VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 112 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Mục tiêu Trình bày nguyên nhân, chế bệnh sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng tiêu chuẩn Duke chẩn đoán VNTMNK Nêu thể lâm sàng, nguyên tắc điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nội dung I ĐẠI CƢƠNG 1.1 Định nghĩa Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNYMNK) bệnh nhiễm trùng màng tim, tổn thƣơng chủ yếu van tim, nhƣng lớp nội mạc mạch máu lớn bị tổn thƣơng bối cảnh lâm sàng chung Bệnh nhiều tác nhân gây bệnh nhiều đƣờng vào khác cuối khu trú nội tâm mạc, tổn thƣơng với đặc trƣng loét sùi van tim, đứng hàng đầu van đến van động mạch chủ Van gặp thƣờng địa đặc biệt (chích Héroine đƣờng tĩnh mạch) 1.2 Dịch tễ học 1.2.1.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đa số xảy bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, tuổi thƣờng gặp < 50, nam nhiều nữ, 60 - 80% bệnh nhân có tiền sử bị bệnh tim trƣớc chủ yếu bệnh van tim, 30% thấp; VNTMNK hay gặp van hai dẫn tới van động mạch chủ, 10 20% bệnh tim bẩm sinh Ví dụ: bệnh cịn ống động mạch, thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp ĐMC; 10 - 30% sa van hai Các bệnh tim thoái hóa sở đƣa đến viêm nội tâm mạc đặc biệt hẹp van ĐMC vơi hóa ngƣời già, phì đại vách khơng đối xứng, hội chứng Marfan, hẹp van động mạch chủ giang mai 20 - 40% khơng có bệnh tim từ trƣớc 1.2.2.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh nhân chích ma túy: thƣờng gặp nam trẻ tuổi khơng có bệnh tim, da thƣờng nguồn lây nhiễm, van thƣờng hay bị tổn thƣơng 1.2.3.Viêm nội tâm mạc bệnh nhân mang van nhân tạo chiếm 10-20%, đa số nam giới, van ĐMC thƣờng bị van lá, tổn thƣơng thƣờng cạnh van đƣờng khâu van nhân tạo với vòng van Bệnh thƣờng xảy tuần đầu hay năm đầu sau phẫu thuật (chiếm 12% trƣờng hợp), tỉ lệ mắc bệnh giảm 1% năm II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH 2.1 Vi khuẩn gây bệnh Đa số trƣờng hợp vi khuẩn gây bệnh liên cầu, thƣờng liên cầu nhóm D, nhậy cảm với Pénicilline thông thƣờng Liên cầu tan huyết (gây tan huyết phận) liên cầu tan huyết (lại nhậy cảm với Pénicilline, ngồi cịn gặp viêm nội tâm mạc liên cầu (hiện nay, tụ cầu vi khuẩn hay gặp nhiễm trùng huyết sau nạo phá thai (loại thƣờng nặng, tỉ lệ tử vong cao đề kháng kháng sinh) Ngồi gặp viêm nội tâm mạc trực trùng Salmonella, Brucella 2.2.Đƣờng vào Bảng 1: Nguyên nhân đƣờng vào vi khuẩn viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Đƣờng xâm nhập Tổn thƣơng Vi khuẩn Răng, miệng Nhổ răng, U hạt dính liên cầu Liên cầu Tai mũi họng Viêm họng, viêm tai, Amygdale, viêm xoang Tiết niệu Thông tiểu, soi bàng quang, mổ Liên cầu D, tụ cầu vàng, trực tiết niệu khuẩn Gr (-) cắt http://vietnam12h.com Liên cầu D, liên cầu Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 113 Phụ khoa Phá thai, sinh đẻ, viêm nội mạc tử cung Tụ cầu, liên cầu D Da Bỏng, bệnh da Tụ cầu Tiêu hóa Viêm túi mật, U tiêu hóa Liên cầu D, liên cầu, tụ cầu Ống thông Tụ cầu Shunt chạy thận nhân tạo Trực khuẩn Gr (-), tụ cầu Dùng ma túy Trực khuẩn Gr (-) Mổ tim Nấm 2.3 Cơ chế sinh bệnh 2.3.1 Tổn thương nội mạc Định vị vi khuẩn tổn thƣơng nội tâm mạc theo lý thuyết thƣờng nằm vị trí đối diện tổn thƣơng nội mạc theo định luật Venturi Hình 1.Hiệu luật Venturi đinh vị vi khuẩn 2.2.2 Vi khuẩn Sự cố định tăng sinh nòi vi khuẩn tùy thuộc vào: - sức đề kháng vi khuẩn tự nhiên huyết thanh: tính bảo vệ bổ thể - có vi khuẩn Gram (-) nhạy cảm tự nhiên bổ thể - diện kháng thể ngƣng kết làm tạo nên đám vi khuẩn - đặc tính kết dính tham gia chất slime số vi khuẩn tiết nhƣ tụ cầu vàng Tụ cầu vàng -> liên cầu khuẩn tan huyết -> Pseudomonas aeruginosa 2.2.3 Các biểu miễn dịch Phụ thuộc vào: - thời gian nhiễm trùng - tồn nguồn kích thích kháng thể III GIẢI PHẪU BỆNH Ngƣời ta phân biệt thể chủ yếu sau đây: Viêm nội tâm mạc cấp ác tính http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 114 Tiến triển nhanh, xuất nội tâm mạc lành, thể nặng nề, thƣờng gây tử vong nhanh bối cảnh nhiễm trùng huyết Tổn thƣơng giải phẫu bệnh loét, ăn mòn, sau thủng van, đứt dây chằng, loét sùi gây nên áp xe số phủ tạng nhƣ gan, lách, thận Thể đƣợc gọi ác tính trƣớc có kháng sinh tử vong 100% Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Jaccoud-Osler Là tổn thƣơng loét sùi xảy bệnh van tim, tim bẩm sinh có trƣớc Vi khuẩn gây bệnh đƣợc phát nhờ cấy máu giải phẫu tử thi với cấy mủ nơi tổn thƣơng Trƣớc có kháng sinh, bệnh nặng, tử vong 100%, nhƣng từ có kháng sinh tỉ lệ tử vong có giảm nhƣng bệnh nặng IV.TRIỆU CHỨNG HỌC 4.1 Triệu chứng lâm sàng 4.1.1 Giai đoạn khởi đầu Thƣờng bắt đầu với sốt không rõ nguyên nhân bệnh nhân bị bệnh tim, bệnh nhân có mắc bệnh tim mà sốt không rõ nguyên nhân 10 ngày, kèm suy nhƣợc thể, ăn, xanh xao phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (Osler) Thăm dị chẩn đốn cách: - Tìm đƣờng vào vi khuẩn - Xét nghiệm nƣớc tiểu để tìm protein bạch cầu niệu - Cấy máu nhiều lần, không nên cho kháng sinh làm cấy máu trở nên âm tính - Đơi bệnh bắt đầu tai biến mạch máu não với liệt nửa ngƣời hay nhồi máu phủ tạng 4.1.2 Giai đoạn toàn phát Thƣờng sau vài tuần triệu chứng rõ dần: - Sốt suy nhƣợc: Sốt dao động kèm rét run sốt kiểu sóng, nhiệt độ 39-400 xen kẽ đợt khơng sốt phải cặp nhiệt lần, sốt thƣờng kèm da xanh, thiếu máu, gầy - Nghe tim: Bệnh tim từ trƣớc thƣờng không thay đổi Theo thứ tự thƣờng gặp bệnh hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van hai lá, bệnh van van động mạch phổi gặp Bệnh tim bẩm sinh gặp nhƣ cịn ống động mạch, thông liên thất, hẹp động mạch phổi, hẹp dƣới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, tứ chứng Fallot - Ngón tay dùi trống có giá trị chẩn đốn bệnh tim có sốt nhƣng dấu hiệu thƣờng muộn, xuất huyết dƣới da, niêm mạc gặp - Lách to: 2- 4cm dƣới bờ sƣờn, có giá trị chẩn đốn phối hợp với bệnh tim có sốt - Thận: kinh điển đái máu đại thể hay vi thể, Protein niệu gặp 70% trƣờng hợp - Các dấu chứng khác: Tắc động mạch nhƣ: + Tắc mạch não gây liệt nửa ngƣời + Tắc mạch chi gây đau chi, da xanh tái, lạnh + Tắc mạch lách gây đau hạ sƣờn trái, lách to nhanh + Tắc mạch mạc treo: Đau bụng + Tắc mạch thận: Đau thắt lƣng dội, đái máu, thƣờng vô niệu phản xạ đầu + Nhồi máu phổi: Đau ngực, ho máu, khó thở + Viêm màng não mủ, xuất huyết màng não http://vietnam12h.com Công ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 115 + Tắc mạch kết mạc mắt Hình Các biểu lâm sàng viêm nội tâm mạc 4.2 Cận lâm sàng Công thức máu: Thiếu máu, bạch cầu tăng Máu lắng tăng Làm điện tâm đồ, chụp X quang phổi Soi đáy mắt: Tắc động mạch võng mạc Làm cặn Addis Protein niệu Uré máu thƣờng tăng > 0,5g/lít Điện di Protein:  globulin tăng Cấy máu: Làm lần ngày liên tiếp, lúc nhiệt độ tăng cao nhiều mơi trƣờng khác http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 116 Siêu âm tim: Hiện đƣợc coi xét nghiệm có độ nhậy chẩn đốn cao, ngồi cịn cho phép theo dõi tiến triển bệnh Với kỹ thuật siêu âm bình diện ngƣời ta xác định đƣợc diện tổn thƣơng sùi van tim, siêu âm phát đƣợc đứt dây chằng hay thủng van tim Nếu thấy tổn thƣơng sùi chẩn đốn chắn cấy máu (-), nhƣng không thấy tổn thƣơng sùi khơng loại trừ chẩn đốn Hình Dấu hiệu sùi (VEG) siêu âm tim V CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng Duke năm 1994 5.1 Hai tiêu chuẩn 5.1.1 Cấy máu dương tính - Vi khuẩn đặc hiệu phân lập đƣợc hai lần cấy máu riêng biệt - Cấy máu dƣơng tính tồn 5.1.2 Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc - Siêu âm dƣơng tính - Hở van xuất 5.2 Sáu tiêu chuẩn phụ - Yếu tố thuận lợi: có bệnh tim, dùng thuốc đƣờng tĩnh mạch - Sốt > 38C - Biểu van tim: tắc mạch, phồng mạch, xuất huyết, dấu hiệu Janeway -Biểu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, dấu Roth, yếu tố thấp -Bằng chứng vi sinh học: cấy máu dƣơng tính nhƣng khơng có đủ tiêu chuẩn chính, dấu huyết học nhiễm khuẩn cấp -Siêu âm tim: có dấu VNTMNK nhƣng khơng có dấu hiệu 5.3.Vận dụng chẩn đốn 5.3.1 Tiêu chuẩn bệnh lý + vi khuẩn: cấy máu có nốt sùi gây tắc mạch hay áp xe tim + tổn thƣơng giải phẫu bệnh: sùi, áp xe tim đƣợc mô học xác định 5.3.2 Tiêu chuẩn lâm sàng Đƣợc chẩn đốn xác định VNTMNK có: - tiêu chuẩn chính, http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 117 - tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ, - tiêu chuẩn phụ VI THỂ LÂM SÀNG 6.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp cấy máu âm tính Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp cấy máu âm tính cấy máu liên tục lần ngày nhiều mơi trƣờng khác âm tính, nhƣng tìm thấy vi khuẩn tổn thƣơng giải phẫu tử thi Đặc điểm viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm trùng cấy máu âm tính là: - Hay gặp bệnh nhân bị tổn thƣơng van động mạch chủ - Thƣờng kèm theo biến đổi nội tạng - Thƣờng kèm thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng  globulin - Bệnh thƣờng nặng, tỉ lệ tử vong cao điều trị tích cực Tại cấy máu âm tính ? chƣa rõ nguyên nhân, nhƣng có nhận xét sau: + Trong lách có nang hóa vi khuẩn + Một số bệnh nhân kèm theo sốt phát ban, Lupus ban đỏ rải rác + (globulin thƣờng tăng 6.2 Thể liên cầu nhóm D Thƣờng gặp 10-15% trƣờng hợp, bệnh hay xuất sau nhiễm trùng sinh dục-tiết niệu, bệnh đáp ứng với Peniciline liều cao kết hợp với Gentamycine, bệnh có xu hƣớng hay tái phát 6.3 Thể tụ cầu - Nhiễm trùng da, tiết niệu sinh dục - Thƣờng gặp tổn thƣơng van - Lâm sàng biểu suy tim không hồi phục - Tỉ lệ tử vong cao điều trị tích cực 6.4 Thể thận Chiếm 8-12% trƣờng hợp Biểu lâm sàng với đái máu, Uré máu cao, phù tăng huyết áp, tiên lƣợng xấu 6.5 Viêm nội tâm mạc bán cấp bệnh tim bẩm sinh Thƣờng hay gặp tụ cầu 6.6 Viêm nội tâm mạc phẫu thuật tim kín hở Biểu sớm 3-5 ngày sau phẫu thuật, thƣờng gặp tụ cầu vi khuẩn khác VII NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 7.1 Điều trị nội khoa Chủ yếu xử dụng kháng sinh thông thƣờng tùy theo kháng sinh đồ mà điều trị 7.2 Điều trị ngoại khoa Tùy theo tình trạng huyết động học mà định can thiệp 7.3 Điều trị dự phịng Vơ trùng tuyệt đối dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ thăm khám kháng sinh cho bệnh nhân có bệnh tim mắc phải bệnh tim bẩm sinh có can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 118 VIII TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG Khi chƣa có kháng sinh tỉ lệ tử vong 100%, từ có kháng sinh tiên lƣợng có nhƣng tỉ lệ tử vong cao 20-40% Tiên lƣợng bệnh phụ thuộc vào yếu tố sau: Tuổi lớn >70 2.Khơng tìm thấy đường vào vi khuẩn 3.Suy thận 4.Biểu thận nặng, tắc mạch hay suy tim sớm 5.Thể cấy máu âm tính 6.Tái phát sau tháng điều trị tận gốc Tiến triển: Thƣờng khỏi trƣờng hợp điều trị sớm Tuy nhiên di chứng bệnh nhƣ viêm thận mạn với tăng Uré máu, tai biến mạch não với liệt nửa ngƣời, tiên lƣợng cịn phụ thuộc vào bệnh tim có trƣớc số trƣờng hợp tử vong suy thận hay tắc mạch IX ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 9.1 Điều trị nội khoa 9.1.1 Điều trị tiệt căn: chủ yếu kháng sinh 9.1.1.1.Cần xử dụng kháng sinh diệt khuẩn, sớm liều cao, liên tục, kéo dài, sử dụng kháng sinh cộng lực có vai trị cận lâm sàng giúp chọn lựa thuốc phù hợp Cần xác định nhạy cảm vi khuẩn dựa vào kháng sinh đồ qua việc xác định nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration = MIC), nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (Minimum bactericidal concentration = MBC) kháng sinh khả diệt khuẩn dơn độc phối hợp 9.1.1.2.Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với Penicilline G có MIC  0.1ug/ml: dùng phác đồ sau: + Phác đồ A: PNC G 12-18 triệu đv/ ngày, tiêm TM cách lần tuần + Phác đồ B: PNC G nhƣ phác đồ A kết hợp Gentamycine liều mg/kg tiêm TM giờ, hai loại dùng tuần + Phác đồ C: Ceftriazone 2g tiêm TM TB lần/ ngày , tuần + Phác đồ D: Vancomycin liều 15 mg/kg tiêm TM 12 tuần - Liên cầu nhạy cảm PNC có 0.1 ug/ml< MIC< 0.5ug/ml: + Phác đồ E: PNC G 18 triệu đv/ ngày, tiêm TM cách lần 4tuần Phối hợp Gentamycine mg/kg tiêm TM tuần đầu + Hoặc dùng phác đồ D bệnh nhân dị ứng PNC 9.1.1.3.Tràng cầu khuẩn (Enterococci) liên cầu khuẩn nhậy cảm Penicilline có MIC  0.5ug/ml Streptococci viridans biến thể dinh dƣỡng: + Phác đồ F: Penicilline G 18-30 triệu đv/ ngày Ampicilline 12 g/ ngày tiêm TN cách lần Phối hợp với Gentamycine mg/kg tiƣêm TM Dùng hai loại 4-6 tuần + Phác đồ G: Vancomycine 15 mg/kg tiêm TM 12 Phối hợp Gentamycine nhƣ phác đồ F Cả hai loại dùng 4-6 tuần 9.1.1.4.Tụ cầu nhậy với Methicilline bệnh nhân có van tim tự nhiên: + Phác đồ H: Nafcilline Oxacilline g tiêm TM 4-6 tuần Có thể kết hợp khơng với Gentamycine mg/kg tiem TM 3-5 ngày đầu + Phác đồ I: Cefazolin g, tiêm TM giờ, 4-6 tuần, có kết hợp không với Gentamycine nhƣ phác đồ H http://vietnam12h.com Công ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 119 + Phác đồ J: Vancomycine 15 mg/kg tiêm TM 12 4-6 tuần có khơng kết hợp với Gentamycine nhƣ phác đồ H 9.1.1.5.Tụ cầu kháng với Methicilline Corynebacterrium van tự nhiên Phác đồ K: Vancomycine nhƣ phác đồ J, có khơng có phối hợp với Gentamycine nhƣ phác đồ H tụ cầu nhƣng dùng tiếp tục Gentamycine từ 4-6 tuần với Corynebacterium 9.1.1.6.Với bệnh nhân có van tim nhân tạo: + Streptococci Enterococci: phác đồ F G Do Streptococci: PNC Vancomycine tuần kết hợp Gentamycine tuần đầu lâu Do Enterrococci: PNC Vancomycine, phối hợp với loại aminoglucoside 68 tuần +Tụ cầu nhạy cảm Methicilline: phác đồ H.I J 6-8 tuần, kết hợp Gentamycine tuần đầu Rifampicine 300mg uống mõi 4-6 tuần + Tụ cầu kháng Methicilline: phác đồ J 6-8 tuần, phối hợp gentamycine tuần đầu Rìfampicine 300mg uống suốt liệu trình 9.1.1.7.Với vi khuẩn nhóm HACEK: Phác đồ L: dùng phác đồ C - Một số trƣờng hợp đặc biệt: + Có thể dùng Cephalosporine hệ khác để thay Cefazoline + Streptomycine thay Gentamycine với liều 7.5 mg/kg TB 12 + Khi chƣa có kết cấy máu: Nếu khơng có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh theo phác đồ F G Nếu có van tim nhân tạo: phác đồ K Nếu có tiêm chích ma tuý: phác đồ J + Kết cấy máu âm tính: đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục điều trị nhƣ Nếu không đáp ứng lâm sàng sau điều trị đƣợc 7-10 ngày: dùng phƣơng pháp nuôi cấy đặc biệt dài ngày hơn, tìm thêm mầm bệnh khác nhƣ Brucella, Leigiolla, Chlamidia, Rickettesia, nấm Đồng thời áp dụng phác đồ điều trị phối hợp loại kháng sinh: Vancomycine+Gentamycine+Rifampicine Nếu sau tuần không đỡ phải ngừng kháng sinh làm lại bilan chẩn đoán 9.1.2 Điều trị đường vào vi khuẩn điều trị biến chứng 9.2 Điều trị ngoại khoa Chỉ định: - Suy tim tổn thƣơng van chủ van tim nhân tạo - Tổ chức sùi có kích thƣớc lớn > 10 cm - Hở van tim nặng dù khog có suy tim - Tồn nhiễm trùng kéo dài dù dùng kháng sinh thích hợp 8-10 ngày - Tai biến mạch não tái diễn nhiều nơi - Áp xe vách tim áp xe vòng van động mạch chủ - VNTM tái phát sau tháng - Tổn thƣơng vùng xoang Valsalva vùng nhĩ thất - Viêm nội tâm mạc nấm - Trên van tim nhân tạo thể sớm sau thay van < tháng 9.3 Dự phịng http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 120 Cần phải thăm khám hệ thống miệng tai mũi họng Chú ý đối tƣợng có nguy cao nhƣ thay van tim nhân tạo Triệt để tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 121 CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ Nguyên nhân chế bệnh sinh thấp tim Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim Điều trị phòng bệnh thấp tim Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hẹp van hai Chẩn đoán hẹp van hai Điều trị hẹp van hai Phƣơng pháp đo huyết áp xếp loại tăng huyết áp theo tổ chức y tế giới Biến chứng tăng huyết áp Điều trị dự phòng tăng huyết áp 10 Chẩn đoán suy tim trái suy tim phải 11 Các thuốc điều trị suy tim 12 Phác đồ điều trị suy tim 13 Các thể lâm sàng đau thắt ngực 14 Triệu chứng phân loại đau thắt ngực 15 Điều trị đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim 16 Chẩn đoán điều trị bệnh tim giãn 17 Chẩn đốn điều trị bệnh tim phì đại 18 Chẩn đoán điều trị bệnh tim hạn chế 19 Nêu chế hình thành phát triển xơ vữa động mạch? 20 Vai trò yếu tố nguy tim mạch hình thành phát triển xơ vữa động mạch? 21 Chỉ định điều trị rối loạn lipid máu 22 Phân loại thuốc chống loạn nhịp tim 23 Chỉ định điều trị thuốc chống loạn nhịp theo nhóm 24 Dấu chứng ECG dày thất trái phải 25 Dấu chứng ECG bloc nhánh 26 Dấu chứng ECG rối loạn điện giải 27 Nguyên nhân rối loạn nhịp tim Nêu cách thức xử trí rối loạn nhịp tim theo nguyên nhân phƣơng thức điều trị rối loạn nhịp tim 28 Điều trị rối loạn nhịp nhanh: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh kịch phát thất nhịp nhanh thất 29 Điều trị rối loạn nhịp chậm: hội chứng nút xoang bệnh lý, bloc nhĩ thất 30 Chẩn đoán điều trị viêm màng ngồi tim có dịch 31 Chẩn đốn ép tim cấp 32 Chẩn đốn viêm màng ngồi tim co thắt 33 Chẩn đốn thái độ điều trị thơng liên nhĩ 34 Chẩn đốn thái độ điều trị thơng liên thất 35 Chẩn đốn thái độ điều trị cịn ống động mạch 36 Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc Duke năm 1994 37 Nêu phác đồ điều trị liên cầu khuẩn tụ cầu 38 Chỉ định điều trị ngoại khoa viêm nội tâm mạc http://vietnam12h.com Cơng ty Hóa Chất Xây Dựng Phương Nam 122 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Phú Kháng (1996), Lâm sàng Tim mạch, NXB Y học Bài giảng Nội khoa Trƣờng đại học Y khoa Huế (1998) Alain Combes (1999), Tim mạch học, Nhà xuất Y học Phạm Nguyễn Vinh (1999), Siêu âm tim bệnh lý tim mạch tập I II, NXB y học Phạm Nguyễn Vinh cs (2002), Bệnh học Tim mạch Tập I, Nhà xuất Y học Schland Robert (2001), Sổ tay chuyên khoa tim mạch tập 2, NXB y học tập Emanuel Golberger (1990), Cấp cứu tim mạch học, Nhà xuất y học Brauwald E.(1998), Heart disease Topol J Eric (2000), Textbook of cardiovascular disease 10.Guide pratique des urgences cardilogiques (1992), Medicorama 11 Hurst' s THE HEART (2002), Robert C Schlant, R Wayne Alexander 12 HARRISON'S- Principles of Internal Medicine (2005) http://vietnam12h.com