SẢNG ở BỆNH NHÂN lớn TUỔI

SẢNG Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI Những điểm chính: - - - - - Sảng tình trạng lú lẫn cấp tính hay gặp bệnh nhân lớn tuổi thường có tiên lượng xấu ngắn hạn dài hạn Nguy sảng đánh giá dựa theo yếu tố nguy tiềm ẩn yếu tố thúc đẩy Càng nhiều yếu tố nguy cần yếu tố thúc đẩy gây sảng Bước để xử trí tốt sảng chẩn đốn xác, cần có bảng tiếp cận đặc tính sảng Sau chẩn đốn xác sảng, bệnh nhân cần đánh giá tồn diện ngun nhân xử lý; tất yếu tố góp phần vào sảng phải điều chỉnh phù hợp Các rối loạn hành vi nên điều trị phương pháp không dùng thuốc trước Nếu cần thiết cho an toàn người bệnh, sử dụng thuốc chống loạn thần liều thấp Việc điều trị nên nhắm đến rối loạn hành vi vụ thể nên ngưng sớm tốt Những can thiệp chủ động, đa yếu tố tư vấn lão khoa cho thấy giảm tỷ lệ, độ nặng thời gian bị sảng CHẨN ĐỐN - Chỉ có khoảng 12-35% trường hợp chẩn đoán Sử dụng bảng tiêu chuẩn CAM (Đánh giá lú lẫn) cho phép chẩn đoán nhanh Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán sảng: Nguồn tiêu chuẩn DSM-5: Chẩn đốn sảng u cầu phải có đủ tiêu chí sau: + Rối loạn ý nhận thức + Rối loạn xuất cách cấp tính có giao động độ nặng + Ít có kèm theo rối loạn nhận thức + Rối loạn khơng giải thích sa sút trước + Rối loạn khơng xuất bối cảnh tình trạng suy giảm nặng nề thức tỉnh mê + Có bẳng chứng tổn thương sẵn có quan hay nguyên nhân Phương pháp đánh giá sảng (CAM): Chẩn đốn sảng có tiêu chuẩn kết hợp thêm 4: TC 1: Thay đổi tình trạng tâm thần cấp tính với đợt tăng giảm mức độ TC 2: Không tập trung TC 3: Ý nghĩ lộn xộn TC 4: Thay đổi mức độ thức tỉnh CAM có độ nhạy thấp đánh giá cách quan sát, bảng khác dùng để thay bao gồm CAM cho ICU (CAM-ICU), Cam rút gọn (bCAM), Bảng đánh giá sảng phút (3D-CAM) Bảng 4T – đánh giá thức tỉnh nhận thức ( định hướng ý ) trường hợp thay đổi cấp tính tình trạng tinh thần bảng sử dụng Sa sút trí tuệ, trầm cảm hội chứng tâm thần cấp khác cần phải chẩn đoán phân biệt với sảng Những hội chứng kèm với sảng Hầu hết tình phải xem xét bệnh nhân lớn tuổi có bị sảng, sa sút trí tuệ hay hai Trong trường hợp khơng rõ ràng phải ưu tiên nghĩ đến sảng an toàn cho người bệnh Những báo cáo thay đổi cấp tính tình trạng tâm thần, có chứng giao động tâm thần chu kỳ vài phút, vài đủ tiêu chuẩn CAM nên chuẩn đốn sảng Sàng kích thích sảng giảm khích thích bị lẫn với trẩm cảm hay hưng cảm Tuy nhiên vẩn cần phải nghĩ đến sảng bệnh lý tâm thần mãn tính khác mà bỏ sót bệnh lý nguy hiểm Bảng 3D CAM Cách đánh giá TC1: Thay đổi tình trạng tâm thần cấp tính giao động Phản Hỏi xem ứng bệnh bệnh nhân có TC2: TC TC4: Thay Không tập Ý nghĩ lộn đổi mức trung xộn độ thức tỉnh Yêu cầu Hỏi bệnh Không Bn làm nhân về: nghiệm Năm nhân: Bất thay đổi dương tính, đáp ứng khơng phù hợp, hay đáp ứng khơng ý nghĩa có nghĩa TC dương tính thay đổi sau hôm qua: -Bị lẫn lộn -Nghĩ khơng bệnh viện Nhìn thấy thứ khơng có thực pháp: -Nhớ số -Nhớ số -Ngày tuần từ cuối trở đầu Tháng năm từ cuối trở đầu Ngày tuần - Đang đâu Người quan sát hỏi: điểm có có nghĩa TC dương tính -Giao động mức độ thức tỉnh -Giao động ý -Giao động ngôn ngữ ý nghĩ - Bn có vấn đề tập trung vào vấn Bệnh nhân dàng bị phân tâm - Dịng ý nghĩ bệnh nhân khơng rõ ràng, khơng logic ? Hội thoại có lam man hay nói nghĩa bóng Nói thường bập bõm, ý nghĩa -Bn có ngủ gà, đờ đẫn hay mê? kích thích Bn có tiêu chuẩn 1, hai tiêu chuẩn chẩn đoán sảng Trong trường hợp có tiêu chuẩn hai tiêu chuẩn thơng tin cung cấp bỡi thân nhân Bn nhân viên y tế khác có nghĩa có diện tiêu chuẩn đánh giá theo bảng lần thứ sau mà có trả lời khơng xác coi có tiêu chuẩn - Đánh giá: Sảng chẩn đốn báo trước tình trạng nguy cấp bn cẩn đánh giá phù hợp bao gồm việc hỏi tiền sử, khám toàn diện khám thần kinh, xét nghiệm Bảng số cho thấy tổng quát số nguyên nhân gây sảng Những rối loạn cấp tính não đột quỵ, co giật gây sảng, bn lớn tuổi, hầu hết nguyên nhân điều trị ngồi não Thường có nguyên nhân gây sảng bn cần đánh giá tồn yếu tố gây nên sảng Thầy thuốc nên hỏi Bn bị they đổi tình trạng tâm thần cách xuất sao, với triệu chứng (Vd khó thở, tiểu khó) hay thay đổi thuốc Cần phải xem lại toán thuốc dùng cho bn, bao gồm Alcol, thuốc kê toa thực phẩm chức Thầy thuốc phải đánh giá dấu hiệu sinh tồn bao gồm độ bão hòa Oxy Khám bụng, tim, phổi Bs Thần kinh đánh giá xem Bn có dấu khu trú gợi ý tổn thương cấu trúc không (đột quỵ?) Thực xét nghiệm hình ảnh học nên dựa vào bệnh sử kết thăm khám Các xét nghiệm thường quy bao gồm Hyết đồ, ĐGĐ, Ure, Creatinin, TPT nước tiểu, cấy nước tiểu, chức gan, Xquang ngực, ECG Các xét nghiệm khác tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân, bao gồm xét nghiệm độc chất, cấy máu, khí máu dộng mạch (nếu nghi ứ CO2) Làm hình ảnh học sọ não có dấu khu trú hay Bn có chấn thương đầu Chọc DNT bn có nghi ngờ viêm não, màng não EEG Bn nghi có co giật Điều trị: Nguyên tắc chung: Kết hợp ekip, Bs, Đd, Hộ lý người nhà bệnh nhân giúp cho việc phòng ngừa biến chứng kết cục xấu bn bị sảng Cần nhấn mạnh việc nhận biết yếu tố nguy điều chỉnh là quan trọng nhiều can thiệp nhỏ đem lại hiệu rõ rệt Thuốc yếu tố hàng đầu điều chỉnh Bảng cung cấp thuốc dẫn đến sảng thuốc thay - - Các yếu tố môi trường góp vai trị quan trọng sảng Phịng bệnh phải đủ ánh sáng ban ngày tối, im lặng ban đêm Các can thiệp giúp cải thiện khả định hướng giảm thiếu hụt cảm giác đồng hồ, lịch động viên Bn mang kính, trợ thính Có thể cho người nhà bệnh nhân vào thăm để cung cấp định hướng trấn an bệnh nhân Các biến chứng thường kéo dài làm xấu tình trạng sảng, Việc theo dõi phịng chống biến chứng nguyên tắc quan trọng điều trị Các vấn đề cần theo dõi bao gồm lượng phân, nước tiểu (thường ko nên đặt thơng tiểu khơng có bí tiểu) Táo bón nên tránh sử dụng nhuận trường cách phù hợp tránh dùng opiate, cho bn khỏi giường, ngồi ghế tránh huyết khối Tm, mùi khó chịu loét ép Theo dõi thức ăn lượng dịch nhập vào cho phép xác định nguy bị suy dinh dưỡng, thiếu nước, xác định bệnh nhân cần nuôi ăn qua sonde Một số bn sảng cần theo dõi sặc mắc monitor Rối loạn hành vi: Dựa kinh nghiệm lâm sàng chứng có lợi bất lợi thuốc, can thiệp không dùng thuốc nguyên tắc chủ yếu can thiệp rối loạn hành vi Bn sảng Điều dưỡng cần huấn luyện kỹ thuật xuống thang cần thiết cần có người canh để đảm bảo an tồn cho bệnh nhân Kiềm chế vận động (trói) thường NV y tế áp dụng làm giảm nguy tự gây tai nạn thường lại gây tăng chấn thương Ở phòng bệnh chung hay phòng bệnh ngoại khoa, cần hạn chế tối đa việc trói bn Ở Bn hồi sức, trói bệnh nhân có nguy ngă bệnh nhân không rút NKQ, hệ thống cathete, kim luồn Nếu áp dụng trói bệnh nhân cần phải theo dõi kỹ để tránh gây chấn thương cho bn cởi trói sớm tốt Thuốc dùng bệnh nhân rối loạn ảo giác, hoang tưởng trấn an lơi nói khơng có hiệu hành vi gây nguy hiểm cho Bn người xung quanh Benzodiazepine nên chọn số trường hợp cụ thể sảng rượu hay cai Benzodiazepin Ở bệnh nhân sảng rượu dùng dự phòng Ở bệnh nhân khác, thuốc chống loạn thần thường cho kết tốt Mặc dù Mỹ, dùng thuốc chống loạn thần Bn sảng không FDA chấp thuận Trong nghiên cứu phân tích gộp 12 thử nghiệm gần việc dùng thuốc chống loạn thần cho bn sảng cho kết luận thuốc không làm gảm thời gian hay mức độ sảng, thời gian bn ICU hay thời gian nằm viện hay tỷ lệ tử vong Vì việc định dùng thuốc chống loạn thần phải xem xét kỹ lưỡng mục tiêu làm giảm kích động, hoang tưởng, ảo giác với nguy biến chứng thuốc an thần hay thuốc chống loạn thần gây Bảng mơ tả thuốc chống loạn thần dùng, có nghiên cứu nhỏ cho thấy thuốc có tác dụng tương đương việc lựa chọn thuốc nên dựa tác dụng không mong muốn Haloperidol có tác dụng an thần thấp nguy cao gây rối loạn ngoại tháp, Quetiapine có tác dụng an thần cao tác dụng ngoại tháp Loại thuốc dùng đường tĩnh mạch ưu tiên Bn ICU Các thuốc nên dùng liều thấp khẳ đáp ứng khác bn Các liều dùng sau 30 đến 60 ph mức độ rối loạn hành vi chấp nhận Liều dùng tùy thuộc vào bệnh nhân Bn bị sảng kéo dài cần liều liên tiếp (một, hai hay ba lần ngày) Nếu Bn bị trói, khơng nên dùng thuốc Trong số trường hợp cấp thuốc cho Bn sau xuất viện cần tái khám có kế hoạch ngưng thuốc giấy viện Bảng 3: Đánh giá xử trí Bn sảng: Các bước Đánh giá-Xử trí Các nguyên nhân thường gặp dẫn đến sảng Thuốc Xem thuốc dùng, tăng liều, kết hợp thuốc, thuốc không cần toa, Alcol: Xem xét thuốc nguy cao, giảm liều, ngưng thuốc, thay thuốc tác dụng lên tâm thần Rối loạn điện Mất nước, tăng giảm Natri, Rối loạn chức giải tuyến giáp Cai thuốc Hiện tượng cai thuốc dùng kéo dài an thần, rượu, thuốc ngủ, thuốc giảm đau: Dùng thuốc sẵn có, làm giảm nguy dùng Opiate Nhiễm trùng Nhiễm trùng tiểu, hô hấp, mơ mềm Giảm cảm Cho mang kính, hỗ trợ thính giác giác Rối loạn Tìm kiếm dấu TK khu trú ( nhiễm sọ trùng, đột quỵ, U) hay tiền có dấu TK khu chưa rõ nguy nhân Nhiễm trung Đánh giá điều trị bí đại tiểu tiện tiết niệu, tiêu hóa Rối loạn tim Đánh giá điều trị nhồi máu tim, rối loạn mạch, hô nhịp, suy tim, tụt huyết áp, thiếu máu hấp nặng, đợt cấp COPD, thiếu Oxy, Ứ Carbonic Phòng, điều trị biến chứng Tiểu không Cho tiểu theo khoảng thời gian tự chủ định Bất động Tránh trói, cho di chuyển có người hỗ té trợ, vật lý trị liệu Loét ép Di chuyển, thay đổi tư theo dõi Rối loạn giấc Vệ sinh giấc ngủ, tránh ngủ ngày, tránh ngủ dùng an thần, tránh đánh thức bệnh nhân ngủ (như lấy dấu sinh tồn) Rối loạn dinh Theo dõi ăn uống, hỗ trợ cần thiết, dưỡng tránh hít sặc điều trị hỗ trợ Đảm bảo thoải mái an toàn Can thiệp Hướng dẫn nhân viên bệnh viện kỹ thuật hành vi áp dụng kỹ thuật xuống thang cho bệnh nhân tăng động, kích thích, khuyến khích người nhà thăm nuôi Can thiệp Sử dụng liều thấp thuốc chống loạn thần thuốc Duy trì chức Mơi trường Giữ gọn gàng yên tĩnh, đảm bảo ánh sáng bệnh viện vừa phải, cho mang đồ dùng riêng từ nhà tới Bv Điều chỉnh Cho bn biết ngày giở, địa điểm nhận thức lần ngày Khả Dùng vật lý trị liệu, phục hồi chức hoạt động Khi hết sảng, cho thực hoạt động hàng ngày thích hợp Giáo dục GĐ Giải thích sảng, nguyên nhân khả hỗ trợ tham gia phục hồi, cách chăm sóc giao tiếp với người bệnh vai trị GĐình trì chức cho Bn Kế hoạch Cung cấp hỗ trợ cho hoạt động hàng ngày xuất viện xuất viện, hướng dẫn người nhà cách giáo dục theo dõi Bn hồi phục Bảng 4: Các thuốc nguy cao gây sảng thuốc có khả thay thế: Thuốc Cơ chế tác dụng phụ Ức chế TKTW, Hc cai Lựa chọn thay Các can thiệp giấc ngủ ko dùng thuốc đau Kháng chilinergic, Ức chế TKTW làm cứng phân Giảm đau chỗ, giảm đau vùng, paracetamol, NSAID, dùng Opiate đau nhiều Benzodiazepi ne Giảm opiate An thần ko Benzodiazepi ne (Zopiderm) Kháng Histamin đặc biệt hệ 1(Doxylamin, Diphenhyram ine) Ức chế Các can thiệp TKTW, Hc giấc ngủ ko cai dùng thuốc Độc tính Can thiệp giấc kháng ngủ ko dùng cholinergic thuốc, Pseudoephedri ne cho xung huyết đường hô hấp Các thuốc Antihistamin ko an thần Ghi -Gây sảng bn nội trú Nếu Bn dùng dùng liều thấp, không ngưng thuốc đột ngột Cẩn trọng tác dụng ngược đau nhiều gây nên sảng Bn suy thận tăng nguy TDP Naloxon dùng liều Opiate Giống thuốc an thần khác, thuốc gây sảng Hỏi Bn thuốc mua ko cần toa, nhiều Bn thuốc có chứa Diphenhydramin hay kháng histamin an thần Alcol Ức chế Bn có tiền sử TKTW, Hc nghiện rượu cai cần theo dõi sát dùng Benzodiazepin cho Hc cai Độc tính Dùng liều thấp kháng hay cho Bn cholinergic tiểu theo Kháng cholinergic (Artan, Oxybutynin) Thuốc chống Độc tính SSRI, SNRI, TCA trầm cảm kháng hệ thứ 2: vòng cholinergic Nortriptyline, Despiramine Chẹn thụ thể Độc tính Giảm liều, Histamin H2 kháng thuốc băng cholinergic niêm mạc hay PPI Thuốc Độc tính Giảm Parkinson Dopaminer chỉnh (Levodopa gic uống amantadine) Chống loạn thần, đặc biệt Chloropromar in thioridarin Barbiturates Phòng ngừa: Độc tính kháng cholinergic ức chế TK TW Ức chế TKTW Hc cai liều, cách Ngưng thuốc cần thiết dùng thuốc mạnh Giảm liều dần thay benzodiazepin Luôn hỏi tiền sử nghiện rượu Ít sảng dùng liều thấp SNRI Duloxetine dùng đau mạn tính Tác dụng độc kháng cholinergic xuất trước tiên Bn dùng đường TM liều cao Tác dụng độc tính Dopaminergic xuất Bn giai đoạn cuối liếu cao Xem xét kỹ nguy lợi ích dùng Bn sảng Trong hầu hết trường hợp trán dùng Barbiturate, tránh ngừng đột ngột Trong nghiên cứu 1999, nghiên cứu can thiệp chủ động đa yếu tố giảm sảng bn 70 tuổi Các can thiệp thực tình nguyện viên huấn luyện nguy gây sảng nhập viện bao gồm tái định hướng, hỗ trợ ngủ không dùng thuốc, cho bn khỏi giường cho lại, khuyến khích mang kính trợ thính khuyến khích uống nước Nghiên cứu gộp 2015 đánh giá hiệu HELP (chương trình sống BV bn lớn tổi) giống can thiệp sảng đa yếu tố Tổng cộng 14 nghiên cứu can thiệp chất lượng cao (hầu hết nghiên cứu nguẫn nhiên) xác định Trong có 11 nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ mắc có ý nghĩa thống kê (Odds ratio 0.47;95% CI, 0.38 đến 0.58) nghiên cứu cho thấy kết ngoạn mục té ngã bệnh viện Một phương pháp ko dùng thuốc khác áp dụng cho bn lớn tuổi nguy cao có phẫu thuật, việc tư vấn thực trước phẫu thuật thực tiếp tục bn xuất viện Cấu trúc quy trình hướng dẫn nhắm hình thánh khuyến cáo hàng ngày sử dụng thuốc gỉam đau chỗ hay Paracetamol theo nhằm giảm Opiate ngưng thuốc ngủ thường quy Hai nghiên cứu liên quan đến Bn gãy xương chậu cho thấy sử dụng phương pháp làm giảm tỷ lệ bn sảng Giảm sử dụng thuốc tâm thần làm phần quan trọng chiến lược ngừa sảng Các nghiên cứu quan sát lợi ích việc giảm sử dụng thuốc an thần thuốc ngủ Bn ICU Trong nghiên cứu ngầu nhiên nhỏ, bệnh nhân dùng an thần nhẹ gây tê tủy sống mổ kết hợp xương chậu làm giảng tình trạng sảng sau gây mê so với Bn cho ngủ sâu Hiệu dự phòng sảng thuốc chưa rõ rệt Một phân tích gộp việc dùng thuốc chống loạn thần chích dẫn xem xét nghiên cứu dùng liều thấp thuốc chống loạn thần bn phẫu thuật nguy cao cho thấy có giảm sảng khơng đồng khơng có ý nghĩa thống kê Melatonin cho giảm tỷ lệ sảng nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ sử dụng Ramelton (một melatonin analog) cho 67 bn cho thấy giảm tỷ lệ sảng 3% so với giả dược 30 % Mặc dù liệu từ Cochrane nghiên cứu với 529 Bn không cho thấy hiệu Melatonin so với giả dược Bảng 5: Các thuốc dùng sảng kích thích: Thuốc Nhóm Liều (khởi liều; Tối đa) Đườ ng dùng Hiệ u an thầ n Thấ p Ngu y ngo ại thá p Cao Haloperi dol Điển hình Uống , IM, IV Reperido ne Ko ĐH 0.250.5mg TĐ 3mg 0.250.5mg TĐ 3mg Uống IM Thấ p Cao Olanzapi ne Ko ĐH 2.55mg TĐ 20 mg Uống , ngậm , IM Trun g bình Trun g bình Quetiapi ne Ko ĐH 12.525mg TĐ 50 mg Uống Cao Thấ p Ziprasido ne Ko ĐH 5-10 mg TĐ 40 mg Uống IM TB TB Lorazepa m Benzodiaze pine 0.250.5 mg TĐ mg Uống , IM, IV Rất cao Ko Tác dụng phụ Ghi Ngoại tháp cao đặc biệt liều >3mg Ít nguy (ko nhiều) ngoại tháp Haloperido n liều thấp An thần nhiều Haloperido ne Thuốc kinh điện, tiếp tục NC Ít NC , tương đương Haloperid on An thần tốt Haloperido ne, Gây tụt HA An thần nhiều Haloperido ne, Nguy loạn nhịp, suy tim, giảm BC hạt Nguy kích thích ngược suy hơ hấp Haloperido ne Ít NC, Có thể dùng liều thấpthận trọng Bn Parkinson Ưu tiên dùng ICU Thuốc thay thế, dùng hội chứng cai rượu hay HC ác tính thuốc chống loạn thần  ... sảng Những hội chứng kèm với sảng Hầu hết tình phải xem xét bệnh nhân lớn tuổi có bị sảng, sa sút trí tuệ hay hai Trong trường hợp khơng rõ ràng phải ưu tiên nghĩ đến sảng an toàn cho người bệnh. .. thương Ở phòng bệnh chung hay phòng bệnh ngoại khoa, cần hạn chế tối đa việc trói bn Ở Bn hồi sức, trói bệnh nhân có nguy ngă bệnh nhân khơng rút NKQ, hệ thống cathete, kim luồn Nếu áp dụng trói bệnh. .. hợp cụ thể sảng rượu hay cai Benzodiazepin Ở bệnh nhân sảng rượu dùng dự phòng Ở bệnh nhân khác, thuốc chống loạn thần thường cho kết tốt Mặc dù Mỹ, dùng thuốc chống loạn thần Bn sảng không FDA