Nhằm xác định kết quả của kỹ thuật đặt vòng nâng cổ tử cung trong dự phòng đẻ non ở những thai phụ từ tuần 14 đến 27 có nguy cơ đẻ non tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng, trong thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017.
SẢN KHOA – SƠ SINH VŨ VĂN TÂM, VŨ THỊ MINH PHƯƠNG, NGUYỄN VĂN LỢI KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬTĐẶT VÒNG NÂNG CỔ TỬ CUNG TRONG DỰ PHÒNG ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG Vũ Văn Tâm, Vũ Thị Minh Phương, Nguyễn Văn Lợi Bệnh viện Phụ Sản Hải Phịng Tóm tắt Mục tiêu: Nhằm xác định kết kỹ thuật đặt vòng nâng cổ tử cung dự phòng đẻ non thai phụ từ tuần 14 đến 27 có nguy đẻ non bệnh viện phụ sản Hải Phòng, thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang Kết quả: 72 đối tượng nhận vào nghiên cứu, tỷ lệ đẻ non 34 tuần 8,33%, tỷ lệ sinh 37 tuần 82% Đa phần bệnh nhân chấp nhận dễ chịu với vòng nâng cổ tử cung, bất tiện sau đặt vòng hay gặp tiết dịch âm đạo (14/72), táo bón co tử cung (4/72) Tuổi thai tháo vịng trung bình 36,08 ± 4,83 tuần, tuổi thai sinh trung bình 37,15 ± 3,56 tuần, cân nặng thai nhi trung bình 2872 ± 49 gram Tỷ lệ tử vong sơ sinh 2,78% 21/72 trường hợp có chiều dài cổ tử cung siêu âm đường âm đạo ≤ 25mm, chiều dài cổ tử cung siêu âm đường âm đạo ≤ 25mm làm tăng tỷ lệ đẻ non 34 tuần (với p < 0,05) Kết luận: đặt vòng nâng cổ tử cung thủ thuật đơn giản, thuận tiện, bước đầu cho kết tương đối khả quan Cần có thêm nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng đề tài Abstract Tập 16, số 02 Tháng 08-2018 RESULTS OF CERVICAL PESSARY ON PREVENT PRETERM BIRTH AT THE HAI PHONG OBSTETRICS HOSPITAL 60 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Vũ Thị Minh Phương, email: phuonghtss@gmail.com Ngày nhận (received): 08/06/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 25/06/2018 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 29/06/2018 Objectives: To determine the results of the cervical pessary ring setting technique for preventing preterm delivery in women at risk of preterm birth from 14 to 27 weeks gestation at the Hai Phong Obstetrics Hospital, for a period of 01 / 01/2017 to 31/12/2017 Materials and Method: description, cross section Results: the prevalence of preterm birth less than 34 weeks of gestation was 8.33%, and the birth at more than 37 weeks of gestation Tập 16, số 02 Tháng 08-2018 Đẻ non vấn đề hàng đầu gây nên 50% tỷ lệ tử vong chu sinh Đẻ non có nhiều yếu tố nguy bao gồm hở eo tử cung đa thai Vì có nhiều chiến lược quản lý thai kỳ đề xuất để dự phòng đẻ non Nếu khâu vòng cổ tử cung (CTC) kỹ thuật xâm lấn yêu cầu có gây tê liên quan tới nhiều biến chứng, liên quan tới tuổi thai tiến hành kỹ thuật nhiều ý kiến trái chiều hiệu nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ kỹ thuật Đặt vòng nâng CTC lại kỹ thuật đơn giản, khơng xâm lấn thay kỹ thuật khâu vòng CTC dự phòng nguy đẻ non Mặc dù đặt vòng nâng CTC đề xuất giải pháp hỗ trợ CTC từ sớm từ 1959, cịn số liệu hiệu việc giảm thiểu tỷ lệ đẻ non nhóm bệnh nhân lợi ích từ việc sử dụng vòng nâng Phần lớn nghiên cứu thường sử dụng vòng Arabin, loại vòng mềm dẻo, chất liệu silicone có hình trịn, có nhiều kích cỡ khác để phù hợp với kích cỡ CTC Về chế làm việc vịng nâng CTC có giả thiết hàng đầu: thứ vịng làm CTC khép kín, thứ hai vòng nâng CTC cho làm thay đổi độ nghiêng kênh CTC, từ có hiệu dự phịng đẻ non thay an tồn, khơng xâm lấn so với khâu vòng CTC [1] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2013 cho thấy 385 thai phụ có tuổi thai từ 18 đến Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Đại cương 22 tuần có chiều dài CTC 25mm, nhóm đặt vịng nâng CTC (192 người) có tỷ lệ đẻ non tự nhiên 37 tuần giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng đặt vòng nâng CTC (22% so với 59% RR 0,36, 95% CI 0,27 – 0,49) Tỷ lệ đẻ non tự nhiên 34 tuần giảm có ý nghĩa thống kê nhóm đặt vịng nâng CTC (lần lượt so với 27% RR 0,24 95% CI 0,13 – 0,43) Tuổi thai sinh trung bình 37,7 ± tuần nhóm đặt vịng 34,9 ± tuần nhóm khơng đặt vịng CTC, triệu chứng khó chịu âm đạo gặp nhiều nhóm đặt vịng nâng CTC [2] Công bố năm 2017, phân tích gộp từ nghiên cứu thử nghiệm (gồm 1412 phụ nữ) đặt vòng nâng CTC không làm giảm nguy đẻ non tự nhiên 34 tuần phụ nữ (RR 0,71 95% CI 0,21-2,43 p = 0,59 ; I2 = 90%) đòi hỏi có thêm nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng khác [3] Nói chung, khơng có báo cáo mối liên hệ việc đặt vòng nâng CTC tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng âm đạo Trong trường hợp hiếm, huyết khối tĩnh mạch CTC, rách, co bóp CTC, chảy máu, bí tiểu, biến chứng khác báo cáo [1] Vì cịn nhiều ý kiến trái ngược hiệu việc đặt vịng nâng CTC, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm góp phần tìm hiểu hiệu kỹ thuật đặt vòng nâng CTC việc dự phòng đẻ non thai phụ có nguy cao TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(02), 14(01), 60 XX-XX, - 64,2016 2018 was 82% The majority of patients are well tolerated and comfortable with pessary ring The most common adverse events are vaginal discharge (14/72), constipation and uterine contractions (4/72) Mean gestational age at remove pesary ring was 36.08 ± 4.83 weeks, mean gestational age at delivery was 37.15 ± 3.56 weeks, mean fetal weight was 2872 ± 49 grams The mortality neonatal rate was 2.78% 21/72 with length of cervical on vaginal ultrasound ≤ 25 mm, this cervical length on vaginal ultrasound less than 25 mm increased preterm birth rate under 34 weeks (p 12 tuần 4/72 Đẻ non 18/72 Khâu vòng CTC 1/72 19 – 40 14 – 27 30% 70% 81% 19% 91,7% 6,9% 1,4% 5,55% 25% 1,4% Trong năm thu thập số liệu nhận 72 trường hợp vào nghiên cứu Các bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 28,38 ± 4,77, thấp 19 tuổi, lớn tuổi 40 tuổi, độ tuổi sinh đẻ thông thường Các thai phụ có tuổi thai trung bình 17,69 ± 2,88 tuần, đa phần quý thai kỳ, giai đoạn tử cung phát triển to hơn, gây áp lực lên CTC gia tăng nguy sẩy thai đẻ non Các đối tượng đa phần mang thai từ lần trở lên (70%), có 19% thai kỳ từ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản IUI/IVF Trong 72 trường hợp nhận vào nghiên cứu có đa số đơn thai (chiếm 91,7%), song thai chiếm 6,9%, có trường hợp tam thai 16 tuần Đây thai kỳ tự nhiên phát muộn nên không tiến hành giảm thai thường quy, bệnh nhân có nguy sẩy thai đẻ non cao Về tiền sử sản khoa có 25% đối tượng có tiền sử lần đẻ non, 5,55% trường hợp sẩy thai > 12 tuần, nguyên nhân làm CTC trở nên yếu hơn, nằm nhóm có nguy đẻ non cao Bảng Bệnh lý kèm theo Bệnh lý Dọa sẩy thai Dọa đẻ non Viêm âm đạo – CTC Polyp CTC n 23/72 2/72 15/72 3/72 % 31,94 2,78 20,83 4,17 Trong 72 trường hợp nghiên cứu có 23 ca có tình trạng dọa sẩy thai, trường hợp có triệu chứng dọa đẻ non, chúng tơi điều trị nội khoa đến hết triệu chứng tiến hành đặt vịng nâng CTC Có 15 trường hợp viêm âm đạo – cổ tử cung đặt thuốc kiểm tra lại trước đặt vòng nâng Bảng Đặc điểm sản khoa Dị dạng đường sinh dục Tử cung đôi Tử cung sừng Vách ngăn âm đạo Khám CTC lâm sàng CTC ngắn CTC khơng ngắn Độ mở lỗ ngồi CTC Đóng kín Hé lỗ Loe lỗ Chiều dài CTC siêu âm đường âm đạo (mm) 2/72 1/72 1/72 2,78% 1,39% 1,39% 57/72 15/72 79,17% 20,83% 34/72 35/72 3/72 27,50 47,22% 48,61% 4,17% 20 - 45 Dễ Khó n 70 % 97,22 2,78 Bảng Điều trị phối hợp sau đặt vòng nâng CTC n 12 Thuốc nội tiết, giảm co Nằm viện Khâu vòng phối hợp % 16,67 12,50 8,33 Trong 72 trường hợp đặt vòng nâng CTC, có 12 trường hợp phải dùng thêm thuốc nội tiết giảm co, có trường hợp phải nằm viện Đặc biệt có trường hợp nguy cao kết hợp khâu vịng CTC Theo dõi dọc đến sinh trường hợp điều trị phối hợp có kết cục thai kỳ kéo dài > 37 tuần Bảng Kết cục thai kỳ Đẻ non < 28 tuần Đẻ non < 34 tuần Đẻ non 34 - < 37 tuần Sinh ≥ 37 tuần Tuổi thai tháo vòng ( rơi vòng) Tuổi thai sinh n 2/72 6/72 7/72 59/72 36,08 ± 4,83 37,15 ± 3,56 % 2,78 8,33 9,72 82 17 – 40 17 - 42 Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp đẻ non trước 34 tuần chiếm tỷ lệ 8,33%; tỷ lệ sinh > 37 tuần chiếm tỷ lệ cao 82% cho thấy hiệu khả quan kỹ thuật Chúng tơi khuyến cáo bệnh nhân tháo vịng sau 37 tuần có dấu hiệu chuyển dạ, nhiên tuổi thai tháo vòng (hoặc vòng bị rơi, bị tuột) trung bình 36,08 tuần, thấp 17 tuần, dài 40 tuần Cá biệt có trường hợp sẩy thai lúc 17 tuần, sau đặt vòng nâng tuần, tình trạng có biểu dọa sẩy thai gắng sức trước mà khơng điều trị Bảng Tỷ lệ sinh non < 34 tuần qua nghiên cứu Shuk Yi Annie Hui, 2012 Goya M 2012 Nicolaides 2016 Vũ Văn Tâm, 2018 Tỷ lệ đẻ non < 34 tuần 9,4% [5] 11,23% [6] 12% [7] 8,33% Tập 16, số 02 Tháng 08-2018 Việc đặt vòng nâng CTC thủ thuật đơn giản, đa phần dễ thực nhiên có trường hợp âm đạo chật hẹp, bệnh nhân không hợp tác nên thủ thuật khó đặt (chiếm tỷ lệ 2,78%) Đa phần bệnh nhân chấp nhận dễ chịu với vòng nâng CTC Sự bất tiện sau thủ thuật đặt vòng nâng thường gặp phản ứng tiết dịch âm đaọ mức (14/72 trường hợp), bệnh nhân tiết nhiều dịch âm đạo màu nâu, màu hồng nhạt, màu vàng màu trắng; thời gian tiết dịch mức đa phần – tuần đầu Đặc biệt có trường hợp phải tháo vịng tiết dịch q mức, bệnh nhân tháo vịng nâng để khâu vòng CTC, bệnh nhân lại nằm viện dùng thuốc để kéo dài thai kỳ đến ngày sinh Có trường hợp tháo vịng để đặt lại vịng CTC, số ngun nhân táo bón, trường hợp vệ sinh vịng Bất tiện hay gặp táo bón co tử cung Có bệnh nhân bị bí tiểu, trường hợp phải thơng tiểu, trường hợp đái máu phải điều trị Kết thấp nghiên cứu Sophie Liem 2013 có tỷ lệ tiết dịch âm đạo 26%, đau 4% Sự khác biệt chuẩn bị bệnh nhân điều trị hết viêm âm đạo trước tiến hành thủ thuật [4] Chúng ghi nhận ca sốt nhiễm trùng đường tiết niệu, khơng gặp trường hợp có huyết khối tĩnh mạch CTC Hình Các bất tiện sau đặt vòng nâng CTC Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Bảng Kỹ thuật đặt vịng nâng TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(02), 14(01), 60 XX-XX, - 64,2016 2018 Trong 72 trường hợp chúng tơi ghi nhận có ca dị dạng đường sinh dục: ca dị dạng tử cung kèm theo CTC ngắn, trường hợp có vách ngăn lửng âm đạo Có 79,17% khám tay thấy CTC ngắn, phần lớn (48,61%) có CTC mở có trường hợp CTC loe lỗ Chiều dài CTC siêu âm ngả âm đạo thường coi tiêu chuẩn đáng tin cậy chuẩn đoán CTC ngắn cần can thiệp Nghiên cứu chúng tơi có độ dài CTC trung bình 27,50 mm, trường hợp ngắn 20mm, dài 45mm 63 SẢN KHOA – SƠ SINH VŨ VĂN TÂM, VŨ THỊ MINH PHƯƠNG, NGUYỄN VĂN LỢI Tuổi thai sinh trung bình 37,15 ± 3,56 tuần Tỷ lệ tương tự nghiên cứu tác giả giới Bảng Kết cục thai nhi Sống Tử vong Cân nặng trung bình (gram) n 70 2872 ± 49 % 97,22 2,78 1000 - 3800 Nghiên cứu có đa số nhi sống sót sau sinh 70/72 tức 97,22% Tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm tỷ lệ 2,78% Cân nặng lúc sinh trung bình 2872 ± 49, thấp trẻ sinh ba: bé 1100gram, bé nặng 1000gram So với tỷ lệ tử vong sơ sinh trung bình nước ta theo MICS 2014 8,99% đến 14,69% [8] nghiên cứu chúng tơi cho kết sơ sinh tích cực Kết chúng tơi tương tự nghiên cứu khác giới Bảng Mối liên quan tiền sử đẻ non tỷ lệ đẻ non 34 tuần Đẻ non < 34 tuần Đẻ > 34 tuần Tổng Có TS đẻ non 16 19 Khơng có TS đẻ non 50 53 Tổng 66 72 OR = 3,12 CI 95%: 0,57 – 17,04 p p > 0,05 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đẻ non 34 tuần nhóm bệnh nhân có tiền sử đẻ non khơng có tiền sử đẻ non Bảng 10 Mối liên quan chiều dài CTC thăm khám với tỷ lệ đẻ non 34 tuần Đẻ non < 34 tuần Sinh > 34 tuần Tổng p CTC ngắn 53 59 CTC không ngắn 13 13 p > 0,05 Tổng 66 72 OR = 0,89 CI 95%: 0,82 – 0,98 Tập 16, số 02 Tháng 08-2018 Tài liệu tham khảo 64 Cerclage Pessary for Preventing Preterm Birth in Women with a Singleton Pregnancy and a Short Cervix at 20 to 24 Weeks: A Randomized Controlled Trial Shuk Yi Annie Hui et al American Journal of Perinatology Using a cervical pessary to prevent preterm birth Cochrane Pregnancy and childbirth Group May 2013 Cervical Pessary for Prevention of Preterm Birth: A Meta-Analysis XinHang Jin, Dan Li,2 and Li-Li Huanga Sci Rep 2017; 7: 42560 Published online 2017 Feb 17 doi: 10.1038/srep42560 [PubMed] Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial Sophie Liem, Ewoud Schuit www.thelancet.com Vol 382 October 19, 2013 Nghiên cứu cho thấy khơng có trường hợp CTC dài mà đẻ non 34 tuần, ngược lại có 6/59 trường hợp CTC ngắn đẻ non < 34 tuần, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 11 Mối liên quan chiều dài CTC siêu âm đầu dò âm đạo với tỷ lệ đẻ non 34 tuần Đẻ non < 34 tuần Sinh > 34 tuần Tổng p CTC ≤ 25 mm 16 21 CTC > 25 mm 50 51 p < 0,05 Tổng 66 72 Trong nghiên cứu chiều dài CTC 25mm gặp 21 trường hợp tương ứng với 29,16%, chiều dài CTC siêu âm đường âm đạo ngắn 25mm tỷ lệ đẻ non 34 tuần tăng lên đáng kể, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Như chiều dài CTC siêu âm đường âm đạo biến số có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ sinh 34 tuần Kết luận giống nghiên cứu tác giả khác Kết luận - Kỹ thuật đặt vòng nâng CTC kỹ thuật dễ thực hiện, giúp bệnh nhân nhóm nguy cao kéo dài thai kỳ > 37 tuần với tỷ lệ cao (82%) - Tỷ lệ đẻ non 34 tuần bệnh nhân áp dụng kỹ thuật thấp 8,33% - Tỷ lệ tử vong sơ sinh thấp 2,78% - Gia tăng nguy đẻ non 34 tuần cách có ý nghĩa thống kê với trường hợp chiều dài CTC qua đường âm đạo 25mm Cerclage Pessary for Preventing Preterm Birth in Women with a Singleton Pregnancy and a Short Cervix at 20 to 24 Weeks: A Randomized Controlled Trial Shuk Yi Annie Hui, Chung Ming Chor American Journal of Perinatology July 5, 2012 Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial Goya M, Pratcorona L, Merced C Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP) Trial Group Lancet 2012 May 12; 379(9828):1800-6A Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm Singleton Birth Kypros H Nicolaides, Argyro Syngelaki March 17, 2016 N Engl J Med 2016; 374:1044-1052 DOI: 10.1056/NEJMoa151101 Giám sát thực trạng trẻ em phụ nữ: điều tra đánh giá mục tiêu trẻ em phụ nữ 2014 Tổng cục thống kê UNICEF 2015 ... hiệu nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ kỹ thuật Đặt vòng nâng CTC lại kỹ thuật đơn giản, không xâm lấn thay kỹ thuật khâu vịng CTC dự phòng nguy đẻ non Mặc dù đặt vòng nâng CTC đề xuất giải pháp hỗ trợ... ngược hiệu việc đặt vòng nâng CTC, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm góp phần tìm hiểu hiệu kỹ thuật đặt vịng nâng CTC việc dự phòng đẻ non thai phụ có nguy cao TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(02), 14(01),... khác Kết luận - Kỹ thuật đặt vòng nâng CTC kỹ thuật dễ thực hiện, giúp bệnh nhân nhóm nguy cao kéo dài thai kỳ > 37 tuần với tỷ lệ cao (82%) - Tỷ lệ đẻ non 34 tuần bệnh nhân áp dụng kỹ thuật