26 28 chay mau trong khi co thai cô liên

Chẩn đốn, xử trí chảy máu tháng đầu tháng cuối thai kỳ ThS Đàm Thị Quỳnh Liên 1.Tên môn học : Sản Phụ khoa 2.Tên : Chẩn đốn, xử trí chảy máu tháng đầu tháng cuối thai kỳ Bài giảng : Lý thuyết Đối tượng : SV Y4 Thời gian : tiết Địa điểm giảng : Giảng đường Mục tiêu học tập Nêu nguyên nhân hậu chảy máu tháng đầu thời kỳ thai nghén Chẩn đoán doạ sảy thai, sảy thai, chửa tử cung chửa trứng Nêu nguyên nhân gây chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén Chẩn đoán bệnh rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung Đề hướng xử trí thích hợp với nguyên nhân Chảy máu tháng đầu thời kỳ thai nghén Đại cương Chảy máu tháng đầu thời kỳ thai nghén triệu chứng thưòng gặp Theo số tác giả sảy thai gặp 10-15% tuổi thai 5-8 tuần chậm kinh thai lần đầu Trong 50% số máu ổn định phát triển Đa số trường hợp chảy máu sảy thai, doạ sảy thai, thai ngừng phát triển số chửa ngồi tử cung chửa trứng Ngoài cịn tìm thấy ngun nhân chảy máu không thai nghén mà cần phân biệt như: Viêm cổ tử cung, Polype cổ tử cung, Ung thư cổ tử cung, tổn thương âm đạo Trong trường hợp cần khám lâm sàng cách kỹ lưỡng để chẩn đoán ngun nhân, từ đưa hướng xử trí phù hợp Trong khn khổ tơi xin trình bày số nguyên nhân thường gặp là: Doạ sảy thai, Sảy thai, Chửa tử cung, Chửa trứng, Thai lưu Sảy thai Định nghĩa Sảy thai tượng thai bị tống khỏi buồng tử cung trước tuổi thai sống Tuổi thai qui định 22 tuần trọng lượng thai 500g chiều dài thai 35cm Lâm sàng Sảy thai tự nhiên thường diễn theo giai đoạn: Doạ sảy thai sảy thai 2.1 Doạ sảy thai Trong giai đoạn này, thai sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung Tiên lượng tốt, điều trị sớm có khả giữ thai Triệu chứng  Ra máu, máu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhầy, liên tiếp  Khơng đau bụng, có cảm giác tức bụng nặng bụng Nếu đau nhiều liên tục nghĩa co tử cung, tiên lượng xấu , khó giữ thai  Thăm âm đạo: Cổ tử cung cịn dài đóng kín  Test hCG hay phản ứng sinh vật cịn dương tính  Siêu âm chẩn đốn: Từ tuần thứ âm vang cho thấy bờ túi ối rõ, có âm vang phơi Tuần thứ có âm vang tim thai Nếu siêu âm đầu dị âm đạo thấy tim thai từ tuần thứ chậm kinh 2.2 Sảy thai thực  Ra máu: máu nhiều, đỏ, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau bong nhiều  Đau bụng: Đau vùng hạ vị, cơn, co tử cung  Thăm âm đạo: Cổ tử cung xoá mỏng, mở Phần tử cung phình to bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung, tử cung có quay Đơi sờ thấy bọc thai nằm lỗ cổ tử cung 2.3 Cách sảy thai 2.3.1 Sảy thai hai tháng đầu (dưới 10 tuần chậm kinh): thời kỳ túi thai nhỏ có phơi, bên ngồi bao bọc gai rau, sảy thai thường diễn biến thành bọc lẫn máu, bị sót rau máu không nhiều 2.3.2 Sảy thai tháng thứ thứ (từ 10 đến 18 tuần chậm kinh) Thời kỳ túi thai hình thành thai nhi Khi sẩy thường diễn biến thành thì: Thì đầu thai, hai rau, ba ngoại sản mạc Vì vậy, dễ bị sót rau máu nhiều 2.3.3 Sảy thai tháng thứ thứ Sảy thai diễn đẻ: Thì đầu thai, sau rau màng rau Chẩn đốn Chẩn đốn xác định sảy thai nói chung khơng khó, nhiên, trước hết cần loại trừ trường hợp sảy thai phá thai phạm pháp Sảy thai tự nhiên cần phân biệt với 3.1 Thể giả sảy chửa tử cung Trong trường hợp huyết ngoại sản mạc Khám thực thể cho thấy khối nằm cạnh tử cung, ấn vào bệnh nhân đau Cùng đồ Douglas phồng đau Kết giải phẫu bệnh lý không thấy gai rau khối sẩy mà có hình ảnh màng rụng 3.2 Chửa trứng thoái triển Cũng huyết, dai dẳng Tử cung mềm tương ứng với tuổi thai to tuổi thai Siêu âm chẩn đốn khơng thấy hình ảnh túi thai, thay vào hình ảnh tuyết rơi Test hCG dương tính với nước tiểu pha lỗng, phản ứng sinh vật dương tính từ 200.000 đến 400.000 đơn vị ếch/lít nước tiểu, có thấp hCG máu cao thai thường đạt 200.000 đơn vị quốc tế/lít 3.3 Rong huyết Tuy nhiên, tử cung bình thường, test hCG âm tính, chẩn đốn siêu âm thấy buồng tử cung rỗng Nguyên nhân  Sang chấn: Với chấn thương lần, dù mạnh gây sảy thai Ngược lại dù chấn thương nhỏ liên tục dễ gây sảy thai  Nhiễm trùng cấp tính virus, vi khuẩn, ký sinh trùng (cúm, thương hàn, bệnh trực khuẩn E.coli, sốt rét ) Tình trạng nhiễm trùng làm thân nhiệt tăng cao làm tăng co tử cung gây sảy thai  Do nhiễm độc phụ nữ làm nghề tiếp xúc với hoá chất độc hại (thuỷ ngân, chì ) nghiện rượu  Do trứng làm tổ bất thường (ở góc eo tử cng dễ bị sẩy), sinh đôi, chửa trứng chửa trứng vi thể nguyên nhân gây sẩy thai  Nguyên nhân tử cung  Tử cung phát triển (tử cung nhỏ, cổ tử cung nhỏ dài)  Tử cung gấp đổ sau  U xơ tử cung to nhiều nhân xơ  Dị dạng tử cung: Tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung, dính buồng tử cung khơng hồn tồn, hở eo tử cung  Hở eo tử cung nguyên nhân thường gặp sảy thai liên tiếp (eo tử cung bị hở thiếu sản lỗ cổ tử cung, bị chấn thương lần đẻ, sảy thai trước )  Nguyên nhân toàn thân  Bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh máu Các bệnh thường gây đẻ non sảy thai  Nhiễm khuẩn đặc hiệu Giang mai, Toxoplasma Giang mai thường gây sẩy thai vào tháng thứ tháng thứ  Bệnh nội tiết: Đái tháo đường  Bất đồng yếu tố Rh mẹ thai  Rối loạn nhiễm sắc thể đứng hàng đầu nguyên nhân gây sảy thai, sảy thai tuần  Do bất thường số lượng nhiễm sắc thể, thừa hay thiếu số lượng nhiễm sắc thể Điều trị 5.1 Doạ sảy thai Xác định xem thai sống: Phản ứng sinh vật hay test hCG cịn dương tính, siêu âm cịn thấy túi thai rõ, bờ âm vang thai tương ứng tuổi thai hay âm vang tim thai - Bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối, chống táo bón - Điều trị thuốc chống co tử cung: Papaverin, Spasmaverin, Salbutamol - Progesteton 25mg/ngày 5-7 ngày, hay Utrogestan liều 200400mg/ngày uống đặt âm đạo hay Duphaston 10mg(Dydrogesteron) viên/ ngày Điều trị hết triệu chứng Kháng sinh chống viêm nhiễm hay bội nhiễm dùng loại không ảnh hưởng đến thai 5.2 Đang sảy thai sảy thai - Đang sảy: Bọc thai nằm âm đạo ống cổ tử cung Gắp bọc thai kìm hình tim, sau hút buồng tử cung hay nạo dụng cụ để đảm bảo khơng sót rau - Sảy thai băng huyết: Tích cực hồi sức, truyền máu, truyền dịch Khi mạch, huyết áp tạm ổn nạo buồng tử cung lấy hết rau, tiêm thuốc co tử cung cho tử cung co hồi tốt, đảm bảo cầm máu Sau nạo cho kháng sinh tránh nhiễm khuẩn đường sinh dục (buồng tử cung, vòi tử cung, buồng trứng) - Sảy thai nhiễm khuẩn: Trước hết điều trị kháng sinh liều cao để nhiệt độ giảm sau nạo buồng tử cung Khi nạo dễ thủng tử cung nhiễm khuẩn lan toả - Đã sảy thai bọc chứng kiến, không chảy máu, kiểm tra siêu âm buồng tử cung cho kháng sinh, tăng co theo dõi Chửa tử cung Định nghĩa Chửa tử cung trường hợp trứng thụ tinh làm tổ buồng tử cung Bình thường trứng thụ tinh 1/3 ngồi vịi trứng, di chuyển buồng tử cung Nếu trứng di chuyển hướng tử cung dừng lại vòi trứng gây chửa vòi trứng, bị đẩy ngồi vịi trứng vào ổ bụng gây chửa ổ bụng hay bị đẩy khỏi buồng tử cung xuống ống cổ tử cung gây chửa ống cổ tử cung Nguyên nhân Thường biến dạng vòi trứng  Viêm vòi trứng, nạo hút thai nhiều lần dẫn tới viêm phần phụ, sau phẫu thuật tạo hình vịi trứng làm hẹp lòng vòi trứng vòi trứng bị cứng, nhu động yếu tố thuận lợi cho chửa tử cung,  Các khối u lòng vòi trứng bên ngồi vịi trứng, đè ép làm hẹp lịng vòi trứng  Do vòi trứng bị co thắt có nhu động bất thường Phân loại  Chửa vòi tử cung (95 - 98%)  Chửa loa vịi  Chửa đoạn bóng  Chửa đoạn eo  Chửa đoạn kẽ (đoạn vòi trứng nằm lớp tử cung)  Chửa buồng trứng  Chửa ống cổ tử cung  Chửa ổ bụng Triệu chứng 4.1 Chửa tử cung chưa vỡ 4.1.1 Triệu chứng  Tắt kinh: Có chậm kinh vài ngày có rối loạn kinh nguyệt Đơi bệnh nhân tới viện tình trạng chống nặng chửa ngồi tử cung vỡ mà khơng có dấu hiệu tắt kinh hay rối loạn kinh nguyệt Phải hỏi kỹ tình hình kinh nguyệt 3-4 tháng gần để phát rối loạn kinh nguyệt  Các triệu chứng phụ: Vú căng, buồn nôn, lượm giọng  Ra huyết: Là triệu chứng phổ biến nhất, thường sau chậm kinh ngày thấy huyết Ra màu nâu đen, màu Socola, có lẫn màng, khối lượng màu sắc không giống hành kinh  Đau bụng: Cũng triệu chứng hay gặp, có thai bình thường khơng đau bụng Nếu đau bụng nghĩ có bất thường Đặc điểm đau bụng chửa tử cung đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ có đau thành cơn, đau lại huyết  Ngất: khơng phải triệu chứng phổ biến, có triệu chứng có giá trị, đau làm cho bệnh nhân choáng váng muốn ngất ngất 4.1.2 Triệu chứng thực thể  Cổ tử cung, thân tử cung mềm, tử cung to không tương xứng với tuổi thai  Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới khơng rõ ấn đau  Thăm túi sau: thời kỳ đầu cịn mềm mại khơng đau, có máu chảy vào túi Douglas có phản ứng sớm, chạm vào túi sau bệnh nhân đau 4.1.3 Xét nghiệm, thăm dò  hCG: Test hCG dương tính trường hợp thai cịn sống Định lượng hCG thường thấp thai thường, theo dõi thấy hCG tăng không giống thai phát triển  Siêu âm: Khơng thấy hình ảnh túi ối buồng tử cung, cạnh tử cung thấy vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thường nhỏ 2-4 cm Trong trường hợp rỉ máu siêu âm thấy dịch vùng đồ Douglas Một số trường hợp, nhìn thấy âm vang thai âm vang tim thai nằm buồng tử cung  Soi ổ bụng: Khám xét lâm sàng quan trọng phải khám cẩn thận Trong trường hợp nghi ngờ soi ổ bụng nhìn thấy khối chửa bên vịi trứng căng phồng, tím đen 4.1.4 Chẩn đốn phân biệt  Sẩy thai: Cũng có thai đau bụng máu, đặc điểm sảy thai:  Tử cung to, mềm, tương xứng với tuổi thai  Máu đỏ tươi, sảy máu nhiều  Khám cạnh tử cung khơng có khối đặc biệt Nếu cần nạo buồng tử cung thấy rau thai buồng tử cung, xét nghiệm giải phẫu bệnh thấy có ngoại sản mạc gai rau  Viêm phần phụ: Cũng đau có khối cạnh tử cung, máu bất thường Phân biệt hai loại đơi khó, dựa vào đặc điểm viêm phần phụ:  Khơng có triệu trứng tắt kinh, nghén  Có triệu chứng viêm nhiễm rõ, sờ nắn túi bên thấy dày dính, khối khơng có ranh giới rõ hai bên phần phụ  Thường viêm hai bên  Công thức máu: bạch cầu đa nhân tăng  hCG âm tính  Dùng kháng sinh thấy triệu trứng giảm xuống thấy rõ  Viêm ruột thừa  Khơng có triệu trứng tắt kinh, nghén  Triệu chứng nhiễm khuẩn rõ: Sốt, mạch nhanh, lưỡi bẩn, bạch cầu đa nhân tăng  Thường đau khu trú bên hố chậu phải  hCG âm tính  Khối u buồng trứng  Khơng có triệu trứng tắt kinh, nghén  Thường khơng đau bụng  Phản ứng sinh vật âm tính  Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy có khối cạnh tử cung, di động biệt lập với tử cung  Nếu cần kết hợp với siêu âm để chẩn dốn xác định 4.2 Chửa ngồi tử cung vỡ Đây tai biến chửa tử cung, diễn đột ngột rầm rộ Biến chứng chảy máu sớm hay muộn tuỳ theo vị trí làm tổ trứng, làm tổ đoạn kẽ đoạn eo vỡ sớm làm tổ đoạn bóng hay loa vịi 4.2.1 Triệu chứng tồn thân Tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu ổ bụng mà bệnh nhân có biểu sốc điển hình hay không Trong trường hợp tràn ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạch nhợt, vã mồ hôi, hai tay lạnh, khát nước, thở nhanh, nông, bệnh nhân hốt hoảng lịm đi, mạch nhạnh nhỏ huyết áp hạ 4.2.2 Triệu chứng 6.1 Chẩn đoán lâm sàng 6.1.1 Triệu chứng - Bệnh nhân có q trình chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén - Ra máu âm đạo tự nhiên, máu đỏ tươi lẫn cục, máu ngày nhiều khiến cho bệnh nhân lo sợ mệt mỏi - Kèm theo máu bệnh nhân thấy bụng ngày đau, dấu hiệu đau bụng co tử cung chuyển Đơi khơng có dấu hiệu đau bụng hay đau bụng không rõ ràng 6.1.2 Triệu chứng thực thể + Toàn trạng: Da, niêm mạc, mạch huyết áp thay đổi tuỳ theo máu rau tiền đạo + Nhìn: Vẻ mặt sản phụ xanh xao, hốt hoảng, lo lắng sợ hãi thờ ơ, bất tỉnh máu nhiều Bụng sản phụ ta thấy tử cung rõ hình trứng hay hình bè ngang tuỳ theo ngơi thai, co rõ + Nắn: Có thể thấyngơi đầu cao lỏng hay bất thường như: ngang hay mơng hay ngơi đầu cao lỏng + Nghe: Có thể thấy tiếng tim thai biểu bình thường hay thai suy tuỳ số lượng máu nhiều hay có ảnh hưởng tới thai hay khơng + Thăm - Bằng mỏ vịt hay van âm đạo: Đây phương pháp thăm tốt, chuyển lỗ tử cung mở, mở âm đạo van âm đạo ta thấy đâu màng ối, đâu rau Chẩn đốn van âm đạo nhẹ nhàng, xác khơng gây chảy máu, an tồn cho thai phụ - Bằng tay: Khi cổ tử cung mở, ta thấy màng ối (có thể rau tiền đạo bám thấp, bám bên) Khi cổ tử cung mở hết, sờ thấy màng ối cạnh lỗ tử cung thấy mép bánh rau tiền đạo bám mép Nếu cổ tử cung mở ta vừa sờ thấy bánh rau vừa sờ thấy màng ối rau tiền dạo trung tâm khơng hồn tồn Phương pháp chuẩn đốn rau tiền đạo tay qua lỗ tử cung mở dễ gây chảy máu nhiều thăm khám, người ta khuyên thận trọng dễ gây bong rau gây chảy máu ạt, gây nguy hiểm cho tính mạng thai phụ - Trong trường hợp chuyển mà cổ tử cung xố (chưa mở) ta thăm qua túi âm đạo để tìm cảm giác đệm bánh rau 6.2 Triệu chứng cận lâm sàng Chẩn đốn lâm sàng khó khăn ta dùng siêu âm để chẩn đốn xác định vị trí bánh rau, ngồi siêu âm cịn giúp đánh giá tình trạnh thai để giúp có hướng xử trí thích hợp 6.3 Xử trí rau tiền đạo chuyển 6.3.1 Nguyên tắc xử trí rau tiền đạo Nguyên tắc xử trí rau tiền đạo: Cầm máu để cứu mẹ chính, cứu tốt thai rau tiền đạo thường non tháng máu nên khó sống Nếu chần chừ non tháng để mẹ chảy máu nhiều dẫn đến chết mẹ lẫn 6.3.2 Loại rau tiền đạo bám thấp, bám bên Khi bắt đầu chuyển chảy máu, ta phải bấm ối để cầm máu Nếu cầm máu, ta chờ chuyển tiến triển để đẻ đường bình thường Nếu khơng cầm máu ta phải mổ lấy thai để cầm máu 6.3.3 Loại rau tiền đạo bám mép Loại ta phải bấm ối để cầm máu, khám ta sờ thấy mép rau, có kỹ thuật bấm ối riêng Nếu không cầm máu ta phải mổ lấy thai để cầm máu 6.3.4 Loại rau tiền đạo trung tâm khơng hồn tồn Ta phải sử dụng kỹ thuật bấm ối rau tiền đạo để cầm máu tạm thời, sau phải mổ lấy thai, bánh rau rau tiềnđạo loại che lấp phấn đường thai 6.3.5 Loại rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn Ta có cách mổ lấy thai sớm tốt để cầm máu Trước mổ ta nên tiêm thuốc giảm co tử cung hạn chế chảy máu Tiến triển 7.1 Mẹ: Biến chứng chủ yếu chảy máu (147/207=71%) đe doạ tính mạng mẹ 83% phải mổ lấy thai để cầm máu 17% phải cắt tử cung cầm máu tỷ lệ tử vong mẹ 3,23% (bệnh viện Gialai năm 1997) 7.2 Con: 52% non tháng, nặng 2500g, tỷ lệ tử vong chu sản từ 812,2% Phòng bệnh 8.1 Nguy bị rau tiền đạo tăng lên nhữngthai phụ có tiền sử * Sinh rạ đẻ nhiều lần 79,3% trường hợp rau tiền đạo * Con so có nạo hút điều hồ kinh nguyệt chiếm 2,9% * Có sẹo mổ tử cung chiểm 1,3 đến 9,3 % 8.2 Khi phát rau tiền đạo cần phải vào bệnh viện có sở phẫu thuật theo dõi điều trị, với rau tiền đạo trung tâm rau tiền đạo bán trung tâm Rau bong non Đại cương Rau bong non rau bám vị trí bình thường (ở thân đáy tử cung), bị bong trước thai sổ Đây cấp cứu sản khoa, xảy vào tháng cuối thời kỳ có thai chuyển dạ, bệnh xảy đột ngột, diễn biến nặng dần đe doạ tính mạng thai nhi thai phụ Nguyên nhân Nguyên nhân sinh bệnh rau bong non chưa xác định xác, có nhiều yếu tố liên quan tới rau bong bất ngờ như: Bệnh mạch máu, cao huyết áp mạn, tăng huyết áp thai nghén, sang chấn vùng tử cung, bất thường tử cung Người ta nhận thấy: - Rau bong non thường gặp người rạ, người nhiều tuổi người so, tuổi - Chấn thương gây rau bong non, va đập mạnh vào vùng tử cung, chọc vào bánh rau chọc ối, ngoại xoay thai không kỹ thuật hay đẩy vào đáy tử cung trước hay chuyển - Tình trạng cao huyết áp mạn tính hay rối loạn cao huyết áp thai, bệnh mạch máu thận yếu tố thuận lợi gây rau bong non Khoảng 60-70% trường hợp rau bong non xuất thai phụ có bệnh lý kể Tuy nhiên vai trò bệnh chế bệnh sinh rau bong non cịn chưa rõ ràng rau bong non thường hay xẩy người rối loạn cao huyết áp, hội chứng tiền sản giật, sản giật lại hay xảy người chửa so - Người ta nhận thấy vai trò thiếu acid folic tháng đầu thời kỳ có thai, hội chứng hạ huyết áp nằm ngửa, hút thuốc lá, lạm dụng Cocain ma tuý, thiếu sinh sợi huyết bẩm sinh, ối vỡ non kéo dài, rau bong non tái phát Giải phẫu bệnh lý 3.1 Đại thể 3.1.1 Có cục máu sau rau Khi bánh rau bị bong phần gây chảy máu hình thành cục máu sau rau, cục máu to hay nhỏ phụ thuộc vào mức độ rau bong mức độ chảy máu, cục máu thẫm màu dính 3.1.2 Bánh rau Cục máu sau rau bám làm mặt ngoại sản mạc bánh rau bị lõm xuống tương đương với khối tụmáu sau rau 3.1.3 Tử cung Bị xung huyết, bị chảy máu lớp tạo hành mảng nhồi máu, bầm tím mức độ lan rộng vùng nhồi máu tuỳ thuộc vào thể nhẹ hay nặng rau bong non Trong thể nặng thành tử cung bị tím bầm, sợi bị bóc tách khỏi khả co bóp 3.1.4 Buồng trứng thể tạng khác Có thể bị chảy máu, nhồi máu rau bong non thể nặng (phong huyết phủ tạng) 3.2 Vi thể Các mạch máu vùng rau bám bị xung huyết, vỡ tạo thành vùng máu huyết khối tĩnh mạch nhỏ vùng bánh rau Trường hợp rau bong non thể nặng người ta thấy sợi co tử cung ngập máu huyết, tử cung mạch máu nhỏ bị xé rách, có nhiều ổ huyết khối Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng khác tuỳ theo thể nặng hay nhẹ Trong trường hợp điển hình ta thấy triệu chứng 4.1 Triệu chứng Dấu hiệu choáng nhẹ nặng, da xanh , niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ Đau vùng bụng dưới, lúc đầu đau theo cơn, đau ngày nhiều sau thấy đau liên tục Ra máu âm đạo với đặc điểm máu không đông Nhiễm độc thai nghén mức độ khác 4.2 Triệu chứng thực thể Trương lực tử cung tăng lên, tử cung gần co liên tục, khoảng cách co tử cung gần ngắn, rau bong non thể nặng tử cung co cứng gỗ Sờ nắn khó thấy phần thai tử cung co cứng Nghe tim thai thấy dấu hiệu suy thai (tim thai nhanh chậm) Tim thai thể nặng trung bình Thăm âm đạo thấy đầu ối căng, bấm ối thấy nước ối lẫn máu Dấu hiệu toàn thân không phù hợp với số lượng máu chảy ngồi âm đạo 4.3 Cận lâm sàng Có thể thấy Protein nước tiểu với mức độ cao Siêu âm thấy hình ảnh khối huyết tụ khác biệt với bánh rau tử cung Sinh sợi huyết giảm Đông máu ảnh hưởng, chức gan thận bị ảnh hưởng Các thể lâm sàng 5.1 Thể ẩn Khơng có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, chuyển diễn biến bình thường, trẻ sơ sinh khoẻ mạnh, chẩn đoán sau sổ rau thấy có khối huyết tụ sau rau, chẩn đốn siêu âm 5.2 Thể nhẹ Các triệu chứng khơng đầy đủ có nhiễm độc thai nghén nhẹ, chuyển diễn gần bình thường,có thể thấy cotử cung cường tính, khơng có dấu hiệu chống, tim thai nhanh 160-170 l/phút 5.3 Thể trung bình Có nhiễm độc thai nghén, chảy máu đen loãng qua đường âm đạo, có chống nhẹ vừa, đau bụng gần liên tục, tử cung căng cứng, tim thai chậm, khó nắm thấy phần thai, nắn kỹ đáy tử cung thấy chỗ mềm tương ứng với vùng bánh rau bám, thấy chiều cao tử cung tăng lên khối máu tụ tăng dần, dấu hiệu giá trị muộn Thăm âm đạo thấy đoạn căng, cổ tử cung căng, ối căng phồng, vỡ ối nước ối lẫn máu Xét nghiệm: Sinh sợi huyết giảm Chẩn đoán phân biệt với: - Doạ vỡ vỡ tử cung: có chống, đau bụng nhiều máu âm đạo - Rau tiền đạo: có máu âm đạo choáng - Chuyển thai chết lưu: có máu đen âm đạo 5.4 Rau bong non thể nặng (phong huyết tử cung hay hội chứng Couvelaire) Có đầy đủ triệu chứng điển hình - Nhiễm độc thai nghén thể nặng trung bình - Chống nặng - Chảy máu âm đạo có dấu hiệu máu máu chẩy âm đạo - Tử cung co cứng gỗ - Có thể có triệu chứng chảy máu tồn thân, có chảy máu phủ tạng khác phổi, dày, thận, buồng trứng, ruột chảy máu chỗ tiêm, chảy máu âm đạo nhiều thai rau - Xét nghiệm: sinh sợi huyết giảm khơng có, tiểu cầu giảm FSP máu tăng, hồng cầu hematocrit máu giảm Tiến triển biến chứng 6.1 Tiến triển Đây bệnh lý hệ thống mao mạch, xảy đột ngột tiến triển nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng - Thể ẩn: đẻ diễn biến bình thường, mẹ tốt - Thể nhẹ: phát xử lý kịp thời tốt cho mẹ - Thể trung bình: Nếu chẩn đốn sớm xử lý kịp thời ổn cho mẹ có khả cứu cấp cứu tốt, mẹ bị đờ tử cung chảy máu giảm sinh sợi huyết, cần theo dõi sát - Thể nặng: Con chết 100%,mẹ chống chảy máu nguy hiểm đến tính mạng bị rối loạn đông máu 6.2 Biến chứng 6.2.1 Chống chảy máu 6.2.2 Rối loạn đơng máu nặng tiêu sợi huyết 6.2.3 Hoại tử tạng khác nhồi huyết thiếu máu, nguy hiểm suy thận Xử trí Rau bong non bệnh hệ thống mao mạch, biểu chủ yếu lớp xốp bánh rau, xảy đột ngột, diễn biến nhanh Do đó, yêu cầu phải xử lý kịp thời phương pháp Cần chẩn đoán xác định Khi thai phụ có dấu hiệu chảy máu, hay đau bụng đột ngột, phải đưa thai phụ vào bệnh viện có sở chuyên khoa, khám cẩn thận có hệ thống nội khoa sản khoa, cận lâm sàng Siêu âm có khả nhận biết rau bong non với độ tin cậy cao dễ phân biệt với rau tiền đạo, xác định tuổi thai Xác định độ nặng nhẹ rau bong non, mức độ biến chứng, mức độ máu tình trạng nạn nhân Đánh giá ban đầu chuẩn bị điều trị Xét nghiệm máu: Công thức máu, máu chảy, máu đông, hematocrit, nhóm máu ure máu, sinh sợi huyết giảm, thời gian prothrombin kéo dài, FSP (fibrin split products) tăng Các xét nghiệm 2-3 làm lại lần để đánh giá tiến triển bệnh Trong chờ kết thức đầy đủ phịng xét nghiệm nên làm nghiệm pháp co cục máu bên giường: lấy 5ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm đựng bên giường bệnh theo dõi Bình thường cục máu hình thành sau 6-9 phút; khơng hay hình thành cục máu tan vòng 30 phút đến bệnh nhân có khả bị bệnh đông máu Chủ động đặt đường truyền tĩnh mạch đề phòng tiến triển nặng xẹp mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để trì áp lực khoảng 10 cm H2O Chuẩn bị đủ phương tiện dịch thay máu với hai mục đích: ổn định lại tình trạng huyết động điêù chỉnh rối loạn đơng máu Bao gồm: máu tươi tồn phần, tiểu cầu, sinh sợi huyết, huyết tương đông tươi, máu đông khô Monitoring sản khoa theo dõi tim thai, co tử cung liên tục Theo dõi lượng nước tiểu cho > 30ml/giờ khả đáp ứng bệnh nhân với khối lượng dịch truyền lớn, có khả gây phù nội tạng Kế hoạch điều trị Đối với rau bong non cần theo dõi điều trị sở sản khoa có phương tiện phẫu thuật - Rau bong non thể ẩn thể nhẹ Nếu chẩn đoán trước đẻ, nên chủ động mổ lấy thai để cứu phòng biến chứng nặng cho mẹ Nếu chẩn đoán sau đẻ, thực biện pháp dự phòng chống rối loạn đông máu Để bệnh nhân nằm yên, sưởi ấm, làm xét nghiệm đánh giá chức đông máu.Cho thuốc co tử cung theo dõi chảy máu để xử lý kịp thời - Rau bong non thể trung bình Sản khoa Nếu ối cịn nên bấm ối, thai sống nên mổ lấy thai cứu tránh cho mẹ bị biến chứng nặng thêm, bệnh rau bong non tiến triển nhanh Sau lấy thai, tuỳ tổn thương tử cung mà bảo tồn hay cắt tử cung bán phần để cầm máu Nội khoa Thực bồi phụ chất thay máu: Khối hồng cầu, tiểu cầu, sinh sợi huyết, yếu tố đơng máu Bù đủ nhanh chóng khối lượng máu bị để phục hồi chức tuần hoàn dinh dưỡng tạng gan, thận, não Chống chống: thể tích máu, đau tác động sản khoa Dùng thuốc chống choáng, giảm đau, trợ tim trợ lực an thần - Rau bong non thể nặng Thái độ xử lý: khẩn trương, dùng biện pháp kết hợp để cứu mẹ Ngoại khoa: Mổ lấy thai cấp cứu cắt tử cung bán phần thai chết Nếu có chảy máu nặng nên chủ động thắt động mạch hạ vị để hạn chế chảy máu Khơng nên chờ có chảy máu thắt động mạch hạ vị, lúc tạng quanh tử cung dễ bị phù nề khó thắt động mạch hạ vị Nội khoa: Khẩn trương bồi phụ đủ khối lượng máu mất, máu tươi lấy máu từ người cho, máu lấy khơng q giờ, sau yếu tố đông máu máu tươi bị phân huỷ phần Nếu khơng có máu tươi tồn phần buộc phải dùng chất thay khác Chăm sóc sau đẻ Sau đẻ cần theo dõi tình trạng huyết động bệnh nhân dùng lợi tiểu hay truyền dịch phải thận trọng, dựa số đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, lượng hemoglobin nước tiểu Điều chỉnh thành phần đông máu bị thiếu, dù truyền tiểu cầu hay huyết tương đông tươi để thúc đẩy qua trình cầm máu Nếu có máu cục lúc đẻ (mổ) cần đánh giá cẩn thận khối luợng máu cục sau rau xác để bù cẩn thận khối lượng máu tương đương xác cần theo dõi cẩn thận chức hô hấp, đặcbiệt bệnh nhân có gây mê tồn thân nguy viêm phổi Bệnh nhân suy thận cấp hậu giảm thể tích máu Tình trạng bệnh lý hồi phục chăm sóc thích hợp Tiên lượng Rau bong non bệnh lý sản khoa nguy hiểm cho mẹ con, có khả tái phát Tỷ lệ tử vong chu sản từ 30-60%, tỷ lệ tử vong mẹ 1%, miền bắc chưa có tổng kết riêng rau bong non, tỷ lệ tử vong chảy máu chiếm từ 67-71% tử vong mẹ Nguyên nhân tử vong mắc bệnh cho mẹ mức độ nặng bệnh, lượng máu thai non tháng, suy thai thiếu Oxy Nhưng nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh tử vong rau bong non miền bắc có khả cải thiện trình độ y tế nước ta nâng cao nhiều 10 Phòng bệnh Nguyên nhân sinh bệnh rong bong non, sáng tỏ phần, ta nên khuyên chị em nữ có thai mà có bệnh: Cao huyết áp mạn, nhiễm độc thai nghén, tiền sử rau bong non, bệnh ưa chảy máu bẩm sinh, nghiện thuốc phải dự phịng cẩn thận, có nên hạn chế sinh đẻ Nếu chưa có có thai cần chăm sóc quản lý tốt, thực khám thai theo định kỳ để phát sớm bất thường thai nghén để điều trị kịp thời Vỡ tử cung Đại cương Vỡ tử cung tai biến nguy hiểm thai nghén Hoa kỳ nguyên nhân 5% tử vong mẹ vấn đề nước phát triển, tỷ lệ thay đổi tuỳ điều kiện chăm sóc thai nghén nước, trung bình khoảng 1/2000 đẻ Vỡ tử cung xảy có thai chuyển Nguyên nhân - Tử cung có sẹo cũ: Sẹo mổ thân tử cung, sẹo mổ đoạn từ hai lần trở lên - Tử cung dị dạng Các tổn thương giải phẫu bệnh lý 3.1 Các tổn thương tử cung Vỡ tử cung hoàn toàn: Rách lớp phúc mạc, buồng tử cung thông với ổ bụng, nước ối, máu chảy âm đạo, hình thái có thai rau chui vào ổ bụng Vỡ tử cung hồn tồn hay xảy tử cung có sẹo mổ cũ đến muộn Vỡ tử cung không hồn tồn hay vỡ phúc mạc: có lớp bị vỡ, phúc mạc chưa bị rách nên máu không chảy vào ổ bụng mà chảy âm đạo, chỗ vỡ có cục máu tụ lại làm căng phúc mạc phủ tử cung lan dây chằng rộng, thai rau tử cung Vết rách tử cung thường vết sẹo cũ đoạn tử cung tử cung sẹo cũ, vết rách thường nham nhở có làm đứt bó mạch tử cung gây chảy máu nhiều 3.2 Các tổn thương phối hợp Có trưịng hợp rách đoạn tử cung kèm theo tổn thương bàng quang, niệu quản, đại tràng, Đây trường hợp vỡ phức tạp, rấtnguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân đơi để lại di chứng rị bàng quang-âm đạo niệu quản-âm đạo 3.3 Thai nhi Thường thai nhi bị chết rau thai nằm tử cung (vào ổ bụng), trường hợp vỡ phúc mạc mổ sớm thai sống thường bị suy thai, cần phải hồi sức kịp thời Triệu chứng chẩn đoán Vỡ tử cung có thai Thường xảy sản phụ có tiền sử mổ tử cung, mổ thân tử cung, thấy tử cung nguyên vẹn, khơng có dấu hiệu báo trước mà tự nhiên thấy xuất dấu hiệu vỡ tử cung như: tự nhiên đau bụng, có cảm giác muốn ngất, buồn nơn nơn, xuất dấu hiệu choáng chảy máu Khám, bụng trướng, gõ đục vùng thấp, tim thai âm tính, ấn tử cung đau, sờ thấy phần thai nhi da bụng, cạnh có khối khác, khối cuả tử cung Vỡ tử cung cần phân biệt - Rau tiền đạo: Khơng có dấu hiệu doạ vỡ, chảy máu âm đạo chủ yếu, co tử cung không mau, mạnh, khám âm đạo sờ thấy rau - Rong bong non: Có thể thấy nhiễm độc thai nghén, máu chảy âm đạo máu lỗng khơng đơng, chống huyết áp bình thường, tử cung co cứng Xử trí - Hồi sức chống chống: máu dịch thay máu chuẩn bị mổ - Mổ sớm tốt, không nên vội vàng không nên chờ để cố gắng làm cho bệnh nhân" đủ điều kiện phẫu thuật" -Khi vào ổ bụng đứa trẻ rau ổ bụng lấy - Nếu vết rách tử cung nhỏ sản phụ cịn trẻ, chưa có nhiễm trùng ối cắt bớt tổ chức dập nát khâu bảo tồn tử cung - Nếu điều kiện bảo tồn không cho phép không cần thiết tiến hành cắt tử cung bán phần chỗ vỡ để cầm máu Cũng có tác giả cho cắt tử cung hoàn toàn tốt nguy hiểm khó khăn cắt tử cung bán phấn Tuỳ theo điều kiện trình độ phẫu thuật viên mà định - Nếu máu bụng nhiều mà động mạch tử cung bị đứt, người phụ đè vào động mạch chủ phía chỗ chia đôi để hạn chế chảy máu giúp cho phẫu thuật viên xử lý nhanh - Nếu vỡ tử cung phúc mạc mở phúc mạc đoạn dưới, nhanh chóng lấy thai hi vọng cứu sống thai tuỳ tình trạng tổn thương mà định tiếp - Việc xử lý vỡ tử cung phải nhanh chóng dứt khốt, khơng có chờ đợi xử trí sản phụ bị vỡ tử cung kể việc truyền máu "O" tạm thời tìm nhóm máu thích hợp - Nếu vỡ tử cung xa nơi có điều kiện phẫu thuật hồi sức mời kíp phẫu thuật lưu động tình trạng bệnh nhân khơng cho phép di chuyển - Sau mổ song phải theo dõi chặt chẽ xem cịn máu chảy khơng, phải tiếp tục hồi sức, truyền máu cho kháng sinh liều cao phối hợp Dự phòng Vỡ tử cung tai biến tránh được, áp dụng bước sau để giảm bớt biến cố 7.1 Tất thai phụ có tiền sử mổ thân tử cung, mổ đẻ từ lần trở lên cần quản lý, đánh giá cẩn thận trưởng thành thai nên mổ thai lấy thai từ tuần lễ thứ 38 trở Khoảng 2/3 vỡ sẹo mổ lấy thai xảy sau tuần lễ 38 thai kỳ 7.2 định cho sản phụ có vết sẹo ổ lần đoạn tử cung đẻ đường âm đạo, phải thăm khám đánh giá kỹ lưỡng, theo dõi chặt chẽ chuyển tuyệt đối không dùng thuốc tăng co, không cho thai phụ rặn đẻ mà phải lấy thai Forceps đủ điều kiện kiểm sóat tử cung sau ... trước tuổi thai sống Tuổi thai qui định 22 tuần trọng lượng thai 500g chiều dài thai 35cm Lâm sàng Sảy thai tự nhiên thường diễn theo giai đoạn: Doạ sảy thai sảy thai 2.1 Doạ sảy thai Trong giai... giãn gây co kéo làm đứt mạch máu tử cung bánh rau gây chảy máu 3.2 Do có co tử cung tháng cuối Cơn co tử cung tháng cuối co Hick, co sinh lý để hình thành đoạn Khi có co mạnh khơng phải co Hick... sàng Trong thai bên cạnh tiếp tục phát triển bình thường Do bé, làm siêu âm phát song thai, đến thai lớn thấy thai siêu âm Các trường hợp - Yếu tố giới tính: thai trai có nguy bị chết lưu cao thai