiên cứu góp phần hình thành nên giả thuyết ngun nhân-hậu tình trạng kiểm sốt đường máu BLVMĐTĐ, giúp làm tiền đề để tiến hành nghiên cứu chuyên sâu khẳng định vai trị tình trạng kiểm sốt đường với BLVMĐTĐ 4.3.2.2 Đường huyết lúc đói Kết nghiên cứu chúng tơi đường huyết lúc đói cao có mối liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ mắc BLVMĐTĐ giai đoạn không tăng sinh nặng tăng sinh Kết góc độ nhỏ phù hợp với kết UKPDS, họ nhận thấy đường huyết lúc đói bệnh nhân ĐTĐ có BLVMĐTĐ tăng cao so với bệnh nhân khơng có BLVMĐTĐ (p160/90mmHg làm tăng nguy mắc BLVMĐTĐ [18] Đồng thời, phân tích nhóm nhỏ BLVMĐTĐ gồm KTS nặngtăng sinh nhóm cịn lại chúng tơi nhận thấy, giá trị trung bình huyết áp bệnh nhân ĐTĐ tăng cao nhóm khơng tăng sinh nặng tăng sinh cách có ý nghĩa(p=0,035) Điều nói lên việc tăng huyết áp nguyên nhân thúc đẩy nhanh tiến triển BLVMĐTĐ Cùng kết tương tự với chúng tôi, nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh-Lê Minh Thông đề cập đến tăng huyết áp làm tăng nguy mắc BLVMĐTĐ giai đoạn không tăng sinh nặng tăng sinh, nhiên nghiên cứu chưa có mức ý nghĩa chấp nhận 4.4.4 Rối loạn mỡ máu Cho đến tại, chứng tình trạng rối loạn mỡ máu có liên quan đến tỷ lệ mắc BLVMĐTĐ chưa chứng minh Một số nghiên cứu nước ngoài, nghiên cứu Khanderka R năm 2003 Oman[31], Marianne N.Hove năm 2004 Đan Mạch, hay Tien Yin Wong năm 2006 Mỹ[19] nhận định chưa có mối liên quan rối loạn mỡ máu với BLVMĐTĐ Tuy nhiên, ETDRS có chứng cho thấy mức LDL-c triglycerid cao có liên hệ với gia tăng xuất tiết cứng tình trạng suy giảm thị lực bệnh nhân 51 ĐTĐ [27] Trong nước, gần có nghiên cứu Nguyễn Ngọc Anh-Lê Minh Thơng [10], kết chưa tìm thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê rối loạn mỡ máu với BLVMĐTĐ, phân tích nhóm bệnh nhân khơng tăng sinh nặng tăng sinh kết khơng có khác biệt có ý nghĩa Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi, phân tích tình trạng rối loạn mỡ máu với nhóm BLVMĐTĐ có tăng sinh khơng có tăng sinh lại cho kết rối loạn HDL-c có mối liên hệ với giảm tỷ lệ BLVMĐTĐ cách có ý nghĩa Như phần rối loạn mỡ máu nêu, nồng độ HDL-c phụ thuộc vào chế độ dùng thuốc hạ mỡ máu, đồng thời nghiên cứu nghiên cứu quy mô nhỏ, số lượng mẫu hạn chế nên dừng lại mức độ hình thành giả thuyết bệnh nhân ĐTĐ năm có rối loạn HDL-c giảm nguy mắc BLVMĐTĐ Cần có nghiên cứu chuyên sâu hơn, theo dõi dài để có đủ sức thuyết phục cho vai trò rối loạn mỡ máu BLVMĐTĐ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm bệnh lý võng mạc yếu tố liên quan 63 bệnh nhân đái tháo đường típ năm Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, rút kết luận sau: Đặc điểm bệnh lý võng mạc bệnh nhân đái tháo đường típ năm: nữ giới chiếm 78,3% Mức độ suy giảm thị lực mắt bệnh nhân có BLVMĐTĐ khơng khác biệt mắt Hình thái tổn thương xuất tiết cứng chiếm tỷ lệ chủ yếu giai đoạn BLVMĐTĐ tăng sinh có tỷ lệ tăng cao so với giai đoạn khác Đối với bệnh nhân có phù hồng điểm ĐTĐ, phù hoàng điểm nguyên nhân làm trầm trọng thêm thị lực bệnh nhân, bệnh chủ yếu kèm với giai đoạn BLVMĐTĐ tăng sinh (71,4% bệnh nhân có phù hồng điểm) Một số yếu tố liên quan đến bệnh lý võng mạch bệnh nhân ĐTĐ típ năm: Tỷ lệ BLVMĐTĐ tăng dần theo thời gian mắc ĐTĐ, 50% sau năm, 52 100% sau 15 năm Tình trạng kiểm sốt đường huyết tăng huyết áp có mối liên quan với giai đoạn nặng BLVMĐTĐ Tình trạng rối loạn mỡ máu chưa ghi nhận có mối liên quan có ý nghĩa với BLVMĐTĐ 53 KIẾN NGHỊ Theo nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc BLVMĐTĐ dân số ĐTĐ típ năm lớn, đặc biệt tỷ lệ phù hoàng điểm kèm giai đoạn BLVMĐTĐ nặng gia tăng suy giảm thị lực nghiêm trọng cho bệnh nhân nên: Cần phải có chiến lược phịng chống mù lòa bệnh ĐTĐ cách thực theo khuyến cáo chăm sóc mắt cho bệnh nhân ĐTĐ, tầm soát BLVMĐTĐ từ lần đầu phát bệnh ĐTĐ Phối hợp bác sĩ nội khoa điều trị ĐTĐ định kỳ theo dõi BLVMĐTĐ nhằm định kịp thời phương pháp điều trị phù hợp BLVMĐTĐ Về hướng nghiên cứu tiếp theo: tiến hành nghiên cứu đồn hệ lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, để có chứng mạnh liên quan BLVMĐTĐ tình trạng kiểm sốt đường máu, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bệnh viện Chợ Rẫy (2013), Phác đồ điều trị nội khoa, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh (2007), Nhãn khoa Lâm Sàng, Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh Đỗ Như Hơn (2014), Nhãn khoa tập 1, Nhà xuất y học, Hà nội Đỗ Trung Quân (2015), Chẩn đoán đái tháo đường điều trị, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội Hoàng Mạnh Hùng, Vũ Quang Dũng Vũ Thị Kim Liên (2011), “Đặc điềm lâm sàng tổn thương võng mạc bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường điều trị Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên”, Tạp chí khoa học & cơng nghệ, 89(01), trang245-251 Huỳnh Văn Bình Nguyễn Thành Danh (2003), Khảo sát yếu tố dịch tễ học bệnh lý võng mạc tiểu đường bệnh viện mắt Thành Phố Hồ Chí Minh, Luận văn Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Mai Thế Trạch Nguyễn Thuy Khuê (2003), Nội tiết học đại cương, Nhà xuất Y học, Thành Phố Hồ Chí Minh Ngơ Như Hịa (1988), Điều tra mù lòa, Nhà xuất y học, Hà Nội Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh Phạm Quang Vinh (2012), Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất y học, Hà Nội 10 Nguyễn Ngọc Anh Lê Minh Thông (2007), Khảo sát yếu tố nguy bệnh võng mạc đái tháo đường, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 11 Nguyễn Thị Tuyết Minh (1999), Khảo sát lâm sàng bệnh võng mạc tiểu đường Bệnh viện Chợ Rẫy, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 12 Thái Hồng Quang (2012), Thực hành lâm sàng đái tháo đường, Nhà xuất Y học, Hà Nội TIẾNG ANH 13 American Academy of Ophthalmology (2014), Screening for Diabetic Retinopathy, San Francisco 14 Andrew A.D (2015), Retina anatomy, New York College of Medicine, United States 15 Bacin F, Kantelip B, Menerath JM and Boulmier A (1989), Encyclopédie Médicochiurgicale, France 16 Cai Xiao-ling, Wang Fang and Linong Ji (2006), Risk factors of diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales, San Francisco 17 Centers for Disease Control and Prevention (2015), Basics About Diabetes, United States 18 Chakrabarti, Rahul, C Alex Harper and Jill Elizabeth Keeffe (2012), “Diabetic retinopathy management guidelines”, Expert Review of Ophthalmology, Volume 7(5), pp 417-439 19 Cheng, Yiling J, et al (2009), “Association of A1C and fasting plasma glucose levels with diabetic retinopathy prevalence in the US population”, Diabetes care, 32(11), pp 2027-2032 20 Chou, Jonathan, Stuart Rollins and Amani A Fawzi (2014), Retinal Degenerative Disease, Springger Internatinonal Publishing, New York 21 Chou, Jonathan C., Stuart D Rollins and Amani A Fawzi (2013), “Trypsin digest protocol to analyze the retinal vasculature of a mouse model”, Journal of Visualized Experiments, (76), pp 50489-50489 22 Emmanouil Mavrikakis and Baseer U Khan(2016), Macular Edema in Diabetes, University of Nebraska Medical Center College of Pharmacy 23 Frank and Robert N (2004), “Diabetic retinopathy”, The New England Journal of Medicine, (305), pp 48-58 24 Fujimoto Jim (2006), Optical coherence tomography, The Optical Society of America, Washington D.C 25 Greogre H.Bresnick (2006), “Nonproliferative diabetic retinopathy”, Duane’s Ophthalmology, 6(74), pp 51-103 26 International Council of Ophthalmology (2014), Guidelines for Diabetic Eye care, California 27 Jin, Peiyao, et al (2014), “The 5-year onset and regression of diabetic retinopathy in Chinese type diabetes patients”, PloS one, 9(11), pp 113359 28 Kaplan and Norman M (1998), “The 6th Joint National Committee report (JNC6): new guidelines for hypertension therapy from the USA”, The Keio journal of medicine, 47(2), pp 99-105 29 Kempen, John H, et al (2004), “The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States”, Archives of ophthalmology, 122(4), pp 552-563 30 Kenneth Patrick (2007), Diabetes Mellitus Type 2, St Louis University School of Medicine 31 Khandekar R, et al (2003), “Diabetic retinopathy in Oman: a hospital based study”, British journal of ophthalmology, 87(9), pp 1061-1064 32 Kung, Kenny, et al (2014), "Prevalence of complications among Chinese diabetic patients in urban primary care clinics: a cross-sectional study", BMC family practice, 15(1), pp 33 Lauren E Swenarchuk, Linda E Whetter and Anthony P Adamis (2008), Diabetic retinopathy, Humana Press, New York City 34 Matsuhashi H, et al (2001), “Epidemiologic study of diabetic retinopathy in nine hospitals in the Aomori area”, Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 105(11), pp 760765 35 National Eye Institute (2015), Facts About Macular Edema, Maryland 36 Nicholas P, et al (2014), Diabetic retinopathy PPP–updated 2016, American Academy of Ophthalmology, California 37 Pugliese, Giuseppe, et al (2012), “High prevalence of advanced retinopathy in patients with type diabetes from the Renal Insufficiency and Cardiovascular Events (RIACE) Italian Multicenter Study”, Diabetes research and clinical practice, 98(2), pp 329–337 38 Purnima S Patel and Srini Vas R Sadda (2012), "Retinal Artery Obstructions", In Retina, Elsevier Inc, Netherlands, pp 1012-1025 39 Chakrabarti, Rahul, C Alex Harper and Jill Elizabeth Keeffe (2012), “Diabetic Retinopathy Management Guidelines”, Expert Review of Ophthalmology, 7(5), pp 417-439 40 Raman, Rajiv, et al (2015), “Retinal sensitivity over hard exudates in diabetic retinopathy”, Journal of ophthalmic & vision research, 10(2), pp 160 41 Resnikoff, Serge, et al (2004), “Global data on visual impairment in the year 2002”, Bulletin of the world health organization, 82(11), pp 844-851 42 Sepah, Yasir J, et al (2014), “Fundus autofluorescence imaging: fundamentals and clinical 116 relevance”, Saudi Journal of Ophthalmology, 28(2), pp 111- 43 Stratton I.M, et al (2001), “UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over years from diagnosis”, Diabetologia, 44(2), pp 156-163 44 Theodore Leng and Alexander L Ringeisen (2014), Cotton Wool Spots, Stanford University School of Medicine, United States 45 Thomas, Rebecca L, et al (2015), “ Prevalence of diabetic retinopathy within a national diabetic retinopathy screening service”, British Journal of Ophthalmology, 99(1), pp 64 46 Varma, Rohit, et al (2004), “The Los Angeles Latino Eye Study: design, methods, and baseline date”, Ophthalmology, 111(6), pp 1121-1131 47 Wenick, Adam S and Neil M.Bressler (2012), “Diabetic macular edema: current and emerging therapies”, Middle East African journal of ophthalmology, 19(1), pp.4-12 48 Wilkinson C.P, et al (2003), “Proposed internatinonal clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales”, Ophthlmology, 110(9), pp 1677-1682 49 World Health Organization (2006), Prevention of blindness from diabetes mellitus: report of a WHO consultation in Geneva, Switzerland, 9-11 November 2005, World Health Organization, Switzerland 50 World Health Organization (2016), Global report on diabetes, Geneva 51 World Health Organization (2014), The top 10 causes of death, Geneva 52 Zheng, Yingfeng, et al (2012), “Language barrier and its relationship to diabetes and diabetic retinopathy”, BMC Public Health, 12(1), pp 781 53 Zheng, Yingfeng, Mingguang He and Nathan Congdon (2012), “The worldwide epidemic of diabetic retinopathy”, Indian journal of ophthalmology, 60(5), pp 428 Phụ lục BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Ngày vấn:……………………… Hành 1.1 Số thứ tự BN:………………… 1.2 Họ tên BN:…………………………………………… 1.3 Tuổi……………… 1.4 Giới………………… 1.5 Dân tộc…………… 1.6 Nghề nghiệp : Nông dân : Công nhân viên chức : Khác………… : Công nhân : Nội trợ 1.7 Địa ………………………………………………………………………………… Thời gian phát bệnh đái tháo đường tuýp 2:………………… Chỉ số sinh học 2.2 Chỉ số huyết áp tâm thu/tâm trương:………………mmHg 2.3 HbA1C:………….% 2.4 Mỡ máu 2.4.1 LDL-c:…………… mmol/L 2.4.2 HDL-c:…………… mmol/L 2.4.3 Triglycerid:…………mmol/L 2.4.4 Cholesterol:……… mmol/L Khám chuyên khoa mắt 4.1 Thị lực bệnh nhân Mắt phải:…………………………… Mắt trái:…………………………… 4.2 Kết soi đáy mắt …………………………………………………………………………… ... LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm bệnh lý võng mạc yếu tố liên quan 63 bệnh nhân đái tháo đường típ năm Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, rút kết luận sau: Đặc điểm bệnh lý võng mạc bệnh nhân... 4.2 Đặc điểm bệnh lý võng mạc 4.2.1 Tình hình phân bố bệnh lý võng mạc đái tháo đường Trong nghiên cứu tỷ lệ BLVMĐTĐ (mức độ bất kỳ) dân số bệnh nhân ĐTĐ năm 73% Tỷ lệ cao so với nghiên cứu nước... HbA1C nghiên cứu nghiên cứu lại nhận thấy số HbA1C nghiên cứu cao kết nghiên cứu nghiên cứu lại Nguyên nhân xuất phát khác yếu tố địa dư, dân tộc đặc điểm dân số mẫu Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh