Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của curosurf điều trị bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại bệnh viện trẻ em hải phòng

Bệnh màng trong BMT là một bệnh thường gặp nhất của hội chứng SHH ở trẻ non tháng mà nguyên nhân đã được biết rõ là do không đủ chất surfactant- một chất được cơ thể thai nhi sản xuất ch

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp (SHH) là một trong những cấp cứu thường gặp nhất trong giai đọan sơ

sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh thiếu tháng Nhìn chung, khoảng 60% trẻ sinh non có tuổi thai < 30 tuần bị suy hô hấp[5] Nguyên nhân gây SHH rất nhiều và thường khó giải quyết Bệnh màng trong (BMT) là một bệnh thường gặp nhất của hội chứng SHH ở trẻ non tháng mà nguyên nhân đã được biết rõ là do không đủ chất surfactant- một chất được cơ thể thai nhi sản xuất chủ yếu vào khoảng tuần thứ 34- 37 của thai kỳ[1]

Tại Mỹ, người ta ước tính hằng năm có khoảng 40000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1% tổng số trẻ sinh ra, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần [53],[4] Bệnh thường xuất hiện trong những giờ đầu tiên sau đẻ với những biểu hiện của hội chứng SHH cấp Tổn thương phổi trên phim chụp X_Quang giúp chúng ta chẩn đoán xác định và phân loại BMT thành 4 giai đoạn [2],[21] Bệnh thường tiến triển nặng lên trong vòng 24 giờ và có thể gây tử vong cho trẻ nếu không được điều trị cấp cứu kịp thời [2]

Trước đây do những hạn chế trong việc điều trị nên tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao, chiếm tới 20% tử vong chung của trẻ sơ sinh và trong số những trẻ sống sót có tới 20% có những di chứng như loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não màng não[5] Trong những thập kỷ gần đây nhờ những tiến bộ của y học được áp dụng trong việc phòng cũng như điều trị BMT đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh, mở ra một bức tranh tươi sáng cho những trẻ sơ sinh mắc bệnh này Bơm surfactant và thở máy là một cuộc cách mạng trong lĩnh vực này

Việc sử dụng surfactant trong việc điều trị BMT đã được nghiên cứu và áp dụng thành công lần đầu tiên bởi tác giả Fujiwara người Nhật Bản năm 1980 với chế phẩm surfactant chiết xuất từ phổi bò [36] Và từ đó đến nay, qua nhiều nghiên cứu và thử nghiệm đã sản xuất ra nhều loại chế phẩm Surfactant khác nhau, tự nhiên cũng như tổng hợp có tính an toàn và hiệu quả cao, đã được khuyến cáo và áp dụng điều trị ở nhiều nơi trên thế giới

Ở Việt Nam, BMT cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH ở trẻ

sơ sinh, tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao Chế phẩm surfactant có giá thành cao và

cần kết hợp nhiều trang thiết bị hiện đại trong quá trình điều trị nên việc áp dụng trong điều trị BMT mới đƣợc tiến hành trong vài năm gần đây Một số nghiên cứu gần đây

về hiệu quả sử dụng surfactant điều trị bệnh tại các bệnh viện ở Việt Nam nhƣ Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng, Bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng

1, Bệnh viện Nhi Đồng Nai cho kết quả khả quan [9],[10],[12]

Tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, hằng năm tỷ lệ tử vong sơ sinh luôn chiếm hàng đầu trong tỷ lệ tử vong chung của bệnh viện Một trong những nhóm bệnh chiếm tỷ lệ

tử vong cao nhất là SHH ở trẻ đẻ non do thiếu surfactant Bệnh viện đã áp dụng điều trị surfactant cùng các trang thiết bị hiện đại để điều trị những bệnh nhân trên, nhƣng chƣa

có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của điều trị này

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại khoa HSCC Bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ tháng 10/ 2013 đến tháng 9/2014

2 Đánh giá hiệu quả của surfactant trong điều trị bệnh màng trong ở những bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh

Phổi phát triển và phân chia thành 5 giai đoạn khác nhau: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến ( 7 - 1 6 tuần), giai đoạn hình ống tuyến(17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (36 tuần tuổi thai đến 3 tuổi) Phế nang nguyên thuỷ được hình thành từ rất sớm nhưng thực sự đến tuần thứ 36, các túi phụ mới tạo thành phế nang Các phế nang mới được tạo nên, tổ chức đàn hồi phát triển nhanh, tổ chức liên kết giữa các túi phổi giảm dần [1], [34], [46]

Theo Thomas quá trình hình thành phổi được chia thành 5 giai đoạn:

- Giai đoạn giả tuyến từ tuần thứ 7 - 1 7 của bào thai

- Giai đoạn ống từ tuần thứ 1 6 - 2 5 của bào thai

- Giai đoạn túi từ tuần thứ 25 đến khi đẻ

- Giai đoạn phế nang từ tuần 30 của tuổi thai đến 1 tuổi

- Giai đoạn tăng trưởng của phổi: giai đoạn này được chia làm hai thời kỳ, thời kỳ đầu là sự tăng trưởng của các mạch máu phổi (từ lúc đẻ đến 3 tuổi), giai đoạn sau là giai đoạn tăng trưởng của phổi (từ 3 - 8 tuổi) [1]

Khi trẻ mới sinh phổi chỉ có 24 triệu phế nang, số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang Phế quản và phế nang tiếp tục phát triển cho đến khi trẻ được 10 tuổi, sau đó phế nang không tăng thêm về số lượng mà chỉ tăng về kích thước

Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của phổi

Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế nang Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào:

- Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 - 95%

bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán khí từ phế nang vào mao mạch

- Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong phế nang Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót trong lòng phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [18], [23]

1.2 Đặc điểm sinh lý ở trẻ đẻ non [2],[46],[54]

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu hiện ngay sau sinh

Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2 - 3 tuần sau khi

đẻ hoặc lâu hơn tuỳ tuổi thai

Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu ôxy máu và tăng C02 làm ức chế quá trình hồ hấp

Phổi của thai người ở giai đoạn túi trong quá trình phát triển đời sống là từ

23 tuần tuổi thai cho đến giai đoạn phế nang là vào khoảng đầu tuần 32 của thai kỳ Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ non tháng bị giới hạn chức năng trên nhiều phương diện Ở phổi của trẻ non tháng tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít

do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, phổi còn chứa chất dịch như nước ối của thời kỳ bào thai Những chất dịch này tiêu

đi chậm, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết

Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg), so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg)

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực

Trẻ với hội chứng SHH có dự trữ lipid surfactant thấp, ít hơn 10 mg/kg, so với dự trữ ở trẻ đủ tháng vào khoảng 100 mg/kg Trẻ sinh non bị BMT có rất ít surfactant và bản thân surfactant này lại “chưa trưởng thành” về thành phần và chức năng

Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp (trẻ 1500 gram là 15 ml/l lần, bằng 1/2 trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp

Cũng do phổi chưa trưởng thành nên nó rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm [1],[2],[3],[18]

1.3 Bệnh màng trong

1.3.1 Lịch sử bệnh màng trong

Bệnh này đã được mô tả năm 1903 bới nhà vật lý học người Đức Hochheim Năm 1947 Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của bệnh nhân tử vong do BMT đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng SHH [24]

Sau đó đến năm 1959 Donald và những nhà lâm sàng học khác đã đề nghị tên của bệnh là bệnh màng trong Cũng trong năm này Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế nang [21],[48]

Năm 1967 Gluck đưa ra cách đánh giá sự trưởng thành Surfactant phổi dựa vào tỉ lệ Leccithine/Sphingomyeline trong dịch ối

1968 Liggins đưa ra thuyết sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ để dự phòng bệnh màng trong

1971 Dựa vào cách đánh giá Surfactant của Gluck người ta đưa ra chẩn đoán sớm bệnh màng trong ở đứa trẻ sinh ra do mẹ đẻ bị non thông qua nước ối

1971 Gregory sử dụng áp lực dương liên tục trong đường thở (CPAP) để

điều trị bệnh màng trong [47]

1972 Liggins và Howie đưa ra cách sử dụng corticoid trước sinh cho những

bà mẹ đe dọa đẻ non để dự phòng bệnh màng trong [48]

1972 Enhoming và Robertson điều trị bệnh màng trong trên thỏ bằng cách nhỏ surfactant vào phổi thỏ đẻ non [24],[48]

1980 Fujiwara sử dụng Surfactant ngoại sinh để điều trị bệnh màng trong trên người Nhóm nghiên cứu đã chiết suất surfactant từ phổi bò để bổ sung cho 10 trẻ sơ sinh bị BMT qua NKQ, và đã cho những kết quả ý nghĩa: surfactant cải thiện đáng kể nhu cầu oxy và nhu cầu thở máy ở những trẻ này [24],[36]

Tại Mỹ, rất nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn sử dụng các chế phẩm surfactant khác nhau, như Corbet và CS- 1991, Hoeks và CS- 1991 đã chứng minh nó có hiệu quả trong việc làm giảm mức độ nặng, giảm tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng của BMT [41]

Tại Châu Âu, nhiều thử nghiệm đa trung tâm sử dụng Curosurf và các chế phẩm surfactant khác cũng đã cho những đánh giá tốt về hiệu quả điều trị [34]

Tuy nhiên, việc xử trí hội chứng SHH ở trẻ sơ sinh vẫn còn những ý kiến trái ngược nhau Điều trị bằng surfactant thay thế có vai trò quyết định, mặc dù vậy cách chuẩn bị tốt nhất, liều lượng lý tưởng, và thời điểm sử dụng không phải lúc nào cũng rõ ràng Năm 2007, một hội đồng gồm nhiều chuyên gia sơ sinh học Châu

Âu đã đưa ra những khuyến cáo cho một phác đồ thống nhất sau khi xem xét kỹ những chứng cứ [34]

Nghiên cứu surfactant phòng ngừa ở trẻ nhỏ hơn 31 tuần tuổi thai làm giảm được tử vong [RR: 0,61; 95% CI 0,48- 0,77; NNT 20], giảm TKMP [RR: 0,62; 95% CI 0,42- 0,89; NNT 50] so với điều trị cấp cứu muộn hơn, nhưng có thể khiến một số trẻ phải đặt NKQ và nhận liều điều trị không cần thiết[53] Vì thế, năm 2007 khuyến cáo mới tuổi thai cần phải điều trị phòng ngừa là vào khoảng nhỏ hơn 27 tuần [34]

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Trong thời gian từ năm 1999 đến năm 2005 đã có một nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu về thử

nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu quả của liệu pháp thay thế surfactant trong dự phòng và điều trị bệnh màng trong Thử nghiệm này được thực hiện trên 83 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 27 - 33 tuần, trong đó 45 trẻ điều trị dự phòng và 38 trẻ thuộc nhóm điều trị cấp cứu Thử nghiệm này đưa ra kết luận Surfactant thay thế làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của BMT ở trẻ đẻ non, nhất là khi được điều trị dự phòng [7] Tác giả Hoàng Thị Thanh Mai nghiên cứu tại BV Nhi TƯ 2006 cũng đưa ra kết luận tương tự [9]

1.3.2 Dịch tễ

BMT là nguyên nhân phổ biến gây SHH ở trẻ đẻ non Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước Hàng năm ở Mỹ ước tính có tới 40.000 ca mắc bệnh (Farrell và Wood, 1976) [ chiếm khoảng 14% số trẻ cân nặng thấp, trong đó 60% trẻ 29 tuần tuổi [53]

Bệnh màng trong chiếm 0,5 - 1 % trẻ sơ sinh sống tại Pháp, tỷ lệ thay đổi

theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần, dưới 5% ở trẻ trên 32 tuần [2]

Còn ở các nước Châu Á như Ấn Độ, một thông báo cho biết BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [19]

Theo Larroche (Pháp), BMT chiếm 3/4 ở trẻ đẻ non trước 30 tuần tuổi và trẻ

ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện [2]

Mặc dù có nhiều tiến bộ điều trị BMT ở hai thập niên vừa qua, tuy nhiên tỷ

lệ tử vong vẫn còn rất cao Tại bệnh viện Port - Royal đơn vị chăm sóc tích cực trẻ

sơ sinh đầu tiên ở pháp, tỷ lệ tử vong BMT ở trẻ dưới 1200 gram là 78% năm 1967,

tỷ lệ này giảm xuống còn 48% năm 1981 Tỷ lệ tử vong chung của BMT trên toàn nước Pháp là 20%[48] Tại Anh, theo Farrel - R.wood tỷ lệ tử vong của bệnh màng trong là 20% Theo J.Mildred và M.D.Stahlmmann bệnh màng trong là nguyên nhân phổ biến nhất gây SHH và tỷ lệ tử vong chiếm 30%[48],[54]

Tại Việt Nam, BMT cũng là một trong những nguyên nhân gây SHH sơ sinh

và tử vong với tỉ lệ cao Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua

nghiên cứu giải phẫu bệnh [11]

1.3.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh [ 1 ],[ 2 ],[23]

Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt Surfactant ở phổi Chất này có bản chất là phospholipide và protein do phế bào type II bài tiết

Cho đến nay sinh lý BMT được các tác giả thống nhất bao gồm 2 yếu tố là

đỏ non và thai ngạt trong tử cung:

- Vì tổ chức phổi chưa trưởng thành, độ thẩm thấu của các mao mạch phổi

và màng phế nang tăng dễ gây phù ở các tổ chức kẽ và tại phế nang, làm một số tế bào máu, huyết tương nhất là fibrbin thoát mạch tràn vào phế nang

Sau khi dịch rút đi theo hệ bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu đọng lại trong lòng phế nang

- Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dưỡng tế bào kém nên không sản xuất được hoặc sản xuất rất ít surfactant là chất phủ trên bề mặt trong của các phế nang do đó không tạo được sức căng bề mặt làm các phế nang bị xẹp, sau một thời gian phổi phải hoat động gắng sức sẽ gây SHH Hiện tượng xẹp phổi gây giảm thông khí phế nang làm tăng C02 và giảm 02 máu, toan máu Toan máu gây

co mạch phổi làm giảm tưới máu phổi, từ đó gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang và nội mô mao mạch Sự tổn thương tế bào làm giảm tổng hợp phospholipide gây nên vòng xoắn bệnh lý

Tình trạng SHH còn làm tăng shunt ở phổi, dẫn đến sự tồn tại hoặc mở lại của ống động mạch gây tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ chảy máu phổi đặc biệt ở trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 30 tuần

1.3.4 Gỉải phẫu bệnh BMT [2],[4],[15]

- Đại thể: Hai phối bệnh nhi xẹp các mức độ khác nhau

- Vi thể: Các phế nang bị xẹp, mặt trong các phế nang được bao phủ một lớp màng trong, nhuộm eosin có màu hồng, lòng phế nang có nhiều tế bào viêm nếu có bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù nề, xung huyết Ở những trẻ đã thở máy, chết vì bội nhiễm phổi sẽ thấy màng trong phế nang giảm nhiều và bị đứt đoạn, điều này chứng

tỏ có sự phục hồi của phế nang và có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch

- Màng trong là một hợp chất gồm Lipid mucopolysaccharid, AND và Hemochromogen của hồng cầu Đó là sản phẩm của hồng cầu và fibrin huyết tương

từ mao mạch thoát vào lòng phế nang

Màng trong là một hợp chất gồm lipid mucopolysaccharid, AND và hemochromogen của hồng cầu Đó là sản phẩm của hồng cầu và fibrin huyết tương

từ mao mạch thoát vào lòng phế nang [2]

1.3.5 Lâm sàng BMT [2],[4],[26]

- Bệnh thường gặp ở trẻ đẻ non nhiều hơn trẻ đủ tháng

- Bệnh gặp ở cả hai giới nhưng trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, hay gặp ở trẻ da trắng hơn

- Bệnh thường xuất hiện sau đẻ vài giờ hoặc vài ngày với biểu hiện SHH ở các mức độ khác nhau: thở nhanh trên 60 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, cánh mũi phập phồng

- Trường hợp SHH nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm hoặc ngừng thở nhất là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành

- Dấu hiệu thở rên chủ yếu ở thời kỳ thở ra, có thể nghe được bằng tai hoặc ống nghe Đây là dấu hiệu sớm và phổ biến ở BMT

- Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, lúc đầu từng vùng sau đó khắp cả hai phế trường

- Triệu chứng tím tái ngày càng tăng kèm theo rối loạn tim mạch

- Tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ, nếu không được điều trị kịp thời thì trẻ có thể vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, trụy tim mạch

và tử vong

Những ngày sau bệnh có thể tiến triển tốt lên, các triệu chứng SHH giảm dần

vì sau một thời gian trung bình một tuần, các màng trong được thực bào đến phá huỷ, các tế bào phế nang được phục hồi, trưởng thành dần và sản xuất được surfactant, cải thiện dần dung tích dự trữ cơ năng của phổi [1],[3],[18]

• Độ 3: Các tổ chức kẽ phù nề, do đó có hình ảnh mạng lưới cả hai phổi Như vậy lúc này ta thấy phim phổi có hình ảnh mờ không đồng đều kiểu hạt và mạng lưới rải rác 2 phế trường kèm ứ khí các nhánh phế quản, nhưng còn phân định rõ ranh giới của tim

• Độ 4: Lúc này phổi đã bị xẹp, khí không vào được phế nang, trên phim chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, “phổi trắng”, không còn phân định được ranh giới của tim

Biểu hiện mờ luới (mũi tên bên trái)

Ứ khí nhánh phế quản (mũi tên bên phải)

1.3.6.2 Khí máu

Đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị Biểu hiện khí máu khi có SHH [2],[34]

• Pa02 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg [34]

• PaC02 tăng trên 70 mmHg

• pH giảm dưới 7,3 Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn bù sau đó toan mất bù

1.3.7 Điều trị BMT [2],[4],[23],[34]

1.3.7.1 Điều trị triệu chứng

- Điều trị triệu chứng có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻ BMT

- Điều trị triệu chứng đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:

+ Chống SHH: thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5-7 cmH20 hoặc thở máy khi tình trạng suy hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài, nhu cầu oxy trên 60% hoặc PCO2 trên 50mmHg với PEEP 4-5 cmH2O

Thở máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thông khí cho trẻ BMT song cũng là nguy cơ gây chấn thương phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện

Tại một số trung tâm hiện nay đã áp dụng thông khí dao đồng tần số cao ( HFOV- High Frequency Oscillator Ventilation) (300-900 lần/phút) với luồng khí đưa vào nhờ rung động màng hoặc piston, lượng khí lưu thông rất ít, ít hơn khoang chết Kiểu thông khí này làm tăng cường trao đổi oxy nhờ sử dụng áp lực trung bình cao và giảm chấn thương phổi đo áp lực so với thở máy thông ihường Đồng thời kiểu thông khí này cũng giúp cho việc thải CO2 dễ dàng, nhưng nếu làm CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thương não Thông khí kiểu này cũng có tác dụng hiệpđồng với surfactant ngoại sinh Với những ưu điểm so với thở máy thông thường nên HFOV thường được chỉ định trong những trường hựp BMT nặng [2],[7],[23]

+ Chống toan:

SHH bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt Việc điều chỉnh thăng bằng toan kiềm dựa vào kết quả khí máu

Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO2 >70mmHg thì cần thông khí hỗ trợ để thải CO2 ra ngoài

Chống toan chuyển hoá bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thức : X(mEq)= 0.3 xPx BE Trong đó :

p : Trọng lượng cơ thể

BE : lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)

+ Đảm bảo dinh dưỡng:

Nhu cầu dinh dưỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình trạng của trẻ Dinh dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch Quá trình tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp thêm protid (lg/kg/24 giờ) Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ

để tránh quá tải dịch Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường

+ Chống nhiễm khuẩn

Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp nhóm aminoglycosid

+ Đảm bảo thân nhiệt

+ Chú ý phát hiện CÔĐM sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc:Ibuprofen hay Indomethacin, hay Acetaminophen

+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng XHN-MN, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử,

1.3.7.2 Điều trị nguyên nhân [2],[4],[34]

Điều trị nguyên nhân BMT là đưa surfactant vào phổi của trẻ BMT Đây là biện pháp hiệu quả, an toàn đã được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới từ những năm

1980 Nhiều nghiên cứu đã cho thấy điều trị surfactant đã đưa đến những cải thiện nhanh chóng về lâm sàng và hình ảnh XQ trong BMT Các kết quả nghiên cứu đều khẳng định rằng điều trị surfactant làm giảm nhu cầu oxy, giảm thời gian thông khí

hỗ trợ, giảm tỷ lệ dò khí đồng thời giảm các biến chứng của bệnh như loạn sản phế quản phổi, chảy máu phổi, xuất huyết não màng não [4],[22],[27]

Các chế phẩm surfactant hiện nay được sử dụng có nguồn gốc từ phổi của động vật (từ bò, bê, lợn) hoặc tổng hợp và được bơm vào phổi qua NKQ Surfactant

có thể được đùng với mục đích dự phòng hoặc điều trị cấp cứu [34]

Liều dùng tuỳ thuộc vào từng loại thuốc Các chế phẩm surfactant từ phổi động vật có thành phần giống như surfactant tự nhiên của người và có chứa một số protein nhưng không có SP-A Các chế phẩm surfactant tổng hợp không chứa protein, do đó không có khả năng bám dính và trải rộng nhanh chóng như surfactant

tự nhiên Sản phẩm nào càng chứa nhiều lipid chủ yếu là phospholipid DPPC và protein kị nước thiết yếu (SP-B và SP-C) thì có hoạt tính càng cao [18],[34]

DPPC(Dipalmitoylphosphatidyl choline): 46%

Triglycerides: 0 SP-B 1 1%

SP-CJ

100-200mg/kg (1.25-2.5 ml/kg)

Surfactant Phổi bò Phospholipid: 84% Triglycerides:

6% SP-B 1 1%

SP-C 1

100 mg/kg (4ml/kg)

Newfactant Phổi bò Phospholipid : 78,0-87,0%

Acid béo tự do: 4,0-11,0 % Triacylglycerol: 2,0-7,0% Protein:

0,5-2,0%

DPPQ (phosphatidylcholin chưa bão hoà): 48-52%

120mg/kg (4ml/kg)

Exosurf Tổng hợp Phospholipid: 84% Không có SP-B,

SP-C

5ml/kg

1.3.8 Biến chứng [23], [40]

1.3.8.1 Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc

- Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc được khuyến cáo và ghi nhận

là: trào ngược thuốc gây tắc ống NKQ, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, và giảm bão hòa oxy máu do bơm nhanh một lượng dịch thuốc nhiều gây tắc nghẽn đường thở

và thiếu oxy tạm thời trong khi bơm Các trường hợp này đều ít gặp hơn khi điều trị bằng chế phẩm Curosurf là loại thuốc có thể tích nhỏ với liều điều trị, và hay gặp hơn khi điều trị bằng một số loại surfactant khác có thể tích cao hơn Khi có những biến chứng trên, yêu cầu dừng bơm surfactant, tiến hành các biện pháp cấp cứu phù hợp Các biểu hiện này thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các biện pháp cấp cứu đơn giản như bóp bóng qua mast Khi bệnh nhân ổn định, tiếp tục bơm surfactant để đạt liều chỉ định (Nguồn http://curosurf

com/administration/)

1.3.8.1 Biến chứng tại phổi

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và màng tim: do vỡ phế nang, có thể là biến chứng của bệnh hoặc do thông khí hỗ trợ

- Xuất huyết phổi : do tình trạng SHH gây thiếu oxy, toan máu hoặc tình trạng tăng áp lực động mạch phổi Có tác giả cho rằng tình trạng xuất huyết phổi liên quan chặt chẽ với tình trạng CÔĐM ở bệnh nhân BMT được điều trị surfactant

- Loạn sản phế quản phổi : biểu hiện mãn tính của đường hô hấp Loạn sản phế quản phổi gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản phổi mãn tính Đây là hậu quả của tình trạng thở máy kéo dài, ngộ độc oxy, quá trình viêm, tồn tại ống động mạch gây shunt trái-phải, suy dinh dưỡng

1.3.8.2 Biến chứng ngoài phổi

- Còn ống động mạch : ở trẻ đẻ non thường còn tồn tại ống động mạch hoặc

có hiện tượng mở lại ống Việc đóng ống chậm do liên quan đến tình trạng thiếu oxy, toan máu, tăng áp lực động mạch phổi, giảm áp lực tuần hoàn hệ thống Shunt qua ÔĐM có thể shunt phải – trái hoặc hai chiều Khi được hô hấp hỗ trợ, đặc biệt sau điều trị surfactant làm giãn mạch máu phổi, tăng lượng máu lên phổi và khi đó

hiện tượng đảo chiều shunt qua ống (shunt trái- phải) có thể xảy ra sớm hơn dẫn đến quá tải thể tích thất trái và phù phổi Nếu không điều trị đóng ống động mạch kịp thời sẽ dẫn tới nguy cơ phù phổi, suy tim đồng thời bất hoạt surfactant do có hiện tượng thoát huyết tương

- Xuất huyết não- màng não: do tình trạng SHH gây thiếu oxy và tăng CO2, giảm prothrombin và proconvectin do thiếu vitamin K

- BMT là yếu tố thuận lợi viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc

1.3.9 Phòng bệnh màng trong

- Hạn chế trẻ bị đẻ non: điều trị các nguyên nhân có thể được [2]

- Theo dõi sự tỉ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối để đánh giá sự trưởng thành của phổi thai nhi, nếu >2 là bình thường, nếu < 1.5 là có nguy cơ SHH

do phổi còn non không sản xuất đủ surfactant [2],[23]

- Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong quý 3 của thai kỳ và tránh thai bị ngạt

- Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non bằng Betamethasone (12mg tiêm tĩnh mạch/lần x 2 lần, cách nhau 12 giờ/24 giờ ), cho 24-72 giờ trước sinh để cảm ứng men Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, làm giảm tần suất và mức độ SHH [2],[23],[34]

1.4 Cấu trúc và tác dụng của surfactant

1.4.1 Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổi

Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II Nó được tổng hợp từ tuần thứ 16 của thời kỳ bào thai theo cách myelin hoá, nên rất yếu và dễ bị phân huỷ bởi các tác nhân như tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ tuần 35 trở

đi, surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính bền vững hơn Do đó trẻ có tuổi thai càng nhỏ thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant [2],[4],[34]

Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lưới nội bào tương rồi chuyển qua phức hợp Golgi, cuối cùng được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và được bài xuất vào lòng phế nang Nó tạo ra một lớp mỏng tráng trong lòng phế nang Nó sẽ trải ra và

thu lại trong mỗi một chu kỳ thở Ở chu kỳ thở vào surfactant từ dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp Lớp này là một màng sống luôn được thay đổi, cuối cùng sẽ bị đại thực bào phế nang tiêu huỷ Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp và bài xuất diễn ra không quá 2 giờ Thời gian bán huỷ thành phần phospholipid của surfactant là 14 giờ còn của các protein là khoảng 12 giờ Thời gian cần thiết để cho chất surfactant được đổi mới là 18 giờ Sự bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang, nhưng sự xuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tuỳ thuộc vào từng cá thể Điều này giải thích tại sao một số trẻ có tuổi thai < 30 tuần không mắc suy hô hấp ngay sau sinh trong khi đó những trẻ có tuổi thai lớn hơn lại có thể mắc [23],[34]

Sự tổng hợp được điều hoà theo cơ chế feedback thông qua receptor ở màng

tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant) Sự tổng hợp surfactant ở phổi còn được điều hoà bởi một số hormon và yếu tố tăng trưởng bao gồm: Cortisol, insulin, prolactin, thyroxine Corticosteroid làm tăng sự tổng hợp cả lipid và apoprotein có trong thành phần của surfactant chính vì vậy người ta dùng corticoid để dự phòng BMT ở những trường hợp dọa đẻ non Adrenergic kích thích

sự bài tiết surfactant Insulin ức chế sự tổng hợp surfactant, điều này giải thích tại sao con của bà mẹ bị đái tháo đường có nguy cơ bị BMT cao hơn

1.4.2 Cấu trúc của surfactant

Surfactant là một hỗn hợp được tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ yếu là

Phospholipid chiếm 85%, Ncutral lipid chiếm 5% và Protein chiếm 10%

Trong thành phần Phospholipid thì Dipalmytoyl phosphatidylcholine (DPPC) và phosphatidylglycerol (PG) đóng vai trò quan trọng vì nó có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt Cấu trúc của phân tử DPPC phù hợp với dạng một lớp

ổn định g i ú p cho việc thực hiện chức năng làm giảm sức căng bề mặt để tránh gây

ra xẹp phổi vào cuối thì thở ra Phân tử PG cũng tham gia vào cấu trúc một lớp Phân tử này được tổng hợp hạn chế bởi các phê bào type II và việc phát hiện nó trong dịch ối giúp cho việc đánh giá sự trưởng thành của phổi

Thành phần protein trong surfactant có 4 loại và được chia thành 2 nhóm :

- Nhóm ưa nước bao gồm:

• SP-A có trọng lượng phân tử 28000 kD, gồm 18 chuỗi polypeptid Nó có vai trò quan trọng trong việc điều hoà chuyển hoá surfactant và phối hợp với phospholipid để tạo dạng ống myelin

• SP-D là một glycoprotein có chứa collagen giống như SP-A Nó có vai trò

ổn định phospholipid

Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các protein và lipid diện hoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant Nó cũng có tác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của phospholipid

- Nhóm kị nước bao gồm:

• SP-B là protein có cấu trúc bạc 4 với trọng lượng phân tử 18000 kD Nó được cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nối disulphite Mỗi chuỗi được tạo bởi các vòng xoắn ốc có đầu kị nước và ưa nước nằm đối diện nhau

• SP-C có trọng lượng phân tử 5000 kD Nó có tác dụng ổn định phospholipid

và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi

Hai thành phần SP-B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các phân

tử phospholipids để tạo nên sức căng bề mặt

1.4.3 Chức năng của surfactant

1.4.3.1 Tạo nên sức căng bề mặt

Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là DPPC, SP-B và SP-C, chúng hình thành một lớp ở bề mặt khí dịch SP-B và SP-C giữ vai trò thiết yếu trong việc đàn trải đồng nhất surfactant Ngoài ra các thành phần khác cũng tham gia vào nhiệm vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C để làm tăng thêm tác dụng của 2 protein đó

Surfactant tránh gây xẹp phế nang ở cuối thì thở ra dựa theo lý thuyết của định luật Laplace: áp suất bên trong phế nang cũng như các vật rỗng chung được tính theo công thức: P = 2T/r

Trong đó: T: sức căng mặt ngoài, còn r: là bán kính phế nang

Theo công thức này, phế nang càng nhỏ thì áp suất P càng lớn và ngược lại Theo nguyên lý cân bằng, không khí sẽ di chuyển từ nơi có áp lực cao sang nơi có

áp lực thấp tức là từ các phế nang nhỏ sang các phế nang lớn do đó các phế nang nhỏ càng bị xẹp còn các phế nang lớn càng nở ra

Vai trò của surfactant ở đây chính là tạo nên sức căng T Trong các phế nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do dó làm giảm sức căng

T, các phế nang không phình ra thêm Trái lại trong các phế nang nhỏ, các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hút nhau rất yếu giúp cho phế nang không bị giảm bán kính thêm nữa

1.4.3.2 Các tác dụng khác

Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nàng ra tổ chức kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn không

cho sự bài tiết protein vào trong lòng phế nang

Nhờ thành phần SP-A, SP-D thông qua ống myelin và hiện tượng opsonin hoá vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động

Surfactant còn có hoạt tính chống oxy hoá cao

Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hoá ứng động bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ đẻ non được chẩn đoán xác định BMT và được điều trị Curosurf tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 01/10/ 2013 đến tháng 30/09/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Trẻ sơ sinh vào viện trước 24 giờ tuổi được chẩn đoán xác định BMT (theo Avery và Mead- 1959) [21], dựa trên:

- Lâm sàng: Trẻ có biểu hiện SHH cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ sau đẻ:

+ Độ 1: Hình ảnh ứ khí trong các nhánh khí quản, phế quản lớn

+ Độ 2: Hình lấm tấm các nốt mờ rải rác hai bên phế trường

+ Độ 3: Hình ảnh mờ không đồng đều kiểu hạt và mạng lưới rải rác 2 phế trường kèm ứ khí các nhánh phế quản, nhưng còn phân định ró ranh giới của tim

+ Độ 4: Phổi mờ đều không còn phân định được ranh giới của tim (phổi trắng)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ vào viện từ 24 giờ tuổi trở lên

- Trẻ có dị tật bẩm sinh hay các tình trạng bệnh lí khác kèm theo

- Bệnh nhân tiên lượng tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu ngang mô tả

- Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước và sau điều trị Surfactant

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu: toàn bộ trẻ sơ sinh đẻ non đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ đều được đưa vào nghiên cứu

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương tiện hỗ trợ nghiên cứu

- Lồng ấp nhãn hiệu Davis Medical

- Máy chụp X- quang tim phổi tại giường nhãn hiệu Shimaozu

- Máy monitor nhãn hiệu MEC 1000, để theo dõi Sp02

- Máy khí máu nhãn hiệu Rapidlad

- Xét nghiệm sinh hóa, huyết học, siêu âm tim tại khoa sinh hóa, khoa huyết học, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện trẻ em Hải Phòng

- Các phương tiện hỗ trợ hô hấp: Oxy, CPAP, máy thở…tại khoa HSCC bệnh viện trẻ em Hải Phòng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Số liệu được thu thập từ bệnh án mẫu:

- Dịch tễ lâm sàng:

+ Tuổi thai: xác định theo bảng Finstom, hoặc theo ngày đầu kỳ kinh cuối

+ Tuổi điều trị: số giờ tuổi tính từ khi đẻ đến khi được điều trị surfactant + Cân nặng lúc sinh

+ Tiền sử: Điều trị dự phòng corticoid cho bà mẹ và số liều dùng

+ Tình trạng nước ối

+ Tình trạng ngạt lúc sinh

- Lâm sàng:

+ Thời gian xuất hiện SHH

+ Mức độ SHH khi vào viện: theo chỉ số Silverman

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman[2]

Nếu tổng điểm: <4: Không SHH

4- 6: SHH nhẹ

≥ 7: SHH nặng + Khám lâm sàng: Tần số thở, co kéo các cơ hô hấp, phát hiện cơn ngừng thở, thở rên, tím tái, nghe phổi để đảm bảo thông khí hai bên đều trước khi bơm surfactant Khám tim mạch: tần số tim, phát hiện tiếng thổi ở tim Khám các bộ phận khác

+ Trẻ vào khoa HSCC được nằm trong lồng ấp sạch sẽ, đảm bảo thân nhiệt,

hỗ trợ hô hấp (hỗ trợ oxy, CPAP, thở máy…) tùy theo mức độ suy hô hấp khi vào viện

+ Theo dõi SpO2 trên monitor

+ Sau khi có chuẩn đoán xác định trẻ được đặt NKQ, hút sạch đờm dãi qua NKQ trước khi dùng thuốc

+ Bơm Curosurf: Curosurf được bơm ở một tư thế nằm thẳng (theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất) Sau khi bơm trẻ được giúp thở bằng bóp bóng trong khoảng ít nhất 30 giây, hoặc cho tới khi SpO2> 90%

+ Không hút đờm dãi trong vòng 6h sau dùng thuốc

+ Sau bơm Curosurf trẻ được thở nCPAP Thường điều chỉnh áp lực trong khoảng 4- 6 cmH2O, FiO2 trong khoảng 21- 60% sao cho SpO2 > 90%

+ Trẻ thất bại với thở nCPAP và cần được thở máy khi có một trong các biểu hiện sau [14]

 Xuất hiện cơn ngừng thở dài > 20 giây, trên 1 cơn/ giờ hay cần hỗ trợ bằng bóp bóng qua Mask

 SpO2< 85% hoặc PaO2 > 65 mmHg hoặc PaO2 < 50 mmHg khi đã thở CPAP với FiO2 > 60%, và AL > 6 cmH2O

+ Khi bệnh nhân ổn định lâm sàng và SpO2 > 90%, mỗi giờ sẽ giảm FiO2 xuống 10% FiO2 được đặt ở mức thấp nhất mà vẫn duy trì được SpO2≥ 90% và PaO2: 50- 70mmHg

+ Rút NKQ khi trẻ hồng hào, SpO2> 90%

+ Tất cả các trẻ trong nhóm nghiên cứu đều được chỉ định 1 hoặc 2 liều surfactant Liều 2 được sử dụng nếu sau khi dùng liều 1 khoảng 6 – 12 giờ bệnh nhân vẫn phải thở máy hoặc CPAP với FiO2 > 50%, CPAP với PEEP= 6cm [34] hoặc mức độ tổn thương phổi không cải thiện

+ Các chỉ số: SpO2, FiO2 được theo dõi ở các thời điểm: Lúc vào viện, ngay trước dùng thuốc, sau dùng thuốc ở các thời điểm 1giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ [6], [39],[49]

+ Các thông số máy thở: Mode, PIP, PEEP, tần số, Ti, FiO2 được theo dõi ở các thời điểm: Lúc vào viện, ngay trước dùng thuốc, sau dùng thuốc ở các thời điểm 1giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ [6], [39]

+ Chỉ định cai máy: Lâm sàng bệnh nhân có nhịp tự thở, thở máy với tần số dưới 20 nhịp/ phút, PIP < 15 cmH2O, PEEP 4 – 6 cmH2O, nhu cầu FiO2 < 30%

+ Chỉ số a/APO2 (arterial to alveolar oxygen tension ratio): tỷ suất oxy phhees nang

và động mạch:

a/APO2 = PaO2/(713×FiO2- PaO2/0,8) +Giá trị trung bình sau điều trị của các chỉ số TS thở, TS tim, FiO2, SpO2đƣợc tính bằng trung bình của tổng tất cả các thời điểm sau điều trị (6 thời điểm) của chỉ số đó

+ Ghi nhận thời gian thở máy, thời gian thở CPAP, thời gian sử dụng oxy sau dùng thuốc

+Cấy máu: khi nghi ngờ có biểu hiện nhiễm khuẩn

+ Cấy NKQ: xác định căn nguyên khi nghi ngờ có viêm phổi

+ Các xét nghiệm khác để xác định biến chứng: siêu âm qua thóp, siêu âm tim

-Xác định các biến chứng:

+ Biến chứng ngay trong quá trình bơm thuốc hoặc sau bơm thuốc đã được

khuyến cáo trong “Hướng dẫn sử dụng thuốc” và các nghiên cứu khác là: chậm nhịp tim, hạ huyết áp, tắc nghẽn ống NKQ, và tím (giảm bão hòa oxy máu) Khi có những biến chứng trên, yêu cầu dừng bơm Curosurf, tiến hành các biện pháp phù hợp Các biểu hiện này thường thoáng qua và bệnh nhân nhanh chóng ổn định với các biện pháp cấp cứu đơn giản như bóp bóng qua mast Khi bệnh nhân ổn định, tiếp tục bơm Curosurf để đạt liều chỉ định Các biến chứng trên được đánh giá trực tiếp qua quan sát lâm sàng và monitoring Tuy nhiên biến chứng hạ huyết áp cần đo huyết áp xâm nhập chúng tôi chưa đủ điều kiện tiến hành trên tất cả các bệnh nhân

nghiên cứu nên chúng tôi không đánh giá (Nguồn http://curosurf com/administration/)

-Xác định các bênh lý mắc phải trong quá trình điều trị:

Một số biến chứng dưới đây được báo cáo ở trẻ sinh non hoặc cân nặng rất thấp bị SHH có hoặc không dùng Curosurf (nguồn http:// curosurf.com/ administration/) Curosurf có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của SHH nhưng không loại bỏ tỷ lệ tử vong và bệnh lý liên quan đến các biến chứng khác do sinh non [3928] Trong nghiên cứu chúng tôi không sử dụng nhóm chứng nên khó khẳng định các bệnh lý này là biến chứng ở trẻ sinh non hay biến chứng sau sử dụng Curosurf Chúng tôi ghi nhận các bệnh lý mắc phải trong quá trình điều trị:

+ Xuất huyết phổi: trẻ suy hô hấp nặng lên, có hiện tượng trào bọt hồng qua mũi, miệng hoặc ống NKQ

+ XHN- MN: trẻ có biểu hiện thiếu máu, kèm theo các dấu hiệu: li bì, bỏ bú,

co giật, thóp phồng, rối loạn trương lực cơ Chọc dịch não tủy có dịch máu để không đông Chụp CLVT và siêu âm qua thóp giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ xuất huyết

+ TKMP: trẻ khó thở tăng lên, tím tái, lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang giảm ở bên tổn thương Chụp XQ tim phổi thấy hình ảnh bên tràn khí màng phổi lồng ngực giãn to, thấy tăng sáng hơn bình thường, nhu mô phổi bị đẩy về phía rốn

phổi tạo thành mỏm cụt, trung thất bị đẩy về phía đối diện, cơ hoành bị đẩy xuống thấp

+ Còn ống động mạch: trẻ suy hô hấp nặng lên, nghe tim có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục ở khoang liên sườn 2 cạnh bờ trái xương ức Nhiều khi không có tiếng thổi Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định và đánh giá áp lực động mạch phổi

+ Loạn sản phế quản phổi [10]: bệnh nhân có biểu hiện phụ thuộc oxy

 Trẻ < 32 tuần tuổi thai cần cung cấp Oxy đến thời điểm 36 tuần tuổi thai hiệu chỉnh

 Trẻ ≥ 32 tuần tuổi thai cần cung cấp Oxy đến lúc 28 ngày tuổi

- Kết quả điều trị: Sống, nặng xin về, tử vong, nguyên nhân tử vong

- Chế phẩm Curosurf: liều dùng, cách dùng

+ Chế phẩm surfactant được sử dụng tại BV Trẻ em HP là Curosurf

- Sản xuất bởi Chiesi Farmaceutici S.p.A, Via Palermo, 26/A- 43100 Parma (Italia)

- Surfactant tự nhiên Chiết xuất từ phổi lợn

- Mỗi lọ 1,5 ml chứa 120 mg phospholipid chiết xuất từ phổi lợn Trong đó thành phần chủ yếu là phosphatidylcholine (chiếm khoảng 70% tổng lượng phospholipid), và khoảng 1% các protein SP- B và SP- C đặc hiệu có khối lượng thấp kỵ nước

- Liều 100- 200 mg/kg Liều nhắc lại giống liều đầu

- Thuốc ở dạng hỗn dịch, dùng bơm trực tiếp qua NKQ mà không cần pha chế và chỉ bơm ở một tư thế nằm ngửa

- Liều dùng và cách dùng dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất + Curosurf có giá 14,2 triệu/1lọ 120mg Các trẻ sinh non có chỉ định dùng Curosurf được bảo hiểm chi trả toàn bộ kinh phí với thuốc này

2.2.5 Xử lí số liệu

Số liệu được mã hóa, nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0

2.2.6 Khống chế sai số

- Thống nhất chẩn đoán trong hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm

- Tập huấn cho bác sĩ, kỹ thuật viên, điều dưỡng thống nhất thời điểm lấy xét

nghiệm, phương pháp điều trị, theo dõi bệnh nhân…

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng y đức, khoa HSCC Bệnh viện trẻ

em Hải Phòng

- Tất cả đối tượng chọn vào nghiên cứu theo đúng chỉ định và được giải thích

rõ ràng về mục đích nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có quyền rút ra khỏi không tham gia nghiên cứu nếu gia đình không đồng ý

- Đề tài được thực hiện chỉ với mục đích nghiên cứu, không có mục đích nào khác

- Thông tin được bảo mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm bệnh màng trong

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai

Phân loại tuổi sơ sinh: < 28 tuần[: Cực kỳ non tháng

28- 32 tuần: non tháng nhiều 33- 36 tuần: non tháng sống được

70,7

29,3

Nam

Nữ

Nhận xét:

- Trẻ non tháng nhiều (28- 32 tuần) mắc bệnh với tỷ lệ cao 63,8% Tuổi thai nhỏ nhất là 28 tuần, lớn nhất là 36 tuần Đặc biệt gặp nhiều nhất ở các trẻ có tuổi thai 31và 32tuần, nhóm này chiếm tới 43,1%

- Trẻ non tháng sống đƣợc (33- 36 tuần) mắc bệnh với tỷ lệ thấp hơn

- Không gặp trẻ cực kỳ non tháng (< 28 tuần), và trẻ đủ tháng (> 36 tuần)

Bảng 3.2 Phân bố theo cân nặng khi sinh

- Tỷ lệ trẻ ở nông thôn gặp nhiều hơn, chiếm 62,1%

Bảng 3.5 Thời gian từ khi sinh đến khi điều trị

Thời gian từ khi sinh

- Thời gian từ khi sinh đến khi điều trị cao nhất là 18 giờ, thấp nhất 1,5 giờ

Thời gian trung bình từ khi sinh đến khi điều trị là 4,97 ± 2,36 giờ

- Chỉ có 4 bệnh nhân điều trị sau 6 giờ

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Tiền sử sản khoa

Bảng 3.6 Tiền sử bệnh của mẹ khi mang thai

- Khi mang thai có 2 bà mẹ bị cao huyết áp, không ai bị tiểu đường, và 5 bà

mẹ bị bệnh lý khác: trong đó 4 người sốt trong quá trình mang thai, 1 người chửa ngoài tử cung dọa vỡ

Bảng 3.7 Mẹ có điều trị dự phòng Betamethazone trước sinh

Có điều trị 2 liều 12mg cách nhau 12

giờ và trước sinh < 24 giờ

Có điều trị 2 liều 12mg cách nhau 12

giờ và trước sinh từ 24 giờ đến 7 ngày

Nhận xét:

- Đa số các bà mẹ không được điều trị dự phòng Betamethazone trước sinh (84,48%)

- Chỉ có 9 bà mẹ được điều trị, trong đó chỉ 1 bà mẹ được điều trị dự phòng

đủ 2 liều 12mg cách nhau 12 giờ và trước sinh từ 24 giờ đến 7 ngày theo khuyến cáo Tất cả các bà mẹ được dùng Betamethazone trước sinh đều điều trị tại BV Phụ Sản

HP Các trẻ chuyển đến từ các bệnh viện khác đều không có điều trị dự phòng này

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo cách sinh

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng sau sinh

Nhận xét:

- Phần lớn trẻ sinh ra nước ối trong, chiếm 94,8% Có 2 trẻ sinh ra có nước ối đục

và 1 trẻ sinh ra với nước ối có màu đỏ máu (đây cũng là trường hợp dọa vỡ tử cung)

3.1.2.1 Biểu hiện của SHH

Bảng 3.11 Thời gian xuất hiện SHH

Thời gian xuất hiện SHH Số bệnh nhân %

Nhận xét:

- Đa số các bệnh nhân xuất hiện SHH trước 1 giờ tuổi, chiếm 70,69%

Bảng 3.12 Mức độ SHH khi vào viện

Nhận xét: Các dấu hiệu lâm sàng:

- Trên 80% trẻ vào viện có SpO2 < 90% và cần hô hấp hỗ trợ

Bảng 3.14 Phương thức thở của bệnh nhân trước điều trị Curosurf

Thở oxy qua sonde 8 13,8

Nhận xét: trước điều trị Curosurf các bệnh nhân đều trong tình trạng suy hô

hấp và cần hô hấp hỗ trợ, trong đó có 17 ca thở máy (chiếm 29,3%), 33 ca thở CPAP (chiếm 56,9%), 8 ca thở oxy (chiếm 13,8%)

3.1.3 Cận lâm sàng

Nhận xét:

- Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện toan hô hấp khi vào viện chiếm tỷ lệ cao, với biểu hiện pH giảm (55,2%), PaO2 giảm (63,8%), PaCO2tăng (81%), SaO2 giảm (51,7%)

Bảng 3.16 Tổn thương BMT trên XQ trước điều trị

Nhận xét:

- Độ tổn thương gặp nhiều nhất là độ 2 và 3, chiếm 79,31%

Bảng 3.17 Thể tích phổi (tính gián tiếp qua số KLS) trước khi điều trị

- Liều lượng điều trị Curosurf trung bình dùng cho lần điều trị đầu là

113±9,23mg/kg Liều cao nhất của nhóm điều trị là 150 mg/kg, thấp nhất là 85 mg/kg

- Chỉ có 6 trẻ có chỉ định liều 2 Curosurf, với liều trung bình là 118±5,45 mg/kg

Bảng 3.19 Số lần dùng Curosurf

Số lần dùng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét:

- 6 trẻ trong nhóm nghiên cứu có chỉ định liều 2 Curosurf do diễn biến lâm sàng và tổn thương trên XQ không cải thiện sau bơm lần 1

3.2.1 Diễn biến triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị Curosurf

3.2.1.1 Thay đổi của nhịp tim, nhịp thở trước và sau điều trị

Bảng 3.20 Thay đổi của nhịp tim, nhịp thở trung bình trước và sau điều trị

3.2.1.2 Thay đổi FiO 2 và SpO 2 trước và sau điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 nhóm:

+ Nhóm 1: 17 ca thở máy trước và sau bơm Curosurf

+ Nhóm 2: 30 ca thở CPAP trước và sau bơm Curosurf

+ Nhóm 3: 8 ca thở oxy trước bơm Curosurf sau bơm phải chuyển sang thở CPAP hoặc thở máy 3 ca trước và ngay sau bơm thở CPAP, sau đó 24- 48 giờ chuyển sang thở máy Nhóm này chúng tôi không đánh giá

Bảng 3.21 Nhu cầu FiO 2 tại các thời điểm trước và sau ĐT ở Nhóm 1 (17 BN

Nhận xét:

- So với trước điều trị nhu cầu FiO2 giảm rõ rệt sau điều trị ngay tại thời điểm 1 giờ

và ở tất cả các thời điểm, có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

- Nhu cầu FiO2 có xu hướng tăng nhẹ vào giờ thứ 24 sau điều trị

Bảng 3.22 Nhu cầu FiO 2 tại các thời điểm trước và sau ĐT ở Nhóm 2 (30 BN

- Ở nhóm bệnh nhân thở CPAP cũng cho kết quả tương tự

- So với trước điều trị nhu cầu FiO2 giảm rõ rệt sau điều trị ngay tại thời điểm 1 giờ

và ở tất cả các thời điểm, có ý nghĩa thống kê với p<0,05

- Nhu cầu FiO2 có xu hướng tăng nhẹ vào giờ thứ 24 sau điều trị

Bảng 3.23 SpO 2 tại các thời điểm trước và sau ĐT ở Nhóm 1 (17 BN thở máy)

Thời điểm Trước

ĐT

1 giờ sau ĐT

6 giờ sau ĐT

12 giờ sau ĐT

24 giờ sau ĐT

48 giờ sau ĐT

72 giờ sau ĐT