Nghiên cứu ứng dụng quang đông toàn võng mạc bằng laser KTP điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh
BỘ GIÁO DỤC và ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THỊ HOÀNG LAN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUANG ĐÔNG TOÀN VÕNG MẠC BẰNG LASER KTP ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG SINH Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62-72-56-01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh Năm 2009 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HOC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: - PGS ĐOÀN TRỌNG HẬU - PGS.TS. VÕ QUANG NGHIÊM Phản biện 1:PGS.TS. Hoàng Ngọc Chương Phản biện 2: PGS. TS. Trần Công Duyệt Phản biện 3: PGS.TS. Lê Minh Thông Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh - Số 217 Hồng Bàng, Quận 5, TP. HCM Vào lúc 13 giờ 30, ngày 12 tháng 6 năm 2009 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa Học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1. Võ Thò Hoàng Lan (2000), “Khảo sát bệnh võng mạc đái tháo đường bằng chụp mạch huỳnh quang tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Luận văn Thạc só Y học. 2. Võ Thò Hoàng Lan (2005), “Nghiên cứu bệnh hoàng điểm đái tháo đường”, Y Học TP. HCM, Hội nghò KHKT lần thứ 22 ĐH Y Dược TP. HCM năm 2005, tập 9, phụ bản của số 1, tr 14-19. 3. Võ Thò Hoàng Lan (2006), “Theo dõi hiệu quả điều trò quang đông Võng mạc đái tháo đường bằng laser 532nm sau 1 năm”, Y Học TP. HCM, Hội nghò KHKT lần thứ 23 ĐH Y Dược T/P HCM năm 2006, tập 10, phụ bản của số 1, tr 249-254. 4. Võ Thò Hoàng Lan (2008), “Đánh giá thò lực sau 2 năm điều trò bằng quang đông Võng mạc Đái tháo đường tăng sinh với laser YAG 532nm”, Tạp chí Y Học Thực Hành (2008), Số 9, trang 89-91. 5. Võ Thò Hoàng Lan (2008), “Theo dõi hiệu quả điều trò và hạn chế biến chứng của Bệnh lý Võng mạc Đái tháo đường tăng sinh bằng laser 532nm”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh (2008), tập 12, số 3, trang 160-166. 24 + Tân mạch võng mạc tiến triển ở lô nghiên cứu chiếm 31,58% - lô chứng chiếm 80,21%. + Bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh tiến triển ở lô nghiên cứu chiếm 11,4% - lô chứng chiếm 39,6%. - Hạn chế sự xuất hiện các biến chứng cuả bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh như: Xuất huyết dòch kính xuất hiện ở lô nghiên cứu chiếm 7,02% - lô chứng chiếm 17,71%. Bong võng mạc xuất hiện ở lô nghiên cứu chiếm 2,63% - lô chứng chiếm 9,37%. Glôcôm tân mạch xuất hiện ở lô nghiên cứu chiếm 1,75% - lô chứng chiếm 7,29%. 3. Các biến chứng khác sau quang đông toàn võng mạc - Mắt kích thích chiếm 56,14%, đau thoáng qua chiếm 53,5%. - Đau âm ỉ kéo dài chiếm 16,67%, nhức đầu chiếm 12,28%. - Phù hoàng điểm sau quang đông chiếm 7,02%. KIẾN NGHỊ Xin đề xuất một số ý kiến sau: 1. Nên thay đổi cách thông tin giáo dục cho bệnh nhân vì BLVMĐTĐ cần được chẩn đoán sớm và được quản lý đònh kỳ như một chương trình chăm sóc mắt ban đầu. 2. Việc trang bò máy Laser để điều trò BLVMĐTĐts là cần thiết để tiến hành QĐTVM hay QĐ khu trú vùng HĐ để ổn đònh thò giác, ngừa biến chứng của BLVMĐTĐts, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. 3. Cần đánh giá kết quả điều trò lâu dài để hoàn thiện kỹ thuật QĐTVM, trang bò thêm những thiết bò điều trò là thiết thực trong tình trạng bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng ở nước ta. 4. Bắt đầu tiến hành nghiên cứu điều trò BLVMĐTĐts, phù hoàng điểm ĐTĐ trầm trọng bằng các loại thuốc chống yếu tố VEGF tại các trung tâm Nhãn Khoa tuyến cao ở nước ta. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Aiello (2005), có 4% dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), khoảng một nửa số bệnh nhân ĐTĐ có bêänh lý võng mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ). 30% bệnh nhân ĐTĐ bò giảm TL sâu sắc hay mù do phù hoàng điểm (HĐ), xuất huyết dòch kính, bong võng mạc, glôcôm tân mạch. Quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) làm giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù do các biến chứng của BLVMĐTĐ tăng sinh. Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng lên rõ rệt trong những thập niên gần đây. Kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) cho phép chẩn đoán BLVMĐTĐ. Máy Laser Visulas 532s để điều trò những giai đoạn có nhiều nguy cơ. Hiệu quả của QĐTVM bằng Laser KTP (có bước sóng 532nm) lên diễân tiến lâm sàng cuả BLVMĐTĐ tăng sinh (BLVMĐTĐts) cần được đánh giá và so sánh với những bệnh nhân có BLVMĐTĐts ở Việt Nam không có điều kiện điều trò bằng laser. Vì thế, đề tài “Nghiên cứu ứng dụng QĐTVM bằng Laser KTP điều trò BLVMĐTĐ tăng sinh” được tiến hành với những mục tiêu: 1. Phân tích đặc điểm mẫu nghiên cứu. 2. Đánh giá hiệu quả của QĐTVM lên diễân tiến lâm sàng cuả BLVMĐTĐts. 3. Xác đònh các biến chứng của QĐTVM. 2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI: Bệnh ĐTĐ týp 2 đang gia tăng rất nhanh ở các nước đang phát triển. BLVMĐTĐ là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở một nửa số bệnh nhân ĐTĐ (2% dân số toàn cầu-Aiello-2005). Tại nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhất là các nghiên cứu can thiệp. Do đó đề tài này có ý nghóa cấp thiết trong giai đoạn hiện nay khi tình trạng kinh tế- xã hội Việt Nam đang 2 phát triển đi lên. Đây là một trong những công trình nghiên cứu đầu tiên và đầy đủ về ứng dụng QĐTVM bằng laser KTP để điều trò BLVMĐTĐts ở nước ta. 3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN: - Kỹ thuậât QĐTVM bằng laser KTP được cải tiến chia làm 4 suất. Mỗi suất khoảng 400 điểm bắn với kích thước đồng nhất là 300 µm hay 500µm giúp không phải tăng công suất laser ở VM chu biên. Vì thế bệnh nhân đỡ đau trong khi điều trò, đồng thời hạn chế gây sẹo VM sâu đến hắc mạc. Thời gian giữa 2 suất bắn có thể thay đổi từ 2 tuần đến 3 tuần tùy theo độ khẩn cấp. - Khi tiến hành kỹ thuật QĐTVM ta có thể dưạ vào cung mạch thái dương là giới hạn giải phẫu học để không chạm vào vùng VM cực sau. Việc tạo 1 cung cách hố vàng 3 đường kính gai thò về phiá thái dương là việc làm thận trọng để hạn chế chệch hướng vào hoàng điểm khi quang đông ở vùng này. - Bước đầu áp dụng kỹ thuật QĐTVM với công suất thấp, đủ để làm nhạt màu nơi laser chạm VM mà vẫn đạt được hiệu quả. 4. BỐ CỤC LUẬN ÁN: Luận án dày 124 trang + trang phụ lục Đặt vấn đề – Mục tiêu: 2 trang -Tổng quan: 34 trang Đối tượng và phương pháp: 22 trang- Kết quả: 31 trang Bàn luận: 31 trang -Kết luận –Kiến nghò: 3 trang - Trong đó có: 39 bảng, 9 biểu đồ, 11 sơ đồ, 6 hình và nhiều ảnh minh họa. Đã sử dụng 197 tài liệu tham khảo. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu - sinh lý võng mạc 1.2. Bệnh lý võng mạc ĐTĐ - Các giai đoạn của BLVMĐTĐ: gồm BLVMĐTĐ không tăng sinh và BLVMĐTĐ tăng sinh (BLVMĐTĐts). - Sinh lý bệnh của BLVMĐTĐts: Sự chậm trễ tuần hoàn VM gây ra thiếu máu và chết tế bào ở lớp VM trong. Vì thế, kích thích ra các yếu tố tăng sinh mạch máu (VEGF,IGF ). 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 105 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh, tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh, xin rút ra kết luận sau: 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu - Nam chiếm 36,2%, nữ chiếm 73,8% - Sống tại thành phố Hồ Chí Minh chiếm 55,5% - các tỉnh khác chiếm 44,5%. - Học sinh cấp 1 chiếm 25,7%, cấp 2 - 3 chiếm 57,1%, trên cấp 3 chiếm 17,2%. - Lao động chân tay chiếm 75,2%, lao động trí óc chiếm 24,8%. - Bệnh nhân có tiền sử gia đình chiếm 36,2%, bệnh nhân không có tiền sử gia đình chiếm 63,8%, - Tuổi khi vào viện trung bình từ 56,35 đến 59,46 tuổi. Tuổi khi phát bệnh ĐTĐ trung bình từ 47,03 đến 50,31 tuổi. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình từ 8,77 đến 9,14 năm. - Huyết áp tăng chiếm 61%, không tăng chiếm 39%, - Không có protein niệu chiếm 61%, có protein niệu chiếm 39%, 2. Hiệu quả điều trò của QĐTVM - Bảo tồn thò lực từ 22,2% đến 89,5% số mắt ở lô nghiên cứu và từ 20 % đến 27,9 % số mắt ở lô chứng. - Giảm thò lực trầm trọng xảy ra trong thời gian nghiên cứu ở lô nghiên cứu là 14,04% số mắt và 39,58% số mắt ở lô chứng. - Hạn chế sự tiến triển của các dấu chứng của bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh: + Thành mạch máu võng mạc biến đổi nặng thêm ở lô nghiên cứu chiếm 33,33% - lô chứng chiếm 89,58%. + Tắc mạch và thiếu máu ngoại biên tiến triển ở lô nghiên cứu chiếm 28,95% - lô chứng chiếm 86,46%. + Tân mạch gai thò tiến triển ở lô nghiên cứu chiếm 18,42% - lô chứng chiếm 57,29%. 22 chiếu laser là biến chứng hay gặp tiếp theo, có liên quan đến công suất laser cao. Khi chiếu qua môi trường không trong suốt, kích thước điểm chạm được điều chỉnh giảm xuống để không tăng công suất laser mà vẫn đạt được hiệu quả trên VM đồng thời không gây đau. 4.3.2. Biến chứng sau can thiệp Đau âm ỉ ở mắt kéo dài gặp trong 19 trường hợp (16,67%). Nên cài đặt độ rộng xung laser ≤ 150mW. Biến chứng nhức đầu sau khi can thiệp chỉ gặp ở 14 trường hợp. Để hạn chế, nên cài đặt công suất laser <150mW và độ rộng xung ≤ 150ms. Biến chứng phù HĐ là biến chứng không mong đợi nhất. Trong nghiên cứu này, có 8 trường hợp bò phù HĐ do phải QĐ khẩn cấp (< 4 xuất). Để tránh biến chứng này, QĐ nên được tiến hành chậm rãi. Các biến chứng khác như: bỏng giác mạc, chiếu lệch tia vào thể thủy tinh, hay lệnh tia vào HĐ, rách màng Bruch hoặc xuất huyết do chạm vào mạch máu… không ghi nhận được. 4.3.3. Kinh nghiệm điều trò QĐTVM nên tiến hành theo 4 xuất và nên bắt đầu laser ở phần tư VM dưới. Cung mạch máu thái dương là mốc giải phẫu để không vượt qua. Nếu có xuất huyết dòch kính lắng ở phiá dưới nên bắt đầu ở phiá mũi. VM phiá thái dương là vò trí laser sau cùng - vì có khả năng gây phù HĐ. Nên xác đònh vò trí HĐ trên hình CMHQ, đồng thời giải thích kỹ để bệnh nhân đònh thò tốt khi QĐ vùng VM thái dương. Khi QĐ vùng này, nên tạo ra 1 vành đai cách hố vàng 3 đường kính gai thò để làm mốc, với mục đích tránh chiếu lạc vào vùng HĐ. Do laser KTP không xuyên qua môi trường bò đục nhiều, nên khi có đục thể thủy tinh, nên tăng công suất laser >150mW hay tăng độ rộng xung laser lên > 150 ms. Số suất bắn gồm 4 suất, mỗi suất cách nhau 2 tuần là an toàn. 3 1.3. Quang đông điều trò BLVMĐTĐ 1.3.1. Những hiệu ứng của laser công suất cao trên mô: hiệu ứng quang nhiệt, hiệu ứng phi nhiệt. 1.3.2. Các loại Laser được sử dụng làm quang đông VM: Gồm: laser Argon lục - lam (488nm -514nm), laser Krypton (476nm, 568nm và 647nm), laser bán dẫn Diode (805nm–810nm), laser Argon xanh lục (514nm), laser KTP (532nm). 1.3.3. Điều trò BLVMĐTĐts bằng QĐTVM: QĐTVM làm giảm khoảng 60% nguy cơ mù do BLVMĐTĐts. - Mục đích của QĐTVM: tiêu hủy những vùng thiếu máu VM để ngăn chậân những biến chứng của BLVMĐTĐts. - Chỉ đònh quang đông võng mạc: • QĐ khu trú các dò dạng vi mạch ở VM cực sau. • Phù HĐ. • QĐTVM đối với tất cả BLVMĐTĐts Các phương pháp điều trò nội khoa phối hợp vẫn còn đang trong giai đoạn thử nghiệm nhưng hứa hẹn nhiều triển vọng trong việc hạn chế BLVMĐTĐ tiến triển nặïng hơn. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG - PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng: Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trò bệnh ĐTĐ, được chẩn đoán có BLVMĐTĐ đến khám, theo dõi về mắt tại bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2 và tại phòng laser bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chẩn đóan (theo tiêu chí của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ)ø bởi các đồng nghiệp chuyên khoa nội tiết. - Có BLVMĐTĐ giai đọan tăng sinh nhẹ đến giai đoạn tăng sinh nặngï. Các bệnh nhân được khám lâm sàng và chỉ đònh CMHQ. Sau đó được tư vấn về tình trạng bệnh lý dựa trên kết quả hình ảnh CMHQ. Có đủ các kết quả xét nghiệm bao gồm: HbA1c, protein niệu đại thể. Hợp tác để đo thò lực, diều chỉnh kính và hợp 4 tác tốt để CMHQ. Đồng thời khai thác được bệnh sử về điạ chỉ, tuổi bệnh. Các môi trường của mắt còn tương đối trong suốt. - Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, gồm hai nhóm: + Nhóm 1: Lô nghiên cứu gồm những bệnh nhân chấp nhận điều trò bằng QĐTVM và được quản lý tại phòng laser của Bệnh việân Mắt sau khi tiến hành QĐTVM. + Nhóm 2: Lô chứng gồm những bệnh nhân có BLVMĐTĐ ts đã được giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh lý và cách thức điều trò, nhưng bệnh nhân từ chối điều trò bằng QĐTVM. Nhóm này được tiếp tục theo dõi tình trạng đáy mắt và tình trạng ĐTĐ tại Bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2. Cả hai nhóm đều được theo dõi và đánh giá sau 4 tháng, 8 tháng, 12 tháng, 16 tháng, 20 tháng, 24 tháng. Trong thời gian theo dõi, nếu mắt của bệnh nhân ở lô chứng có triệu chứng ở VM nặng thêm, sẽ được tư vấùn tiếp để chấp thuận điều trò QĐTVM hay cắt dòch kính. Khi bệnh nhân chấp nhận can thiệp là thời điểm chấm dứt thời kỳ theo dõi. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, có đối chứng, có theo dõi, không ngẫu nhiên. Gồm: − Lô nghiên cứu: xác đònh hiệu quả của QĐTVM bằng laser KTP có bước sóng 532nm để điều trò BLVMĐTĐts. − Lô chứng: những bệnh nhân có BLVMĐTĐts nhưng không có điều kiện hay từ chối điều trò bằng QĐTVM. 2.2.2. Cỡ mẫu: Được tính theo công thức: [ ] 2 21 2 2211)1()2/1( )pp( )p1(p)p1(pZ)p1(p2Z n − −+−+− = β−α− Trong đó: 2 p p p 21 + = Dựa theo kết quả cuả DRS (1978) theo dõi sau 24 tháng - Lô điều trò có 17,8 % tiến triển tân mạch gai thò p1=0,178 - Lô chứng có 39,7% tiến triển tân mạch gai thò p2 = 0,397 - α = 0,05: z 1-α/2 = 1,96 - Lực của test = 90%, Z 1 – β = 1,28 n= 43 Như vậy mỗi nhóm có ít nhất là 43 mắt. 21 mạch ở mống mắt – góc tiền phòng. Nếu đã có tân mạch mống mắt, tân mạch góc tiền phòng, QĐTVM giúp thoái triển thành phần mạch máu, nhưng thành phần xơ sợi tăng sinh vẫn tồn tại. Đây chính là phần gây co kéo, dính góc tiền phòng khiến cho thủy dòch không thoát lưu tốt. Hậu quả là áp lực nội nhãn vẫn tiếp tục tăng mặc dầu đã quang đông. 4.2.4. Bàn luận về thông số kỹ thuật Đối với QĐTVM, 79.12% trường hợp được cài đặt với độ rộng xung laser 100 đến 150 ms. Đối với những mắt có môi trường tương đối đục và VM hơi phù (20,88%), độ rộng xung laser từ 160 đến 200 ms mới đạt được hiệu quả làm nhạt màu VM. 74,73% bệnh nhân được sử dụng công suất <150mW. Đây là mức năng lượng thấp để đạt được hiệu quả làm cho VM ở vò trí vết chạm nhạt màu để tránh được các tổn thương quá mức đối với lớp biểu mô thần kinh VM. 4.2.5. Kết quả điều trò bằng QĐTVM Tỉ lệ thành công trong điều trò BLVMĐTĐ là 85,96% sau khi theo dõi 24 tháng. Tỉ lệ này tương đương với kết quả của Phạm Văn Hoàng là 80,6% và báo cáo của tôi sau 1 năm là 86.2%. Tiến triển xấu ở 14,04%, vì những lý do như: phù HĐ (5,26%), xuất huyết dòch kính tái phát nhiều phải cắt dòch kính (3,51%), bong VM (2,63%), glôcôm tân mạch (1,75%), thay đổi biểu mô sắc tố HĐ (0,89%). 4.3. Bàn luận về biến chứng của QĐTVM 4.3.1. Biến chứng ngay lập tức Mắt kích thích sau khi QĐTVM thường gặp nhất, do gel dùng để đặt kính tiếp xúc khi làm QĐ. Việc tư vấn kỹ cho bệnh nhân về tiến trình thực hiện QĐ và gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ nhiều lần, góp phần hạn chế sự khó chòu cho bệnh nhân. Đau trong lúc 20 QĐTVM của nghiên cứu này tương tự như kết quả của DRS (17,8%). Tân mạch VM tiến triển ở 77 mắt (80,21%) thuộc nhóm chứng với thời gian tiến triển trung bình là 14 tháng. Tân mạch VM tiến triển ở 36 mắt (31,58%) thuộc lô nghiên cứu với thời gian tiến triển trung bình là 19 tháng. Đối chiếu với kết quả của nghiên cứu DRS ta thấy không khác biệt đáng kể (38,3%). Như vậy, QĐTVM giúp hạn chế sự tiến triển tân mạch VM và tân mạch gai thò một cách có ý nghiã thống kê (test log Rank, p<0,001). Tuy tân mạch VM và tân mạch gai thò không tiến triển nhưng thành phần xơ mạch tăng sinh vẫn tồn tại một thời gian râùt lâu, đôi khi không thoái triển. Vì vậy, nguy cơ bong VM do co kéo và xuất huyết dòch kính vẫn có thể xảy ra trong nhóm QĐTVM. 4.2.3. Bàn luận về hiệu quả cuả QĐTVM lên sự xuất hiện các biến chứng do BLVMĐTĐts 4.2.3.1. Xuất huyết dòch kính Đây là biến chứng thường gặp nhất cuả BLVMĐTĐts và là nguyên nhân thứ nhì gây giảm TL trầm trọng (bảng 3.17). Nguyên nhân của xuất huyết dòch kính thường do cấu trúc của tân mạch không vững chắc hoặc do sự co kéo của màng xơ - mạch hay do dòch kính cũng biến đổi vì bệnh ĐTĐ. 4.2.3.3. Bong Võng Mạc Đây là biến chứng nặng, ảnh hưởng sâu sắc đến thò giác cuả bệnh nhân. Đồng thời đòi hỏi can thiệp triệt để như cắt dòch kính, bóc màng trước VM, quang đông nội nhãn nhưng kết quả thường hạn chế. Bước đầu nhận thấy, nếu đã QĐTVM trước phẫu thuật thì rút ngắn thời gian phẫu thuật và thao thác trong phẫu thuật cũng nhẹ nhàng, đơn giản hơn. 4.2.3.3. Glôcôm tân mạch Nếu chưa có tân mạch mống mắt, do nồng độ VEGF giảm nên khi tiến hành QĐTVM là góp phần hạn chế sự tăng sinh xơ - 5 2.3. Phương pháp phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 13.0. 2.4. Phương tiện và vật liệu: Máy Laser Visulas 532s ( Zeiss) 2.5. Cách thức tiến hành QĐTVM: Chọn đường kính điểm chạm là 300- 500µm, độ rộng xung ≤ 200ms, công suất từ 120 – 150 mW. Chiếu làm 4 đợt, hai đợt liên tiếp cách nhau 2 tuần. Mỗi đợt gồm 400 điểm chạm. CMHQ sau 4 tháng để kiểm tra. 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trò BLVMĐTĐ: Điều trò đáp ứng tốt khi có những điều kiện sau: • Không xuất hiện giảm TL trầm trọng (≤ 5/200 trong hai lần khám liên tiếp). • BLVMĐTĐts không tiến triển nặng thêm (tân mạch VM và tân mạch gai thò không phát triển phần mạch máu tăng sinh). Được đánh giá khách quan bằng CMHQ. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 105 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có BLVMĐTĐts. Lô nghiên cứu gồm 57 bệnh nhân với 114 mắt, thời gian theo dõi trung bình là 26 tháng. Lô chứng gồm 48 bệnh nhân với 96 mắt. Thời gian theo dõi trung bình là 25 tháng. 3.1.1. Đặc điểm dòch tễ của nhóm nghiên cứu Bảng 3.3. Phân loại theo giới Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô Giới tính N % N % N % Nam 20 35,1 18 37,5 38 36,2 Nữ 37 74,9 30 72,5 67 73,8 Cộâng 57 100 48 100 105 100 Phép kiểm χ χχ χ2 p = 0,78 Nhận xét: Sự khác nhau giữa hai lô không có ý nghóa thống kê với P > 0,05. 6 Bảng 3.4. Phân loại theo nơi cư trú Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô Đòa dư N % N % N % Tại TP.HCM 39 68,4 19 39,6 58 55,5 Các tỉnh khác 18 31,6 29 60,4 47 44,5 Cộâng 57 100 48 100 105 100 Phép kiểm χ χχ χ2 p = 0,003 Nhận xét: Sự khác nhau ở riêng lô nghiên cứu có ý nghóa thống kê với P<0,01. Bảng 3.5. Phân loại theo học vấn Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô Cấp học N % N % N % Cấp 1 13 22,8 14 29,1 27 25,7 Cấp 2 đến cấp 3 32 56,1 28 58,3 60 57,1 Trên cấp 3 12 21,1 6 12,6 18 17,2 Cộng 57 100 48 100 105 100 Phép kiểm χ χχ χ2 p = 0,973 Nhận xét: Sự khác nhau giữa hai lô không có ý nghóa thống kê với P > 0,05. Bảng 3.6. Phân loại theo nghề nghiệp Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô Nghề nghiệp N % N % N % Lao động chân tay 41 72,0 38 79,2 79 75,2 Lao động trí óc 16 28,0 10 20,8 26 24,8 Cộng 57 100 48 100 105 100 Phép kiểm χ χχ χ2 p = 0,423 Nhận xét: Sự khác nhau giữa hai lô không có ý nghóa thống kê với P>0,05. 19 Bảng 3.16 cho thấy tỉ lệ cải thiện TL sau khi QĐTVM (21,3 - 27%) thấp hơn các kết quả của những tác giả khác đã công bố (Kaiser: 38%, Rema: 29,4%). Theo Coscas, Gaudric, Chaine: QĐ góp phần bảo tồn thò giác và TL khi bắt đầu điều trò sẽ ảnh hưởng đến TL sau đó với điều kiện bình ổn đường huyết, HA, rối loạn lipid máu. 4.2.1.3. Bàn luận về tình trạng giảm TL trầm trọng Trong lô nghiên cứu này, giảm TL trầm trọng chiếm tỉ lệ 14,04% sau điều trò 24 tháng là không khác biệt đáng kể so với kết quả của nghiên cứu DRS (8,5%). 4.2.2. Bàn luận về hiệu quả cuả QĐTVM lên diễân tiến lâm sàng BLVMĐTĐts 4.2.2.1. Tình trạng thay đổi thành mạch máu và thiếu máu VM ngoại vi Khi các dấu hiệu này tăng có nghiã là tình trạng tắc mạch VM đang nặng thêm. Ở lô nghiên cứu, thay đổi thành mạch máu nặng thêm ở 38 trường hợp (33,33%) thời gian trung bình là 20 tháng. Ở nhóm chứng, dấu chứng này nặng thêm ở 86 trường hợp (89,58%) thời gian trung bình là 14th. Theo Hamanaka, nếu tắc mạch và thiếu máu >75% diện tích VM chu biên thì có liên quan nhiều đến sự xuất hiện của tân mạch mống mắt. Trong nghiên cứu này, ở lô nghiên cứu 33 mắt (28,95%) có tắc mạch và thiếu máu tiến triển nặng thêm, với thời gian tiến triển trung bình là 21 tháng. Ở nhóm chứng, có 83 mắt (86,46%) thiếu máu VM ngoại biên tiến triển nặng thêm, với thời gian tiến triển trung bình là 18 tháng. Như vậy, QĐTVM giúp tình trạng tắc mạch, thiếu máu ngoại biên ít tiến triển và chậm hơn so với nhóm chứng một cách có ý nghiã thống kê (p = 0,0000). 4.2.2.2. Tình trạng tiến triển của tân mạch gai thò – tân mạch VM Ở nhóm QĐTVM, tình trạng tiến triển tân mạch gai thò xảy ra ở 21 mắt (18,42%). Ở nhóm chứng, tình trạng tiến triển tân mạch gai thò xảy ra ở 55 mắt (57,29%). Như thế, kết quả ở nhóm 18 hưởng đến tình trạng giảm TL trầm trọng với hệ số chênh: 2,946 (bảng 3.18), nghiã là cứ tăng 5 năm mắc bệnh, bệnh nhân có khả năng giảm TL trầm trọng gấp 2,946 lần. 4.1.1.7. Tình trạng tăng huyết áp đi kèm Ở những bệnh nhân ĐTĐ có kèm tăng HA thường có biểu hiện ở VM cực sau như: xuất tiết vòng, nốt dạng bông, phù cực sau và nhất là phù HĐ. Tuy nhiên, khi sử dụng phân tích hồi quy logistic, không thấy ảnh hưởng có ý nghiã (bảng 3.18). Khi có tăng HA đi kèm, việc sử dụng QĐ khu trú để điều trò phù HĐ rất khó đem lại kết quả về TL như mong đợi. 4.1.2. Đặc điểm chung về cận lâm sàng Phù HĐ sẽ tồn tại lâu hơn nếu như HbA1C tăng cao. Bảng 3.15 cho thấy giai đoạn BLVMĐTĐ có liên quan đến mức độ HbA1C khi vào nghiên cứu. Các tác giả nước ngoài đã nhận thấy có sự tương quan giữa những bệnh lý mạch máu nhỏ trong bệnh ĐTĐ. Khi bệnh nhân có BLVMĐTĐ và có biến chứng thận thì bệnh thật sự đã đến giai đoạn có tổn thương sâu sắc. Bảng 3.18 cho thấy: những bệnh nhân có protein niệu (+) có khả năng giảm TL trầm trọng gấp 4,35 lần (p=0,01). Những bệnh nhân có chỉ số HbA1C >7% bò giảm TL trầm trọng gấp 5,934 lần so với những bệnh nhân được duy trì HbA1C ≤ 7% (p=0,003). 4.2. Bàn luận về hiệu quả cuả QĐTVM 4.2.1. Bàn luận về hiệu quả cuả QĐTVM trên TL 4.2.1.1. Bàn luận về tình trạng bảo tồn TL Bảng 4.34. Tỉ lệ bảo tồn TL ở lô nghiên cứu sau 12th Tác giả TL tốt TL trung bình TL kém Kaiser 76% 60% 62% Rema 73 % 58,5% 70,59% Võ thò Hoàng Lan 76,2% 57,4% 40,5 % Như vậy, tỉ lệ bảo tồn TL của lô nghiên cứu của nghiên cứu này tương đối giống với các tác giả trên. 4.2.1.2. Bàn luận về tình trạng cải thiện TL 7 Bảng 3.7. Phân loại theo tiền sử gia đình Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô Tiền sử N % N % N % Có tiền sử 19 33,33 7 14,9 38 36,2 Không có 38 66,67 41 83,1 67 63,8 Cộâng 57 100 48 100 105 100 Phép kiểm χ χχ χ2 p = 0,027 Nhận xét: Giữa lô có tiền sử và lô không tiền sử khác nhau có ý nghóa thống kê với P<0,05. Bảng 3.8. Tuổi khi vào viện Tuổi Lô nghiên cứu Lô chứng Trung bình 56,35 59,46 Độ lệch chuẩn 7,72 8,49 Tối thiểu –Tối đa 44-47 42-80 Phép kiểm χ χχ χ2 p = 0,058 Nhận xét: Sự khác nhau giữa hai lô không có ý nghóa thống kê với P>0,05. Bảng 3.9. Tuổi khi phát bệnh ĐTĐ Tuổi Lô nghiên cứu Lô chứng Trung bình 47,03 50,31 Độ lệch chuẩn 8,13 10,2 Tối thiểu –Tối đa 33-67 35-74 Phép kiểm χ χχ χ2 p = 0,089 Nhận xét: Giữa hai lô khác nhau không có ý nghóa thống kê với P>0,05. Bảng 3.10. Thời gian mắc bệnh (tuổi bệnh) Tuổi Lô nghiên cứu Lô chứng Trung bình 9,14 8,77 Độ lệch chuẩn 4.02 4.589 Tối thiểu –Tối đa 1/20 1/20 Phép kiểm χ χχ χ2 P = 0,535 8 Nhận xét Giữa hai lô khác nhau không có ý nghóa thống kê với P>0,05. Bảng 3.11. Tình trạng huyết áp Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô Huyết áp N % N % N % Tăng 36 63,2 28 58,3 64 61,0 Không 21 36,8 20 41,7 41 39,0 Cộng 57 100 48 100 105 100 Phép kiểm χ χχ χ2 P = 0,614 Nhận xét: Giữa hai lô khác nhau không có ý nghóa thống kê với P>0,05. Bảng 3.12. Tình trạng HbA1C Lô nghiên cứu Lô chứng HbA1C N % N % ≤ 7% 24 42,1 19 39,6 Trên 7% 33 57,9 29 60,4 Cộng 57 100 48 100 Phép kiểm χ χχ χ2 P = 0,41 Nhận xét: Giữa hai lô khác nhau không có ý nghóa thống kê với P>0,05. Bảng 3.13. Tình trạng protein niệu Lô nghiên cứu Lô chứng Chung 2 lô Protein niệu N % N % N % Không có 35 61,4 29 60,4 64 61,0 Có Protein niệu 22 38,6 19 39,6 41 39,0 Cộng 57 100 48 100 105 100 Phép kiểm χ χχ χ2 P = 0,614 Nhận xét: Giữa hai lô khác nhau không có ý nghóa thống kê với P>0,05. 17 thò hoá. Hơn thế nữa, điều kiện sống của nước ta đang thay đổi theo chiều hướng phát triển, cách ăn uống phương tây, lối sống nhàn rỗi ít hoạt động… có thể ảnh hưởng đến một tầng lớp dân chúng, nhất là dân chúng sống ở thành thò. Ngoài ra, Hà Nội, TP.HCM, Đà Nẵng là những đòa phương được trang bò máy laser VM. Đây là thuận lợi khách quan cho cư dân các thành phố nói trên được tiếp cận với mạng lưới chẩn đoán, quản lý và điều trò BLVMĐTĐts 4.1.1.3. Trình độ học vấn và nghề nghiệp Đa số bệnh nhân có trình độ học vấn cấp 2 – 3. Yếu tố này ảnh hưởng đến nhận thức về tình hình bệnh tật, sự tuân thủ điều trò, phát hiện và quản lý đònh kỳ các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ. Hơn nữa, việc chấp nhận điều trò chuyên khoa ở giai đoạn cần thiết bò hạn chế. 4.1.1.4. Tiền sử gia đình Tiền sử gia đình không chiếm tỉ lệ quan trọng (26 / 105 bệnh nhân). Điều này hợp lý vì ĐTĐ týp 2 hiện nay được quy cho là hệ quả của sự thay đổi đời sống kinh tế- xã hội. Trong lô nghiên cứu, do có người nhà đã bò ĐTĐ nên bệnh nhân dễ chấp nhận điều trò bằng laser hơn nhóm không có người nhà bò ĐTĐ. Sự khác biệt này có ý nghiã thống kê ( p <0,05). 4.1.1.5. Tuổi của bệnh nhân Đây là biến số quan trọng nhất ảnh hưởng đến tần suất lưu hành của ĐTĐ và rối loạn điều hòa Glucose. Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của lô nghiên cứu: 56,35 (σ = 7,32). Tuổi trung bình nhóm chứng: 59,46 (σ = 8,49). 4.1.1.6. Thời gian mắc bệnh (tuổi bệnh) Đây là yếu tố quan trọng nhất có ảnh hưởng đến cấu trúc mạch máu nhỏ - dẫn đến tình trạng thiếu máu của tổ chức và là tiền đề cho các phản ứng tăng sinh mạch máu. Bảng 3.14 cho thấy hệ số tương quan (+) chứng tỏ bệnh càng lâu thì khả năng bò BLVMĐTĐts càng nặng ( p<0,001) nhưng mức độ tương quan trung bình ( R= 0,498 – 0,511). Tuổi bệnh cũng là một yếu tố ảnh [...]... nhóm tuổi bệnh: Tuổi bệnh của lô Tuổi bệnh của lô điều trò (năm) chứng (năm) ≤ 5 6-10 >10 ≤ 5 6-10 >10 Tăng sinh nhẹ 26 9 8 21 13 6 Tăng sinh vừa 7 27 6 6 16 18 Tăng sinh nặng 3 6 22 1 3 12 Tổng 36 42 36 28 32 36 Hệä số Spearman R 0,511 0.498 p 0,000 0,000 Nhận xét: Tuổi bệnh có tương quan với độ trầm trọng của BLVMĐTĐ với mức độ trung bình (p 7% Lô Giai đoạn T /sinh nhẹ 34 6 40 chứng BLVMĐTĐ T /sinh trung bình 4 36 40 T /sinh nặng 0 16 16 Hệ số tương quan Spearman R = 0,723 p = 0,000 Lô Giai đoạn T /sinh nhẹ 38 5 43 điều. .. tễ của nhóm nghiên cứu 4.1.1.1 Giới: Số lượng bệnh nhân nữ chiếm đa số (67/38), tương tự như những nghiên cứu chung về ĐTĐ trong và ngoài nước Nhưng khi khảo sát ảnh hưởng của giới tính lên tình trạng giảm TL trầm trọng trong nghiên cứu (bảng 3.18), không thấy có sự khác biệt ở cả 2 nhóm (p = 0,658) trong nghiên cứu này 4.1.1.2 Nơi cư trú: Bệnh nhân ở TP.HCM chấp thuận QĐTVM nhiều hơn bệnh nhân sống...16 9 Thay đổi biểu mô sắc tố HĐ 1 (0,89) Tổng 114 (100) 3.3 Biến chứng của quang đông toàn võng mạc - Biến chứng ngay lập tức: mắt kích thích do gel (56.14%), và đau thoáng qua (53.5%) xuất hiện khi sử dụng công suất laser ≥ 150mW để đạt hiệu quả trên VM ( Phép kiểm χ2- p 1600 24 21,05 Đường kính vết chạm 300 µm 85 74,56 500 µm 29 25,44 Công suất < 150 mW 48 42,1 ≥... lượng laser ≥ 150mW (OR = 5,369) và độ rộng xung >150ms (OR = 4,38) (p < 0,05) + Phù HĐ sau QĐ (7.02%) là biến chứng nặng, xảy ra khi tiến hành QĐTVM nhanh ( . PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THỊ HOÀNG LAN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUANG ĐÔNG TOÀN VÕNG MẠC BẰNG LASER KTP ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG SINH Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62-72-56-01. biến chứng của Bệnh lý Võng mạc Đái tháo đường tăng sinh bằng laser 532nm”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh (2008), tập 12, số 3, trang 160-166. 24 + Tân mạch võng mạc tiến triển ở lô nghiên. tiến triển của các dấu chứng của bệnh lý võng mạc ĐTĐ tăng sinh: + Thành mạch máu võng mạc biến đổi nặng thêm ở lô nghiên cứu chiếm 33,33% - lô chứng chiếm 89,58%. + Tắc mạch và thiếu máu ngoại