ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN: CÓ GÌ MỚI TỪ ESC 2018TS.BS. KHỔNG NAM HƯƠNGVIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN: CĨ GÌ MỚI TỪ ESC 2018 TS.BS KHỔNG NAM HƯƠNG VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI CÁC KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN: CĨ GÌ MỚI ? NỘI DUNG -Tóm tắt điều trị VNTMNK theo khuyến cáo hành -Giới thiệu nghiên cứu POET -Tóm tắt xử dụng thuốc chống đông VNTMNK ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN - Trong VNTMNK, tác nhân gây bệnh cần điều trị hiệu Lựa chọn loại kháng sinh, liều dùng, khoảng cách liều,… phải tối ưu Nên làm MIC - Điều trị kháng sinh theo tác nhân gây bệnh phân lập từ cấy máu (Theo Uptodate 2018: tỷ lệ cấy máu (+) > 90%) Ở bệnh nhân khơng có triệu chứng cấp, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ln cần thiêt chờ kết cấy máu Chẩn đốn xác bước quan trọng điều trị ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN - Với bệnh nhân nặng, gợi ý VNTMNK, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cần thiết Chỉ bắt đầu điều trị sau cấy máu (tốt 3) mẫu cách 30 – 60 phút -Chọn kháng sinh dựa vào tác nhân có khả gây bệnh nhiều Nhìn chung kháng sinh theo kinh nghiệm phải phủ Staphyloccoci (nhạy kháng methicillin), Streptococci, Enterococci Vancomycin (15-20 mg/kg/liều, 8-12h, không 2g/liều) lựa chọn điều trị ban đầu thích hợp cho phần lớn bệnh nhân ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN -Thời gian điều trị kháng sinh bệnh nhân VNTMNK với van tự nhiên thường tuần phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh vị trí van nhiễm khuẩn Phần lớn bệnh nhân điều trị với kháng sinh đường tĩnh mạch tuần Những bệnh nhân cần điều trị tuần:vi khuẩn nặng, kháng kháng sinh, có biến chứng tim, thời gian nhiễm trùng dài trước chẩn đoán ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN -Với bệnh nhân VNTMNK van nhân tạo: Điều trị khó van tự nhiên, phải phẫu thuật thay van sớm + điều trị kháng sinh - Kháng sinh với tác nhân đặc hiệu tương tự với van tự nhiên Thời gian điều trị tuần - Với Staphylococci phải dùng kháng sinh (Vancomycin, Rifampin, Gentamycin) PHẪU THUẬT TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN - Xem xét phẫu thuật sớm cho bệnh nhân có biến chứng có nguy biến chứng cao (suy tim vừa - nặng, block nhĩ thất, tắc mạch hệ thống, van tim nhân tạo) NGHIÊN CỨU POET - NGHIÊN CỨU POET - NGHIÊN CỨU POET - NGHIÊN CỨU POET - NGHIÊN CỨU POET - NGHIÊN CỨU POET - NGHIÊN CỨU POET - NGHIÊN CỨU POET - NGHIÊN CỨU POET - SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN - Bệnh nhân VNTMNK có nguy cao bị biến cố tắc mạch, bao gồm tắc mạch não -Nguy tắc mạch cao bao gồm: kích thước mảnh sùi >10 mm, nhiễm trùng với tác nhân nguy cao (VD: Staph Aureus Candida) Nguy tắc mạch giảm đáng kể tuần sau điều trị kháng sinh hiệu -Bệnh nhân VNTMNK có nguy bị biến chứng chảy máu cao, đặc biệt chảy máu não Chảy máu não do: chuyển dạng xuất huyết sau nhồi máu não, vỡ phình mạch hình nấm, viêm mạch chảy máu loét thành mạch SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN - Các liệu có cho thấy thuốc chống đông aspirin không làm giảm nguy tắc mạch bệnh nhân VNTMNK Do đó, thuốc chống đông chống ngưng tập tiểu cầu không định để giảm biếm chứng tắc mạch bệnh nhân VNTMNK - Bệnh nhân VNTMNK có tình trạng khác kèm theo mà tình trạng có nguy tắc mạch ngồi VNTMNK xem xét nguy ngừng thuốc chống đông nguy tiếp tục điều trị thuốc chống đông (đặc biệt nguy xuất huyết não) - Những bệnh nhân có định mạnh mẽ tiếp tục dùng thuốc chống đông bệnh nhân có van học SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN - Bệnh nhân VNTMNK có định dùng thuốc chống đơng tiếp tục dùng sau đánh giá siêu âm tim loại trừ CCĐ xuất huyết não thiếu máu não -Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tiếp tục dùng cho bệnh nhân có bệnh ĐMV kèm VNTMNK -Thuốc chống đơng định cho bệnh nhân rung nhĩ VNTMNK điểm CHADS2 >= -Bệnh nhân VNTMNK có định tiếp tục dùng thuốc chống đông (vd van học) thay kháng vitamin K Heparin không phân đoạn Heparin trọng lượng phân tử thấp thời gian cần làm thủ thuật xâm nhập SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN - Thuốc chống đông nên ngừng hầu hết bệnh nhân VNTMNK bị đột quỵ thiếu máu cấp Những bệnh nhân đánh giá có nguy cao biến cố đột quỵ có nguồn gốc từ tim (bn có van học với đặc điểm nguy cao) thiếu máu não diện nhỏ thuốc chống đơng tiếp tục dùng thận trọng Chỉ định chưa thống - Bệnh nhân xuất huyết não có biến chứng chảy máu nặng khác, thuốc chống đông thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ngừng nên đảo ngược tác dụng thuốc chống đông ( bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K, đảo ngược tác dụng phụ thuộc mức đọ nặng chảy máu INR) XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN