Điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng tiêm xơ Polidocanol dưới siêu âm và màn tăng sáng

Bài viết nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch bằng Polidocanol gây xơ qua da dưới hướng dẫn của siêu âm và màn tăng sáng.

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ tiêm xơ Polidocanol siêu âm tăng sáng Vũ Trung Trực2, Nguyễn Hồng Hà2, Trần Thiết Sơn1 Bộ môn PTTH, Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật Tạo hình Hàm mặt – Bệnh viện Việt Đức Email: drvutrungtruc@ gmail.com Ngày nhận: 05 - - 2014 Ngày phản biện: 19 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Dị dạng tónh mạch bệnh lý thường gặp bất thường mạch máu, tỉ lệ xuất vùng đầu mặt cổ lên tới 40% Các quan điểm điều trị loại bệnh lý gây nhiều tranh cãi, gây xơ qua da lựa chọn biện pháp ban đầu áp dụng rộng rãi giới Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị dị dạng tónh mạch Polidocanol gây xơ qua da hướng dẫn siêu âm tăng sáng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 27 trường hợp dị dạng tónh mạch đầu mặt cổ điều trị gây xơ siêu âm tăng sáng Polidocanol Kết quả: 100% có cải thiện lâm sàng, 63% giảm 50% kích thước khối dị dạng, biến chứng ghi nhận Kết luận: Điều trị dị dạng tónh mạch vùng đầu mặt cổ gây xơ hướng dẫn siêu âm tăng sáng với Polidocanol phương pháp đáng tin cậy tương đối an toàn Từ khoá: bất thường mạch máu, u máu, dị dạng tónh mạch Craniofacial Venous Malfomations: Imaging-guided Sclerotherapy Using Polidocanol Vu Trung Truc, Nguyen Hong Ha, Tran Thiet Son Abstract Venous malformations (VMs) are common vascular anomalies; 40% are found in the head and neck Curently, there is no consensus as to the best treatment protocol for this congenital vascular abnormaly Imaging-guided clerotherapy is the first-line treatment of choice in over the world The aim of this paper to evaluate the results of imaging-guided percutaneous sclerotherapy using polidocanol for craniofacial venous malformation Material and methods: restrospetive study of 27 craniofacial venous malformations were treated by imaging-guided sclerotherapy using polidocanol Results: all patients were found with clinical improvement, 63% VMs reduces over 50% volume, no patient developed complication Conclusions: imaging-guided sclerotherapy using polidocanol for treatment of craniofacial venous malformations is safe and reliable method Key words: vascular abnormalies, heamangioma, venous malformation Mặc dù bất thường mạch máu nghiên cứu điều trị nhiều năm phân loại mang tính chất quốc tế hoá áp dụng từ năm 1996 sau Hiệp hội nghiên cứu bất thường mạch máu (ISSVA – International society for the study of vascular anormalies) đưa dựa nghiên cứu trước Mulliken Glowacki (1982) Trong hệ thống phân loại này, bất thường mạch máu Phản biện khoa học: BSCKII Phạm Đăng Nhật 304 chia làm hai loại u mạch máu dị dạng mạch máu với đặc điểm lâm sàng, tiến triển, tế bào học, huyết động học phương pháp điều trị khác [1] Dị dạng tĩnh mạch (DDTM) loại bệnh lý thường gặp bất thường mạch máu tập trung chủ yếu vùng đầu mặt cổ Mặc dù bệnh lý bẩm sinh có từ sinh, dị dạng tĩnh mạch lại xuất lâm sàng vào thời điểm khác Biểu lâm sàng đa dạng từ khối không màu sắc đến khối màu xanh, mềm ấn lõm, không đập mảng lan toả xâm lấn nhiều tổ chức chí chảy máu nặng đe doạ tính mạng Các dấu hiệu gây khó chịu khiến bệnh nhân khám bệnh phần lớn sưng đau, có biểu trước biến dạng tổ chức, ảnh hưởng thẩm mỹ Trong thời gian dài, phương pháp điều trị chủ yếu cho dị dạng tĩnh mạch phẫu thuật Tuy nhiên, khối dị dạng thường lan toả xâm lấn vào tổ chức lành nên khơng thể phẫu thuật cắt tồn khối mà không làm ảnh hưởng đến chức quan, chưa kể đến tỉ lệ cao biến chứng chảy máu, nhiễm trùng vết mổ [1][2][3][4] Gần đây, điều trị gây xơ trở thành lựa chọn cho dị dạng tĩnh mạch, nhiều chất gây xơ ứng dụng lâm sàng Tại Việt Nam thời điểm tại, nhiều sở khám chữa bệnh chưa có phân biệt thống điều trị cho loại bệnh lý Các phương pháp điều trị không phù hợp thường dẫn đến kết không cao để lại nhiều biến chứng di chứng cho người bệnh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân dị dạng mạch máu vùng đầu mặt cổ chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch dựa thăm khám lâm sàng XQ theo phân loại ISSVA-1996 Tất bệnh nhân chụp cộng hưởng từ chẩn đoán xác định dị dạng tĩnh mạch dòng chảy thấp, hội chẩn liên khoa Tạo hình Hàm mặt Chẩn đốn hình ảnh Tiến hành gây xơ hướng dẫn siêu âm tăng sáng với polidocanol (Aetoxisclerol tamponne % en ampoule - Chemische Fabrik Kreussler & Co GmbH,
Rheingaustrasse 8793
65203 Wiesbaden, Germany) Quy trình tiêm xơ đảm bảo vơ trùng, xác định vị trí tiêm xơ dựa lâm sàng siêu âm, tiêm thuốc cản quang đánh giá tăng sáng để đảm bảo cathete nằm lòng khối dị dạng xác định chắn loại dị dạng dịng chảy thấp sau tiêm Polidocanol có tạo vi bọt khí vào khối Khoảng cách lần tiêm xơ tối thiểu tuần Theo dõi tháng sau điều trị Đánh giá kết dựa mức độ giảm triệu chứng lâm sàng giảm kích thước thăm dò cận lâm sàng, 100% trường hợp đánh giá lại siêu âm, số trường hợp chụp lại cộng hưởng từ sau điều trị Các số liệu tổng kết dựa hồ sơ bệnh án, sở liệu máy tính, theo dõi thăm khám bệnh nhân KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2013, 27 trường hợp dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ điều trị gây xơ Polidocanol hướng dẫn siêu âm tăng sáng bệnh viện Việt Đức Gồm 10 nam 17 nữ, tuổi trung bình 16,85, cao 33 tuổi, thấp tuổi Vị trí thường gặp vùng má 11 ca, ca vùng môi, ca lan toả cổ mặt, ca tuyến mang tai, ca lưỡi sàn miệng, ca vùng thái dương, ca cạnh mũi, ca cắn Phân loại cộng hưởng từ 18 khối ranh giới, khối lan toả, khối hỗn hợp Trên tăng sáng phát khối nằm loại có tĩnh mạch dẫn lưu Bệnh nhân 10 tuổi tiến hành gây xơ giảm đau toàn thân (7 trường hợp), khơng có trường hợp cần thiết phải vào phòng mổ Tổng số 75 lần điều trị, trung bình 2,78 lần bệnh nhân, trường hợp tiêm xơ nhiều lần Liều điều trị trung bình 3,48 ml Polidocanol 1%, liều nhiều ml Theo dõi sau điều trị tháng, tất trường hợp có cải thiện lâm sàng, 63% số bệnh nhân có mức giảm thể tích khối dị dạng 50%, trường hợp theo dõi không thấy khối nhỏ bệnh nhân thấy dễ chịu, đỡ đau tức giảm sưng to khối tư thấp Khơng có biến chứng ghi nhận BÀN LUẬN Dị dạng tĩnh mạch thể bệnh lý thường gặp nhóm dị dạng mạch, chiếm từ 40-70% trường hợp tuỳ theo tác giả Khác với u mạch máu, dị dạng tĩnh mạch có từ sau sinh biểu lâm sàng vào giai đoạn khác tuỳ trường hợp Trên phương diện giải phẫu bệnh lý, khơng có tăng sinh tế bào nội mạc mà có giãn rộng bất thường tĩnh mạch khối dị dạng Về tiến triển, phần lớn u máu thối triển cịn dị dạng tĩnh mạch khơng thối triển khơng đáp ứng với phương pháp điều trị u mạch máu corticoid, propranolol [1][4] Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 305 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 Cũng giống phân loại bất thường mạch máu, việc phân loại dị dạng tĩnh mạch nhiều tranh luận Dựa cộng hưởng từ, dị dạng tĩnh mạch chia làm hai loại loại khu trú hay giới hạn (limited) khối dị dạng cịn có ranh giới với tổ chức xung quanh loại lan toả (infiltrating) khối dị dạng xâm nhập khơng cịn rõ ranh giới với quan lân cận Trên huyết động học khối chia làm loại (Hình 1): loại khơng có tĩnh mạch dẫn lưu (no draining vein), loại dẫn lưu vào tĩnh mạch bình thường (normal draining vein), loại dẫn lưu vào tĩnh mạch giãn (dysplasia draining vein), loại dạng xoang tĩnh mạch (ectasia draining vein) Cả hai phân loại nhằm mục đích tiên lượng hiệu biến chứng trình điều trị, DDTM lan toả loại 3-4 thường khó điều trị kết gây xơ khơng cao Nghiên cứu chúng tơi có 4/27 trường hợp có hình ảnh tĩnh mạch dẫn lưu giãn rộng tăng sáng, trường hợp giảm mặt thể tích, trường hợp cịn lại khơng có thay đổi mặt thể tích sau điều trị bệnh nhân cảm thấy cải thiện mặt lâm sàng, giảm đau tức, sưng to tư thấp Kết phù hợp với nghiên cứu Puig năm 2003 [5] H1 Phân loại dị dạng tĩnh mạch theo huyết động học [5] Điều trị dị dạng tĩnh mạch thường gặp nhiều khó khăn, đặc biệt vùng đầu mặt cổ Tuy nhiên, phần lớn trường hợp dị dạng tĩnh mạch thường biểu lâm sàng, phát giai đoạn nhiều cần theo dõi sát tiến triển 306 khối dị dạng mà không cần phải điều trị Trải qua thời gian dài nhiều phương pháp nghiên cứu điều trị DDTM xạ trị, đốt điện, áp lạnh, laser, băng chun, gây xơ, phẫu thuật Có nhiều báo cáo kết tốt phẫu thuật điều trị thể khu trú Tuy nhiên trường hợp dị dạng tĩnh mạch lan toả dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ hay hầu họng thường khó cắt bỏ hết khối dị dạng mà không làm ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ quan lân cận Hơn nữa, đời nhiều hệ thuốc gây xơ gần làm thay đổi thái độ điều trị, gây xơ trở thành phương pháp điều trị lựa chọn cho dị dạng tĩnh mạch Các phương pháp lại khơng cịn sử dụng hiệu không cao gây nhiều biến chứng nguy hiểm Chất gây xơ làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu, mạch máu thay tổ chức xơ, hiệu điều trị cao tiêm dạng vi bọt khí (foam sclerotherapy) Nhiều loại chất gây xơ sử dụng dung dịch muối ưu trương, cồn, Ethibloc, bleomycin, sodium tetradecyl sulfate (STS) Polidocanol Năm 2014, Van der Vleuten cộng (Hà Lan) [3] tiến hành nghiên cứu hệ thống lại y văn dựa thơng tin tìm kiếm từ PubMed Embase với 35 báo cáo cho nhận xét điều trị nên lựa chọn cho dị dạng tĩnh mạch gây xơ với Polidocanol STS Trong Polidocanol khơng gây sốc phản vệ gây phản ứng phụ Hầu hết báo cáo sử dụng năm loại chất gây xơ cồn, ethibloc, bleomycin, STS polidocanol cho tỉ lệ tốt dao động từ 75% đến 100%, nhiên biến chứng gây tổn thương thần kinh ngoại biên hoại tử tổ chức cồn Ethibloc biến chứng hô hấp bleomycin nên loại chất gây xơ ngày sử dụng Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu gây xơ với Polidocanol (Aetoxisclerol tamponne 2% en ampoule – Chemische Fabrik Kreussler & Co GmbH,
Rheingaustrasse 87-93
65203 Wiesbaden, Germany) có tạo bọt Tỉ lệ giảm thể tích khối 50% sau điều trị 63%, kết thấp nhiều so với nghiên cứu tác giả khác giới Chúng tơi chưa tìm lý xác đáng để lý giải khác biệt này, nguyên nhân nghiên cứu ban đầu nên liều lượng điều trị thấp (trung bình 2,78 ml/1 lần tiêm) so với tác giả khác Mimura ml, Canbera ml [3][4] Hơn nữa, nhiều bệnh nhân đến muộn so với hẹn làm khoảng cách lần tiêm xa hơn, cá biệt có trường hợp sau tháng sử dụng tăng sáng, trộn lẫn chất cản quang chất gây xơ tiêm lần có nguy mạch Chúng tơi sử dụng hai loại phương tiện hỗ trợ tiêm làm hai lần, siêu âm lúc đầu để định hướng kim vào lòng khối DDTM, tiêm thuốc cản quang kiểm tra chắn tăng sáng sau tiêm hỗn hợp chất gây xơ có tạo bọt khí với tốc độ chậm Tổng số 75 lần tiêm, theo dõi tối thiểu tháng chưa có biến chứng phát Mặc dù polidocanol coi chất gây xơ an toàn chất gây xơ sử dụng lâm sàng, tỉ lệ biến chứng khoảng – 0,3%, có báo cáo trường hợp ngừng tim trẻ tuổi lượng lớn thuốc vào tuần hoàn chung với tốc độ nhanh [3] KẾT LUẬN H2 Bệnh nhân nữ 10 tuổi, DDTM tuyến mang tai phải, ảnh sau điều trị bên phải thấy khối gần biến hoàn toàn Tổng kết y văn cho thấy hầu hết báo cáo sử dụng siêu âm hỗ trợ để xác định vị trí gây xơ, số tác giả sử dụng tăng sáng Mimura [4] cho dùng siêu âm khó xác định mũi kim lịng mạch nguy chất gây xơ tổ chức xung quanh, kết gây hoại tử tổ chức, hoại tử da Theo chúng tôi, kể Điều trị DDTM vùng đầu mặt cổ gây xơ polidocanol hướng dẫn siêu âm tăng sáng phương pháp tương đối an toàn, hiệu thực nhiều lần Tuy nhiên, cần nghiên cứu sâu để đưa phác đồ điều trị hiệu dựa can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên Mặc dù phản ứng phụ polidocanol thấp thực phương pháp điều trị bác sĩ cần phải lưu ý nguy tiềm ẩn chí đe doạ tính mạng bệnh nhân Tài liệu tham khảo Puig S, Casati B, Staudenherz A, Paya K Vascular low-flow malformations in children: current concepts for classification, diagnosis and therapy Eur J Radiol 2005 Jan;53(1):35-45 Dompmartin A, Vikkula M, Boon LM Venous malformation: update on aetiopathogenesis, diagnosis and management Phlebology 2010 Oct;25(5):224-35 Van der Vleuten CJ, Kater A, Wijnen MH, Schultze Kool LJ, Rovers MM Effectiveness of sclerotherapy, surgery, and laser therapy in patients with venous malformations: a systematic review Cardiovasc Intervent Radiol 2014 Aug;37(4):977-89 Mimura H, Kanazawa S, Yasui K, Fujiwara H, Hyodo T, Mukai T, Dendo S, Iguchi T, Hiraki T, Koshima I, Hiraki Y Percutaneous sclerotherapy for venous malformations using polidocanol under fluoroscopy Acta Med Okayama 2003 Oct;57(5):227-34 Puig S, Aref H, Chigot V, Bonin B, Brunelle F Classification of venous malformations in children and implications for sclerotherapy Pediatr Radiol 2003 Feb;33(2):99-103 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 307 ... Từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2013, 27 trường hợp dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ điều trị gây xơ Polidocanol hướng dẫn siêu âm tăng sáng bệnh viện Việt Đức Gồm 10 nam 17 nữ, tuổi trung... cáo kết tốt phẫu thuật điều trị thể khu trú Tuy nhiên trường hợp dị dạng tĩnh mạch lan toả dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ hay hầu họng thường khó cắt bỏ hết khối dị dạng mà không làm ảnh hưởng... xác định vị trí tiêm xơ dựa lâm sàng siêu âm, tiêm thuốc cản quang đánh giá tăng sáng để đảm bảo cathete nằm lòng khối dị dạng xác định chắn loại dị dạng dịng chảy thấp sau tiêm Polidocanol có