Nội soi cổ tay cơ bản

Việc chẩn đoán và điều trị thông qua kĩ thuật nội soi cổ tay được cải thiện nhờ vào hiểu rõ hơn về giải phẫu cũng như chức năng cổ tay. Nội soi giúp cho việc sửa chữa các tổn thương khó ở cổ tay 1 cách chính xác.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU NỘI SOI CỔ TAY CƠ BẢN (Basic Study of Wrist Arthroscopy) Lê Gia Ánh Thỳ1, Nguyễn Viết Tân1, Nguyễn Thanh Diệu1 Nội soi cổ tay thực mô tả lần Chen năm 1979 [1] Lúc đầu kĩ thuật dùng để quan sát phần mặt khớp mà không dùng để điều trị [2] Cho đến năm 1986, Whipple cải thiện kĩ thuật kéo nghiên cứu cổng đặt để đánh giá khớp cổ tay cách tối ưu [3] Tuy nhiên vào thời điểm nội soi khớp cổ tay dừng lại chủ yếu chẩn đốn, việc điều trị cịn hạn chế Kể từ sau thời điểm này, nội soi cổ tay dần cải tiến với nhiều định thực nhiều thủ thuật Việc chẩn đoán điều trị thông qua kĩ thuật nội soi cổ tay cải thiện nhờ vào hiểu rõ giải phẫu chức cổ tay Nội soi giúp cho việc sửa chữa tổn thương khó cổ tay cách xác Nội soi cổ tay cho phép phẫu thuật viên thăm khám trực tiếp cấu trúc mặt khớp, dây chằng cấu trúc mà phải thơng qua phẫu thuật mở quan sát được.[4] Với việc quan sát đánh giá trực tiếp vậy, phẫu thuật viên so sánh cấu trúc bình thường tổn thương nhằm tối ưu hoá việc điều trị giúp cho bệnh nhân sớm phục hồi đạt tầm hoạt động chức năng.[5] Khoa Chi bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình triển khai nội soi khớp cổ tay để phục vụ giúp cho việc chẩn đoán điều trị tổn thương vùng cổ tay Bài báo cáo nói tổng quan, kĩ thuật bản, số tổn thương phổ biến mà nội soi khớp cổ tay giải Giải phẫu Khớp cổ tay bao gồm xương cổ tay, với nhiều khớp dây chằng nội ngoại lại, phức hợp dây chằng sụn sọi tam giác (TFCC) Tất cấu trúc bao bọc xung quanh bơi gân mạch máu thần kinh [7,8] Để đặt cổng xác, cấu giải phẫu phải vẽ trước rạch da Các cấu trúc đánh dấu lồi củ Lister, đầu xương quay xương trụ, khớp quay trụ dưới, khoang gân duỗi Có khoang gân duỗi, khoang gân duỗi số (gân duỗi Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP HCM Người phản hồi (Corresponding): Lê Gia Ánh Thỳ (toaiphd@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/7/2019, ngày phản biện: 28/7/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 113 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 ngón dài) nằm phía trụ lồi củ Lister nên đánh đấu Khoang gân duỗi số (gân duỗi chung ngón) xác định cạnh phía trụ gân duỗi ngón dài Khoang gân duỗi số (duỗi cổ tay trụ) xác định cách sờ cách dễ dàng Việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu giúp thuận lợi cho việc đặt mở cổng nội soi để tránh tổn thương cấu trúc quan trọng mặt sụn khớp, gân,và thần kinh mạch máu Hình 1: Sự liên quan khoang gân duỗi đường vào cổng (Geissler WB, Freeland AE, Weiss AP, Chow JC Techniques of wrist arthroscopy Instr Course Lect 2000:49:225-237) Hình 2: Giải phẫu mặt lưng cổ tay cổng vào phía sau (Geissler WB, Freeland AE, Weiss AP, Chow JC Techniques of wrist arthroscopy Instr Course Lect 2000:49:225-237) 114 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lâm sàng Hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng trước thực nội soi cổ tay vơ quan trọng Có thể nói rằng, phẫu thuật viên nên phải có chẩn đoán lâm sàng trước thực nội soi cổ tay, cần thơng tin lâm sàng giúp tập trung thám sát tìm nguyên nhân tổn thương khớp [9] Thăm hỏi bệnh sử, phẫu thuật viên phải hỏi hoạt động gây tăng đau giảm đau, chức năng, khả lao động, sinh hoạt ngày bệnh nhân Ngoài phải ghi nhận chế chấn thương bệnh nhân Thăm khám lâm sàng phương tiện quan trọng xác để chẩn đốn Việc thăm phải theo trình tự quan trọng bao gồm quan sát, sờ, nghiệm pháp đặc biệt để xác định chẩn đoán Các vùng sưng nề, đau hay điểm đau nhiều có nhiều khả tổn thương nhiều Khám cần đánh giá tất cấu trúc từ gân xương thần kinh mạch máu Cận lâm sàng Đánh giá thông thường ban đầu Xquang bao gồm tư thẳng, nghiêng chếch vùng cổ tay Xquang phát tổn thương gãy xương, bất thường trục xương, khoảng cách khớp Trong trường hợp khó sử dụng tư đặt biệt sấp, ngửa, nắm bàn tay, tư đường hầm cổ tay, hay Xquang động để xác định chẩn đoán Nếu sau khám Xquang chưa rõ chẩn đoán cận lâm sàng sau sử dụng: CT scan đánh giá hình thái xương mặt sụn Ngồi sử dụng CT scan bơm thuốc cản quang vào cổ tay để đánh giá phức hợp sụn sợi tam giác có ngun vẹn hay khơng MRI đánh giá tình trạng phần mềm cổ tay mạch máu [10] Chỉ định Nội soi cổ tay sử dụng để chẩn đoán đánh giá sau phương tiện khác khám lâm sàng cận lâm sàng chưa rõ ràng [8] Thông qua nội soi giúp đánh giá tổn thương như: rách dây chằng, đánh giá mức độ vững cổ tay, phân ly thuyền nguyệt, tháp nguyệt, bệnh lý hoại tử xương bán nguyệt Kienbock Ngoài nội soi cổ tay giúp điều trị như: lấy dị vật, lấy bướu hoạt dịch, cắt lọc giải phóng khớp, điều trị tổn thương dây chằng, rách dây chằng sụn sợi tam giác Trong trường hợp gãy đầu xương quay phạm khớp gãy xương thuyền, nội soi cổ tay giúp đánh giá quan sát nắn mặt khớp hay ghép xuơng Trong trường hợp viêm thoái hoá cổ tay, nội soi cho phép cắt lọc bao gồm cắt mỏm trâm quay, cắt phần đầu xa xương trụ (thủ thuật Wafer), lấy bỏ hàng xương cổ tay, cắt cực gần xương thuyền, lấy bỏ xương bán nguyệt Kienbock hàn khớp nguyệt Chống định: Vết thương hay nhiễm trùng vùng cổ tay chống đinh nội soi cổ tay Kĩ thuật Chuẩn bị 115 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Khung kéo cổ tay: thiết bị giúp việc kéo dãn khớp cổ tay nhằm hỗ trợ cho phẫu thuật viên thao tác khớp Có thể sử dụng khung treo với mức tạ kéo từ 3-5 kg Thiết bị nên hấp vô trùng Rọ treo ngón tay hay khung giữ bàn tay: rọ treo tay làm thủ cơng từ mây hấp vô trùng hay sợi nylon vô trùng dùng lần Treo với ngón ngón Bệnh nhân nằm ngửa, tê tùng nách Cánh tay tư dạng Cổ tay phải cố định vững với cánh tay cẳng tay nhằm thuận lợi cho việc thao tác nội soi Hình 3: Khung treo rọ treo tay, đánh dấu vị trí cổng vào bút Dụng cụ: Giàn máy nội soi Sử dụng camera với đường kính 2.0 đến 3.0mm góc 30 độ với trocar đầu tù để không tổn thương sụn vào khớp Lưỡi cắt (shaver) đầu đốt 2.7 hay 2.9mm Que thăm dò 1.7 hay 2.0mm Kim tuỷ sống với nhiều đường kính khác Ngồi cịn có dụng cụ gắp, cắt, khâu TFCC, nắn kết hợp xương tuỳ thuộc vào tổn thương cổ tay 116 Dung dịch sử dụng Lactate Ringer 0.9% (nhanh chóng hấp thụ phần mềm) Cổng vào Cổng vào khớp quay cổ tay bao gồm cổng 3-4, 4-5, 6-R, 6-U, cổng 1-2 Cổng 3-4: cổng mở Đây ranh giới khoan gân duỗi số (duỗi ngón dài) khoan gân duỗi số (duỗi chung ngón), phía xa 1cm so với lồi củ Lister Cổng cổng đặt camera cho phép quan sát hầu hết khớp quay cổ tay phía mặt lịng Cổng tương đối an tồn nhánh nơng cảm giác thần kinh quay cách cổng trung bình TỔNG QUAN TÀI LIỆU 16mm Cổng 4-5: cổng khoan gân duỗi số (duỗi chung ngón) khoan gân duỗi số (duỗi riêng ngón 5), cách cổng 3-4 khoảng cm phía trụ Thơng qua cổng đặt dụng cụ sát phần TFCC Đây cổng thao tác phía trụ cổ tay Ngồi cổng đặt camera để quan sát cấu trúc bên trụ Cổng 6-R: cổng nằm phía quay khoan số ( duỗi riêng ngón 5) phía trụ khoan số (duỗi cổ tay trụ) Cổng tạo quan sát trực tiếp qua nội soi kim tuỷ sống Thơng qua cổng thao tác cắt lọc hay khâu dây chằng Nó giúp quan sát trực tiếp cấu trúc TFCC, dây chằng trụ nguyệt, trụ tháp dây chằng thuyền tháp Nhánh nông thần kinh quay cách cổng khoảng 8.2mm Cổng 6-U: Cổng nằm phía trụ khoan gân duỗi số (duỗi cổ tay trụ) Cổng mở nội soi cổng chủ yếu để thao tác khám hay khâu phức hợp sụn sợi tam giác Cổng ngày cách nhánh cảm giác thần kinh quay 4.5mm, số bệnh nhân thần kinh trụ lại cho nhiều nhánh cảm giác vùng [11] Cổng 1-2: sử dụng Nằm khoang gân duỗi số 1( duỗi cổ tay quay dài duỗi cổ tay quay ngắn) (gân dạng ngón dài duỗi ngón ngắn) Cổng giúp đánh giá mỏm trâm quay, xương thuyền, mặt khớp đầu xương quay Cổng nguy tổn thương nhánh cảm giác thần kinh quay động mạch quay [12] Các cổng hàng xương cổ tay: Nội soi cổ tay đánh giá khoang khớp hàng xương cổ tay hàng hàng Bình thường khơng có thơng thương hàng hàng Khoang hẹp thao tác khoang phải cẩn thận tỷ mỷ Việc đánh giá vững xương cổ tay qua nội soi tốt qua khoang này, so với khoang khớp quay cổ tay Ví dụ vững khớp thuyền nguyệt khớp nguyệt tháp đánh giá tốt thông qua nội soi hàng hàng riêng đơn nội soi khớp quay cổ tay Các nghiên cứu cho phân loại vững cao thông qua việc thăm khám qua nội soi hàng hàng so với việc chẩn đoán lâm sàng [13] Do việc thực thám sát khoan khớp cổ tay nên xem quy trình nội soi cổ tay thám sát chẩn đốn Cổng cổ tay bên quay (MCR:Midcarpal Radial): Là cổng phổ biến nhất, vị trí phía quay so với gân gập cổ tay quay ngắn phía trụ duỗi chung ngón, cách cm phía xa so với cổng 3-4 Camera đặt vào thông qua xương xương thuyền Cổng cho phép đánh giá khoang khớp cổ tay, khớp thuyền nguyệt, khớp tháp nguyệt khớp thuyền thang thê (STT) Cổng tương đối an toàn, với nhánh cảm giác thần kinh quay cách khoảng 15.8mm Cổng cổ tay bên trụ (MCU: Midcarpal Ulnar): vị trí cổng phía bờ 117 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 quay gân duỗi chung ngón, phía trụ gân duỗi riêng ngón 5, nằm cách cm phía xa so với cổng 4-5 Cổng sử dụng cổng thao tác khoan hàng hàng cổ tay Cổng khớp quay trụ dưới: Khớp quay trụ (DRUJ) khớp khó để thăm khám, thơng thường nội soi khớp thăm khám khớp Vị trí đường vào cổng phía quay gân duỗi chung ngón phía trụ duỗi cổ tay trụ Khi vào cổng ý ngửa cẳng tay để dãn bao khớp sau, camera đặt vào xương trụ quay, TFCC Cổng gày giúp quan sát đánh giá mặt khớp quay trụ bờ TFCC Nguy tổn thương Có thể tổn thương nhánh sâu động mạch quay, nhánh cảm giác nông thần kinh quay, trụ hay nhánh bì cẳng tay ngồi Tổn thương cấu trúc gây tê bì, hay thành lập u thần kinh gây đau hội chứng rối loạn dinh dưỡng (CRPS) Để tránh tổn thương nên nắm kĩ giải phẫu kĩ thuật rạch da theo chiều dọc sau dùng kelly đầu tù bóc tách mơ da Sau đâm thủ bao khớp, dùng trocar đầu tù để bảo vệ tổn thương bề mặt sụn Nội soi chẩn đoán Để thực nội soi chẩn đoán, phẫu thuật viên phải nên quen với cấu trúc bình thường cấu trúc bất thường Thông thường mặt khớp phải trắng trơn láng phân biệt với bất thường sụn khớp bị vàng hay bị cấp kênh 118 Đối với dây chằng thường có màu trắng vàng phải căng dùng que thăm dò đặc biệt bị kéo Còn dây chằng tổn thương bị tưa, không liên tục chấn thương hay thoái hoá Hậu phẫu Đối với thủ thuật cắt lọc, sau mổ cần băng ép Tập vận động bắt đầu sau tuần Nếu cần thiết tập vật lý trị liệu sau 3-4 tuần Đối với thủ thuật khâu khâu TFCC sử dụng nẹp bột cánh bàn tay hay Sugar Tong tuần Cổ tay cố định ngửa trung tính Nẹp phải cố định khơng cho cổ tay sấp ngửa Khoảng sau tuần, bỏ nẹp tập tầm vận động Sau 6-8 tuần, bỏ hẳn nẹp bắt đầu tập vật lý trị liệu Hồi phục sau 3-9 tháng KẾT LUẬN Với đa dạng phức tạp chấn thương vùng cổ tay, nội soi cổ tay thủ thuật cho phép thăm khám khớp cổ tay đáng tin cậy Mặc dù ban đầu cơng cụ giúp chẩn đốn, nhiên với phát triển kĩ thuật nội soi nói chung thiết bị dụng cụ nội soi nói riêng, nội soi cổ tay dùng để điều trị trường hợp tổn thương phức tạp mà phẫu thuật mở hạn chế Tuy nhiên, để nâng cao khả phẫu thuật viên phải nắm rõ giải phẫu nguy thủ thuật để đạt kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Chen YC Arthroscopy of the wrist and finger joints Orthop Clin North TỔNG QUAN TÀI LIỆU Am 1979;10:723-733 
 clinical applications J Am Acad Orthop Surg 2001;9:200-209 
 Whipple TL, Cooney WP 3rd, Osterman AL, Viegas SF Wrist arthros9 Jones WA, Lovell ME The role copy Instr Course Lect 1995;44:139-145 
of arthroscopy in the investigation of wrist Whipple TL, Marotta JJ, Powell disorders J Hand Surg Br 1996;21:442JH 3rd Techniques of wrist arthros- copy 445 
 Arthroscopy 1986;2:244-252 
 Bain GI, Munt J, Turner PC New advances in wrist arthroscopy Arthroscopy 2008;24:355-367 
 Haisman JM, Matthew B, Scott W Wrist arthroscopy: standard portals and arthroscopic anatomy J Am Soc Surg Hand 2005;5:175-181 
 Berger RA Arthroscopic anatomy of the wrist and distal radioulnar joint Hand Clin 1999;15:393-413, vii 
 Geissler WB, Freeland AE, Weiss AP, Chow JC Techniques of wrist ar- throscopy Instr Course Lect 2000;49:225-237 
 Gupta R, Bozentka DJ, Osterman AL Wrist arthroscopy: principles and 10 Maizlin ZV, Brown JA, Clement JJ, et al MR arthrography of the wrist: controversies and concepts Hand (N Y) 2009;4:66-73 
 11 Abrams RA, Petersen M, Botte MJ Arthroscopic portals of the wrist: an anatomic study J Hand Surg Am 1994;19:940-944 
 12 Bettinger PC, Cooney WP 3rd, Berger RA Arthroscopic anatomy of the wrist Orthop Clin North Am 1995;26:707-719 
 13 Hofmeister EP, Dao KD, Glowacki KA, Shin AY The role of midcarpal arthroscopy in the diagnosis of disorders of the wrist J Hand Surg Am 2001;26:407-414 
 119 ... vùng cổ tay, nội soi cổ tay thủ thuật cho phép thăm khám khớp cổ tay đáng tin cậy Mặc dù ban đầu cơng cụ giúp chẩn đốn, nhiên với phát triển kĩ thuật nội soi nói chung thiết bị dụng cụ nội soi. .. xương cổ tay qua nội soi tốt qua khoang này, so với khoang khớp quay cổ tay Ví dụ vững khớp thuyền nguyệt khớp nguyệt tháp đánh giá tốt thông qua nội soi hàng hàng riêng đơn nội soi khớp quay cổ tay. .. việc thăm khám qua nội soi hàng hàng so với việc chẩn đốn lâm sàng [13] Do việc thực thám sát khoan khớp cổ tay nên xem quy trình nội soi cổ tay thám sát chẩn đoán Cổng cổ tay bên quay (MCR:Midcarpal