Nội dung bài viết với mục tiêu tìm hiểu cơ cấu và nhận xét sơ bộ về việc sử dụng các thuốc hạ đường huyết trong điều trị đái tháo đường tuýp 2 tại bệnh viện Thống Nhất. Nghiên cứu thực hiện qua 205 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú có chẩn đoán đái tháo đường tuýp 2 và được chỉ định các thuốc hạ đường huyết, từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2013.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐƯỜNG HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NĂM 2013 Phạm Thị Thu Hiền*, Lê Đình Thanh*, Nguyễn Văn Thành*, Nguyễn Đức Cơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Việc sử dụng các thuốc hạ đường huyết trong điều trị đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ2) đã được các khuyến cáo cập nhật thường xun. Tuy nhiên trong thực tiễn lâm sàng việc tn thủ theo khuyến cáo khác nhau tùy theo bệnh viện và chun khoa của bác sĩ. Mục tiêu: Tìm hiểu cơ cấu và nhận xét sơ bộ về việc sử dụng các thuốc hạ đường huyết trong điều trị ĐTĐ2 tại Bệnh viện Thống Nhất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang 205 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú có chẩn đốn ĐTĐ2 và được chỉ định các thuốc hạ đường huyết, từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2013, gồm 64,6% bệnh nhân nam và 35,6% bệnh nhân nữ, với tuổi trung bình là (71,4 ± 12,1). Kết quả nghiên cứu: Các nhóm thuốc chống tăng đường huyết được sử dụng theo thứ tự là biguanid (56,6%), insulin (54,1%), sulfonylurea (43,4%) và ức chế DPP‐4 (1,5%). Việc sử dụng metformin như lựa chọn đầu tiên trong các phác đồ chiếm 41,5%, trong đó tỷ lệ metformin dùng đơn độc (11,2%), metformin kết hợp thêm một thuốc khác (33,2%) và metformin kết hợp với hai thuốc khác (9,3%). Số thuốc hạ đường huyết trong các phác đồ: phác đồ chỉ có 1 thuốc chiếm 50,3% (trong đó 29,3% insulin đơn độc, 11,2% metformin đơn độc và 9,8% gliclazid đơn độc), phác đồ gồm hai thuốc chiếm 38,1% (trong đó tỷ lệ metformin kết hợp gliclazid cao nhất 17,6%) và phác đồ gồm 03 thuốc chỉ chiếm 9,3% (trong đó tỷ lệ metformin kết hợp với insulin và gliclazid là cao nhất 7,3%). Kết luận: Các thuốc chống tăng đường huyết hiện tại được sử dụng tại bệnh viện Thống Nhất chỉ gồm 4 nhóm là biguanid, insulin, sulfonylurea và ức chế DPP‐4. Số thuốc hạ đường huyết trong phác đồ gồm một thuốc hoặc hai thuốc hoặc ba thuốc và khơng có phác đồ gồm bốn thuốc hạ đường huyết. Việc không chọn metformin đầu tiên trong phác đồ điều trị ĐTĐ2 chưa cao trong khi đó tỷ lệ dùng insulin ở người lớn tuổi thì khá cao. Từ khóa: Đái tháo đường týp 2, metformin, phác đồ. ABSTRACT THE INVESTIGATION OF USING HYPOGLYCEMIC DRUGS FOR TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES AT THONG NHAT HOSPITAL IN 2013 Pham Thi Thu Hein, Le Dinah Than, Nguyen Van Than, Nguyen Duck Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 305 ‐ 310 Background: The using of hypoglycemic drugs for type 2 diabetes treatment was updated by recommendations in the world. However, the compliance recommendations in clinical reality is different from hospitals and speciality of doctors. Objectives: Finding the structure of using hypoglycemic drugs in type 2 diabetic patients and primarily evaluating of using hypoglycemic drugs in therapeutic protocols at Thong Nhat hospital in 2013. * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.Nguyễn Đức Cơng ĐT: 0982160860 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Email: cong1608@gmail.com 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Study method: A retrospective, cross‐sectional descriptive study from January to May 2013 of 205 inpatient reports with diagnosis of type 2 diabetes and prescribed by hypoglycemic drugs. Including 64.6% male and 35.6% female, the mean of age was 71.4 ± 12.1. Results: The groups of antihyperglycemic drugs were biguanid (56.6%), insulin (54.1%), sulfonylurea (43.4%) and DPP‐4 inhibitor (1.5%). The protocol with metformin in the initiation of pharmacotherapy for type 2 diabetes was 41.5%, the metformin of monotherapy (11.2%), metformin in combination therapy with one hypoglycemic drug (33.2%), metformin in combination therapy with two other hypoglycemic drugs (9.3%). Number of hypoglycemic drugs in the regimens: monotherapy regimen was 50.3% (including of 29.3% insulin, 11.2% metformin and 9.8% gliclazid); the regimen of two hypoglycemic drugs were 38.1% (combination with gliclazid was the highest 17.6%) and the regimens of three hypoglycemic drugs were 9.3% (combination metformin with gliclazid and insulin was the highest 9.3%). Conclusions: There were only 4 groups of antihyperglycemic drugs using at Thong Nhat hospital in this study (biguanid, insulin, sulfonylurea and DPP‐4 inhibitor. Number of hypoglycemic drugs in the rigmens were only one or two or three and not finding the regimen of 4 hypoglycemic drugs. The protocol with metformin in the initiation of pharmacotherapy for treatment of type 2 diabetes was not high and total combination regimens with insulin were rather high in this study. Keywords: Type 2 diabetes mellitus, metformin, regimens. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý thuộc nhóm bệnh chuyển hóa, mạn tính chiếm tỷ lệ khoảng 60 % ‐ 70% trong số các bệnh nội tiết và gây ra tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng(6,11). Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh rằng, sử dụng thuốc hợp lý để kiểm soát đường huyết và HbA1c trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thể làm chậm tiến triển bệnh và hạn chế tối đa những biến chứng trên cơ quan đích(2,6). Đối tượng nghiên cứu Việc sử dụng các thuốc hạ đường huyết trong điều trị đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ2) đã được các khuyến cáo cập nhật thường xuyên. Tuy nhiên trong thực tiễn lâm sàng việc tuân thủ theo khuyến cáo khác nhau tùy theo bệnh viện và chun khoa của bác sĩ. Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài “Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 tại BV Thống Nhất năm 2013”, với các mục tiêu: Tìm hiểu cơ cấu các loại thuốc điều trị ĐTĐ týp 2. Sơ bộ nhận xét về việc kê đơn các thuốc điều trị hạ đường huyết trong các phác đồ điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện. 306 Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đốn ĐTĐ týp 2, có chỉ định sử dụng hạ glucose máu, tại Bệnh viện Thống Nhất – TP Hồ Chí Minh, từ tháng 01 đến tháng 05 năm 2013. Phương pháp nghiên cứu Mơ tả cắt ngang. Thu thập các chỉ tiêu Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân (tuổi, giới, BMI). Chỉ số cận lâm sàng (nồng độ Cr/máu, độ thanh thải creatinin ‐ ClCr). Thuốc và nhóm thuốc điều trị đái tháo đường, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng metformin theo phác đồ khuyến cáo trong đồng thuận EASD/ADA 2012(3). Xử lý số liệu Trên phần mềm Microsoft Excel 2010. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thuốc và các phác đồ điều trị Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ các thuốc và các nhóm thuốc đái tháo đường Bảng 2. Các thuốc và các nhóm thuốc đái tháo đường. Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân. Đặc điểm Nam Giới Nữ Dưới 60 tuổi 60 ≤ tuổi ≤ 70 70 < tuổi ≤ 80 Tuổi 70 < tuổi ≤ 80 Nhỏ Cao Trung bình Creatinin Clearance (ClCr) BMI Các bệnh Tăng huyết áp mắc kèm Bệnh tim mạch khác Bệnh tiêu hóa Bệnh hơ hấp Suy thận Nhiễm khuẩn nặng Hôn mê Số lượng (%) 132 (64,6%) 73 (35,6%) 28 (13,7%) 62 (30,2%) 60 (29,3%) 55 (26,8%) 35 95 ± 12,1 141 (68,8%) 161 (78,5%) 138 (67,3%) 69 (33,7%) 36 (17,6%) 21 (10,2%) 15 (7,3%) (2,4%) (1,5%) Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân được trình bày trong bảng 1. Trong 205 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ khoảng 1,8 lần. Với độ tuổi trung bình là 71,.4 ± 12,1 và số bệnh nhân trên 60 tuổi nhiều hơn 6 lần so với bệnh nhân ở độ tuổi dưới 60. Bệnh nhân cao tuổi nên đa số đều có bệnh kèm theo bên cạnh đái tháo đường, do một bệnh nhân có thể có nhiều hơn một bệnh kèm, nên tổng số tỷ lệ các bệnh kèm được trình bày trong bảng 1 cao hơn 100%. Ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy nhóm bệnh lý tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất, đặc biệt là tăng huyết áp (67,3%). Chức năng thận khơng được đánh giá trên tất cả các bệnh nhân, chỉ có 141 (68,8%) bệnh nhân được làm xét nghiệm creatinin/máu và đánh giá chức năng thận dựa vào độ thanh thải creatinin. Đây là một kết quả đáng được chú ý, do một số thuốc điều trị đái tháo đường không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh STT Thuốc nhóm thuốc Insulin Gliclazid Sulfonylureas Glimepirid Glibenclamid Biguanid Metformin Ức chế DPP-4 * Sitagliptin Số Tỷ lệ (%) lượng 111 54,1 83 40,5 0,5 43,4 2,4 116 56,6 1,5 Ức chế DPP‐4: Dipeptidyl peptidase‐4 inhibitors. Trong số các bệnh án khảo sát, nhóm thuốc biguanid (metformin) và insulin được chỉ định với tỷ lệ khá tương đồng nhau (1:1), kế đến sulfonylureas. Nhóm thuốc mới ức chế DPP‐4 (sitagliptin) vẫn còn chỉ định hạn chế. Tỷ lệ sử dụng metformin cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 (theo đồng thuận EASD/ADA 2012) Bảng 3. Tỷ lệ sử dụng metformin trong các phác đồ điều trị theo đồng thuận EASD/ADA 2012. TT Số lượng Metformin lựa chọn bước 85 Metformin đơn độc 23 Metformin + Sulfonylurea 45 Metformin + Insulin 23 Metformin + Ức chế DPP-4 Metformin + đồng vận thụ thể GLP-1 Metformin + Sulfonylurea + Ức chế DPP-4 Metformin + Ức chế DPP-4 + Insulin Sử dụng metformin Tỷ lệ (%) 41,5 11,2 22,0 11,2 0 1,0 0,5 Trong các phác đồ điều trị đái tháo đường týp 2, kể cả phác đồ mới của EASD/ADA 2012, metformin luôn được lựa chọn đầu tiên trong các thuốc hạ đường huyết(4). Những bệnh nhân được xếp trong nhóm metformin lựa chọn đầu tay là những bệnh nhân được kê metformin đầu tiên khi bắt đầu dùng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2, có thể dùng đơn độc metformin hoặc có thể kết hợp với các thuốc điều trị hạ đường huyết khác. nhân suy thận. Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Theo khảo sát của chúng tôi trên tất cả những phác đồ có sử dụng metformin, metformin có thể được sử dụng trong các phác đồ 1 thuốc, kết hợp 2 thuốc hoặc 3 thuốc. Trong đó, khi so sánh với phác đồ của EASD/ADA 2012, metformin được dùng chủ yếu làm lựa chọn đầu tay và phối hợp với một thuốc sulfonylurea, với tỷ lệ tương ứng là 41,5% và 22,0%. Không ghi nhận trường hợp sử dụng phối hợp metformin và thuốc ức chế DPP‐4; hoặc metformin và thuốc đồng vận thụ thể GLP‐1. Các phác đồ điều trị khác Bảng 4. Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu. Nhóm 01 thuốc (50,3%) 02 thuốc (38,1%) 03 thuốc (11,6%) Số lư Phác đồ ợn g Insulin đơn độc 60 Metformin đơn độc 23 Gliclazid đơn độc 20 Metformin + Insulin 23 Metformin + Gliclazid 36 Metformin + Glimepirid Metformin + Glibenclamid Insulin + Gliclazid 10 Metformin + Insulin + Gliclazid 15 Metformin + Insulin + Glibenclamid Metformin + Insulin + Ức chế DPP-4 Metformin + Glimepirid + Ức chế DPP-4 Metformin + Glimepirid + Insulin Tỷ lệ (%) 29,3 11,2 9,8 11,2 17,6 2,9 1,5 4,9 7,3 0,5 0.5 0.5 0.5 Khảo sát trên toàn bộ bệnh nhân được nghiên cứu, với phác đồ sử dụng 1 thuốc, insulin hay được chỉ định nhiều hơn khoảng 2 lần so với metformin hoặc gliclazid đơn độc. Điều này chứng tỏ, có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không kiểm soát được được đường huyết bằng thuốc đường uống nên phải chuyển dùng insulin đơn độc. Ngược lại, trong phác đồ 2 thuốc, metformin và gliclazid là lựa chọn ưu tiên nhất, với tỷ lệ 17,6%. Bệnh nhân được sử dụng phác đồ 1 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (50,3%), tiếp đến là nhóm 02 thuốc (38,1%) và cuối cùng là nhóm gồm 03 thuốc (11,6%). Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 308 trong mẫu nghiên cứu được trình bày cụ thể ở bảng 4. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Theo nghiên cứu dịch tễ bệnh đái tháo đường của Wild S. và cộng sự tiến hành năm 2004, với kết quả được sử dụng cho tất cả 191 nước thành viên của Tổ chức y tế thế giới. Tỷ lệ bệnh nhân nam bị đái tháo đường cao hơn nữ, nghiên cứu của chúng tơi cũng đưa ra tỷ lệ phù hợp với mơ hình chung ‐ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ. Tuy nhiên, một trong những yếu tố có thể ảnh hưởng đến chỉ số này là mơ hình bệnh nhân ở bệnh viện Thống Nhất thơng thường là bệnh nhân nam cao hơn nữ, do đặc thù bệnh viện phục vụ cán bộ cách mạng cấp cao. Cũng theo nghiên cứu trên, bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 cao hơn, nghiên cứu của chúng tơi cũng cho kết quả khá tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi cao gấp gần 6 lần so với nhóm đối tượng dưới 60, và đa số bệnh nhân từ 60‐70 tuổi(11). Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu chủ yếu mắc các bệnh kèm về tim mạch. Schutta MH. thực hiện nghiên cứu năm 2007 về dịch tễ và mối quan hệ giữa bệnh lý đái tháo đường và các bệnh lý kèm theo. Nghiên cứu cho thấy đái tháo đường và tăng huyết áp là cặp bệnh thường gặp nhất, dẫn tới những nguy cơ tim mạch nguy hiểm. Tăng huyết áp là bệnh lý kèm thường gặp nhất đối với bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 2, chiếm tỷ lệ 75% trong số tất cả các bệnh kèm(8). So với nghiên cứu Schutta MH. tỷ lệ bệnh kèm tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng – 67,3%. Theo chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống tăng huyết áp nói chung và tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường nói riêng, tăng huyết áp là yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn. Tỷ lệ tăng huyết áp ở người ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người khơng bị ĐTĐ(8). Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đa số mắc từ 2 bệnh kèm trở lên. Theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Chí Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Tồn Quốc năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học Cường (2011) về mơ hình bệnh tật tại Bệnh viện Thống Nhất thì bệnh nhân tại bệnh viện thống nhất mắc trung bình 4,5 bệnh/ bệnh nhân(7). Hiện nay, có khoảng 50 nghiên cứu trên thế giới hướng đến khả năng ngừa ung thư trên nhóm bệnh nhân khơng bị đái tháo đường(5). Việc đánh giá chức năng thận của bệnh nhân trước khi cho thuốc là một việc làm quan trọng và cần thiết để đảm bảo dược hiệu quả điều trị và hạn chế tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá chỉ số ClCr (68,8%), tỷ lệ này là rất khiêm tốn. Một số thuốc điều trị đái tháo đường chống chỉ định cho đối tượng bệnh nhân suy giảm chức năng thận, việc kiểm tra chức năng thận sẽ giúp bác sĩ đưa ra những chỉ định thuốc đùng và kiểm sốt tác dụng khơng mong muốn trên thận của thuốc. Chỉ có BMI (78,5%) được đo BMI, những bệnh nhân còn lại ở tình trạng hơn mê hoặc cấp cứu nên khơng tiến hành cân đo cho bệnh nhân để thiết lập các chỉ số trên khi nhập viện. Tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân được khảo sát BMI, bệnh nhân thừa cân béo phì chiếm tỷ lệ 25,6%, điều này phù hợp với nghiên cứu của Wild S., béo phì có thể là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường hoặc làm trầm trọng tình trạng bệnh. Trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 dùng đơn trị liệu (01 thuốc hạ đường huyết) thì Insulin đơn độc chiếm tỷ lệ cao nhất (29,3%), việc sử dụng này hồn tồn hợp lý vì đặc điểm của bệnh nhân của bệnh viện Thống Nhất cao tuổi, đa bệnh lý; đặc biệt các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm nhồi máu cơ tim, các bệnh lý tim mạch nặng, suy gan, suy thận, nhiễm khuẩn, hơn mê hay tiền hơn mê thì việc sử dụng insulin là chỉ định bắt buộc(6). Việc sử dụng thuốc Nhóm thuốc biguanid được sử dụng nhiều nhất, chiếm (56,6%) kết quả này phù hợp với xu hướng điều trị trên thế giới. Đồng thuận EASD/ADA 2012 đã khuyến cáo nên lựa chọn metformin trong bước 1 trong phác đồ và kết quả nghiên cứu trên cho phác đồ này chiếm tỷ lệ cao nhất (chiếm 41,5%). Tỷ lệ sử dụng metformin trong các phác đồ điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cần được tăng thêm. Bằng chứng của các nghiên cứu hiện nay trên thế giới cho thấy lợi ích của đem lại cho những bệnh nhân bị đái tháo đường có kèm suy tim mạn và có thể dùng cho những bệnh nhân có eGFR