DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG. PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

DẪN TRUYỀN LỆCH HƯỚNG PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Bv tim Tâm Đức Viện Tim TP.HCM ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ĐH Y Khoa Tân Tạo ECG: Dẫn truyền lệch hướng Định nghĩa Dẫn truyền thất lệch hướng (DTTLH) tình trạng nhát thất tạm thời dẫn truyền lệch hướng thất, xảy thay đổi độ dài chu kỳ ❖Hai đặc điểm DTTLH ‐ Thường gặp, nhịp nhanh kịch phát ‐ Dễ lầm lẫn với nhịp nhanh thất, điều trị sai ❖Phức hợp QRS dị dạng do: ‐ Từ ổ ngoại vị thất ‐ Dẫn truyền lệch hướng xung động thất ECG: Dẫn truyền lệch hướng Ba dạng DTTLH ‐ Kiểu A: thời kỳ trơ bó ‐ Kiểu B: kích hoạt thất bất thường (Td: H/c W-P-W) ‐ Kiểu C: nhịp nghiêm trọng (Critical rate) nhịp nghiêm trọng nghịch thường (Paradoxical critical rate) ECG: Dẫn truyền lệch hướng Cơ chế dẫn truyền lệch hướng kiểu A ‐ Bất nhát thất tới thất DTTLH ‐ Rối loạn tùy thuộc: • Thời kỳ trơ khơng nhánh • Thời điểm tạo thành xung động sớm • Độ dài RR trước ‐ Xung động bị DTLH có dạng blốc nhánh phải hay blốc nhánh trái ECG: Dẫn truyền lệch hướng Biểu đồ mô tả thời kỳ trơ TL: An Introduction to Electrocardiography 4th ed 1990, Blackwell Scientific Publications, trang 412 ECG: Dẫn truyền lệch hướng Cơ chế dẫn truyền lệch hướng kiểu B ECG: Dẫn truyền lệch hướng Cơ chế dẫn truyền lệch hướng kiểu C ‐ DTLH nhịp nghiêm trọng: blốc nhánh phụ thuộc tần số nhanh (tachycardia-dependent bundle branch block) • Nhịp nhanh dần, xung động xảy ngắn thời kỳ trơ, dẫn đến DTLH ‐ DTLH nhịp nghiêm trọng nghịch thường (bradycardiadependent bundle branch block) • Xung động ngẫu nhiên từ nhánh tạo để chấm dứt nhịp chậm; xung động từ nhĩ tới trước hồi phục, DTLH ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG: DTLH nhịp nghiêm trọng Mũi tên tần số nhĩ tình trạng bình thường dấu nhịp tăng lên gây DTLH dạng blốc nhánh phải (A) DTLH dạng blốc nhánh trái (B) ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG: DTTLH kiểu C Chuyển đạo DI liên tục bệnh nhân nữ lớn tuổi, tăng huyết áp suy tim Các số cho biết khoảng cách nhịp dẫn truyền bình thường bất thường (100 msec), khoảng cách trước khởi phát DTLH dạng blốc nhánh trái (91 msec), trước trở dẫn truyền bình thường (108 msec) ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG: DTLH nhịp nghiêm trọng nghịch thường Chuyển đạo V1 bệnh nhân nhồi máu tim cấp thành trước Mũi tên ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền bình thường dấu DTLH dạng blốc nhánh phải sau khoảng ngừng 10 ECG: Dẫn truyền lệch hướng Các dạng thường gặp DTTLH ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Dạng blốc nhánh phải: 53% Dạng blốc nhánh trái: 15% Dạng blốc phân nhánh trái trước: 32% Dạng blốc phân nhánh trái sau: 19% Không xếp loại được: 10% 12 ECG: Dẫn truyền lệch hướng CĐ phân biệt với ngoại tâm thu thất (1) Mối quan hệ phức QRS dị dạng với nhịp nhĩ trước ‐ Xung động thất dẫn truyền lệch hướng thường có sóng P hay P’ kèm phía trước ‐ Sóng P khơng rõ trường hợp sau: rung nhĩ, ngoại tâm thu nối nhĩ thất dẫn truyền lệch hướng, nhịp nhanh nhĩ kịch phát Sự xuất nhát bắt (Capture beat) ‐ Nhát bắt có hình dạng giống gần giống hình dạng phức QRS bình thường thường gợi ý ngoại tâm thu thất ‐ Nhát hỗn hợp (Fusion beat) gợi ý ngoại tâm thu thất 13 ECG: Dẫn truyền lệch hướng CĐ phân biệt với ngoại tâm thu thất (2) Hình dạng phức QRS Có hay khơng khoảng nghỉ bù QRS dị dạng kèm rung nhĩ: ‐ DTTLH thường khơng có nghỉ bù ‐ Ngoại tâm thu thất thường có nghỉ bù 14 ECG: Dẫn truyền lệch hướng Khác biệt QRS DTLH NTT thấ Khác biệt QRS DTLH NTT thất (1) TL: Cardiac Arrhythmias 1994, trang 246 15 ECG: Dẫn truyền lệch hướng Khác biệt QRS DTLH NTT thất (2) Phức QRS QS V4 10 Thay đổi hình dạng QRS DTTLH Ngoại tâm thu thất Khi DTTLH có dạng blốc QS V4 nhánh trái, QS V1V3 QS rộng, có móc Gợi ý Dạng blốc nhánh trái: (+) QS DI DI; dạng blốc nhánh phải: (-) DI có sóng r Thường đa dạng Thường đơn dạng 11 Thời gian phức QRS < 0,14 giây QS V6 rS RS V6 QS DI TL: Cardiac Arrhythmias 1994, trang 246 > 0,14 giây 16 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG Sóng P đến sớm (mũi tên) dẫn truyền lệch hướng dạng blốc nhánh phải (*) bệnh nhân nam 73 tuổi sau mổ cắt túi mật Sóng P thứ đến sớm nên DTTLH, ngược lại sóng P thứ đến trễ có dẫn truyền bình thường 17 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG Nhịp nhanh lúc khởi phát NTT nhĩ (mũi tên), QRS dẫn truyền lệch hướng có dị dạng, dạng blốc nhánh phải có pha đầu tương tự QRS dẫn truyền bình thường 18 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG Nhịp nhanh nhĩ với dẫn truyền lệch hướng dạng blốc nhánh phải bệnh nhân khí phế thủng nặng (mũi tên – sóng P đến sớm) QRS có dạng pha (triphasic) chuyển đạo V1 V6 19 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG Bệnh nhân rung nhĩ, nhồi máu tim thành trước gần Dấu mũi tên cho thấy chu kỳ trước ngắn đáng kể so với chu kỳ khác Dẫn truyền lệch hướng chuổi chu kỳ ngắn – dài tạo gọi tượng Ashman 20 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG 21 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG 22 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG 23 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG 24 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG 10 25 ECG: Dẫn truyền lệch hướng ECG 11 26