ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA doc

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính giá trị của việc chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số trong việ

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG TỪ XA

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TỪ XA

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá tính giá trị của việc chụp hình màu võng mạc kỹ thuật

số trong việc phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Phương pháp: Bệnh nhân đái tháo đường chưa từng được điều trị BLVMĐTĐ tham gia nghiên cứu Bệnh nhân được chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số, sau đó so sánh và đánh giá hình màu võng mạc đối chiếu với khám đáy mắt trên lâm sàng bởi bác sĩ đáy mắt

Kết quả: Tổng cộng 162 mắt của 82 bệnh nhân được chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số So sánh giữa hình màu và khám lâm sàng có sự tương quan tốt Việc phát hiện BLVMĐTĐ trên hình màu có độ nhạy là 97%, độ đặc hiệu 83%, giá trị tiên đoán dương 99% và độ phù hợp kappa là 76%

Kết luận: Việc phát hiện BLVMĐTĐ trên hình màu võng mạc kỹ thuật số

có độ nhạy cao và tính phù hợp tốt Tuy rằng hình màu võng mạc kỹ thuật số không thể thay thế khám lâm sàng, nhưng với những ưu điểm của nó đã được chứng minh thì nó có thể được sử dụng như là một phương tiện có thể phát hiện được những dấu hiệu cảnh báo để hội chẩn với bác sĩ nhãn khoa và có hướng xử

trí kịp thời Vì vậy, nó có thể bắt đầu cho một chương trình tầm soát BLVNĐTĐ

và là cơ sở cho y học từ xa trong ngành nhãn khoa

ABSTRACT

Objective: To evaluate whether fundus image from a non-mydriatic camera can be used as a screening tool to identify diabetic retinopathy for referral for further ophthalmic care

Study Design: Observational case series

Method: Patients who were not treated for diabetic retinopathy earlier were enrolled in study All patients underwent digital fundus photography The photographs were evaluated and compared with the clinical fidings as recorded by retinal specialists

Results: A total of 162 eyes of 82 patients were eligible to be entered in the study Comparison of the digital image of the fundus and examination by an ophthalmologist showed a good correlation The sensitivity of diabetic retinal photography in diagnosing diabetic retinopathy was 97% with a specificity 83% and a positive predictive 99% The degree of agreement kappa was 76%

Conclusions: The use of a digital retinal image for the evaluation of diabetic retinopathy was performed with a high degree of sensitivity and a high degree of agreement kappa Digital fundus image is not a substitute for a

comprehensive examination, but there is evidence that it can serve as screening tool to identify patients with diabetic retinopathy for referral for ophthalmic evaluation and management Thus, it can be used as a tool for teleophthalmology and can be integrated as a screening system for diabetic retinopathy in Viet Nam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) là một trong những nguyên nhân phổ biến gây mù lòa ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển(Error! Reference source not found.) Việc tầm soát và điều trị sớm có thể làm chậm diễn tiến của bệnh và ngăn chận biến chứng mù lòa(Error! Reference source not found.)

Phương pháp phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ rất đa dạng Trong khi phương pháp chụp đáy mắt hình màu nổi 7 vùng (7-field) (ETDRS) và khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính tiếp xúc là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ(Error! Reference source not found.), chúng đòi hỏi một trung tâm lớn, kỹ năng người quan sát tốt, lưu trữ hồ sơ, xử lý phim, trang thiết bị tinh vi phức tạp, tốn nhiều thời gian Thì hình ảnh kỹ thuật số có ưu điểm dễ lưu trữ hơn trên hệ thống đa phương tiện mà không làm xấu đi chất lượng ảnh theo thời gian,

có thể được số hóa và truyền đi trên các mạng, kỹ thuật chụp đơn giản(Error! Reference source not found.) Và cùng với sự phát triển mạnh mẽ hệ thống công nghệ thông tin, những năm gần đây, trên thế giới đã xuất hiện thuật ngữ “Y học từ xa” (Telemedicine)(0) là việc ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đưa các dịch vụ

y tế, y học tới những người sử dụng ở xa một cách thuận lợi, nhanh chóng và có hiệu quả Các dữ liệu y tế, y học gồm văn bản, âm thanh, hình ảnh, được tổ chức,

số hóa và truyền tải đi trên các mạng Telemedicine đã nhanh chóng được ứng dụng vào các lĩnh vực X quang, bệnh học, ung thư, Đương nhiên, ngành nhãn khoa cũng không thoát khỏi trong sự phát triển này Việc áp dụng telemedincine vào nhãn khoa đầu tiên là phải kể đến việc đánh giá và xử trí BLVMĐTĐ(Error! Reference source not found.) Hơn nữa, thiết đặt máy chụp hình võng mạc kỹ thuật

số và huấn luyện đơn giản người chụp hình thì có thể áp dụng được ở các nơi như: bệnh viện đa khoa, những đơn vị lưu động, , từ đây những máy này có thể nối mạng với các máy vi tính ở các trung tâm võng mạc

Từ đó đến nay, phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số nhanh chóng trở thành một phương tiện được nhiều bác sĩ nhãn khoa đáy mắt sử dụng và trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu sử dụng kỹ thuật này để tầm soát, phân loại, chẩn đoán và điều trị BLVMĐTĐ đạt hiệu quả cao(Error! Reference source not found., Error! Reference source not found., Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.) Ở Việt Nam, việc tầm soát BLVMĐTĐ đang bắt đầu được quan tâm và với thời đại công nghệ thông tin phát triển như vậy, sớm hay muộn chúng ta cũng lĩnh hội và xây dựng hệ thống y học chẩn đoán từ xa trong ngành nhãn khoa Để chuẩn bị cho những cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc để phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường” Với mục tiêu đánh giá tính giá trị, tính

ứng dụng của phương pháp này vào chương trình tầm soát BLVMĐTĐ và y học

từ xa qua việc xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, tính phù hợp của phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ bởi bác sĩ nội khoa hay bác

sĩ nội tiết đến khám và điều trị tại khoa đáy mắt của bệnh viện mắt Thành Phố Hồ Chí Minh

Không bao gồm những bệnh nhân có các bệnh lý ảnh hưởng đường đi của tia sáng vào mắt: Mộng thịt độ 3 – 4, giác mạc: sẹo, đục, phù giác mạc trung tâm ,đục thể thủy tinh: độ 3 – 4, bệnh lý thể kính: đục, xuất huyết nặng, Hoặc

đã điều trị laser VM hay đã phẫu thuật cắt thể kính

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức chọn mẫu sau:

N =

p: độ chính xác của việc phát hiện BLVMĐTĐ trên hình màu VM

: độ chính xác mong muốn

Vì hiện tại chưa có số liệu nghiên cứu chính thức về độ chính xác của việc phát hiện BLVMĐTĐ bằng chụp hình màu VM trên cộng đồng người Việt Nam, nên chúng tôi đã dùng độ chính xác theo tài liệu của nước ngoài là 90%(Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.) và chúng tôi chọn độ chính xác mong muốn là 5 %

Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thu nhập là 138 mắt

Cách thức tiến hành

Bệnh nhân được chụp hình võng mạc không nhỏ dãn đồng tử ở chế độ 450 bằng máy chụp hình màu đáy mắt kỹ thuật số: TRC-NW6S, IMAGEnet 2000 R-2.11, hãng TOPCON, Nhật Bản Phần mềm với hình ảnh 32-bit màu chạy dưới chương trình Windows 95/98 và Windows NT, bộ phận bắt giữ hình được điều khiển bởi thư viện liên kết động (Dynamic Linking Library: DLL) có độ phân giải 640x480 Hình ảnh được lưu giữ trên cơ sở dữ liệu hệ thống (System Databases)

và thiết bị tồn trữ (Storage Drives) IMAGEnet 2000 hỗ trợ chức năng trao đổi dữ liệu hình ảnh sử dụng internet và từ đây có thể gởi hình ảnh đến bất kỳ nơi đâu Quan sát trên màn hình, nếu hình ảnh chụp cho chất lượng kém thì phải chụp lại đến khi chất lượng hình rõ nhất sẽ giữ lại, đánh mã số và lưu trữ hình trên CD-R Philips 52X Sau đó nhỏ dãn đồng tử bằng Néosynéphrine 10% + Mydriacyl 1%

và khám đáy mắt bằng sinh hiển vi (SL 115 Classic, Carl Zeiss Meditec AG, Đức), với kính soi đáy mắt 3 mặt gương Goldmann, đánh mã số trên kết quả khám cùng một mã số trên hình Phân tích hình màu võng mạc này sau 2 tuần (cho khách

quan để người đọc quên những tổn thương trên đáy mắt của bệnh nhân) trên màn hình màu tinh thể lỏng (17” Samsung 713N LCD, độ phân giải 1280 X 1024, Hàn Quốc)

Áp dụng phân loại giai đoạn BLVMĐTĐ theo ETDRS (Zannuzzi)(Error! Reference source not found., Error! Reference source not found.):

I BLVMĐTĐ không tăng sinh:

A BLVMĐTĐ không tăng sinh nhẹ:

Ít nhất có một vi phình mạch, xuất huyết và vi phình mạch rải rác trên võng mạc

Không có tổn thương trên B, C, D,E, F

B BLVMĐTĐ không tăng sinh vừa:

Xuất huyết và vi phình mạch trong một góc tư

Xuất tiết mềm, tĩnh mạch hình chuỗi hạt/ quai tĩnh mạch, IRMA

Không có tổn thương trên C, D, E, F

C BLVMĐTĐ không tăng sinh nặng:

Xuất huyết / vi phình mạch nhiều hơn trong hình chuẩn 2A trong tất cả 4 góc tư

Tĩnh mạch hình chuỗi hạt trong hai hoặc hơn hai góc tư

IRMA nhiều hơn trong hình chuẩn 8A ít nhất trong một góc tư

D BLVMĐTĐ không tăng sinh rất nặng:

Có hai hoặc nhiều hơn hai dấu hiệu trong C

Không có dấu hiệu của E và F

II BLVMĐTĐ tăng sinh:

Bao gồm những triệu chứng sau:

+ Tân mạch trên gai hoặc bất cứ nơi nào trên võng mạc

+ Xuất huyết trước võng mạc hay xuất huyết trong thể kính

+ Tăng sinh mô sợi

E BLVMĐTĐ tăng sinh sớm:

Tân mạch bất kỳ nơi nào trên võng mạc

F BLVMĐTĐ tăng sinh có nguy cơ cao:

- Tân mạch gai thị ≥ 1/3 đến 2/3 đường kính gai thị

- Tân mạch gai thị và xuất huyết thể kính hoặc xuất huyết trước VM

- Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đường kính gai và xuất huyết trước võng mạc hoặc xuất huyết thể kính

III Phù hoàng điểm trên lâm sàng:

- Vùng võng mạc dày rộng ít nhất 1 ĐKG, một phần vùng võng mạc dày nằm trong vùng 1 ĐKG tính từ trung tâm hoàng điểm

- Võng mạc dày hoặc xuất tiết cứng kế cận vùng võng mạc dày nằm trong vòng 500 µm tính từ trung tâm hoàng điểm

- Độ đặc hiệu: Khả năng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát hiện không

có bệnh trên người không bị BLVMĐTĐ (âm thật)

- Giá trị tiên đoán dương: Khả năng bị BLVMĐTĐ nếu kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát hiện có bệnh (PV+)

- Giá trị tiên đoán âm: Khả năng không bị BLVMĐTĐ nếu kỹ thuật chụp hình màu võng mạc phát hiện không có bệnh (PV-)

-Tính phù hợp Kappa (): Theo Landis va Koch(Error! Reference source not found.)

< 0,40: tính phù hợp kém

= 0,40 – 0,75: tính phù hợp trung bình

GTTĐ dương (%)

GTTĐ âm (%)

- Độ nhạy biến thiên từ 47% của IRMA đến 100% cho bong VM, xuất huyết thể kính, tăng sinh mô sợi

- Độ đặc hiệu từ 74% cho vi phình mạch đến 100% cho bong VM

- GTTĐ dương từ 63% của IRMA đến 100% của bong võng mạc, xuất huyết thể kính

- GTTĐ âm biến thiên từ 26% của vi phình mạch đến 100% của bong võng mạc, xuất huyết thể kính

- Độ phù hợp bien thiên từ 0,254 ± 0,144 của vi phình mạch đến 1 cho bong võng mạc, xuất huyết thể kính Hệ số < 0,40 có vi phình mạch với p < 0,001 Hệ số từ 0,40 đến 0,75 cho xuất huyết dạng chấm, dạng đám, dạng ngọn lửa, xuất tiết mềm, IRMA với p < 0,001

Bảng 2 Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm, cua chụp hình màu võng mạc (BLVMĐTĐ và PHĐTLS)

Phân loại

Độ nhạy

(%)

Độ đặc hiệu

(%)

GTTĐ dương (%) (%)

GTTĐ âm (%)

12

Value

(a) Độ 0: không BLVMĐTĐ; độ A: BLVMĐTĐKTS nhẹ; độ B: BLVMĐTĐKTS trung bình; độ C: BLVMĐTĐKTS nặng; độ D: BLVMĐTĐKTS rất nặng; độ E: BLVMĐTĐTS sớm; độ F: BLVMĐTĐTS có nguy cơ cao (b) Bác

bỏ giả thuyết H0 (c) Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis p < 0,001

Bảng 4 Sự tương quan giữa chẩn đoán BLHĐĐTĐ(a) trên hình màu võng mạc và khám lâm sàng

69

,739

,052

10,093

,000 Tổng số

162

(a) Độ 0: không PHĐTLS; độ 1: xuất tiết cứng + không PHĐTLS; độ 2: PHĐTLS (b) Bác bỏ giả thuyết H0 (c) Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis p < 0,001

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc phát hiện vi phình mạch bằng chụp hình màu võng mạc có độ nhạy 72%; độ đặc hiệu 74%; độ phù hợp = 0,254 ± 0,144 Theo Lim et al(Error! Reference source not found.) báo cáo độ nhạy là 46%; độ đặc hiệu là 93%; độ phù hợp = 0,32 ± 0,13

Độ nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Lim

et al, trái lại độ đặc hiệu, và độ phù hợp thì lại thấp hơn Nhưng nhìn chung độ nhạy thấp và độ phù hợp kém Cho thấy tỉ lệ phát hiện vi phình mạch trên hình màu võng mạc thấp Điều này phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh, độ phân giải của máy chụp 640 x 480, nên chúng tôi có thể phát hiện được những tổn thương ≥ 46

µm và vi phình mạch đôi khi khó phân biệt với những xuất huyết dạng chấm Do

đó sự chênh lệch về kích thước để phát hiện vi phình mạch trên hình và trên lâm sàng, cùng với sự khó phân biệt với xuất huyết dạng chấm khiến cho việc phát hiện vi phình mạch trên hình màu có độ nhạy thấp và độ phù hợp thấp Nhưng tất

cả những tổn thương không phù hợp giữa hình màu võng mạc và khám lâm sàng thường phát xuất từ sự khác nhau trên một vài vi phình mạch hay xuất huyết dạng chấm cũng chỉ ảnh hưởng đến những phân loại trong BLVMĐTĐTKTS nên không ảnh hưởng đến việc điều trị

Việc phát hiện những tổn thương bất thường vi mạch máu trong võng mạc bằng hình màu võng mạc trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy là 47%; độ đặc hiệu là 92%; độ phù hợp = 0,431 ± 0,176 Khac với nghiên cứu của Lim et al

độ nhạy là100%; độ đặc hiệu là 97%; độ phù hợp = 0,66 ± 0,15 Những bất thường vi mạch máu trong võng mạc đôi khi khó để phân biệt với tân mạch bề mặt võng mạc giai đoạn đầu và phụ thuộc vào độ trong suốt của đường đi tia sáng và

độ phân giải của máy

Tân mạch gai thị được phát hiện bằng hình màu võng mạc trong nghiên cứu này có độ nhạy 100%; độ đặc hiệu 99%; độ phù hợp = 0,953 ± 0,066 Theo Lim

et al thì độ nhạy 25%; độ đặc hiệu 100%; độ phù hợp = 0,35 ± 0,12 Trong nghien cứu của chúng tôi có độ nhạy và độ phù hợp (có độ phù hợp tốt) cao hơn trong nghiên cứu của Lim et al Điều này cũng phù hợp với lý thuyết về hình dạng và vị trí tân mạch gai thị Tân mạch hầu như thường định vị ở cực sau trong 45o của đĩa thị, đặc biệt là nằm trên gai thị Cũng như vậy, việc phát hiện tân mạch võng mạc bằng hình màu võng mạc có độ nhạy từ 82%; độ đặc hiệu 99%; độ phù hợp = 0,842 ± 0,116 Nghien cứu của Lim et al thì độ nhạy là 29%; độ đặc hiệu 100%; = 0,40 ± 0,13 Nghien cứu của chúng tôi có độ nhạy và độ phù hợp (có độ phù hợp tốt) cao hơn trong nghiên cứu của Lim et al So với IRMA, tân mạch thường nằm

ở cực sau và hơi về phía trước võng mạc ở vùng cực sau Qua kết quả trên, chúng tôi thấy việc phát hiện tân mạch trên hình màu VM có độ nhạy và độ chuyên rất cao, tính phù hợp tốt Hơn nữa, triệu chứng này rất quan trọng để phân loại