Nghiên cứu năng lực kiểm dịch y tế ở một số cửa khẩu, sân bay, hải cảng chính

Nội dung bài viết trình bày chính sách mở cửa của Việt Nam, nghiên cứu năng lực kiểm dịch y tế ở một số cửa khẩu, sân bay, hải cảng chính. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo!

Tạp chí Chính sách Y tế - Số 7/2011 NGHIÊN CøU N¡NG LùC KIĨM DÞCH Y TÕ CđA MéT Sè CửA KHẩU, SÂN BAY, HảI CảNG CHíNH TS Khương Anh Tuấn, ThS Trịnh Ngọc Thành, ThS Nguyễn Minh Hiếu1 Tóm tắt Chính sách mở cửa Việt Nam đà tạo điều kiện thuận lợi giao lưu Việt Nam với nước khu vực giới Bên cạnh cấu bệnh dịch nguy hiểm có nhiều thay đổi diễn diến phức tạp, khó lường Đề tài Nghiên cứu lực kiểm dịch y tế số cửa khẩu, sân bay, hải cảng cho thấy công tác kiểm dịch y tế (KDYT) chưa đáp ứng đầy đủ yêu cầu ngăn chặn dịch bệnh yếu tố nguy hiểm thâm nhập vào nội địa Số lượng dịch vụ chuyên môn thực chưa đầy đủ cửa TTKDYTQT, khoa KDYT theo quy định Nhiều dịch vụ chuyên môn chưa triển khai (6/12 TTKDYTQT 21/30 Khoa KDYT chưa thực tiêm chủng cấp chứng nhận tiêm chủng cho người xuất nhập cảnh; khoảng 20% tổng số phương tiện kiểm dịch trực tiếp; khả kiểm dịch tất lượng hàng hóa qua cửa khẩu) Nguyên nhân chủ yếu là: sở hạ tầng không đảm bảo với yêu cầu chuyên môn, TTB không đủ đáp ứng với nhu cầu công việc (chỉ 5/11 khoa xét nghiệm có ®đ bé test kit ATTP vµ khoa xÐt nghiƯm trang bị đủ theo quy định) Nhân lực KDYT thiếu số lượng chất lượng (chỉ có 2/11 TTKDYTQT có đủ cấu nhân lực, cán không đào tạo chuyên ngành KDYT, chưa có chương trình đào tạo thực hành KDYT sở đào tạo) Thiếu văn cụ thể phối hợp, phân công trách nhiệm ban ngành cửa Kết nghiên cứu đà kiến nghị số biện pháp cần thực để mạng lưới KDYT nước ta hoạt động hiệu quả, đáp ứng yêu cầu tình hình Đặt vấn đề Việt Nam có biên giới dài đa dạng với 24 tỉnh thành phố có đường biên giới tiếp giáp với nước Trung Quốc, Lào Campuchia, 27 tỉnh/thành phố tiếp giáp với bờ biển Hệ thống cửa đa dạng: đường biển, đường sông, đường sắt, đường đường hàng không Mặc dù hệ thống KDYT đà có nhiều hoạt động nhằm ngăn chặn bệnh phải kiểm dịch bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nh­ng víi sù ph¸t triĨn vỊ kinh tÕ x· héi, giao lưu quốc tế ngày phát triển, việc lưu chuyển hàng hóa, phương tiện người cửa tăng dần theo năm đòi hỏi công KDYT phải ngày đáp ứng với công tác kiểm soát dịch bệnh yếu tố có hại thâm nhập qua biên giới Để có giúp cho Bộ Y tế, nhà hoạch định sách có điều chỉnh nâng cao hiệu hoạt động kiểm dịch y tế, tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: 1) Mô tả thực trạng công tác kiểm dịch y tế cửa khẩu, sân bay, bến cảng lớn 2) Đánh giá hiệu hoạt động đề xuất giải pháp công tác kiểm dịch y tế Khoa Nghiên cứu Cung ứng dịch vụ y tế - Viện Chiến lược Chính sách Y tế 13 Nghiên cứu sách y tế Phương pháp nghiên cứu Kết nghiên cứu bàn luận: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp phân tích định lượng kết hợp với định tính thực từ tháng 8/2007 đến tháng 8/2008 Nghiên cứu sử dụng số liệu báo cáo 10 trung tâm KDYTQT 30 khoa KDYT ë TTYTDP cđa 40 tØnh/thµnh TiÕn hành điều tra thực địa tỉnh/thành phố đại diện cho vùng miền loại hình cửa (TP Hồ Chí Minh, Lạng Sơn, Đà Nẵng, Tây Ninh, Quảng Trị), số liệu định lượng thu thập biểu mẫu soạn sẵn Tiến hành vấn sâu thảo luận nhóm với nhóm đối tượng có liên quan bao gồm lÃnh đạo cán KDYT, biên phòng, hải quan đại diện quan Kiểm dịch thực vật, động vật cấp khác tình hình hoạt động, thuận lợi khó khăn thực công tác chuyên môn, tổ chức phối hợp liên ngành đề xuất kiến nghị Số liệu định lượng phân tích phần mềm STATA máy tính, thông tin định tính phân tích theo nhóm chuyên đề có sử dụng phần mềm AtlasTi 3.1 Công tác quản lý đạo, mô hình KDYT Quy trình kiểm dịch y tế nhiều thay đổi nhiều năm qua Ngày 6/7/2004 Bộ Y tế đà ban hành Quyết định số 2331/2004/QĐ-BYT Quy trình kiểm dịch y tế biên giới, quy định nguyên tắc quy trình thực cụ thể cửa đường không, đường đường thủy Công tác quản lý thống từ cấp Trung ương Bộ Y tế (trực tiếp Cục Y tế dự phòng) tới địa phương lµ Së Y tÕ (trùc tiÕp lµ TTKDYTQT vµ TTYTDP) Trước năm 2009 có 11 TTKDYTQT 30 khoa KDYT trùc thuéc TTYTDP tØnh Tõ 2009 ®Õn cã tỉnh thành lập TTKDYTQT từ khoa Kiểm dịch y tế HiƯn cã 12 Trung t©m KDYTQT trùc thc Së Y tế, 01 Trung tâm trực thuộc UBND quản lý 46 cưa khÈu (trong ®ã cã 37 cưa khÈu cã triĨn khai KDYT) TTYTDP quản lý 18 Khoa KDYT Tỉ KDYT víi 55 cưa khÈu (trong ®ã cã 44 cưa khÈu cã triĨn khai KDYT), cã tØnh ch­a hình thành phận kiểm dịch mà cán kiểm dịch bố trí kiêm nhiệm với công tác khác thuộc TTYTDP (Bảng 1) Bảng Số lượng cửa hoạt động KDYT (2008) Trung tâm KDYTQT Loại cöa khÈu Khoa KDYT Sè cöa khÈu 21 Sè cöa khÈu cã KDYT 17 Sè cöa khÈu 28 Sè cöa có KDYT 25 Đường sông 4 §­êng kh«ng §­êng biĨn 11 23 17 Đường sắt 3 0 Tổng cộng 46 37 55 44 Đường 3.2 Cơ sở hạ tầng nhà cấp tạm Số trung tâm có hệ thống thu gom xử lý rác thải riêng đạt 36% Trung 3.2.1 Tại TTKDYTQT Tổng số 11/11 TTKDYTQT có trụ sở làm tâm KDYTQT Đà Nẵng có diện tích mặt việc riêng với diện tích mặt trung bình hẹp thiết kế không phù hợp với yêu cầu chuyên môn cải tạo lại từ nhà dân (Bảng 2) 501,55 240,86 m, 03 Trung tâm (27%) 14 Tạp chí Chính sách Y tế - Số 7/2011 Bảng Tình hình trụ sở làm việc TTKDYTQT khoa KDYT Trung t©m KDYTQT (n=11) Khoa KDYT (n=26) 11 - Trung tâm có trụ sở làm việc riêng Diện tích sử dụng trung bình (m ) Cấp độ xây dựng Nhà tầng, kiên cố Nhà xây, mái Nhà tầng, mái lợp ngói 501,55 240,86 18,23 15,19 (45%) (27%) (27%) VÒ thiÕt kÕ: Hiện có TP Hồ Chí Minh có đầy đủ phòng làm việc cho khoa chuyên môn theo Quyết định số 14/2007/QĐ-BYT Bộ Y tế Về phương tiện chuyên chở cán công tác cửa xa, đặc biệt phương tiện đường thủy thiếu TTKD Với cảng khác Hải Phòng, Đà Nẵng cần thực kiểm dịch tàu phao số nơi neo đậu xa bờ phải nhờ phương tiện đơn vị khác phải thuê 3.2.2 Tại cửa Hiện có 37/46 cửa hoạt động thuộc TTKDYTQT, cửa hàng không lại hầu hết cửa không đủ điều kiện sở hạ tầng cho yêu cầu nhiệm vụ Chỉ có 46/81 (56,8%) cửa có phòng làm (19%) 14 (53,8%) (26,9%) việc riêng cho cán Riêng cửa đường sắt Đồng Đăng - Lạng Sơn phải thuê 01 phòng gần nhà ga đường sắt để lấy chỗ làm viƯc, vµ cã 20/81 (24,7%) cưa khÈu cã nhµ ë sinh hoạt cho cán làm nhiệm vụ Có 13/81 (16,0%) cửa bố trí phòng cách ly người nghi ngờ nhiễm bệnh Riêng cửa khẩu: sân bay Tân Sơn Nhất, sân bay Đà Nẵng, cửa đường Lao Bảo, Mộc Bài phòng cách ly mà phải phối hợp với bệnh viện gần để đảm nhiệm việc cách ly người nhiễm bƯnh ChØ cã 14/81 (17,3%) cưa khÈu cã khu xư lý y tế chưa riêng biệt, cửa đường quốc tế Hữu Nghị quan (Lạng Sơn), Mộc Bài (Tây Ninh) khu xử lý riêng biệt mà xử lý phương tiện bÃi đậu chung cđa cưa khÈu hc ë khu vùc b·i trèng khác (Lao Bảo) (Bảng 3) Bảng Thực trạng sở hạ tầng cửa Trung tâm KDYTQT Có phòng làm việc riêng Diện tích sử dụng phù hợp Có nhà sinh hoạt cho cán Có phòng cách ly Có khu xử lý y tế Có nguồn điện dự phòng Có nguồn cấp nước 24/24h Có hệ thống thông tin liên lạc Khoa KDYT Số cửa trang bị (n = 46) Tỷ lệ (%) Số cửa trang bị (n = 46) Tû lÖ (%) 30 19 14 11 10 12 27 34 66.7 42.2 31.1 24.4 22.2 26.7 60.0 75.6 16 14 16 12 29.6 25.9 11.1 3.7 7.4 3.7 29.6 22.2 15 Nghiªn cøu vỊ sách y tế xét nghiệm đó, c¸c xÐt nghiƯm rÊt Ýt thùc hiƯn theo quy định có làm không thường xuyên 3.2 Trang thiết bị (TTB) 3.2.1 TTB xét nghiệm Các trung tâm KDYTQT đà tổ chức khoa xét nghiệm theo Quyết định số 14/2007/QĐ-BYT, riêng Tây Ninh chưa thực chưa đủ nhân lực điều kiện cần thiết Qua khảo sát cho thấy hầu hết phòng xét nghiệm hoạt động với chức thiếu TTB nhân lực cần thiết theo Quyết định số 5159/QĐ-BYT, phần lớn thực xét nghiÖm nhanh b»ng Test-kit ChØ cã TP Hå ChÝ Minh thực độc lập xét nghiệm thiếu TTB theo quy định Một số xét nghiệm mang tính chuyên ngành sâu mầm bệnh, độc chất phải thuê TTYTDP tỉnh hạn chế phụ thuộc vào khả phòng xét nghiệm ®ã cịng nh­ kinh phÝ (Hép 1) Víi c¸c Khoa/Tỉ KDYT xét nghiệm dựa hoàn toàn vào khoa xét nghiệm TTYTDP tỉnh Như xét nghiệm liên quan đến chức nhiệm vụ KDYT hạn chế phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác hóa chất, kinh phí mua hóa chất, khả thu phÝ thùc hiƯn 3.2.2 TTB xư lý y tế Việc trang bị máy móc cần thiết cho xử lý y tế không đầy đủ so với nhu cÇu TTB xư lý y tÕ nh­ khư trïng, phun thuốc diệt côn trùng sẵn có không đồng chủng loại thiếu kinh phí bảo d­ìng, mua thay thÕ phơ tïng Hép Khoa ch­a có TTB gì, làm số Test nhanh Bản thân lực cán thực được, mà lấy mẫu gửi TTYTDP tỉnh cách 80 Km từ tách trung tâm đến cịng ch­a cã mÉu XN nµo vµ ch­a gưi mẫu (Quảng Trị) TT trang bị máy xét nghiệm thực phẩm test nhanh thông thường, xét nghiệm chuyên sâu phải nhờ bên TTYTDP làm không nhiều (Hải Phòng) Chúng chưa triển khai xét nghiệm chưa bố trí khoa XN, trường hợp cần thiết gửi sang TTYTDP để làm làm (Tây Ninh) Trung tâm có máy XN bình thường máy XN độc tố vi nấm, máy quang phổ nước, test nhanh đại Máy kiểm tra độc tố kiểm tra hàng hóa nhập không nhiều (Lạng Sơn) Bảng Thực trạng TTB cho xử lý y tế TTKDYTQT khoa KDYT Loại TTB Trung t©m KDYTQT SL Tû lƯ (%) Khoa KDYT SL Tû lệ (%) Máy phun hóa chất chạy điện 18 Máy phun hóa chất cầm tay 18 Máy phun hóa chất động nổ 55 Máy bơm phun hóa chất 18 Dụng cụ bắt muỗi 0 0 Dơng b¾t cht 18 3.2.1 TTB cửa Các cửa hàng không đà trang bị máy đo nhiệt độ từ xa với tỉng sè 10 m¸y, nh­ng chØ cã cưa khÈu sân bay Tân Sơn Nhất Nội Bài trang bị đồng bộ, sân bay Đà Nẵng có 01 máy hoạt động không ổn định Có 6/11 Trung tâm có đầy đủ nhiệt kế thủy ngân 16 ®iƯn tư cho c¸c cưa khÈu ChØ cã 01/11 TTKDYTQT có đủ lấy bệnh phẩm cho cửa khẩu, 03/11 TTKDYTQT có đủ hòm lạnh giữ mẫu 02/11 trung tâm đảm bảo Test kiểm tra độc chất cửa Hầu hết cửa không đáp ứng đủ số lượng TTB theo yêu cầu (bảng 5) Tạp chí Chính sách Y tế - Số 7/2011 Bảng 5: TTB TTKDYTQT đảm bảo cho cửa Đáp ứng nhu cầu số lượng Tû lƯ SL (n = 11) (%) Lo¹i TTB NhiƯt kế thủy ngân Nhiệt kế điện Huyết áp, ống nghe Máy đo nhiệt độ hồng ngoại Bộ test kit VSAATP Bé test kit kiĨm tra chÊt ®éc Bé lÊy mẫu bệnh phẩm Hòm lạnh giữ mẫu 6 2 Được bảo dưỡng hàng năm Tû lÖ SL (n = 11) (%) 55 55 73 18 18 27 2 3 1 18 18 27 27 18 9 18 *Nguồn: Cục YTDP 2008 Trang thiết bị bảo hộ cho cán kiểm dịch hạn chế không đầy đủ, 01/6 TTKDYTQT có cửa đường thủy trang bị đủ áo phao, 01/11 trung tâm có đủ mặt nạ chống độc 04/11 trung tâm có đủ quần áo bảo hộ cho cán kiểm dịch Các thiết bị thông tin liên lạc quản lý thông tin liệu cung cấp chưa đầy đủ đồng Chỉ có 2/11 trung tâm có đủ máy đàm, có 03/11 TTKDYTQT 01 khoa KDYT có máy fax riêng Chỉ có 4/11 TTKDYTQT 5/26 khoa kiểm dịch có đủ lượng máy tính phục vụ cho quản lý liệu, phần mềm chuyên dụng thiếu chế chia sẻ liệu thông tin đơn vị có liên quan cửa 3.2 Trình độ cấu nhân lực kiểm dịch y tế Tại TTKDYTQT, tỉ lệ cán chuyên môn chiếm 53%, cán làm công tác xét nghiệm chiếm 9% Tại khoa KDYT, cán kiêm nhiệm chiếm tới 42% (Bảng 6) Bảng 6: Tình hình nhân lực làm công tác KDYT Nhân lực Trung tâm KDYTQT Số lượng Tỷ lệ (%) Cán làm chuyên môn 199 53 Cán làm XN 34 Cán quản lý, hành 139 38 Cán kiêm nghiệm Tổng số cán 3272 Tình trạng thiếu cán có chuyên môn nghiệp vụ kiểm dịch y tế phổ biến hầu hết tỉnh chưa có đào tạo chuyên ngành 100 Khoa KDYT Sè l­ỵng Tû lƯ (%) 70 58 51 42 121 100 KDYT sở đào tạo So với Thông tư số 08/2007 có 2/11 TTKDYTQT 14/20 khoa KDYT đủ số lượng cán bộ, lại 17 Nghiên cứu sách y tế không đảm bảo cấu cán bộ, đặc biệt thiếu cán làm xét nghiệm 11 trung tâm có 290 cán cần 466 người Tỷ lệ cán có khả giao tiếp ngoại ngữ đạt yêu cầu (tương đương C) thấp, đạt 2-3% 3.2 Hoạt động chuyên môn Một số cửa thuộc TTKDYTQT chưa triển khai hoạt động chuyên môn kiểm dịch sản phẩm y tế tiêm chđng (06 trung t©m), b­u phÈm (03 trung t©m), xÐt nghiệm (02 trung tâm) Đối với Khoa/tổ KDYT hầu hết không triển khai đầy đủ hoạt động chuyên môn KDYT với người có 22/26 đơn vị (84,6%) triển khai KDYT phương tiện có 19/26 đơn vị (73%) triển khai KDYT hàng hóa có 17/26 đơn vị (65,4%), giám sát vector có 13/26 đơn vị (50%) Còn lại nhóm dịch vụ khác kiểm dịch bưu phẩm, sản phẩm y tế, làm xét nghiệm đơn vị triển khai Riêng tiêm chđng cã 6/11TTKDYTQT vµ 21/26 khoa/tỉ KDYT ch­a thùc hiƯn (Bảng 7) Bảng 7: Công tác thực kiểm dịch theo cho đối tượng Ti TTKDQT Khoa / T KDYT KD người Phương tiện Hàng hóa Thi hài 11 22 11 19 11 17 11 12 Mét sè ho¹t động chuyên môn khác như: KDYT bưu kiện, b­u phÈm, s¶n phÈm y tÕ, mü phÈm, thùc phÈm đà chế biến, thực phẩm xách tay, kể đồ tươi sống, sơ chế thực chưa thường xuyên tùy thuộc vào nhân lực, TTB cửa 3.2 Công tác phối hợp liên ngành Trong hoạt động phối hợp liên ngành cửa nay, văn đạo thiếu chưa đồng chồng chéo Mới có văn ký kết Bộ/Ngành riêng rẽ với kiểm soát số hàng hóa có liên quan Chưa có văn thống toàn quốc quy định cụ thể nhiệm vụ chế phối hợp tất đơn vị cửa Một số địa phương có văn đạo UBND công tác cửa dựa Nghị định số 32/2005/NĐ-CP Chính phủ quy chế cửa biên giới đất liền Quyết định số 254/2006/QĐ-TTg quản lý hoạt động thương mại biên giới với nước có chung biên giới không quy định rõ việc phân công phối hợp trách nhiệm cụ thể ngành 18 B­u phÈm S¶n phÈm y tÕ Kết luận: Qua tìm hiểu phân tích thực trạng hoạt động công tác KDYT rút số kết luận sau đây: Công tác KDYT chưa đáp ứng đầy đủ yêu cầu ngăn chặn dịch bệnh yếu tố nguy hiểm thâm nhập vào nội địa Điều thể qua số lượng loại dịch vụ chuyên môn chưa thực đầy đủ cửa Nhiều dịch vụ chuyên môn chưa triển khai chưa thực đầy đủ Các nguyên nhân chủ yếu là: - Cơ sở hạ tầng không đảm bảo với nhu cầu chuyên môn, đủ phương tiện phục vụ cho yêu cầu công việc - TTB y tế, văn phòng không đủ đáp ứng với nhu cầu công việc, đặc biệt TTB phục vụ cho xét nghiệm, đặc biệt xét nghiệm chuyên ngành, chuyên sâu - Nhân lực KDYT thiếu số lượng chất lượng, cán chuyên ngành KDYT ngạch đào tạo sở đào tạo Tạp chí Chính sách Y tế - Số 7/2011 Thiếu văn quy định cụ thể thống toàn quốc phối hợp trách nhiệm, trao đổi, chia sẻ thông tin ngành hoạt động cửa việc kiểm soát người, phương tiện hàng hóa Kiến nghị Cần có đầu tư đồng bộ, phù hợp công tác KDYT bao gồm sở hạ tầng, TTB cửa cấu tổ chức cụ thể là: - Xây dựng đề án quy hoạch mạng lưới KDYT, trọng tới việc tham khảo mô hình nước tiên tiến để xây dựng phát triển mô hình phù hợp với Việt Nam, với nguyên tắc quan chuyên trách kiểm dịch, đầu mối chịu trách nhiệm chuyên môn KDYT vào chương trình đào tạo trường đại học y sở có chức đào tạo Cần có sách biện pháp tuyển dụng phù hợp nhằm thu hút cán làm công tác dự phòng nói chung riêng cán làm công tác kiểm dịch y tế, ý tới xây dựng chế độ sách đặc thù có tính tới yếu tố khu vực khó khăn, biên giới, chế độ trực, làm Cần xây dựng văn liên ngành Y tế Hải quan Bộ, ngành khác có liên quan để cụ thể hóa phạm vi thực công tác chuyên môn đối tượng kiểm dịch Mặt khác cần có quy định Chính phủ yêu cầu nâng cao vai trò Ban quản lý cửa quyền địa phương quản lý hoạt động cửa - Đưa nội dung đào tạo kiến thức, kỹ TàI LIệU THAM KHảO Báo cáo hoạt động kiểm dịch y tế biên giới 2007 - Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế "Hiệp định Chính phủ Việt Nam với nước Vương quốc Campuchia, Cộng hoà Nhân dân Trung Hoa, Cộng hoà Dân chủ Nhân dân Lào, Liên bang Mianma, Vương quốc Thái Lan để tạo thuận lợi cho vận chuyển hàng hoá người qua lại biên giới nước Tiểu vùng Mê Kông mở rộng" (gọi tắt Hiệp định GMS) năm 2006 Quyết định số 2331/2004/QĐ-BYT ngày 6/7/2004 Quy trình kiểm dịch y tế biên giới nước Cộng hòa xà hội chủ nghĩa Việt Nam Quyết định số 22/2008/QĐ-BYT ủy quyền thực chức quản lý mỹ phẩm cho ban qu¶n lý khu kinh tÕ cưa khÈu Méc Bài Tây Ninh Tổ chức Y tế giới (2002), Điều lệ Kiểm dịch quốc tế NXB Y học, Hà Nội Thông tư số 06/TT/HQ-BĐ việc kiểm tra hải quan vật phẩm, hàng hóa xuất nhËp khÈu gưi qua b­u ®iƯn Mafart B, Perret JL (1998), "History of the Concept of Quarantine", Med Trop (Mars), 58 (2 Suppl): 14 - 20 19 Nghiªn cøu sách y tế PHƯƠNG PHáP CHọN MẫU Và ¦íC TÝNH TØ Sè Tư VONG MĐ CđA CC §IỊU TRA Tử VONG Mẹ VIệT NAM GIAI ĐOạN 2006 - 2007 ThS Phan Hồng Vân1 V ới mục tiêu đánh giá thực trạng tình hình tử vong mẹ Việt Nam làm sở cho công tác xây dựng hoạch định sách lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản, năm 2008, Viện Chiến lược Chính sách Y tế đà phối hợp Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em, Bộ Y tế tiến hành điều tra tử vong mẹ giai đoạn hai năm 2006-2007 với quy mô cỡ mẫu tính toán đại diện quốc gia Đây nghiên cứu điều tra cắt ngang Thông tin thu thập từ nhiều nguồn khác (hƯ thèng b¸o c¸o chÝnh thøc, c¸c sè liƯu hồi cứu từ sở y tế công tư, thông tin từ cộng đồng, vấn hộ gia đình, vấn cán y tế ) Sử dụng câu hỏi cấu trúc đánh giá nhanh phối hợp để thu thập thông tin trình nghiên cứu Về phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu Các nguyên tắc chung - Để đảm bảo cho điều tra thu số liệu ước lượng tỉ số tử vong mẹ đại diện cho toàn quốc điều kiện hạn hẹp nguồn lực, nhóm nghiên cứu với trợ giúp kỹ thuật nhóm chuyên gia Tổ chức Y tế Thế giới đà áp dơng kü tht chän mÉu ngÉu nhiªn hƯ thèng cã phân tầng - Thiết kế mẫu cho điều tra mẫu hai tầng, 10 tỉnh chọn ngẫu nhiên hệ thống huyện 10 tỉnh chia nhóm theo điều kiện địa lý vào chùm: nông thôn miền núi, nông thôn đồng thành thị - Theo ý kiến thống Hội đồng khoa học Bộ Y tế chuyên gia hỗ trợ kỹ thuật tổ 20 chức Y tế Thế giới, tỉ lệ huyện miền núi nông thôn, đồng nông thôn thành thị 16:10:4 - Số huyện chùm chọn tõ tỉng sè hun cđa chïm ®ã ë 10 tØnh nghiên cứu phương pháp chọn ngẫu nhiên hệ thống Chọn tỉnh nghiên cứu Để chọn mẫu tỉnh, 64 tỉnh/thành nước xếp theo vùng sinh thái vùng sinh thái có điều kiện gần giống địa lý đứng cạnh Với giả định tỉnh/thành có 10 huyện để đảm bảo tỉnh có hội lựa chọn không tính đến tỉnh lớn (có nhiều huyện) hay tỉnh nhỏ (có huyện) Khoảng cách mẫu 640/10 = 64 Mười tỉnh/thành chọn ngẫu nhiên hệ thống Sơn La, Quảng Ninh, Thái Nguyên, Hải Dương, Đà Nẵng, Lâm Đồng, Bà Rịa-Vũng Tàu, Bình Phước, Long An, Cần Thơ Chọn huyện nghiên cứu Để chọn 30 huyện 10 tỉnh, nhóm nghiên cứu đà thực bước sau: + Liệt kê số huyện miền núi nông thôn 10 tỉnh đà chọn, tổng số có 36 huyện Với giả định huyện có 100 xà để đảm bảo huyện có hội ®­ỵc lùa chän nh­ nhau, nh­ vËy tỉng sè x· 36 huyện 3600 xà Vì số huyện cần phải chọn 16 nên ta có khoảng cách mẫu 3600/16 = 225 Dùng phương pháp Trưởng phòng Quản lý Khoa học - Đào tạo - HTQT, Viện CL&CSYT Tạp chí Chính sách Y tế - Số 7/2011 chọn ngẫu nhiên hệ thống ta chọn 16 huyện miền núi nông thôn + Tương tự, liệt kê số huyện đồng nông thôn 10 tỉnh đà chọn, tổng số có 41 huyện Với giả định huyện cã 100 x·, ta cã tỉng sè x· lµ 4100 Vì số huyện phải chọn 10 nên ta có khoảng cách mẫu 4100/10 = 410 Dùng phương pháp chọn ngẫu nhiên hệ thống ta chọn 10 huyện đồng nông thôn + Cũng tương tự, liệt kê số quận/thị 10 tỉnh đà chọn, tổng số có 24 quận/thị Với giả định quận/thị có 100 phường, ta có tổng số phường 2400 Vì số quận/thị phải chọn nên ta có khoảng cách mẫu 2400/4 = 600 Dùng phương pháp chọn ngẫu nhiên hệ thống ta chọn quận/thị/thành phố Tổng hợp mẫu nghiên cứu chọn xem bảng Bảng 1: Danh sách tỉnh huyện mẫu điều tra Tỉnh Huyện Bình Phước Bình Long (MN*), Bù Đăng (MN) Cần Thơ Thốt Nốt (ĐB**) Hải Dương Gia Lộc (ĐB), Nam Sách (ĐB), Thanh Miện (ĐB) Long An Bến Lức (ĐB), Cần Giuộc (ĐB), Mộc Hóa (ĐB), Tân An (TT***) Lâm Đồng Quảng Ninh Bảo Lâm (MN), Di Linh (MN), Lạc Dương (MN), Đam Rông (MN), Đơn Dương (MN), Thành phố Đà Lạt (TT) Ba Chẽ (MN), Bình Liêu (MN), Uông Bí (TT), Vân Đồn (ĐB) Sơn La Bắc Yên (MN), Mộc Châu (MN), Thuận Châu (MN), Yên Châu (MN) Thái Nguyên Đại Từ (MN), Định Hóa (MN), Phú Bình (ĐB) Vũng Tàu Châu Đức (MN) Đà Nẵng Hòa Vang (ĐB), Hải Châu (TT) * MN = miền núi; ** ĐB = đồng bằng; *** TT = thành thị Qui mô mẫu Tất xà 30 huyện chọn tiến hành điều tra tất trường hợp tử vong phụ nữ 15-55 thời gian 1/1/2006 đến 31/12/2007 thông qua đối tượng: - Cộng đồng, - Gia đình, người thân, hàng xóm người phụ nữ tử vong - Cán y tế sở y tế nơi có phụ nữ tử vong Hạn chế phương pháp chọn mẫu Vì lý kinh phí hạn hẹp nên mẫu chọn đại diện quốc gia, không đại diện cho khu vực việc so sánh khác biệt khu vực miền núi đồng bị hạn chế Các kỹ thuật áp dụng để thu thập thông tin Xác định trường hợp tử vong mẹ: Phương pháp RAMOS (Reproductive Age Mortality Studies - Nghiên cứu tử vong độ tuổi sinh sản) kỹ thuật xác định nguyên nhân tử vong phương pháp vấn (verbal autopsy) đà sử dụng điều tra Cụ thể bước sau: (1) Thu thập danh sách phụ nữ 15-55 tuổi tử vong mÉu C¸c b­íc thĨ nh­ sau: 21 Nghiên cứu sách y tế + Thu thập danh sách phụ nữ 15-55 tuổi tử vong khoảng thời gian xác định từ nguồn khác hệ thống báo cáo thức UBND, dân số, thống kê, TYT xÃ, thống kê tử vong bệnh viện, Trung tâm Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản tỉnh + Dùng phương pháp đánh giá nhanh có tham gia (PRA) để thu thập thông tin trường hợp tử vong phụ nữ 15-55 tuổi cộng đồng, loại bỏ trường hợp sai trùng lặp, bổ sung vào danh sách trường hợp tử vong phát cộng đồng + Lên danh sách cuối cùng: danh sách phụ nữ 15-55 tuổi tử vong (2) Điều tra dựa vào bảng hỏi hộ gia đình có phụ nữ 15-55 tuổi tử vong (3) Điều tra sở y tế trường hợp tử vong mẹ sở y tế đà đến khám, điều trị sở y tế trước tử vong bảng hỏi cán bé y tÕ chøng kiÕn kÕt hỵp víi håi cøu hồ sơ bệnh án tử vong (4) Phương pháp chuyên gia: dựa phiếu điều tra chuyên gia thẩm định trường hợp tử vong mẹ xác định nguyên nhân tử vong Xác định mẫu số điều tra: Mẫu số điều tra số trẻ đẻ sống số phụ nữ 15-49 tuổi hai năm 2006 2007 tất xà 30 huyện điều tra Số liệu trẻ đẻ sống phụ nữ 15-49 tuổi thu thập xà điều tra Các số liệu đà thiết kế biểu mẫu thu thập thông tin Mẫu số Phiếu thu thập danh sách phụ nữ 1555 tuổi tử vong hai năm 2006-2007 trạm y tế xÃ. Khi điều tra viên đến thu thập thông tin xà đà lấy số liệu số lượng trẻ đẻ sống xà hai năm 2006 2007 trạm y tế xà Đa số trạm y tế xà sẵn có số liệu Tuy nhiên có số xà miền núi cao Sơn La đà không sẵn có số liệu Vì vậy, số liệu đà phải lấy số liệu chung toàn huyện Trung tâm y tế huyện Các số liệu mẫu số thu thập xà cộng lại cho số liệu huyện Đơn vị mẫu số nhỏ điều tra tính theo huyện Các số dịch tễ học Tỉ lệ tử vong mẹ tỉ số tử vong mẹ Trong điều tra phát 1196 trường hợp tử vong PN 15-49, có số tử vong mẹ 49 trường hợp Tỉ lệ tử vong mẹ tổng số tử vong chung phụ nữ 15-49 tuổi (PMDF) 4,10% B¶ng 2: TØ lƯ tư vong mĐ sè PN 15 - 49 tử vong (PMDF) theo khu vực địa lý Khu vùc Sè tr­êng hỵp PN 15-49 tư vong Sè tr­êng hỵp tư vong mĐ TØ lƯ tư vong mĐ sè PN 15-49 tư vong (PMDF) (%) N«ng thôn miền núi 565 35 6,19 Nông thôn đồng 437 2,06 Thành thị 194 2,58 Chung 1196 49 4,10 Trong 49 trường hợp có 18 trường hợp từ nguồn địa phương báo lên tử vong mẹ, lại 31 trường hợp phát thông 22 qua thảo luận nhóm xà điều tra điều tra hộ gia đình Trong 31 trường hợp phát có 12 trường hợp có danh Tạp chí Chính sách Y tế - Số 7/2011 sách phụ nữ tử vong chung địa phương 19 trường hợp phát danh sách địa phương Đặc biệt tỉnh miền núi Sơn La, số địa phương báo cáo 11, qua điều tra phát tổng số 21 trường hợp, địa phương thống kê bỏ sót đến 50% trường hợp tử vong mẹ Điều cho thấy dựa vào báo cáo từ nguồn số liệu địa phương, toàn mẫu điều tra có 20/49 = 41% trường hợp tử vong mẹ so với thực tế Trong 20 trường hợp địa phương báo lên tử vong mẹ có trường hợp qua trình điều tra phát tử vong mẹ (1 Sơn La Bình Phước) Đây ưu ®iĨm cđa viƯc thu thËp th«ng tin tõ nhiỊu ngn nhằm bổ trợ thông tin giảm tối đa việc bỏ sót trường hợp tử vong mẹ Bảng cho thấy khác biệt MMR theo số địa phương báo cáo (19,8/100.000 trẻ đẻ sống) MMR tính từ số liệu thu sau điều tra (46,2/100.000 trẻ đẻ sống) Khi tính tách riêng cho tỉnh, ta thấy khác biệt rÊt lín ë mét sè tØnh nh­ S¬n La (98 187), Quảng Ninh (0 16), Thái Nguyên (8,5 17), Đà Nẵng (22 76), Lâm Đồng (0 28), Bình Phước (31 72), Long An (0 6), Cần Thơ (0 21) Tuy việc chọn mẫu cho số đại diện cho toàn quốc, giá trị việc so sánh tỉnh khu vực nghiên cứu Nhưng thực tế đưa số so sánh bảng phần phản ánh khác biệt thông tin địa phương thông tin từ điều tra Bảng 3: TØ sè tư vong mĐ 2006 - 2007 cđa tỉnh tính theo nguồn số liệu địa phương từ số liệu sau điều tra (tính 100.000 trẻ đẻ sống) Tỉnh Số trẻ đẻ sống Báo cáo địa phương Số ca TVM MMR Số ca TVM MMR Sơn La Quảng Ninh Thái Nguyên Hải Dương Đà Nẵng Lâm Đồng Bình Phước Bà Rịa - VT Long An Cần Thơ Chung 11 231 287 11 759 11 611 171 21 253 702 519 15 682 809 106 024 11 2 0 20 98 8,5 17 22 31 22 0 18,7 21 2 7 1 49 187 16 17 17 76 28 72 22 21 46,2 Các tỉ số tử vong mẹ tỉ suất tử vong mẹ cho khu vực nông thôn miền núi tương ứng 70,2/100.000 4,7/100.000, khu vực nông thôn đồng 23,9 1,4, khu vực thành thị 26,9 1,7 Như ta thÊy tư vong mĐ cao nhÊt ë khu vùc miỊn nói ë khu vùc nµy tư vong mĐ cao xÊp xØ gÊp lÇn so víi khu vùc Sè liƯu qua điều tra nông thôn đồng thành thị Các số liệu điều tra sau tính trọng số (weight) điều chỉnh theo khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới Để hạn chế tối đa sai số bỏ sót trường hợp tử vong, chuyªn gia cđa Tỉ chøc Y tÕ 23 Nghiªn cøu vỊ chÝnh s¸ch y tÕ ThÕ giíi - GS Saffudin Trường Đại học John Hoppkin, Hoa Kỳ đà sử dụng phương pháp Chandrashekar Demming ước đoán trường hợp bỏ sót cách so sánh hai ngn cung cÊp sè liƯu hƯ thèng th«ng tin địa phương cung cấp Cụ thể hai nguồn số liệu so sánh thông tin trường hợp tử vong phụ nữ tử vong mẹ thu từ sở y tế công tư, khám chữa bệnh, dự phòng huyện, tỉnh điều tra thông tin thu từ xà điều tra Kết cho thấy tất tỉnh, số trường hợp tử vong phụ nữ không sở y tế báo cáo mà cộng đồng xà phát lớn (khoảng 181 trường hợp) số trường hợp tử vong mẹ bị bỏ sót toàn mẫu khoảng trường hợp Sau kỹ thuật "Weighted and corrected estimates" đà sử dụng để tính tỉ sè tư vong mĐ chung cho toµn qc vµ cho khu vực nông thôn miền núi, nông thôn đồng thành thị Việc ước lượng MMR 100.000 trẻ đẻ sống dựa vào số tử vong mẹ đà tính trọng số (weight) số trẻ sinh sống Như đà phân tích sử dụng phương pháp ChandrashekarDemming để ước lượng trường hợp bị bỏ sót theo tính toán có khoảng trường hợp tử vong mẹ bị bỏ sót MMR đưa b¸o c¸o sÏ tÝnh träng sè (weighted) cho c¸c khu vực phân bố số huyện khu vực mẫu có tỉ lệ không tương ứng MMR 95% khoảng tin cậy cho chung toàn quốc cho khu vực địa lý nông thôn miền núi, nông thôn đồng thành thị trình bày bảng Bảng 4: Ước lượng Tỉ số tử vong mĐ (MMR) cho ViƯt Nam 2006-2007 MMR weighted trªn 100.000 trẻ đẻ sống 95% khoảng tin cậy MMR điều chỉnh (theo WHO) 100.000 trẻ đẻ sống 95% khoảng tin cËy 42 (23-61) 63 (42-84) N«ng th«n miỊn nói 72 (25-119) 108 (72-144) Nông thôn đồng 24 (2-46) 36 (24-48) Thành thị 27 (4-50) 40 (27-54) Toàn quốc C¸c khu vùc Nh­ vËy sau tÝnh träng sè MMR chung Việt Nam 42 100.000 trẻ đẻ sống giai đoạn 2006-2007 Với 95% khoảng tin cậy MMR dải từ 23 - 61 100.000 trẻ đẻ sống Theo tài liệu tử vong mẹ năm 2005 WHO, UNICEF, UNFPA World Bank phối hợp thực đà số nước (Brazil, Egypt, Jordan Thổ Nhĩ Kỳ) đà tiến hành nghiên cứu toàn quốc sử dụng phương pháp RAMOS (hoặc đà tiến hành nghiên cứu theo phương pháp RAMOS số khu vực chọn mẫu đại diện cho quốc gia) Các số liệu tỉ số tử vong mẹ có từ điều tra 24 chấp nhận giới hạn tỉ số giới hạn MMR thu từ điều tra RAMOS nhân với hai Điểm giới hạn giới hạn xem điểm ước lượng cho tỉ số tử vong mẹ Theo cách ước tính tỉ lệ tử vong mẹ Việt Nam 63 Sarmukaddam SB.(1996) Chandrashekar-Demming vs capture - recapture and log - linear methods using dual/multi record system: comparison Unpublished 1996 POPLINE Document Number 194386 Maternal Mortality 2005 Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and the World Bank Tạp chí Chính sách Y tế - Số 7/2011 100.000 trẻ đẻ sống với khoảng dao động dải từ 42-84 ca tử vong mẹ 100.000 trẻ đẻ sống (Xem bảng 4) Cũng từ bảng ta thấy xem xét MMR theo khu vực địa lý cho thấy phân bố công MMR Việt Nam: Phụ nữ miền nói cã nguy c¬ tư vong mĐ cao gÊp ba lần so với phụ nữ đồng thành thị Tuy nhiên khác biệt khu vực ý nghĩa thống kê (p=0.85) miền núi nơi có tỉ số tử vong mẹ cao ba khu vực Tuy nhiên, đà đề cập phần phương pháp nghiên cứu cách chọn mẫu đảm bảo tính đại diện cho toàn quốc không tính đến đại diện cho khu vực kinh phí hạn hẹp Vì vậy, sè cho c¸c khu vùc kh¸c chØ cã tÝnh tham khảo Để tính nguy chết mẹ (life time risk of maternal death) chóng t«i sư dơng c«ng thøc: Nguy chết mẹ Sau đà hiệu chỉnh tỉ sè tư vong mĐ MMR chung cho toµn qc giai đoạn 2006-2007 42/100.000 trẻ đẻ sống (khoảng dao động từ 2361) Con số thấp nhiều so với số MMR = 165/100.000 trẻ đẻ sống năm 2000-2001 kết thu từ điều tra tư vong mĐ cđa Vơ Søc kháe Sinh s¶n tiÕn hành năm 2002 Tỉ số tử vong mẹ đưa cho thấy có khác biệt khu vực Khu vực nông thôn Nguy chết mẹ = 1/(1,2 x TFR x MMR) đó: TFR tổng tØ st sinh MMR lµ tØ sè tư vong mĐ (Công thức từ Từ điển số thống kê y tế Tháng 1/1998 Phòng Thống kê tin học, Vụ Kế hoạch, Bộ Y tế) áp dụng vào công thức ta có kết sau: Bảng 5: Nguy chết mẹ chung cho toàn quốc cho khu vực địa lý (tính theo MMR sau weight) Tỉ số tư vong mĐ MMR Tỉng tØ st sinh 2007 (TFR) Nguy c¬ chÕt mĐ (1/ PN) 95% CI cđa nguy chết mẹ Toàn quốc 42 (23-61) 2,07* 1/959 1/1750 - 1/660 N«ng th«n miỊn nói 72 (25-119) 2,4** 1/482 1/1389 - 1/292 Nông thôn đồng 24 (2-46) 2,0*** 1/1736 1/20833 - 1/906 Thành thị 27 (4-50) 2,0*** 1/1543 1/10416 - 1/833 * TFR toàn quốc lấy theo Niên giám thống kê y tế 2007 ** TFR vùng nông thôn miền núi ước lượng số trung bình TFR khu vực đông bắc, tây bắc tây nguyên *** TFR nông thôn đồng thành thị ước lượng số trung bình TFR khu vực đồng sông Hồng đồng sông Cửu Long Bảng cho thấy tính theo MMR đà weight nguy chết mẹ chung cho toàn quốc 1/959 với 95% CI dao động từ 1/1750 - 1/660) Víi khu vùc miỊn nói nguy c¬ cao (1/482) thấp khu vực đồng (1/1736) khu vực thành thị (1/1543) 25 Nghiên cứu sách y tế Bảng : Nguy chết mẹ chung cho toàn quốc cho khu vực địa lý (tính theo MMR sau điều chØnh theo khun c¸o cđa WHO) TØ sè tư vong mĐ MMR Tỉng tØ st sinh (TFR) Nguy c¬ chÕt mĐ (1/ PN) 95% CI cđa nguy c¬ chÕt mĐ 63 (42-84) 2,07 1/639 1/959 - 1/479 108 (72-144) 2.4 1/322 1/482 - 1/241 Nông thôn đồng 36 (24-48) 2.0 1/1157 1/1736 - 1/868 Thành thị 40 (27-54) 2.0 1/1042 1/1543 - 1/772 Toàn quốc Nông thôn miền núi B¶ng cho thÊy sau hiƯu chØnh MMR theo khuyến cáo WHO nguy chết mẹ đà tăng khoảng 1,5 lần so với kết bảng Nếu so sánh với kết điều tra tử vong mẹ giai đoạn 2000-2001 nguy tử vong mẹ đà giảm xuống sau năm Bàn luận phương pháp luận phương pháp thu thập thông tin VỊ mÉu nghiªn cøu cho tư vong mĐ: Khi tiÕn hành chọn mẫu đại diện cho tử vong mẹ toàn quốc, chuyên gia WHO đà đề xuất tỉ lệ phân bổ 30 huyện theo địa hình miền núi: nông thôn: thành thị = 20: 7: Cơ sở việc đề xuất tỉ lệ dựa kết điều tra tử vong mẹ tiến hành vào năm 2002 đà tỉ số tư vong mĐ ë miỊn nói cao gÊp lÇn so với vùng đồng tỉ lệ phân bố huyện toàn quốc theo khu vực địa lý 2:2:1 (số huyện miền núi = 255, đồng = 278, thành thị = 128) Trong đó, Hội ®ång Khoa häc c«ng nghƯ cÊp Bé cã quan ®iĨm cho tỉ lệ huyện mẫu phải 2:2:1 = 12:12:6 Sau trình thảo luận, trao đổi, hai bên đà đến thống tỉ lệ 16:10:4 Việc thay đổi tỉ lệ đà làm sè hun miỊn nói gi¶m xng (so víi thiÕt kÕ ban đầu chuyên gia WHO) thay vào huyện nông thôn thành thị Qua trình điều tra thấy rõ trường hợp tử vong mẹ đa phần huyện miền núi Vì vậy, kết thu tỉ số 26 tư vong mĐ theo ®iỊu tra sau ®iỊu chØnh mẫu có nhiều khả thấp so với tỷ số tử vong mẹ giữ nguyên mẫu ban đầu chuyên gia WHO Do nguồn kinh phí hạn hẹp nên cỡ mẫu 30 huyện cho ta số chung đại diện cho toàn quốc mà so sánh vùng miền nên so sánh có ý nghĩa tham khảo Trên thực tế muốn có số đại diện cho vùng địa lý cỡ mẫu phải tăng gấp lần (90 huyện) Do nguồn kinh phí hạn hẹp nên việc điều tra có tiến hành 30 huyện Về vấn đề lựa chọn phương pháp để điều tra tử vong mẹ: Điều tra tử vong mẹ loại điều tra khó phức tạp tử vong mẹ thường bị xếp loại nhầm (misclasified) báo cáo không đầy đủ (undereported) Theo Tổ chức Y tế Thế giíi (WHO), th«ng tin vỊ tư vong mĐ cã thĨ ®­ỵc thu thËp tõ nhiỊu ngn nh­: HƯ thèng đăng ký sinh tử (vital registration) Điều tra hộ gia đình Phương pháp chị em gái gián tiếp, trùc tiÕp (indirect, direct sisterhood) Ph­¬ng RAMOS (Reproductive Age Mortality Studies - Nghiên cứu tử vong độ tuổi sinh sản) Kết hợp điều tra Điều tra biến động dân số vào ngày tháng hàng Tạp chí Chính sách Y tế - Số 7/2011 năm, Tổng Điều tra Dân số Mỗi phương pháp kể có ưu nhược điểm VÝ dơ: §iỊu tra MICS cđa Tỉng cơc Thèng kê đà nói sử dụng phương pháp chị em gái gián tiếp đưa kết tỷ số tử vong mẹ 162/100.000 trẻ đẻ sống Phương pháp có ưu điểm không cần phải có cỡ mẫu lớn tiết kiệm nguồn lực, nhiên phương pháp có nhiều nhược điểm cần phải lưu ý sư dơng sè liƯu do: - §é tin cËy thÊp khoảng tin cậy rộng - Phương pháp cho ­íc tÝnh vỊ tû sè tư vong mĐ lµ ước tính nhiều năm trước điều tra ước tính số liệu không phản ảnh thực trạng tử vong mẹ thời điểm - Phương pháp chị em gái không nên dùng nước có TFR thấp (TFR