CAN THIỆP MẠCH TRONG điều TRỊ CHẢY máu SAU đẻ

1 CAN THIỆP MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ Đặt vấn đề Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO), năm tai biến sản khoa thường gặp, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ sau sinh [23] Năm 2000, giới có khoảng 13795000 trường hợp CMSĐ có khoảng 132000 ca tử vong, chiếm khoảng 28% số ca tử vong mẹ [26] Tại Việt Nam, theo thống kê Phạm Thị Hải, Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2007 có 490 trường hợp CMSĐ (chiếm 0,62%) có trường hợp tử vong (chiếm 1,02%) [10] Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4 % tai biến sản khoa tỷ lệ tử vong chiếm 66,8% trường hợp tử vong tai biến sản khoa [22] Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ tùy thuộc vào nguyên nhân gây chảy máu Các phương pháp điều trị nội khoa sản khoa hồi sức tích cực, truyền máu dịch, dùng thuốc co hồi tử cung, kiểm soát tử cung, chèn ép xoa bóp tử cung hai tay, nạo buồng tử cung dụng cụ, khâu vết rách tầng sinh môn, khâu mũi B - Lynch, Các phương pháp ngoại khoa như: thắt động mạch tử cung (ĐMTC), thắt động mạch chậu (ĐMCT), cắt tử cung (TC) [10], [15] Trong đó, phương pháp có ưu điểm hạn chế việc cầm máu, đặc biệt yêu cầu bảo tồn TC khả sinh đẻ sau Phương pháp can thiệp nội mạch cách gây tắc ĐMTC phương pháp an toàn hiệu việc cầm máu trường hợp CMSĐ đồng thời bảo tồn TC khả sinh sản cho BN [37], [49] Năm 1979, S Vedantham tiến hành gây tắc ĐMTC để cầm máu thành 2 công cho BN bị CMSĐ cắt TC trước Đến năm 1997, S Vedantham cộng gây tắc ĐMTC để cầm máu thành công cho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo, 18 trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, kết thành công 100% BN sau đẻ đường âm đạo 85% nhóm mổ đẻ [58] Theo nghiên cứu G Gaia cộng tiến hành 113 bệnh nhân CMSĐ điều trị gây tắc ĐMTC, có 111 trường hợp (98,1%) thành cơng việc kiểm sốt chảy máu [37] Ngồi hiệu việc cầm máu, phương pháp gây tắc ĐMTC số tác giả chứng minh không gây biến chứng sớm thiếu máu vùng tiểu khung hay biến chứng muộn ảnh hưởng đến kinh nguyệt khả thụ thai BN [35], [48] Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch bệnh nhân CMSĐ thực thành công bệnh viện Bạch Mai Việt Đức nhiên chưa có báo cáo chi tiết phương pháp điều trị Định nghĩa, phân loại nguyên nhân CMSĐ: 2.1 Định nghĩa: Theo WHO, chảy máu sau đẻ trường hợp ≥ 500 ml máu sau đẻ đường âm đạo ≥ 1000 ml máu sau mổ đẻ [53], [56], [60] Tuy vậy, việc đánh giá số lượng máu tương đối chủ quan, khơng xác thể sản phụ chống chọi với máu hay khơng phụ thuộc nhiều yếu tố, chẳng hạn tình trạng sức khỏe tại, sản phụ có thiếu máu trước khơng, giảm khối lượng tuần hồn nước tiền sản giật Do vậy, tình trạng máu lâm sàng cần xử trí cấp cứu lượng máu lớn 1/3 lượng máu thể (lượng máu thể [ml] = trọng lượng thể [kg] x 80) có thay đổi số sinh tồn (mạch, huyết áp) [39] 3 Chảy máu sau đẻ nguyên nhân gây tử vong cho mẹ [33], [50], [55] Trong năm 2000, số sản phụ chết CMSĐ thống kê xấp xỉ 529000, hầu hết Châu Phi (253000) Châu Á (251000), khoảng 4% (22000) nước Mỹ Latin khu vực Caribe, lại 1% nước phát triển giới [61] Con số cho thấy thực trạng đáng báo động hậu CMSĐ sản phụ, đặc biệt nước phát triển 2.2 Phân loại nguyên nhân CMSĐ: Dựa vào thời điểm chảy máu, người ta chia CMSĐ thành hai loại: CMSĐ sớm CMSĐ muộn CMSĐ sớm chảy máu vòng 24 đầu sau đẻ thường mổ đẻ Với loại nguyên nhân hay gặp đờ TC, chấn thương đường sinh dục, sót rau, chảy máu diện rau bám rau tiền đạo rau bong non, [25], [37], [49] Trong đó, nguyên nhân hay gặp đờ TC [10], [63], [29] Đờ TC tình trạng TC khơng co lại thành khối an toàn sau đẻ để thực tắc mạch sinh lý, gây CMSĐ Đờ TC gặp sản phụ đẻ nhiều lần, sẹo mổ đẻ cũ, chuyển kéo dài, [4], [5], [10] Chấn thương đường sinh dục nguyên nhân hay gặp, bao gồm rách tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo nặng vỡ TC, gây tử vong cho sản phụ [10], [15] CMSĐ muộn chảy máu từ sau 24 đầu đến tuần sau đẻ [55], [49], nguyên nhân thối triển bất thường vùng rau bám, sót rau, viêm niêm mạc TC, rối loạn đông máu, tổn thương ĐMTC [37], [39], [41], [49] Nguyên nhân hay gặp viêm niêm mạc TC [41] Các tổn thương ĐMTC (rách ĐM, rò động - tĩnh mạch TC, thơng động - tĩnh mạch mắc phải, giả phình ĐMTC) thường gặp sau mổ đẻ [41], [49] 4 Ngoài cách phân loại trên, có cách phân loại CMSĐ theo khối lượng máu Gabbe SG (1991) [38] Theo cách này, CMSĐ phân chia thành mức độ: Bảng 1.1 Phân loại CMSĐ theo mức độ máu [38] Mức độ chảy máu Khối lượng máu (ml) ≤ 900 1200 – 1500 1800 – 2100 ≥ 2400 Khối lượng máu so với khối lượng tuần hoàn (%) ≤ 15 20 - 25 30 - 35 ≥ 40 CMSĐ mức độ 1: lượng máu ≤ 900 ml, thay đổi dấu hiệu lâm sàng CMSĐ mức độ 2: lượng máu từ 1200 ml đến 1500 ml, bắt đầu xuất dấu hiệu lâm sàng mạch tăng, nhịp thở tăng, huyết áp giảm nhẹ, đầu chi ấm CMSĐ mức độ 3: lượng máu từ 1800 ml đến 2100 ml, huyết áp tụt, mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh (120 - 160 l/p), rét run, đầu chi lạnh CMSĐ mức độ 4: lượng máu ≥ 2400 ml, sốc, mạch huyết áp không đo được, thiểu niệu vô niệu Nếu không bù khối lượng tuần hoàn BN trụy mạch ngừng tim Lâm sàng cận lâm sàng: 3.1 Lâm sàng: Ra máu âm đạo triệu chứng hay gặp nhất, máu ạt rỉ rả, máu đỏ tươi sẫm màu, lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng lại buồng TC tống đợt theo co TC Tử cung giãn to, mật độ mềm, không co thành khối an tồn Có thể sản dịch hơi, bẩn kèm theo tình trạng nhiễm trùng trường hợp viêm niêm mạc TC [3], [5] 5 Lượng máu chảy thể phần lượng máu máu đọng lại nhiều buồng TC Vì vậy, trước trường hợp CMSĐ cần ấn vào đáy TC để tống máu cục từ buồng TC ngồi giúp đánh giá xác lượng máu tình trạng tồn thân để có thái độ xử trí thích hợp [3] Tình trạng tồn thân: biểu tình trạng thiếu máu (mạch nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt) tùy thuộc vào lượng máu mất, trường hợp máu nặng sốc (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vật vã kích thích mê ) [3], [5] 3.2 Cận lâm sàng: Công thức máu: xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit để đánh giá tình trạng máu; xét nghiệm bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính để đánh giá tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân CMSĐ, đồng thời để theo dõi đánh giá hiệu điều trị Đông máu bản: xét nghiệm PT (Prothrombin Time), APTT (Activated Partial Thromboplastin Time), INR (International Normalized Ratio) Fibrinogen cần làm để đánh giá tình trạng đơng máu Rối loạn đơng máu nguyên nhân gây CMSĐ hậu trường hợp CMSĐ gây máu nặng [37], [39] Các xét nghiệm chức gan, thận: men gan (SGPT, SGOT), ure creatinin để đánh giá ảnh hưởng bệnh đến toàn trạng BN 3.3 Đánh giá mức độ máu: Việc đánh giá xác mức độ máu quan trọng, liên quan đến thái độ xử trí tiên lượng bệnh Dựa vào dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm cơng thức máu phân mức độ máu: nhẹ, vừa nặng [2] Bảng 1.2 Phân loại mức độ máu dựa vào lâm sàng xét nghiệm 6 Mạch (l/p) Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit HA tối đa (T/l) (g/l) (%) (mmHg) 90 - 100 Bình thường >3 > 110 > 35 > 100 Dấu hiệu ban 100 - 120 2,5 - 90 - 110 30 - 35 đầu sốc 90 - 100 > 120 Sốc < 2,5 < 90