Xử trí chảy máu sau đẻ Sau đẻ lượng máu 300ml gây hậu sốc máu gọi băng huyết trở thành tai biến nguy hiểm Chảy máu sau đẻ chảy máu cấp tính sau đẻ, rau buồng tử cung rau sổ Chảy máu sau đẻ tai biến sản khoa hay gặp nguyên nhân gây tử vong cho sản phụ Các nguyên nhân thường gặp chảy máu sau đẻ: đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục (đặc biệt vỡ tử cung), rối loạn bong rau, sổ rau rối loạn đông máu ĐỜ TỬ CUNG Đờ tử cung dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau rau sổ để thực tắc mạch sinh lý, gây chảy máu Trên lâm sàng đờ tử cung có hai mức độ: -Đờ tử cung có hồi phục: Cơ tử cung giảm trương lực sau đẻ cịn đáp ứng với kích thích học, hố học -Đờ tử cung khơng hồi phục: Cơ tử cung khơng cịn khả đáp ứng với kích thích 1.1 Nguyên nhân -Do chất lượng tử cung yếu đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng -Do tử cung bị căng giãn mức đa thai, đa ối, thai to -Do chuyển kéo dài -Do nhiễm khuẩn ối -Do cịn sót rau, màng rau buồng tử cung (đờ tử cung thứ phát) -Do sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, nhiễm độc thai nghén 1.2 Triệu chứng lâm sàng -Chảy máu sau sổ rau triệu chứng phổ biến nhất, máu từ chỗ bám rau chảy ứ đọng lại buồng tử cung có co tử cung lại đẩy ngồi khối lượng máu Nếu tử cung đờ hoàn toàn khơng hồi phục máu chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt -Tử cung giãn to, mềm, co hồi khơng co hồi, khơng có khối an tồn rau sổ -Mật độ tử cung nhão, cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung bóp vào tay mà mềm nhẽo túi, tử cung có tồn máu cục máu loãng -Nếu máu nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ 1.3 Thái độ xử trí -Dùng biện pháp học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng -Thơng tiểu để bàng quang rỗng -Kiểm sốt tử cung lấy hết rau sót máu cục tiêm bắp thuốc oxytocin 5- 10 đơn vị, tiêm bắp nhắc lại lần Nếu tử cung không co, tiêm Ergometrin 0,2mg ống vào bắp Misoprostol 200mcg x viên đặt hậu môn -Truyền dịch chống sốc -Cho kháng sinh tồn thân -Nếu khơng cầm máu nhanh chóng chuyển lên tuyến mời tuyến hỗ trợ Khi chuyển thiết phải có nhân viên y tế kèm để theo dõi hồi sức đồng thời xoa bóp tử cung liên tục -Điều quan trọng phải có thái độ xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu -Nếu sau xoa bóp liên tục tử cung, tiêm thuốc co bóp tử cung máu tiếp tục chảy ngừng xoa bóp tử cung lại bị nhão ra, phải nghĩ đến đờ tử cung khơng hồi phục, phải tiến hành mổ cắt tử cung bán phần -Hồi sức truyền máu cho kháng sinh toàn thân CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC: (rách tầng sinh môn, rách âm hộ, âm đạo, máu tụ đường sinh dục, rách cổ tử cung, vỡ tử cung): Chấn thương đường sinh dục nguyên nhân gây chảy máu từ chỗ rách xảy sau sổ thai Nếu khơng xử trí kịp thời làm máu nặng gây đờ tử cung rối loạn đông máu 2.1 Nguyên nhân -Do đỡ đẻ không kỹ thuật -Do đẻ nhanh -Do thai to -Do cổ tử cung chưa mở hết mà sản phụ rặn -Do can thiệp thủ thuật không định không đủ điều kiện 2.2 Triệu chứng chẩn đoán -Chảy máu xuất sau thai sổ, lượng máu nhiều hay tuỳ tổn thương nặng hay nhẹ -Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng, liên tục -Tử cung co tốt máu chảy âm hộ, máu đỏ tươi -Chẩn đoán rách tầng sinh môn âm hộ dễ dàng qua quan sát (rách tiền đình chảy máu nhiều) -Chẩn đốn rách âm đạo tay đặt van quan sát tốt -Chẩn đoán rách cổ tử cung đồ cách cho ngón tay theo bề ngồi cổ tử cung, sát tới đồ, có chỗ khuyết rách cổ tử cung Nhưng muốn xác phải dùng van kẹp hình tim kéo đoạn cổ tử cung để quan sát tìm chỗ rách (quan sát vòng quanh cổ tử cung) 2.3 Xử trí: Phải bóc rau nhân tạo kiểm sốt tử cung sau sổ thai để chẩn đoán -Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu hồi sức chống sốc -Khâu phục hồi vết rách rách tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, đồ âm đạo) khâu nhiều lớp chỗ rách tầng sinh môn (xem Cắt khâu tầng sinh môn) -Với vỡ tử cung: Xem “Chẩn đốn xử trí doạ vỡ vỡ tử cung” RỐI LOẠN BONG RAU, SỔ RAU 3.1 Sót rau, sót màng Chảy máu dấu hiệu sớm sót rau xoang tĩnh mạch nơi rau bám khơng đóng lại 3.1.1 Ngun nhân:Sót rau thường gặp trường hợp: -Do tiền sử sẩy thai, nạo hút thai nhiều lần -Do đẻ nhiều lần có lần bị sót rau, viêm niêm mạc tử cung -Sau đẻ non, đẻ thai lưu, sẹo mổ cũ 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng -Chảy máu: thường xuất sau sổ rau -Ra máu rỉ rả, tử cung co hồi kém, máu đọng lại buồng tử cung làm tử cung căng to không co lại được, gây đờ tử cung thứ phát -Lượng máu ít, nhiều, máu đỏ tươi có lẫn máu cục (5 phút máu thẫm ướt đẫm băng vệ sinh nhiều) -Có thể phát sớm sót rau sau đẻ cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu Chú ý đến bánh rau phụ thấy mạch máu màng rau -Nếu phát muộn, không xử lý kịp thời, máu nhiều có dấu hiệu sốc: sản phụ khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ 3.1.3 Xử trí -Phải cho thuốc giảm đau (Morphin 0,01g x ống) tiến hành kiểm soát tử cung (xem kiểm soát tử cung) Khi kiểm soát tử cung phải lấy hết rau màng rau sót, tồn máu cục máu lỗng buồng tử cung -Tiêm bắp 5- 10 đv oxytocin hoặc/và ergometrin 0, 2mg vào bắp thịt -Cho kháng sinh toàn thân: Amoxilin 250mg x 4viên/ngày x ngày -Theo dõi tiếp tục mạch, huyết áp, chảy máu co hồi tử cung -Hồi sức truyền máu thiếu máu cấp -Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu co hồi tử cung -Nếu máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp truyền tĩnh mạch -Có thể cần, phải kiểm soát tử cung lại 3.2 Rau không bong 3.2.1 Định nghĩa phân loại Đây bệnh gặp rau (tỷ lệ 1/2000) Ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc tử cung đẻ gai rau bám trực tiếp vào tử cung khơng có lớp xốp ngoại sản mạc, có gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp tử cung (giống lược) Người ta phân biệt: -Rau cài lược toàn phần: Toàn bánh rau bám vào lớp khơng bong không chảy máu -Rau cài lược bán phần: Chỉ phần bánh rau bám sâu vào tử cung bánh rau bong phần, gây chảy máu Lượng máu chảy nhiều hay tuỳ thuộc vào tình trạng co rút lớp tử cung mức độ bong rau 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng -Nếu rau cài lược tồn phần: gặp, khơng chảy máu -Nếu rau cài lược bán phần sau thai sổ 30 phút rau khơng bong được, có chảy máu nhiều hay tuỳ theo diện rau bong rộng hay hẹp -Chỉ chẩn đốn chắn dựa vào thử bóc rau khơng kết hay bóc phần máu chảy nhiều -Cần ý phân biệt với: +Rau bám chặt: Trường hợp rau khơng bong lớp xốp phát triển, bóc tồn bánh rau tay +Rau mắc kẹt rau cầm tù: Trường hợp bánh rau bong khơng sổ tự nhiên bị mắc kẹt sừng tử cung vòng thắt đan chéo Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trường hợp tử cung hai sừng Loại cần cho tay vào buồng tử cung lấy rau bánh rau bong hồn tồn 3.2.3 Xử trí -Nếu rau chưa bong chảy máu, tiến hành bóc rau kiểm soát tử cung, cho oxytocin 10 đơn vị tiêm trực tiếp vào tử cung tiêm bắp, xoa bóp tử cung, hồi sức chống sốc, cho kháng sinh -Nếu rau cài lược bán phần chảy máu rau cài lược toàn phần phải cắt tử cung bán phần -Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức truyền máu sau mổ -Cho kháng sinh RỐI LOẠN ĐƠNG MÁU: Có thể tiên phát bệnh máu thường chảy máu nhiều sinh sợi huyết 4.1 Dự phịng -Đảm bảo cơng tác quản lý thai nghén tốt, phát sớm thai nghén có nguy cao để chuyển lên đẻ tuyến -Không để đẻ tuyến xã trường hợp: rạ qua lần, chuyển lâu, tử cung có u xơ, tiền sử đẻ băng huyết, thai to, đa thai, đa ối -Không để xảy chuyển lâu, kéo dài thời gian quy định biểu đồ chuyển -Vô khuẩn thao tác khám, đỡ đẻ (không thăm khám âm đạo nhiều chuyển đẻ) -Để tránh gây chấn thương đường sinh dục đẻ, người cán y tế cần phải theo dõi sát đẻ, đỡ đẻ kỹ thuật nhẹ nhàng, không để sản phụ rặn sớm cổ tử cung chưa mở hết -Khi tầng sinh mơn căng, khó giãn nở cần phải chủ động cắt tầng sinh môn trước sổ đầu, tránh để rách Khi có tổn thương đường sinh dục cần thăm khám kỹ tìm chỗ rách xử trí kịp thời -Theo dõi sát sản phụ đầu sau đẻ, đặc biệt đầu để phát sớm trường hợp chảy máu ... phần chảy máu rau cài lược toàn phần phải cắt tử cung bán phần -Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức truyền máu sau mổ -Cho kháng sinh RỐI LOẠN ĐƠNG MÁU: Có thể tiên phát bệnh máu thường chảy máu. .. chứng chẩn đoán -Chảy máu xuất sau thai sổ, lượng máu nhiều hay tuỳ tổn thương nặng hay nhẹ -Máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng, liên tục -Tử cung co tốt máu chảy âm hộ, máu đỏ tươi -Chẩn... -Do đẻ nhiều lần có lần bị sót rau, viêm niêm mạc tử cung -Sau đẻ non, đẻ thai lưu, sẹo mổ cũ 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng -Chảy máu: thường xuất sau sổ rau -Ra máu rỉ rả, tử cung co hồi kém, máu