Băng huyết sau sanh .Cấp cứu sản khoa

GIỚI THIỆU - Băng huyết sau sanh cấp cứu sản khoa - Xuất sau sanh thường, sanh thủ thuật hay mổ lấy thai - Đi kèm nhiều biến chứng: shock, suy thận cấp, ARDS, rối loạn đông máu, hc Sheehan - Tỉ suất + 4% sau sanh ngả âm đạo + 6-8% sau mổ lấy thai - Trên TG: có phụ nữ tử vong vi BHSS/ phút - Trên TG: có phụ nữ tử vong vi BHSS/ phút ( PPH 2012) ( hight rick pregnancy 2015 ) ĐỊNH NGHĨA - Nhiều định nghĩa – phổ biến là: - Ước tính máu ≥ 500ml sau sanh ngả âm đạo hay 1000ml sau mổ lấy thai - Vấn đề: nghiên cứu ước tính lượng máu (Andolina K 1999, Stafford I 2008) +Máu trung bình sau sanh ngả âm đạo MLT xấp xỉ từ 400 đến 600 ml 1000ml +Bác sĩ lâm sàng thường đánh giá lượng máu thấp máu thực PHÂN LOẠI Nguyên phát (BHSS sớm) – Trong 24 sau sanh (Cunningham1993) – Thường do: đờ TC, sót nhau, rách đường sinh dục dưới, vỡ TC, lộn tử cung bất thường bánh Thứ phát (BHSS muộn) – 24 (Dewhurst1966) đến 12 tuần (Rome1975) – Thường sót nhau, nhiễm trùng, bệnh lý huyết học YẾU TỐ NGUY CƠ Chuyển kéo dài,hoặc nhanh Tăng co kéo dài Tiền sản giật-sản giật SP có điều trị MgSO4, thuốc giảm co TC căng: thai to, đa thai, đa ối Nhiễm trùng ối tiền BHSS có huyết thai kỳ nầy Đa sản Thai lưu 10 mẹ béo phì ( BMI >35) 11 Có tiền sử mổ Tc (UXTC) 12 Bất thường mô nhau: NBT, NTĐ,NCRL 13 Dân tộc Châu Á NGUN NHÂN • Chảy máu sau sanh kết hợp nhiều nguyên nhân – Mất trương lực TC (đờ tử cung) – Chấn thương – rách – Rối loạn bong - sổ – Rối loạn đông cầm máu NHỮNG THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG HOC/THAI KỲ Sự tăng thể tích huyết tương: trường hợp đơn thai, trung bình tăng 40-50 % thể tích huyết tương tuần thứ 30 thai kỳ cịn tăng suốt thai kỳ Thường bình ổn tuần thứ 34 Tăng khối lượng hồng cầu: tăng đến 20-30% cuối thai kỳ Tăng cung lượng tim mẹ tang thể tích nhịp tim Cung lượng tim tăng 30-50%, đỉnh gia tăng xảy đầu tam cá nguyệt thứ ba Kháng hệ mạch máu giảm song song với tăng cung lượng tim thể tích máu Sự tăng Fibrinogen yếu tố đông máu ( II, VII, VIII, IX va X ) SỰ THÍCH NGHI SINH LÝ ĐỐI VỚI SỰ MẤT MÁU • Trong thai kỳ lúc sanh, có thích nghi sinh lý xảy có máu, thể tích tuần hồn 10% , co mạch xảy động mạch tỉnh mạch nhằm trì huyết áp trì tưới máu đến quan đặc biệt • Khi lượng máu đến 20% hơn, co mạch không hiệu so với giảm thể tích nội mạch, huyết áp giảm tương xứng với tăng nhịp tim Đồng thời cung lượng tim giảm máu tiền tải dẫn đến tưới máu quan đích • Nếu thể tích nội mạch khơng thay thích hợp, shock chắn xảy • Trong trường hợp tiền sản giật nặng: thích nghi sinh lý nầy bị thay đổi Khơng sản phụ bình thường, chế bảo vệ tăng thể tích máu bị giảm trường hợp TSG nặng: –Người ta ước đốn tăng thể tích huyết tương thấp 9% người bi TSG • Mũi Hayman khâu ép tử cung mà khơng cần xẻ TC • Pereira mơ tả kỹ thuật kết hợp nhiều mũi ngang dọc vòng quanh tử cung THẮT ĐỘNG MẠCH HẠ VỊ - Phía trước bên phủ phúc mạc (ĐM hạ vị hoàn toàn nằm sau phúc mạc) - Phía trước niệu quản (nằm sau phúc mạc dính vào phúc mạc thành) - Phía sau bên TM chậu ngồi thần kinh bịt - Phía sau TM hạ vị - Phía bên thắt lưng chậu lớn nhỏ THẮT ĐỘNG MẠCH HẠ VỊ Thuận lợi - Hệ thống tuần hoàn bàng hệ tuyệt vời vùng chậu,vì việc tổn thương mạch máu không xảy thắt hai ĐM hạ vị - Thắt ĐM hạ vị làm giảm áp lực trung bình tỷ lệ lưu lượng máu hệ thống tuần hoàn bàng hệ Kết quả, giảm chảy máu vùng chậu • Nhận diện chỗ phân chia ĐM chậu chung qua điểm mốc hai xương: mỏm nhô xương đường tưởng tượng vẽ qua hai gai chậu trước Mở phúc mạc thành sau 10 cm Mở áo động mạch • Tách mơ lỏng lẻo kéo bóc tách cùn theo chiều mạch máu • Chỗ chia đơi cảm giác giống hình chữ Y đảo ngược Nhánh tận phía bên góc phải ĐM hạ vị THẮT ĐỘNG MẠCH HẠ VỊ • Cần bóc tách tĩnh mạch ĐM riêng trường hợp dính • Một mặt phẳng bóc tách hình thành, forceps Rightangled (xà mâu), forceps Reich cộng luồn động – tĩnh mạch TAI BIẾN • Cột nhầm động mạch (chậu chung – chậu ngồi) • Tổn thương niệu quản • Tổn thương mạch máu lớn lân cận CẮT TỬ CUNG • Cắt tử cung biện pháp sau cùng, khơng thể trì hỗn trường hợp cần phải kiểm sốt chảy máu nhanh để ngăn ngừa tử vong CÁC LỖI THƯỜNG GẶP TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BHSS Khơng quan tâm đến yếu tố nguy Không xử trí tích cực giai đoạn chuyển Đánh giá lượng máu chưa xác - Chưa nhận định tình trạng máu sớm - Đánh giá lượng máu thấp thực tế Bồi hoàn máu không đủ Chậm trể việc làm ngừng chảy máu Chậm trể thực bước q trình xử trí Các thủ thuật, phẫu thuật không thực giám sát BS có nhiều kinh nghiệm Thiếu theo dõi sát sau làm ngừng chảy máu ban đầu KẾT LUẬN • Phịng bệnh chữa bệnh • Khơng có biện pháp xử trí tối ưu cho bn việc điều trị BHSS nặng – Thuyên tắc mạch: 90.7% – Bóng chèn: 84 % – Khâu ép TC: 91.7% – thắt ĐM chậu: 84.6% • Nên ưu tiên biện pháp can thiệp tối thiểu bảo tồn TC cho bệnh nhân