Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của curosurf điều trị bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại bệnh viện trẻ em hải phòng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp (SHH) cấp cứu thƣờng gặp giai đọan sơ sinh đặc biệt trẻ sơ sinh thiếu tháng Nhìn chung, khoảng 60% trẻ sinh non có tuổi thai < 30 tuần bị suy hô hấp[5] Nguyên nhân gây SHH nhiều thƣờng khó giải Bệnh màng (BMT) bệnh thƣờng gặp hội chứng SHH trẻ non tháng mà nguyên nhân đƣợc biết rõ không đủ chất surfactant- chất đƣợc thể thai nhi sản xuất chủ yếu vào khoảng tuần thứ 34- 37 thai kỳ[1] Tại Mỹ, ngƣời ta ƣớc tính năm có khoảng 40000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1% tổng số trẻ sinh ra, có tới 50% trẻ có tuổi thai dƣới 28 tuần [53],[4] Bệnh thƣờng xuất sau đẻ với biểu hội chứng SHH cấp Tổn thƣơng phổi phim chụp X_Quang giúp chẩn đoán xác định phân loại BMT thành giai đoạn [2],[21] Bệnh thƣờng tiến triển nặng lên vòng 24 gây tử vong cho trẻ không đƣợc điều trị cấp cứu kịp thời [2] Trƣớc hạn chế việc điều trị nên tỷ lệ tử vong bệnh cao, chiếm tới 20% tử vong chung trẻ sơ sinh số trẻ sống sót có tới 20% có di chứng nhƣ loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não màng não[5] Trong thập kỷ gần nhờ tiến y học đƣợc áp dụng việc phòng nhƣ điều trị BMT làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mức độ nặng bệnh, mở tranh tƣơi sáng cho trẻ sơ sinh mắc bệnh Bơm surfactant thở máy cách mạng lĩnh vực Việc sử dụng surfactant việc điều trị BMT đƣợc nghiên cứu áp dụng thành công lần tác giả Fujiwara ngƣời Nhật Bản năm 1980 với chế phẩm surfactant chiết xuất từ phổi bò [36] Và từ đến nay, qua nhiều nghiên cứu thử nghiệm sản xuất nhều loại chế phẩm Surfactant khác nhau, tự nhiên nhƣ tổng hợp có tính an toàn hiệu cao, đƣợc khuyến cáo áp dụng điều trị nhiều nơi giới Ở Việt Nam, BMT nguyên nhân hàng đầu gây SHH trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong bệnh cao Chế phẩm surfactant có giá thành cao cần kết hợp nhiều trang thiết bị đại trình điều trị nên việc áp dụng điều trị BMT đƣợc tiến hành vài năm gần Một số nghiên cứu gần hiệu sử dụng surfactant điều trị bệnh bệnh viện Việt Nam nhƣ Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng, Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng Nai cho kết khả quan [9],[10],[12] Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, năm tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm hàng đầu tỷ lệ tử vong chung bệnh viện Một nhóm bệnh chiếm tỷ lệ tử vong cao SHH trẻ đẻ non thiếu surfactant Bệnh viện áp dụng điều trị surfactant trang thiết bị điều trị bệnh nhân trên, nhƣng chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị Vì tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh màng trẻ đẻ non khoa HSCC Bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ tháng 10/ 2013 đến tháng 9/2014 Đánh giá hiệu surfactant điều trị bệnh màng bệnh nhân CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Quá trình hình thành phát triển phổi trẻ sơ sinh Phổi phát triển phân chia thành giai đoạn khác nhau: giai đoạn phôi thai (4 - tuần), giai đoạn tuyến ( - tuần), giai đoạn hình ống tuyến(17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (36 tuần tuổi thai đến tuổi) Phế nang nguyên thuỷ đƣợc hình thành từ sớm nhƣng thực đến tuần thứ 36, túi phụ tạo thành phế nang Các phế nang đƣợc tạo nên, tổ chức đàn hồi phát triển nhanh, tổ chức liên kết túi phổi giảm dần [1], [34], [46] Theo Thomas trình hình thành phổi đƣợc chia thành giai đoạn: - Giai đoạn giả tuyến từ tuần thứ - bào thai - Giai đoạn ống từ tuần thứ - bào thai - Giai đoạn túi từ tuần thứ 25 đến đẻ - Giai đoạn phế nang từ tuần 30 tuổi thai đến tuổi - Giai đoạn tăng trƣởng phổi: giai đoạn đƣợc chia làm hai thời kỳ, thời kỳ đầu tăng trƣởng mạch máu phổi (từ lúc đẻ đến tuổi), giai đoạn sau giai đoạn tăng trƣởng phổi (từ - tuổi) [1] Khi trẻ sinh phổi có 24 triệu phế nang, số lƣợng tăng dần đến tuổi có 300 triệu phế nang Phế quản phế nang tiếp tục phát triển trẻ đƣợc 10 tuổi, sau phế nang không tăng thêm số lƣợng mà tăng kích thƣớc Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển phổi Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng hô hấp phế nang Biểu mô phế nang có loại tế bào: - Tế bào type I: chiếm 8% tế bào phế nang nhƣng lại phủ lên 93 - 95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trình khuếch tán khí từ phế nang vào mao mạch - Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang chiếm 7% diện tích phế nang Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - chất lót lòng phế nang tạo sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định bị giảm thông khí phế nang không bị xẹp thở [18], [23] 1.2 Đặc điểm sinh lý trẻ đẻ non [2],[46],[54] Tất trẻ đẻ non nhiều có biểu thiếu sót trƣởng thành hệ thống thể hệ hô hấp có vai trò quan trọng biểu sau sinh Trẻ đẻ non thƣờng khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn nhịp thở tới - tuần sau đẻ lâu tuỳ tuổi thai Những rối loạn trung tâm hô hấp chƣa hoàn chỉnh nên sau cắt rốn gây thiếu ôxy máu tăng C02 làm ức chế trình hồ hấp Phổi thai ngƣời giai đoạn túi trình phát triển đời sống từ 23 tuần tuổi thai giai đoạn phế nang vào khoảng đầu tuần 32 thai kỳ Khác với trẻ đủ tháng, phổi trẻ non tháng bị giới hạn chức nhiều phƣơng diện Ở phổi trẻ non tháng tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí xa cách biệt với mao mạch nên trao đổi khí khó khăn Tuần hoàn phổi chƣa phát triển, thành mạch dày lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tƣới máu phổi không đầy đủ, phổi chứa chất dịch nhƣ nƣớc ối thời kỳ bào thai Những chất dịch tiêu chậm, mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết xuất huyết Thể tích khí phổi trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg), so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) ngƣời lớn (80 ml/kg) Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xƣơng sƣờn mềm dễ biến dạng, liên sƣờn chƣa phát triển giãn nở làm hạn chế di động lồng ngực Trẻ với hội chứng SHH có dự trữ lipid surfactant thấp, 10 mg/kg, so với dự trữ trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg Trẻ sinh non bị BMT có surfactant thân surfactant lại “chƣa trƣởng thành” thành phần chức Tất yếu tố làm cản trở hô hấp trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lƣu thông thấp (trẻ 1500 gram 15 ml/l lần, 1/2 trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp vùng xung huyết, xuất huyết suy hô hấp Cũng phổi chƣa trƣởng thành nên dễ chấn thƣơng áp lực, thể tích thở máy hay tổn thƣơng trình viêm [1],[2],[3],[18] 1.3 Bệnh màng 1.3.1 Lịch sử bệnh màng Bệnh đƣợc mô tả năm 1903 bới nhà vật lý học ngƣời Đức Hochheim Năm 1947 Gruenwand nhà bệnh lý học ngƣời Mỹ, dựa nhận xét thể tích phổi quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi bệnh nhân tử vong BMT đƣa nhận xét xẹp phổi vấn đề quan trọng bệnh màng trong, ông công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt làm giảm tình trạng SHH [24] Sau đến năm 1959 Donald nhà lâm sàng học khác đề nghị tên bệnh bệnh màng Cũng năm Avery Mead bệnh sinh bệnh giảm sức căng bề mặt phế nang thiếu chất surfactant lòng phế nang [21],[48] Năm 1967 Gluck đƣa cách đánh giá trƣởng thành Surfactant phổi dựa vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline dịch ối 1968 Liggins đƣa thuyết sử dụng corticoid trƣớc sinh cho mẹ để dự phòng bệnh màng 1971 Dựa vào cách đánh giá Surfactant Gluck ngƣời ta đƣa chẩn đoán sớm bệnh màng đứa trẻ sinh mẹ đẻ bị non thông qua nƣớc ối 1971 Gregory sử dụng áp lực dƣơng liên tục đƣờng thở (CPAP) để điều trị bệnh màng [47] 1972 Liggins Howie đƣa cách sử dụng corticoid trƣớc sinh cho bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng [48] 1972 Enhoming Robertson điều trị bệnh màng thỏ cách nhỏ surfactant vào phổi thỏ đẻ non [24],[48] 1980 Fujiwara sử dụng Surfactant ngoại sinh để điều trị bệnh màng ngƣời Nhóm nghiên cứu chiết suất surfactant từ phổi bò để bổ sung cho 10 trẻ sơ sinh bị BMT qua NKQ, cho kết ý nghĩa: surfactant cải thiện đáng kể nhu cầu oxy nhu cầu thở máy trẻ [24],[36] Tại Mỹ, nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn sử dụng chế phẩm surfactant khác nhau, nhƣ Corbet CS- 1991, Hoeks CS- 1991 chứng minh có hiệu việc làm giảm mức độ nặng, giảm tỷ lệ tử vong nhƣ biến chứng BMT [41] Tại Châu Âu, nhiều thử nghiệm đa trung tâm sử dụng Curosurf chế phẩm surfactant khác cho đánh giá tốt hiệu điều trị [34] Tuy nhiên, việc xử trí hội chứng SHH trẻ sơ sinh ý kiến trái ngƣợc Điều trị surfactant thay có vai trò định, cách chuẩn bị tốt nhất, liều lƣợng lý tƣởng, thời điểm sử dụng lúc rõ ràng Năm 2007, hội đồng gồm nhiều chuyên gia sơ sinh học Châu Âu đƣa khuyến cáo cho phác đồ thống sau xem xét kỹ chứng [34] Nghiên cứu surfactant phòng ngừa trẻ nhỏ 31 tuần tuổi thai làm giảm đƣợc tử vong [RR: 0,61; 95% CI 0,48- 0,77; NNT 20], giảm TKMP [RR: 0,62; 95% CI 0,42- 0,89; NNT 50] so với điều trị cấp cứu muộn hơn, nhƣng khiến số trẻ phải đặt NKQ nhận liều điều trị không cần thiết[53] Vì thế, năm 2007 khuyến cáo tuổi thai cần phải điều trị phòng ngừa vào khoảng nhỏ 27 tuần [34] Tại Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu vấn đề Trong thời gian từ năm 1999 đến năm 2005 có nghiên cứu Nguyễn Trọng Hiếu thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu liệu pháp thay surfactant dự phòng điều trị bệnh màng Thử nghiệm đƣợc thực 83 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 27 - 33 tuần, 45 trẻ điều trị dự phòng 38 trẻ thuộc nhóm điều trị cấp cứu Thử nghiệm đƣa kết luận Surfactant thay làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng BMT trẻ đẻ non, đƣợc điều trị dự phòng [7] Tác giả Hoàng Thị Thanh Mai nghiên cứu BV Nhi TƢ 2006 đƣa kết luận tƣơng tự [9] 1.3.2 Dịch tễ BMT nguyên nhân phổ biến gây SHH trẻ đẻ non Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ nƣớc Hàng năm Mỹ ƣớc tính có tới 40.000 ca mắc bệnh (Farrell Wood, 1976) [ chiếm khoảng 14% số trẻ cân nặng thấp, 60% trẻ 29 tuần tuổi [53] Bệnh màng chiếm 0,5 - % trẻ sơ sinh sống Pháp, tỷ lệ thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% trẻ dƣới 28 tuần, dƣới 5% trẻ 32 tuần [2] Còn nƣớc Châu Á nhƣ Ấn Độ, thông báo cho biết BMT chiếm 6,8 14,1% trẻ đẻ non sống, trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [19] Theo Larroche (Pháp), BMT chiếm 3/4 trẻ đẻ non trƣớc 30 tuần tuổi trẻ cân có tỉ lệ mắc bệnh cao tử vong giảm theo thời gian xuất [2] Mặc dù có nhiều tiến điều trị BMT hai thập niên vừa qua, nhiên tỷ lệ tử vong cao Tại bệnh viện Port - Royal đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh pháp, tỷ lệ tử vong BMT trẻ dƣới 1200 gram 78% năm 1967, tỷ lệ giảm xuống 48% năm 1981 Tỷ lệ tử vong chung BMT toàn nƣớc Pháp 20%[48] Tại Anh, theo Farrel - R.wood tỷ lệ tử vong bệnh màng 20% Theo J.Mildred M.D.Stahlmmann bệnh màng nguyên nhân phổ biến gây SHH tỷ lệ tử vong chiếm 30%[48],[54] Tại Việt Nam, BMT nguyên nhân gây SHH sơ sinh tử vong với tỉ lệ cao Theo nghiên cứu tác giả Lê Phúc Phát cộng Bệnh viện Nhi Trung ƣơng từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 có 159 trƣờng hợp sơ sinh tử vong BMT, chiếm 16,61% tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệnh [11] 1.3.3 Nguyên nhân sinh lý bệnh [1],[2],[23] Nguyên nhân bệnh màng thiếu hụt Surfactant phổi Chất có chất phospholipide protein phế bào type II tiết Cho đến sinh lý BMT đƣợc tác giả thống bao gồm yếu tố đỏ non thai ngạt tử cung: - Vì tổ chức phổi chƣa trƣởng thành, độ thẩm thấu mao mạch phổi màng phế nang tăng dễ gây phù tổ chức kẽ phế nang, làm số tế bào máu, huyết tƣơng fibrbin thoát mạch tràn vào phế nang Sau dịch rút theo hệ bạch mạch, fibrin số hồng cầu đọng lại lòng phế nang - Vì thai ngạt, tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dƣỡng tế bào nên không sản xuất đƣợc sản xuất surfactant chất phủ bề mặt phế nang không tạo đƣợc sức căng bề mặt làm phế nang bị xẹp, sau thời gian phổi phải hoat động gắng sức gây SHH Hiện tƣợng xẹp phổi gây giảm thông khí phế nang làm tăng C02 giảm 02 máu, toan máu Toan máu gây co mạch phổi làm giảm tƣới máu phổi, từ gây tổn thƣơng tế bào biểu mô phế nang nội mô mao mạch Sự tổn thƣơng tế bào làm giảm tổng hợp phospholipide gây nên vòng xoắn bệnh lý Tình trạng SHH làm tăng shunt phổi, dẫn đến tồn mở lại ống động mạch gây tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy chảy máu phổi đặc biệt trẻ đẻ non có tuổi thai dƣới 30 tuần 1.3.4 Gỉải phẫu bệnh BMT [2],[4],[15] - Đại thể: Hai phối bệnh nhi xẹp mức độ khác - Vi thể: Các phế nang bị xẹp, mặt phế nang đƣợc bao phủ lớp màng trong, nhuộm eosin có màu hồng, lòng phế nang có nhiều tế bào viêm có bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù nề, xung huyết Ở trẻ thở máy, chết bội nhiễm phổi thấy màng phế nang giảm nhiều bị đứt đoạn, điều chứng tỏ có phục hồi phế nang có trao đổi khí phế nang mao mạch - Màng hợp chất gồm Lipid mucopolysaccharid, AND Hemochromogen hồng cầu Đó sản phẩm hồng cầu fibrin huyết tƣơng từ mao mạch thoát vào lòng phế nang Màng hợp chất gồm lipid mucopolysaccharid, AND hemochromogen hồng cầu Đó sản phẩm hồng cầu fibrin huyết tƣơng từ mao mạch thoát vào lòng phế nang [2] 10 1.3.5 Lâm sàng BMT [2],[4],[26] - Bệnh thƣờng gặp trẻ đẻ non nhiều trẻ đủ tháng - Bệnh gặp hai giới nhƣng trẻ nam nhiều trẻ nữ, hay gặp trẻ da trắng - Bệnh thƣờng xuất sau đẻ vài vài ngày với biểu SHH mức độ khác nhau: thở nhanh 60 lần/phút, co kéo hô hấp, cánh mũi phập phồng - Trƣờng hợp SHH nặng trẻ thƣờng có rối loạn nhịp thở, thở chậm ngừng thở trẻ non tháng giảm hoạt động hoành - Dấu hiệu thở rên chủ yếu thời kỳ thở ra, nghe đƣợc tai ống nghe Đây dấu hiệu sớm phổ biến BMT - Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, lúc đầu vùng sau khắp hai phế trƣờng - Triệu chứng tím tái ngày tăng kèm theo rối loạn tim mạch - Tiến triển nặng dần lên vòng 24 giờ, không đƣợc điều trị kịp thời trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, ngừng thở kéo dài, trụy tim mạch tử vong Những ngày sau bệnh tiến triển tốt lên, triệu chứng SHH giảm dần sau thời gian trung bình tuần, màng đƣợc thực bào đến phá huỷ, tế bào phế nang đƣợc phục hồi, trƣởng thành dần sản xuất đƣợc surfactant, cải thiện dần dung tích dự trữ phổi [1],[3],[18] 1.3.6 Cận lâm sàng BMT 1.3.6.1 XQ phổi Hình ảnh tổn thƣơng phổi thƣờng đặc trƣng vào thứ 6-12 XQ phổi có giá trị chẩn đoán xác định chia BMT thành độ [2],[4],[48] • Độ 1: Khí bị ứ nhánh phế quản lớn: phim rõ khí, phế quán gốc, phế quản phổi phế trƣờng • Độ 2: Vì nhiều phế nang bị xẹp nên có hình lấm nốt mờ rải rác phế trƣờng 65 11 Lê Phúc Phát (1997): ”Bệnh màng trong- nhận xét qua 159 trƣờng hợp khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện BVSKTE” Kỷ yếu công trình nghien cứu khoa học viện BVSKTE, tr 63- 66 12 Trần Thị Bích Phƣợng (2012): ”Đánh giá hiệu điều trị surfactant điều trị bệnh màng trẻ sinh non khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng Nai” Đề tài nghiên cứu khoa học nhân văn cấp tỉnh năm 2012 13 Trần Quy (2002): ”Suy hô hấp cấp tính trẻ em” Tài liệu tập huấn chuyên ngành Nhi khoa, Hà Nội, tr 251- 269 14 Vũ Hữu Quyền (2009): ”Đánh giá hiệu thở áp lực dƣơng liên tục qua đƣờng mũi điều trị suy hô hấp cấp trẻ sinh non” Luận văn thạc sỹ y học, trƣờng Đại học y Hải Phòng 15 Nguyễn Văn Tuấn (2003): ”Nhận xét đặc điểm giải phẫu lâm sàng bệnh màng trong” Luận văn tốt nghiệp cao học, trƣờng Đại học y Hà Nội 16 Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Gia Khánh, Lê Phúc Phát (2002): ”Nhận xét đặc điểm lâm sàng bệnh màng trong” Hội nghị Nhi khoa Việt Nam, tr 135- 142 17 Trần Duy Vĩnh, Nguyễn Tấn Viên (2007): ”Một số nhận xét đặc điểm lâm sàng suy hô hấp bệnh màng trong” Hội nghị Nhi khoa miền Trung lần thứ 7, tr 684- 691 B TÀI LIỆU TIẾNG ANH 18 Alan H Jobe (2006): ”Mechanisms to explain surfactant responses” Biology of the Neonate 2006;89 p:298-302 19 Anil Narang, Praveen Kumar, et al (2001) : ”Surfactant therapy for hyaline membrane disease :The Chandigarh Experience ” Indian Pediatrics 38, p.640- 646 66 20 Anthony C (1990) ”Respiratory disorders in the newborn” Disorders of The Respiratory Tract in Children, 5th Edition by W.B Saunders Company, p 274- 280 21 Avery M.E., Mead J (1959):” Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease” Am I Dis Child 1959;97, p.517-523 22 Bancalari E, Claure N (2008): “Weaning preterm infants from mechanical ventilation” Neonatology; p: 197–202 23 Barbara J.S., Robert M.K (2004): ”Hyaline membrane Desease ” Nelson Textbook of Pediatrics, Elseviver, p.575-583 24 Bengt R., Henry L.H (1998): ”Principles of surfactant replacement”.Biochimica and Biophycia Acta 1408, Elsevier science B.V, p.346-361 25 Blennow M (2003): “The INSURE approach: Does nCPAP and surfactant work only for Viking?” Highlight ò a satellite symposium at the 44th Annual Meeting of the European Society for Padietric Research, p.10-12 26 Bouziri A., Ben Slima S.,et al (2007): “ Acute respiratory distress syndome in infants at term and near term about 23 cases” Tunis Med, p: 874-9 27 Buckmaster AG, Arnolda G, et al (2007): “Continuous positive airway pressure therapy for infants with respiratory distress in non tertiary care centers: a randomized, controlled trial” Pediatrics,p: 509–518 28 Chang W.C., Jong H.H et al (2005): ”Comparison of Clinical Efficacy of Newfactant versus Surfacten for the treatment of Respiratory Disstress Syndrome in the newborn infants” J Korean Med Sci, The Korean Academy of Medical Sciences, p 591- 597 67 29 Charon A., Taeusch HW., Fitzgibbon C., et al (1989): ”Factor associated with surfactant treatment response in infant with severe respiratory distress syndrome” Pediatrics 83, p 343 30 Christian P.S,, Bengt R, et al (1992):”Randomized European Multicenter Trial of Surfactant Replacement Therapy for Severe Neonatal Respiratory Distres Syndrome: Single Versus Multiple Doses of Curosurf” PEDIATRICS Vol 89 1992,pp 13- 20 31 Cogo PE, Facco M, Simonato M, et al (2009): “Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome” Pediatrics 2009; 124:e950–e957 32 Craig L., Sean B.A (2004): ”An update on the use of surfactnat in neonates” Current Pediatrics 14, Elsevier, p 284- 289 33 Curley A.E., Halliday H.L (2001): ”The present of status of exogenous surfactant for the newborn ”, Early Human Development 61, Elsevier Science Ireland Ltd, p 67-83 34 David G.S., Virgilio C; et al (2010): “European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2010 Update”; Neonatology 2010, pp 402–417 35 Elizabeth H., Thilo M.D., et al (1999): “ Hyaline membrane diease” Current Pediatric Diagnosis & Treatment, McGraw- Hill Companies, p.31-32 36 Fujiwara T., Maeta H., et al (1980) : ”Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease” Lancet 1, pp 55- 59 37 Jacques R.B (1991):” Pulmonary surfactant: Biochemical, funcional, regulatory, and cliniccal concepts” CRC Press 38 James W.K (1999): ”Respiratory Distress Syndrome” Current Pediatrics Therapy, p 248- 253 39 Johannes E., J Peter W et al (1993): ”Comparison of Prophylaxis and Rescue Treatment With Curosurf in Neonates Les than 30 Weks‟ 68 Gestation: A Randomized Trial” PEDIATRICS Vol 92 No December 1, 1993 pp 768 -774 40 Johannes E; Roland B et al (1997):” Mortality, Severe Respiratory Distress Syndrome, and Chronic Lung Disease of the Newborn Are Reduced More After Prophylactic Than After Therapeutic Administration of the Surfactant Curosurf” PEDIATRICS Vol 100, p:e4 41 Gomez M., Hansen T., Corbet A (1998):”Surfactant replacement therapy” Avery‟s diseases of the newborn- Srventh Edition, W.B> Saunders Company, p 585-590 42 Gortner L, Wauer RR, Hammer H, Stock GJ, Heitmann F, Reiter HL et al (1998) “Early versus late surfactant treatment in preterm infants of 27 to 32 weeks' gestational age: a multicenter controlled clinical trial” Pediatrics 1998;102:1153-60 43 Jeffrey A.W., Gloria S.P., Ward R.R., et al (1999):”Acute respiratory disorders” Neonatalogy- Pathophysiology and management of the Newborn, Lippinncott Williams & Wilkins, p 492-494 44 Jobe AH., (1997): ”Surfactant therapy for Respiratory Distress Syndrome” Neonatology for the Clinician, Appleton and Lange, p 257- 265 45 Jon Skinner (1997): ”The effects of surfactant on heamodynamics in hyaline membrane disease” Archives of disease in childhood, p 6769 46 Langston C., Kida K., Reed M., Thurlberk W M (1984): ”Human lung growth in late gestation and in the neonatale”, An Rev respire Dis, 129 p.607 47 Neil N.F, Waldemar A.C et al (2004): Delivery Room Continuous Positive Airway Pressure/Positive End-Expiratory Pressure in 69 Extremely Low Birth Weight Infants: A Feasibility Trial PEDIATRICS Vol 114, p 651 -657 48 Obladen M (2005): ”History of surfactant up to 1980” Biol neonatal 87, p.308-316 49 Ramathan R., Rsmussen M.R., Gerstmann D et al for the North American Study Group (2004): ”A randomized, multicenter masked comparison trial of Curosuff versus Survanta in the treatment of respiratory distress syndrome in preterm infant” American Journal of Perinatology 21(3), p 109- 119 50 Richard J., Martin I., Eduardo B (2001):”Respiratory Problems” Care ò the high-risk neonate, Fifth Edition, W.B Saunders Company, p.252259 51 Roberts D, Dalziel S: “Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth” Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:CD004454 52 Rodriguez R.J (2003): ”Management of Respiratory Distress Syndrome : An Up date” Respiratory Care- Vol 48 No 3, Deadallus Enterprises, p 279- 284 53 Thome UH, Ambalavanan N:”Permissive hypercapnia to decrease lung injury in ventilated preterm neonates” Semin Fertal Neonatal Med 2009; 14: p: 21-27 54 Thomas.H, Anthony.C (1998): ”Lung development and funtion” Averys diseases of the newborn – Seventh Edition, W.B Saunders company, p.541-549 55 Usher R.H (1961): “ The respiratory distress syndrome of prematutity: Clinical and therapeutic aspects” 56 Seung Hee Ha, Anhd Yong- Woon Baek (2001): “Clinical Effects of Newfactant in the Treatment of Moderate to Revere Respiratory 70 Distress Syndrome” Journal of Korea Society of Neonatology Vol.8 No.1, p.1-7 57 Verder H., Albertsen P., Ebbesen F., et al (1999): ”Nasal continuous positive airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than 30 week‟s gestation” Peditrics Vol 103(2) 58 Waldermar A.C., Juliann M.D (2002): ”Asessment of pulmonary function” Neonatal- Perinatal Medicine, vol2, Mosby Inc, p 991-1000 59 Wright J.R (2004): ”Host defense function of pulmonary surfactant” Biology of the Neonate, p.326-332 60 Young Youn Choi, et al (1999):” Changes of Neonatal mortality rate between „Pre‟ and „Post‟ surfactant period” J Korean Med Sci 14, p.45-51 71 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH MÀNG TRONG Mã số bệnh án………………………………………………………………… I HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân:………………………………………….Giới: Nam/ Nữ - Địa chỉ:……………………………………………………………………… - Họ tên bố:…………………………….Tuổi………Nghề nghiệp:….…… - Họ tên mẹ:……………………………Tuổi………Nghề nghiệp:…… - ĐT liên hệ:…………………………………………………………………… - Vào viện:…giờ….phút, ngày…… tháng……năm 2013 Lúc …….giờ tuổi - Ra viện:… giờ….phút, ngày…… tháng……năm 2013 Lúc ….giờ/ ngày tuổi II LÍ DO VÀO VIỆN:……………………………………………………… III BỆNH SỬ - Con thứ:… Đẻ thƣờng  Mổ đẻ  Đẻ huy  Can thiệp khác ( forceps, giác hút…) Lý can thiệp:…………………………………………… - Tuổi thai: ………tuần - Trọng lƣợng lúc sinh: ……………… gam - Tình trạng sơ sinh đời: Khóc  Khóc yếu  Không khóc  Không rõ  - Apga: phút………… , phút……………, 10 phút……………… - Thời gian xuất suy hô hấp:…………….giờ tuổi - Phƣơng pháp hồi sức sau đẻ: Có Nếu có: + Thở oxy   + Bóp bóng có oxy  + Đặt NKQ  + Thở CPAP  + Thở máy  + Cấp cứu ngừng tuần hoàn  Không  72 - Cấp cứu vận chuyển: …………………………………………………… - Tiêm Vitamin K: Có  Không  IV TIỀN SỬ - Mẹ có sử dụng corticoid trƣớc sinh: Có  Không  + Có điều trị liều 12mg  + Có điều trị liều 12mg cách 12 trƣớc sinh < 24  + Có điều trị liều 12mg cách 12 trƣớc sinh từ 24 đến ngày  - Thời gian chuyển dạ: ………………… - Thời gian vỡ ối lúc đẻ: ………….giờ - Màu sắc nƣớc ối: Trong  Khác………………… Bẩn  - TS lần có thai trƣớc: + Đẻ non  Sảy/ Chết lƣu  Ngạt  + Bất thƣờng khác:………………………… + Nguyên nhân:……………………………… - Bệnh lý mẹ mang thai: Có  Tiểu đƣờng  Cao huyết áp  Không  Khác…………………………… - Mẹ có dùng thuốc thời kỳ mang thai: Có  Không  Cụ thể………………………………………………………………………… - Nguyên nhân đẻ non:………………………………………………………… - Mẹ tăng cân mang thai:………kg V LÂM SÀNG Toàn trạng - Tinh thần: …………………………………………………………………… - Nhiệt độ: - Màu sắc da, niêm mạc:………………………………………… ……… 73 - Tuổi thai:…………………Tuần ( Ngày đầu KKC/Theo bảng Finston) Tim mạch: - Tần số tim: ………….lần/ phút - Tiếng tim: ………………………………………………………………… Hô hấp: - Tím: Có Không   - Tần số thở:……………………………lần/ phút Có  Không  - Cơn ngừng thở: Không  Ngắn  - Thở rên: Có  Không  - Ran phổi: Có  Không  - RLLN mạnh: Dài  RRFN giảm  - Điểm Silverman ( bảng dƣới ):…………………………………………… Bảng: Đánh gía mức độ SHH theo số Silverman Dấu hiệu Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngƣợc chiều Co kéo liên sƣờn + ++ Rút lõm hõm ức + ++ Phập phồng cánh mũi + ++ Thở rên Qua ống nghe Nghe đƣợc tai Bụng:……………………………………………………………………… Các quan khác…………………………………………………………… Bệnh kèm theo: NKH XHP  XHN- MN   CÔĐM  VI CẬN LÂM SÀNG VII ĐIỀU TRỊ Thời gian từ lúc sinh tới lúc bơm Surfactant……….giờ Liều Surfactant:  Liều 1:…… mg/kg 74  Liều 2: ………………………mg/kg Cách liều đầu………….giờ Kết điều trị:  Khỏi  Tử vong   Thời gian điều trị: .ngày  Nguyên nhân tử vong  Biến chứng vào thời điểm 75 BẢNG THEO DÕI LÂM SÀNG Dấu hiệu Khi vào viện Khi điều trị giờ 12 24 48 72 sau điều sau điều sau sau điều sau sau trị trị điều trị trị điều trị điều trị Nhịp thở (l/ph) Nhịp tim(l/ph) Điểm Silverman SpO2 RLLN mạnh Các biến chứng Loại máy thở,CPAP Thời gian thở oxy Thời gian thở máy: ngày/ 76 BẢNG THEO DÕI CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm CTM HC Hb HCT BC BCTT TC Na+ SHM K+ Ca++ Gm CRP Pr Al Khác pH SaO2 PaCO2 Khí PaO2 máu HCO3BE Khi vào viện Khi điều trị giờ sau điều sau trị điều trị 12 sau điều trị 24 sau điều trị 48 sau điều trị 72 sau điều trị 77 Lactat Mode Thông PIP khí hỗ PEEP trợ Ti TS FiO2 X_Q Số KLS Độ TT Hải Phòng, ngày……….tháng……… năm 201… Ngƣời ghi 78 DANH SÁCH BỆNH NHÂN 79 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Quá trình hình thành phát triển phổi trẻ sơ sinh 1.2 Đặc điểm sinh lý trẻ đẻ non [3],[4],[39],[45] 1.3 Bệnh màng 1.4 Cấu trúc tác dụng surfactant 16 Chƣơng 20 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 20 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 21 Chƣơng 28 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng xét nghiệm bệnh màng 28 3.2 Đánh giá hiệu điều trị Curosurf 37 CHƢƠNG 46 BÀN LUẬN 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 [...]... VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả các trẻ đẻ non đƣợc chẩn đoán xác định BMT và đƣợc điều trị Curosurf tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 01/10/ 2013 đến tháng 30/09/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Trẻ sơ sinh vào viện trƣớc 24 giờ tuổi đƣợc chẩn đoán xác định BMT (theo Avery và Mead- 1959) [21], dựa trên: - Lâm sàng: Trẻ có biểu hiện SHH cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài... Trên 80% trẻ vào viện có SpO2 < 90% và cần hô hấp hỗ trợ Bảng 3.14 Phƣơng thức thở của bệnh nhân trƣớc điều trị Curosurf Phƣơng thức thở Tự thở Số bệnh nhân % 0 0 35 Thở oxy qua sonde 8 13,8 Thở CPAP 33 56,9 Thở máy 17 29,3 Tổng 58 100,0 Nhận xét: trƣớc điều trị Curosurf các bệnh nhân đều trong tình trạng suy hô hấp và cần hô hấp hỗ trợ, trong đó có 17 ca thở máy (chiếm 29,3%), 33 ca thở CPAP (chiếm... Thở rên: RLLN mạnh Nhiệt độ SpO2 Nhận xét: Các dấu hiệu lâm sàng: - Tím: 60,3% trẻ có biểu hiện tím - Có 3/55 trẻ có nhịp tim nhanh, các trẻ còn lại nhịp tim nằm trong giới hạn bình thƣờng - Có 79,3% trẻ có rối loạn nhịp thở, trong đó có 7 trẻ thở chậm (12,1%), 39 trẻ có nhịp thở nhanh (67,2%) - Dấu hiệu thở rên và rút lõm lồng ngực mạnh gặp với tỷ lệ cao, chiếm lần lƣợt 87,9% và 80,4% - Trên 80% trẻ. .. không đƣợc điều trị dự phòng Betamethazone trƣớc sinh (84,48%) - Chỉ có 9 bà mẹ đƣợc điều trị, trong đó chỉ 1 bà mẹ đƣợc điều trị dự phòng đủ 2 liều 12mg cách nhau 12 giờ và trƣớc sinh từ 24 giờ đến 7 ngày theo khuyến cáo Tất cả các bà mẹ đƣợc dùng Betamethazone trƣớc sinh đều điều trị tại BV Phụ Sản HP Các trẻ chuyển đến từ các bệnh viện khác đều không có điều trị dự phòng này Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân... hóa, nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0 27 2.2.6 Khống chế sai số - Thống nhất chẩn đoán trong hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm - Tập huấn cho bác sĩ, kỹ thuật viên, điều dƣỡng thống nhất thời điểm lấy xét nghiệm, phƣơng pháp điều trị, theo dõi bệnh nhân… 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của Hội đồng y đức, khoa HSCC Bệnh viện trẻ em Hải Phòng - Tất cả đối tƣợng chọn vào nghiên... 1000, để theo dõi Sp02 - Máy khí máu nhãn hiệu Rapidlad - Xét nghiệm sinh hóa, huyết học, siêu âm tim tại khoa sinh hóa, khoa huyết học, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện trẻ em Hải Phòng - Các phƣơng tiện hỗ trợ hô hấp: Oxy, CPAP, máy thở tại khoa HSCC bệnh viện trẻ em Hải Phòng 2.2.4 Nội dung nghiên cứu Số liệu đƣợc thu thập từ bệnh án mẫu: - Dịch tễ lâm sàng: + Tuổi thai: xác định theo bảng Finstom,... trong đó 4 ngƣời sốt trong quá trình mang thai, 1 ngƣời chửa ngoài tử cung dọa vỡ Bảng 3.7 Mẹ có điều trị dự phòng Betamethazone trƣớc sinh Mẹ điều trị dự phòng Betamethazone Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không điều trị 49 84,48 Có điều trị 1 liều 12mg 8 13,79 Có điều trị 2 liều 12mg cách nhau 12 0 0 1 1,72 58 100,0 trƣớc sinh giờ và trƣớc sinh < 24 giờ Có điều trị 2 liều 12mg cách nhau 12 giờ và trƣớc sinh từ... ranh giới của tim + Độ 4: Phổi mờ đều không còn phân định đƣợc ranh giới của tim (phổi trắng) - Trẻ có chỉ định điều trị surfactant - Thời điểm dùng thuốc: càng sớm càng tốt sau khi trẻ nhập viện Không quá 24 giờ tuổi - Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị thuốc 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Trẻ vào viện từ 24 giờ tuổi trở lên - Trẻ có dị tật bẩm sinh hay các tình trạng bệnh lí khác kèm theo - Bệnh nhân... Điều trị nguyên nhân [2],[4],[34] Điều trị nguyên nhân BMT là đƣa surfactant vào phổi của trẻ BMT Đây là biện pháp hiệu quả, an toàn đã đƣợc áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới từ những năm 1980 Nhiều nghiên cứu đã cho thấy điều trị surfactant đã đƣa đến những cải thiện nhanh chóng về lâm sàng và hình ảnh XQ trong BMT Các kết quả nghiên cứu đều khẳng định rằng điều trị surfactant làm giảm nhu cầu oxy,... huyết tƣơng - Xuất huyết não- màng não: do tình trạng SHH gây thiếu oxy và tăng CO2, giảm prothrombin và proconvectin do thiếu vitamin K - BMT là yếu tố thuận lợi viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc 1.3.9 Phòng bệnh màng trong - Hạn chế trẻ bị đẻ non: điều trị các nguyên nhân có thể đƣợc [2] - Theo dõi sự tỉ lệ lecithin/sphingomyelin trong nƣớc ối để đánh giá sự trƣởng thành của phổi thai nhi, nếu >2 là ... tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh màng trẻ đẻ non khoa HSCC Bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ tháng 10/ 2013 đến tháng 9/2014 Đánh giá hiệu surfactant điều trị bệnh màng bệnh nhân 3... LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng bệnh màng 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh màng 4.1.1.1 Giới Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh màng gặp nam nữ nhƣng nhiều rõ rệt trẻ nam,... nên trẻ đẻ non sinh đƣợc chuyển vào BV Trẻ em Hải Phòng từ sớm Mặt khác, BV Trẻ em Hải Phòng, điều trị surfactant đƣợc định sớm sau có chẩn đoán xác định BMT Tuy nhiên chƣa có định điều trị dự phòng