Mặc dù nhiều nghiên cứu trong nước cũng như nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được kiểm soát tốt đường huyết dựa vào HbA1c (< 7%) chỉ đạt được từ 30-50%. Thời gian trì hoãn sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm. Chính vì những lý do trên các khuyến cáo của IDF 2012 và EASD và ADA 2015 cũng đã đề nghị sử dụng insulin sớm cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ngay từ giai đoạn 2 của phác đồ điều trị khi HbA1c không kiểm soát tốt.
Diễn đàn CẬP NHẬT LIỆU PHÁP INSULIN THEO ADA/EASD 2015 TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Nguyễn Hải Thủy* * Hội Nội Khoa Nội Tiết - Đái Tháo Đường Việt Nam Đặt vấn đề Kiểm soát tốt đường huyết mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) Phần lớn phác đồ điều trị ĐTĐ týp chế độ tiết thực vận động thường phối hợp với thuốc viên hạ đường huyết giai đoạn đầu Tuy nhiên chức tế bào β bắt đầu suy giảm từ 10-12 năm trước chẩn đoán ĐTĐ vào giai đoạn tiền đái tháo đường khoảng 50% tế bào beta hoạt động thời điểm phát ĐTĐ tiếp tục suy giảm sau thơng qua diễn tiến tự nhiên tuổi tác, kháng insulin kéo dài, khơng kiểm sốt lipid máu, kiểm soát đường máu dẫn đến phụ thuộc vào insulin để kiểm soát đường huyết Nghiên cứu UKPDS cho thấy chức tế bào β tiếp tục giảm với gia tăng glucose máu cho dù có điều trị Thất bại với đơn trị liệu sau năm 15% với Rosiglitazone, 21% với Metformin 34% với SU hạ đường huyết Hiện tượng chết tế bào beta theo lập trình nguyên nhân kháng insulin, tiếp đến tượng ngộ độc glucose (glucotoxicity) ngộ độc lipid (lipotoxicity) nói cần đến biện pháp can thiệp sử dụng insulin sớm chẩn đoán ĐTĐ týp Khuyến cáo Trung tâm ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Center) năm 2011 nồng độ HbA1c ≥ 11% theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation) Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) 2015 việc sử dụng insulin sớm bệnh nhân ĐTĐ týp có nồng độ glucose máu ≥ 250 mg/dl (14 mmol/l) bệnh nhân thất bại kiểm soát glucose máu sử dụng phối hợp thuốc uống hạ đường huyết Mặc dù nhiều nghiên cứu nước nước tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát tốt đường huyết dựa vào HbA1c (< 7%) đạt từ 30-50% Thời gian trì hỗn sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm Chính lý khuyến cáo IDF 2012 EASD ADA 2015 đề nghị sử dụng insulin sớm cho bệnh nhân đái tháo đường týp từ giai đoạn phác đồ điều trị HbA1c không kiểm soát tốt Mục tiêu kiểm soát glucose máu bệnh nhân ĐTĐ týp Trong khuyến cáo Hội Nội Tiết Đái Tháo Đường Việt Nam (VADE) 2014, ADA 2015, IDF 2012, ADA/EASD 2015 ( bảng 1) thống mục tiêu kiểm soát đường máu dựa vào đường huyết lúc đói, mức đường huyết cao sau ăn HbA1c HbA1c mục tiêu kiểm sốt glucose máu phản ảnh đường máu hồi cứu nhiều ngày, nhiều tháng HbA1c liên quan chặt chẽ đường máu sau ăn đường máu lúc đói liên quan đến biến chứng mãn tính ĐTĐ Bảng Mục tiêu kiểm sốt glucose máu bệnh nhân ĐTĐ týp Đường máu Glucose đói mg/dl (mmol/l) Glucose sau ăn mức cao mg/dl (mmol/l) HbA1c VADE 2014 IDF 2012 ADA 2015 ADA/EASD 2015 70-130 (3,9-7,2) < 115 (< 6,5) 80-130 (4,5-7,2) < 130 (< 7,2) < 180 (< 10) < 7,0 < 160 (< 9,0) < 7,0 < 180 (< 10) < 7,0 < 180 (< 10) < 7,0 Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 35 Diễn đàn ruột), bệnh thận đái tháo đường, hạ glucose máu không nhận biết Do tỷ lệ người cao tuổi mắc ĐTĐ týp phổ biến, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh kèm, nguy hạ đường huyết cao áp dụng khuyến cáo Vì việc xác định mục tiêu kiểm soát đường máu cần “Cá nhân hóa” dựa số yếu tố bao gồm công việc hàng ngày, tuổi tác người bệnh, thời gian sống, thời gian mắc ĐTĐ, minh mẫn, khả tự theo dõi glucose máu nhà; bệnh lý kèm theo biến chứng tim mạch (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, suy tim ), bệnh thần kinh tự động tạng (dạ dày, Nồng độ glucose máu lúc đói sau ăn thay đổi ngưỡng mục tiêu tùy thuộc vào yếu tố nói Đặc biệt nhằm hạn chế hạ đường huyết đối tượng người cao tuổi xãy đêm, bệnh nhân có biến chứng tim mạch suy giảm nhận thức Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Hội Lão khoa Hoa Kỳ năm 2012 đề xuất kiểm soát đường máu trước ngũ cho bệnh nhân (bảng 2) Bảng Mục tiêu kiểm soát HbA1c theo ADA/EASD 2015 HbA1c < 7% Đối tượng ĐTĐ týp Phần lớn bệnh nhân 6-6,5% Bệnh nhân trẻ, mắc, thời gian sống dài, bệnh kèm tim mạch 7,5-8 % Bệnh nhân người cao tuổi, nguy cao hạ đường huyết, thời gian mắc bệnh kéo dài, nhiều bệnh kèm bệnh tim mạch nặng, sử dụng nhiều thuốc Bảng Đồng thuận kiểm soát đường máu cho bệnh nhân ĐTĐ người cao tuổi ( ≥ 65 tuổi) Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2015 Đặc điểm người bệnh ĐTĐ cao tuổi (≥ 65 tuổi) Mức HbA1C cho phép Đường máu Đường máu đói trước ăn trước ngủ (mg/dL) (mg/dL) Khơng bệnh phối hợp, sống lâu, nguy cơ, minh mẫn 7.5% 90–130 90–150 Có bệnh phối hợp sa sút trí tuệ mức độ nhẹ 8.0% 90–150 100–180 Nhiều bệnh phối hợp, bệnh tim mạch nặng, nguy hạ đường huyết cao, sa sút trí tuệ nặng 8.5% 100–180 110–200 Thời gian kéo dài Biệt dược Các loại Insulin thường sử dụng lâm sàng Bảng Phân loại insulin Các Loại insulin Thời gian bắt đầu tác dụng Đỉnh Insulin tác dụng nhanh (Rapid – acting insulin) Insulin aspart analog 10 – 15 phút 1- – Novo Rapid Insulin gluslisine analog 10 – 15 phút 1- – Apidra Insulin lispro analog 10 – 15 phút 1-2 – Humalog Insulin tác dụng ngắn (short – acting insulin) Regular insulin 36 Tạp chí 0.5 – 2-5 – Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Actrapid Insuman Diễn đàn Thời gian bắt đầu tác dụng Các Loại insulin Đỉnh Thời gian kéo dài Biệt dược Insulin tác dụng trung bình (intermediate - acting) NPH insulin – 4-10 10 –18giờ Insulatard Insulin tác dụng kéo dài (long – acting) Insulin detemir analog Insulin glargine analog - Insulin Degludec 30-90 phút Đỉnh thấp không đỉnh 24 Levemir 24 Lantus 40 Tresiba Insulin hỗn hợp (Premixed insulin combinations) 70% NPH;30% regular 0.5 – 2-10 10-18 Mixtard 30 70% protamine suspension aspart; 30% aspart 10 – 20 phút 1– 10-16 NovoMix 30 75% lispro protamine; 25% lispro 10 –15 phút 1– 10-16 Humalog 75/25 Phân loại liệu pháp insulin đái tháo đường týp Hiện có nhiều phác đồ điều trị insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp nhiều hiệp hội ĐTĐ đề xuất Do tính phổ biến thông dụng đề xuất (1) Liệu pháp Insulin (2) Liệu pháp Insulin tích cực tăng cường 4.1 Liệu pháp Insulin (basal insulin therapy) Sơ đồ Lượng insulin sinh lý (endogenous insulin) hàng ngày khoảng 50% lương insulin toàn thể Chỉ định: Bệnh nhân có đường máu trước ăn sau ăn giới hạn bình thường cao theo khuyến cáo HbA1c không đạt mục tiêu điều trị phối hợp thuốc viên hạ đường huyết đường uống với liều tối đa Theo Hiệp hội nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE: American Association of Clinical Endocrinologists) ADA/EASD 2015 định insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp có nguy nhiểm độc glucose, HbA1c ≥ 9% dùng loại thuốc viên không đạt mục tiêu sau năm điều trị Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam 37 Diễn đàn DĞƞŽƌŵŝŶ ŝŶƚŽůĞƌĂŶĐĞŽƌ ĐŽŶƚƌĂŝŶĚŝĐĂƟŽŶ ,ďϭĐ шϵй hŶĐŽŶƚƌŽůůĞĚ ŚLJƉĞƌŐůLJĐĞŵŝĂ ;ĐĂƚĂďŽůŝĐĨĞĂƚƵƌĞƐ͕ 'шϯϬϬͲϯϱϬ ŵŐͬĚů͕ ,ďϭĐшϭϬͲϭϮйͿ 'LDEHWHV&DUH 'LDEHWRORJLD Sơ đồ Hướng dẫn sử dụng thuốc hạ đường huyết đái tháo đường týp Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015 Cách dùng: Insulin kết hợp thuốc viên uống trước (1 hoặc thuốc liều tối đa): Thuốc uống hạ đường huyết thường ngày + mũi insulin chậm tiêm da vào sau ăn tối trước ngủ loại insulin human NPH lúc ngày thời điểm dùng loại insulin chậm analogue (insulin detemir, insulin glargine ) Liều dùng: Nên bắt đầu insulin liều thấp 0,1 U/kg tăng dần tối đa 0,4 U/kg Hiệu chỉnh liều insulin theo hai cách sau (bảng 5) (bảng 6) &ŝŐƵƌĞϯ͘ ƉƉƌŽĂĐŚ ƚŽƐƚĂƌƟŶŐ ΘĂĚũƵƐƟŶŐ ŝŶƐƵůŝŶŝŶ dϮD 'LDEHWHV&DUH 'LDEHWRORJLD Sơ đồ Hướng dẫn liệu pháp insulin đái tháo đường týp 38 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Diễn đàn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2015 Lưu ý sơ đồ Sử dụng mũi chích insulin nhanh (thay mũi chích) kết hợp insulin gọi liệu pháp basal bolus thay gọi basal plus trước Có thay đổi từ mũi nhanh (thay 3) kèm mũi gọi Bolus basal Bảng Hiệu chỉnh liều insulin theo AACE, ADA/EASD (2015) ADA/EASD AACE Liều bắt đầu khi: HbA1c: 7-< 8% 0,1-0,2 U/kg 0,1-0,2 U/kg HbA1c:≥ 8% 0,3-0,4 U/kg 0,2-0,3 U/kg Lúc đói/trước ăn: