Bài giảng Lâm sàng và điều trị nhiễm độc nhiễm trùng bỏng

1 11/11/2009 11/11/2009 1 1 L L â â m m s s ng ng v v đ đ iều iều trị trị nhiễm nhiễm đ đ ộ ộ c c nhiễm nhiễm tr tr ù ù ng ng b b ỏ ỏ ng ng Tr Tr ì ì nh nh b b y y : : TS.BS TS.BS . L . L ê ê Đ Đ ứ ứ c c M M ẫ ẫ n n Viện bỏng lê hữu trác 2 2 Mục Mục đ đ ích ích , , y y ê ê u u c c ầ ầ u u 1. Nắm đợc các triệu chứng lâm sng chính thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng. 2. Biết cách khám bệnh nhân bỏng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng. 3. Biết kê đơn điều trị bệnh nhân thời kỳ nhiễm khuẩn , nhiễm độc 2 3 3 N N ộ ộ i i dung dung 1. Lâm sng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng 2. Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn, nhiễm độc bỏng 11/11/2009 11/11/2009 4 4 L L â â m m s s ng ng thời thời k k ỳ ỳ nhiễm nhiễm đ đ ộ ộ c c nhiễm nhiễm tr tr ù ù ng ng b b ệ ệ nh nh b b ỏ ỏ ng ng I. I. Đ Đ ạ ạ i i c c ơ ơ ng ng II. II. Tri Tri ệ ệ u u ch ch ứ ứ ng ng l l â â m m s s ng ng III. III. Kết Kết lu lu ậ ậ n n 3 5 5 I. I. đạ đạ i i c c ơ ơ ng ng Phân biệt tổn thơngbỏngv bệnh bỏng Các thời kỳ của bệnh bỏng Tính đan xen của các thời kỳ 6 6 I. I. đạ đạ i i c c ơ ơ ng ng Tổn thơng bỏng: nguyên uỷ mọi rối loạn bệnh lý Cơ thể hấp thụ các thnh phẩm của sự thoái biến v tan rã của tổ chức hoại tử bỏng, độc tố vi khuẩn: gây hội chứng nhiễm độc bỏng cấp Vết bỏng: môi trờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây NK tại chỗ, NK xâm nhập, NK tonthân 4 7 7 II. II. Tri Tri ệ ệ u u ch ch ứ ứ ng ng l l â â m m s s ng ng 1. Các biểu hiện ton thân 2. Biểu hiện bệnh lý các cơ quan 3. Biến đổi các tế bo máu 4. Các xét nghiệm sinh hoá 5. Rối loạn đông máu, điện giải, cân bằng kiềm toan 6. Diễn biến tại chỗ vết bỏng 7. Các biến chứng thờng gặp Diễn biến tuỳ thuộc: diện tích bỏng, độ sâu, vị trí bỏng, tuổi, bệnh hoặc chấn thơng kết hợp 8 8 2.1. 2.1. c c á á c c Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n to to n n th th â â n n Sốt Rối loạn tinh thần, thần kinh Phù nề, xung huyết, biến đổi trọng lợng cơ thể 5 9 9 c c á á c c Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n to to n n th th â â n n s s ố ố t t Xuất hiện sớm v thờng xuyên nhất: 38 40 o C Chu kỳ không rõ rng, thờng liên quan đến thay băng, phẫu thuật Kéo di đến khi: biểu mô hoá ở bỏng nông, hoại tử rụng, có mô hạt (hạ 1 2 o C), che phủ bằng da tự thân ở bỏng sâu Nhiễm khuẩn nặng: sốt cao trên 40 o C khó hạ nhiệt, kèm theo rét run Hạ thân nhiệt: nhiễm khuẩn gram (-); sức đề kháng kém; gần tử vong Nếu hoại tử đã rụng hoặc vết bỏng khỏi m vẫn sốt cao: biến chứng (nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ khớp lớn, phế viêm) 10 10 c c á á c c Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n to to n n th th â â n n R R ố ố i i lo lo ạ ạ n n tinh tinh th th ầ ầ n n , , th th ầ ầ n n kinh kinh Rối loạn tinh thần kinh: phụ thuộc diện tích bỏng, độ sâu Liên quan chặt chẽ với quá trình viêm vết bỏng, nhiễm khuẩn ton thân Thể hiện: mất ngủ, nhức đầu, ảo giác, cuồng sảng, hoang tởng hoặc li bì Kéo di: 2 3 ngy có khi 3 4 tuần Có thể: viêm mủ mng não, viêm dây TK ngoại vi (dây mác khi bỏng sâu chi dới). 6 11 11 c c á á c c Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n to to n n th th â â n n Ph Ph ù ù nề nề , , xung xung huyết huyết , , thay thay đ đ ổ ổ i i tr tr ọ ọ ng ng l l ợ ợ ng ng Phù nề ngay sau giai đoạn sốc,cả chỗ bỏng lẫn vùng không bỏng, kéo di 1 - 2 tuần Xung huyết: quanh vết bỏng, lan rộng khi viêm, nhiễm khuẩn, ban ecthyma Trọng lợng: tăng 10% hoặc hơn, giảm cùng phù nề. Sụt cân vo cuối thời kỳ 12 12 2.2. 2.2. Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n b b ệ ệ nh nh lý lý c c á á c c c c ơ ơ quan quan Tuần hon Hô hấp Tiêu hoá Tiết niệu 7 13 13 Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n b b ệ ệ nh nh lý lý c c ơ ơ quan quan tu tu ầ ầ n n ho ho n n Mạch nhanh, đều có khi rất nhanh Huyết áp động mạch: đa số bình thờng Huyết áp hạ thấp, CVP giảm nếu có sốc nhiễm khuẩn Điện tim: nhịp xoang nhanh, có thể biểu hiện thiểu dỡng cơ tim 14 14 Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n b b ệ ệ nh nh lý lý c c ơ ơ quan quan h h ô ô hấp hấp Diễn biến bình thờng nếu không có biến chứng Giảm thông khí: bỏng mặt, ngực, lng X quang: đậm rốn phổi những ngy đầu sau bỏng Các biến chứng: Phế viêm, trndịchmng phổi, abces phổi, viêm phổi thuỳ, phù phổi cấp . ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỷ lệ tử vong cao. Hội chứng tăng thông khí v kiềm hô hấp: nhiễm khuẩn ton thân do vi khuẩn gram (-): thở nhanh, PaCO 2 giảm, tăng pH máu Các bệnh lý bỏng hô hấp (có bi riêng) 8 15 15 Ch Ch ẩ ẩ n n đ đ o o á á n ARDS n ARDS Khởi phát cấp tính Mờ hai phổi trên phim X quang phổi thẳng áp lực động mạch phổi bít PAOP < 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu lâm sng của t ă ng áp lực động mạch phổi trái PaO 2 / FiO 2 200 Balk R.A et al. 2001. Sepsis Handbook. p.17. 16 16 Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n b b ệ ệ nh nh lý lý c c ơ ơ quan quan ti ti ê ê u u ho ho á á Bệnh sinh: Rối loạn: nội tiết, dịch vị, dinh dỡng niêm mạc, Nhiễm khuẩn ton thân Thiếu sinh tố A Viêm mạch Lâm sng: Chán ăn Lợm giọng buồn nôn, nôn có khi ra giun đũa Nấc, ợ hơi, đau thợng vị, táo bón ỉa chảy:liên quan đến nhiều yếu tố Chớng bụng: khi bỏng nặng, có biến chứng 9 17 17 Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n b b ệ ệ nh nh lý lý c c ơ ơ quan quan ti ti ê ê u u ho ho á á Biến chứng: Hội chứng liệt cấp dạ dy, ruột: bỏng nặng, nhiễm khuẩn ton thân, loét cấp ống tiêu hoá. Xuất huyết tiêu hoá: chiếm 3% số BN, vo tuần 2 3 sau bỏng, các mức độ khác nhau, có khi ẩn. Loét cấp v trợt niêm mạc dạ dy, ruột, thực quản có thể thủng ống tiêu hoá. Rối loạn chức năng gan mật: viêm gan cấp do nhiễm độc, viêm túi mật cấp. 18 18 Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n b b ệ ệ nh nh lý lý c c ơ ơ quan quan tiết tiết ni ni ệ ệ u u Đa niệu: Thờng xuất hiện N5 sau bỏng Kéo di2 3 tuần Nớc tiểu: 4 6lít/24h Muvng trong Tự hồi phục Tiên lợng tốt hơn 10 19 19 Bi Bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n b b ệ ệ nh nh lý lý c c ơ ơ quan quan tiết tiết ni ni ệ ệ u u Thiểu niệu, vô niệu Do bỏng sâu các khối cơ, bỏng sâu hoại tử ớt diện lớn. Do nhiễm khuẩn ton thân sớm bởi vi khuẩn gram (-). Ure máu, creatinin máu tăng Nớc tiểu đậm mu Abumin niệu, hồng cầu, bạch cầu, Hb, Myoglobin niệu 20 20 2.3. 2.3. Biến Biến đ đ ổ ổ i i c c á á c c tế tế b b o m o m á á u u Bạch cầu: Đa số tăng cao tới 20 60.10 9 /l, CTBC chuyển trái do đáp ứng nhiễm khuẩn Hạ thấp < 4. 10 9 khi nhiễm khuẩn gram (-) Bỏng nặng: Hạt độc trong BCĐN trung tính Số lợng Lympho giảm, test mantoux âm tính kéo di. Hồng cầu, Hb giảm thấp Số lợng hồng cầu giảm thấp tới 3. 10 12 /l hoặc thấp hơn nữa Hb giảm thấp tới 7 8g/l, có thể thấp hơn Nguyên nhân: Mất máu qua vết bỏng, phẫu thuật, xuất huyết tiêu hoá, thiếu nguyên liệu tổng hợp [...]... biến chứng thờng gặp Nhiễm khuẩn huyết: TKMX, Tụ cầu vng Suy thận cấp Xuất huyết tiêu hoá Phế quản phế viêm, ARDS Suy tim, trn dịch đa mng Suy đa tạng Viêm mủ khớp lớn 25 Điều trị nhiễm khuẩnnhiễm độc bỏng 26 13 Các biện pháp bao gồm: - Chống nhiễm khuẩn - Giải độc - Tăng cờng sức đề kháng - Phủ kín vết bỏng - Dự phòng v điều trị biến chứng 11/11/2009 27 điều trị nhiễm khuẩn bỏng Nâng cao sức... dung dịch v thuốc giải độc: Haemodesum, periton (W:10.000-20.000dalton) thuốc lợi tiểu - Thanh lọc huyết tơng, CVVH - Các biện pháp giải độc khác: chuyển hoại tử ớt-khô,rạch, cắt bỏ hoại tử, thuốc chống oxy hoá 32 16 điều trị nhiễm độc bỏng Điều trị triệu chứng - Thuốc lm tăng đồng hoá - Dự phòng loét do stress - Hỗ trợ tim mạch v hô hấp theo chỉ định - Hạ sốt, giảm đau 33 điều trị tại chỗ Thay băng... Ngời lớn: 40Kcal/% bỏng + 25 Kcal/kg P - Trẻ em : 2200Kcal/m2 bỏng + 1800 Kcal/m2 diện tích cơ thể - P: 20%, G: 50%, L: 30% 28 14 điều trị nhiễm khuẩn bỏng Sử dụng biện pháp tăng cờng sức đề kháng chung của cơ thể - Truyền khối BC giu BC đa nhân trung tính - Gamma globulin (IV-globulin) - Vaccin đa giá, vaccin đặc hiệu với TKMX, TCV - TFX - Vitamin B1,B6,B12,C 29 điều trị nhiễm khuẩn bỏng Sử dụng kháng... biến lâm sng để tính lợng dịch Có thể căn cứ vo: + Lợng dịch thoát qua VB: 4lit/m2 DTB/24h + Nhu cầu sinh lý: 2,5lit/24h + Nhu cầu phát sinh nh: sốt, ỉa chảy, nôn Theo dõi v điều chỉnh số lợng dịch truyền dựa vo: HA,CVP, SL nớc tiểu, điện giải đồ Thnh phầndịch truyền: Dịch tinh thể, đạm,lipid 31 điều trị nhiễm độc bỏng - Truyền máu v huyết tơng: có tác dụng chống thiếu máu, chống hụt protein, giải độc. .. khuẩn ton thân do gram âm 22 11 2.6 Diễn biến tổn thơng bỏng Thờng phản ánh trung thnh tình trạng ton thân Bỏng nông: biểu mô hoá v liền vết bỏng trong vòng 2 tuần Có thể hoại tử thứ phát gây chuyển độ sâu khi có biến chứng nhiễm khuẩn, tỳ đè, thiểu dỡng N1 N10 23 2.6 Diễn biến tổn thơng bỏng Rụng hoại tử ghép da mô hạt đẹp Bỏng sâu: Viêm mủ vết bỏng Chuyển dạng hoại tử: ớt sang khô v ngợc lại Tan... chọn KS loại ít độc, có thể dùng kéo di, liều cao Các KS hay sử dụng l nhóm -lactamin với nhóm aminoglycosid Hay sử dụng các chế phẩm KS có chất kháng men Unasyn (ampicillin+sulbactam), tazocine (piperacillin+tazobactam), sulperazol (cefoperazol +sulbactam), timentin (ticarcilin+ a.clavulanic), tienam (imipenem+cilastatin) 30 15 điều trị nhiễm độc bỏng Truyền dịch: Căn cứ vo S, độ sâu bỏng, trạng thái... thích hợp, kê cao chi tránh tỳ đè vết bỏng Giữ môi trờng điều trị ấm, có nhiệt độ v độ ẩm thích hợp, môi trờng điều trị có thôngkhí một chiều với áp lực dơng 35 3 Kết luận Thời kỳ hai: triệu chứng phong phú, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, điều trị khó khăn, phức tạp, tốn kém nhng tỷ lệ TV còn cao Mức độ tiến triển tuỳ thuộc vo mức độ bỏng, sức đề kháng bệnh nhân 36 18 ... Bỏng nông: sử dụng các thuốc kháng khuẩn, kích thích biểu mô hoá, dùng mng sinh học che phủ Bỏng sâu: loại bỏ tổ chức hoại tử cng sớm cng tốt, ghép da che phủ, cắt cụt, tháo khớp chi thể theo chỉ định 34 17 Chăm sóc hộ lý Thay đổi t thế, xoa bóp chống loét điểm tỳ: 2h/1lần Tập thở, vỗ rung, tập vận động nhẹ nhng, cố định chi thể ở t thế thích hợp, kê cao chi tránh tỳ đè vết bỏng Giữ môi trờng điều. .. che phủ hết bỏng sâu Glucose máu tăng cao Ure, creatinin máu tăng khi suy thận 21 2.5 Rối loạn đông máu điện giải, kiềm toan Đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, tan sợi huyết Điện giải: Na+tăng hoặc giảm, K+ hạ thấp hoặc tăng cao tuỳ theo sự bi tiết nớc tiểu, dùng lợi niệuMg++ giảm Rối loạn cân bằng kiềm toan: hay gặpnhiễm toan chuyển hoá, nhiễm kiềm hô hấp khi nhiễm khuẩn . nhân bỏng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng. 3. Biết kê đơn điều trị bệnh nhân thời kỳ nhiễm khuẩn , nhiễm độc 2 3 3 N N ộ ộ i i dung dung 1. Lâm. nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng 2. Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn, nhiễm độc bỏng 11/11/2009 11/11/2009 4 4 L L â â m m s s ng ng thời thời k k ỳ ỳ nhiễm