1.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THA
Để xác định chẩn đoán và theo dõi quá trình điều trị tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng, thì huyết áp cần phải được đo rất chính xác. Huyết áp là một chỉ số chịu sự tác động của nhiều yếu tố như gắng sức, xúc cảm, ngày - đêm… do vậy việc đo huyết áp không phải chỉ đo một lần, một thời điểm. Với mỗi hoàn cảnh khác nhau thì đều có tiêu chuân chẩn đoán khác nhau. Huyết áp trong lòng mạch có thể đo trực tiếp thông qua đặt catheter vào lòng mạch, nhưng phương pháp này ít được áp dụng trong thăm khám thông thường, chỉ được áp dụng trong các đơn vị điều trị tích cực. Về thường quy, để chẩn đoán tăng huyết áp có 3 cách thông thường sau: [5]
- Đo huyết áp tại phòng khám: đo bằng huyết áp thủy ngân hoặc bằng máy đo tự động nhưng cần được chuẩn định.
Bảng 1.1: Cách xác định các chỉ số huyết áp [4]
Chỉ số huyết áp
Định nghĩa (cách đo)
HATT
Tiếng Korotkoff thứ nhất nghe được
HATTr
Tiếng Korotkoff thứ năm nghe được
Hiệu số huyết áp
HATT- HATTr
Huyết áp trung bình
HATTr cộng 1/3 hiệu số huyết áp, được tính khi nhịp tim đều
HA trung gian
(HATT+ HATTr) chia 2
- Đo huyết áp liên tục: Holter huyết áp.
- Theo dõi huyết áp tại nhà.
Thông thường các bác sĩ lâm sàng sẽ áp dụng linh hoạt 1 trong 3 phương pháp trên hoặc phối hợp các phương pháp với nhau. Với mỗi phương pháp khác nhau thì đều có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng biệt.
Bảng 1.2: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg)
Cách đo
HA tâm thu
(mmHg)
Và/ hoặc
HA tâm trương
(mmHg)
HA phòng khám
≥140
≥90
HA liên tục (ambulatory)
Trung bình ngày (hoặc thức)
≥135
≥85
Trung bình đêm (hoặc ngủ)
≥120
≥70
Trung bình 24 giờ
≥130
≥80
HA đo tại nhà trung bình
≥135
≥85
(Nguồn: Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam
Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA 2018)
Phân loại THA
Liên quan giữa huyết áp và các biến cố tim mạch, thận và tử vong là liên tục, làm phân biệt giữa huyết áp bình thường và tăng huyết áp có tính quy ước dựa theo các nghiên cứu dịch tễ. THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy lợi ích rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng [20]; [21]; [2]; [22]
Bảng 1.3: Hướng dẫn phân độ THA của một số tổ chức Tim mạch
Số đo HA
(mmHg)
JNC 8
2014
ACC/AHA
2017
ESH/ ESC
2018
VNHA/ VNH
2018
<120 và <80
Bình thường
Bình thường
Tối ưu
Tối ưu
120 -129 và <80
Tiền THA
HA cao
Bình thường
Bình thường*
130- 139 và/ hoặc 80- 89
Tăng HA
độ I
Bình thường
cao
Bình thường cao *
140- 159 và/ hoặc 90-99
THA độ I
Tăng HA
độ II
Tăng HA
độ I
Tăng HA
độ I
≥160 và/ hoặc ≥100
THA độ II
Tăng HA
độ II
Tăng HA
độ II
≥180 và/ hoặc ≥ 110
Tăng HA
độ III
Tăng HA
độ III
≥140 và < 90
Tăng HATT
đơn độc
Tăng HATT đơn độc
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. Tăng HATT đơn độc xếp loại theo mức HA tâm thu.
** Tiền THA: Khi HATT > 120-139 mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bảng phân độ của Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA) 2018.
Bảng 1.4: Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục
HA phòng khám (mmHg)
HATT < 140 và HATTr < 90
HATT ≥ 140 hoặc HATTr ≥ 90
HA tại nhà hoặc liên tục ban ngày
(mmHg)
HATT< 135 hoặc HATTr< 85
HA bình thường
THA áo choàng trắng
HATT ≥135 hoặc HATTr ≥85
THA ẩn giấu
THA thật sự
(Nguồn: Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam
Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA 2018)
Các test thường quy: [5]
Hình 1.1. Yếu tố nguy cơ của Tăng huyết áp
Bảng 1.5. Bảng phân loại thừa cân béo phì cho các nước châu Á
Mục tiêu điều trị THA: [28]; [29]; [20]; [2]; [21]; [30]; [31]; [22].
Bảng 1.5. Mục tiêu điều trị THA theo một vài khuyến cáo
Hướng dẫn
Mục tiêu
NICE/ESC 2011
> 80 tuổi và không có ĐTĐ và bệnh thận mạn: < 150/90mmHg; < 80 tuổi hoặc có ĐTĐ, bệnh thận mạn: < 140/90 mmHg.
JNC 8 2014
> 60 tuổi và không có ĐTĐ và bệnh thận mạn: < 150/90mmHg; < 60 tuổi hoặc có ĐTĐ, bệnh thận mạn: < 140/90 mmHg.
ASH/ISH 2014
> 80 tuổi và không có ĐTĐ và bệnh thận mạn: < 150/90 mmHg; < 80 tuổi hoặc có ĐTĐ, bệnh thận mạn: < 140/90 mmHg.
Bộ Y tế
(2015)
<140/90 mmHg, nếu có NMCT cao <130/80 mmHg.
Australia 2016
< 140/90 mmHg.
Canada 2017
ĐTĐ < 130/80 mmHg; 50 tuổi có NMCT cao hoặc 75 tuổi: HATT<= 120 mmHg. Các đối tượng khác <140/90 mmHg.
ACC/AHA 2017
<130/80 mmHg.
ESC/ ESH 2018
<140/90 mmHg. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc THA, > 65 tuổi thì có thể duy trì HATT là 130 – 139 < mmHg; <65 tuổi thì có thể duy trì HATT là 120 - 129 mmHg.
VNHA 2018 (*)
Chung <140/90 mmHg; nếu > 80 tuổi <150/90 mmHg, nếu kèm ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn <140/90 mmHg.
(*) Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2018.
Chiến lược điều trị THA:
Điều trị THA gồm điều trị dùng thuốc và điều trị không dùng thuốc tức là điều chỉnh lối sống:
Điều chỉnh lối sống: Theo JNC 7, một vài yếu tố sau cần được duy trì
Giảm cân: Duy trì trọng lượng cơ thể bình thường (BMI: 18,5 – 24,9)
Tuân thủ chế độ ăn DASH: Ăn nhiều trái cây, rau và các sản phẩm bơ sữa ít chất béo, giam mỡ bão hòa và mỡ toàn phần.
Giảm Na+ ăn vào: Giảm Na+ tổng khẩu phần ăn < 100 mEq/l (2.4g Natri hay 6g Natri).
Hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực đều đặn như đi bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ ngày và hầu hết các ngày trong tuần).
Uống rượu mức độ vừa phải: Không quá 2 ly rượu nhỏ mỗi này tương ứng 30ml ethanol, 720 ml bia, 300 ml rượu hay 90 ml Whisky 800 dành cho nam và 15ml cho nữ và người nhẹ cân.
- Điều trị dùng thuốc
Hiện nay, ngoài 4 thuốc hàng đầu được lựa chọn để điều trị THA bao gồm: lợi tiểu, ức chế men chuyển (ACEI), ức chế thụ thể AT1 (RAA), chẹn kênh Canxi (CCB) thì giữa các khuyến cáo của các Hiệp hội THA hàng đầu thế giới có sự tranh cãi về vai trò của thuốc chẹn beta liệu có được xếp vào thuốc cơ bản hàng đầu không. Theo Mỹ, chỉ có 4 thuốc hàng đầu [2]. Châu Âu, có 5 nhóm thuốc hàng đầu bao gồm cả chẹn beta giao cảm [21].
Tại Việt Nam, năm 2018, VNHA đã tái khẳng định 5 nhóm như Châu Âu nhưng giới hạn người < 60 tuổi. Còn khác biệt về vai trò của chẹn beta trên dân số chung [22].
Hình 1.2: Chiến lược kết hợp thuốc
Hình 1.3. Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị