Khuyến cáo chẩn đoán điều trị suy tim - Trưởng tiểu ban: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: BNP: CKCa: CRT: CTTA: ĐTĐ: EF: HATT: HATTr: HDL-C: ICD: LDL-C: MLCT: MR-proANP: MSCT: NYHA: NMCT: NT-proBNP: PET: RLLM: SPECT: THA: ƯCB: ƯCMC: VD: Bệnh nhân B-type Natriuretic peptide Chẹn kênh Canxi Cardiac Resynchronization Therapy Chẹn thụ thể Angiotensin II Đái tháo đường Phân suất tống máu Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng cao Implantable Cardioverter Defibrillator Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng thấp Mức lọc cầu thận Mid-regional pro A-type Natriuretic peptide Multi-slice computer tomography New York Heart Association Nhồi máu tim N-terminal pro B-type Natriuretic peptide Positron emission tomography Rối loạn Lipid máu Single-photon emission computed tomography Tăng huyết áp Ức chế β Ức chế men chuyển Ví dụ BẢN TĨM TẮT Khuyến cáo chẩn đoán điều trị suy tim Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2015 - Trưởng tiểu ban: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh - Uỷ viên: GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Nguyễn Lân Việt, GS.TS Đặng Vạn Phước, GS Thạch Nguyễn, GS.TS Huỳnh Văn Minh, PGS TS Châu Ngọc Hoa, PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, GS.TS Nguyễn Đức Cơng, PGS TS Nguyễn Văn Trí, PGS TS Võ Thành Nhân, PGS TS Đỗ Doãn Lợi, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, TS BS Đỗ Quang Huân, TS.BS Hồ Huỳnh Quang Trí, PGS.TS Nguyễn Thị Dung, BSCKII Nguyễn Thanh Hiền I GIỚI THIỆU Hướng dẫn điều trị bao gồm: - Chẩn đoán suy tim nguyên nhân gây suy tim - Điều trị suy tim theo giai đoạn Chỉ định điều trị khuyến cáo theo phân nhóm (I, IIa, IIb III) mức độ chứng (A, B C) cập nhật dựa kết nghiên cứu lâm sàng phân tích gộp (Bảng 1) Bảng Phân nhóm khuyến cáo mức độ chứng Mức độ A Được đánh giá nhiều dân số Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp Mức độ B Được đánh giá dân số giới hạn Dữ liệu từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu không ngẫu nhiên Nhóm I Lợi >>> Hại Thủ thuật/ điều trị NÊN thực hiện/áp dụng Nhóm IIa Lợi >> Hại Thủ thuật/điều trị HỢP LÝ Nhóm IIb Lợi ≥ Hại Thủ thuật/điều trị CẦN XEM XÉT kết khơng chắn khơng biết rõ Nhóm III Khơng có lợi có hại • Thủ thuật/điều trị khơng có ích/ khơng chứng minh có lợi • Hay thủ thuật/ điều trị chi phí nhiều lợi ích/gây hại thêm cho người bệnh - Khuyến cáo thủ thuật/ điều trị có ích/hiệu - Có đủ chứng từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp - Khuyến cáo theo hướng thủ thuật/điều trị có ích/hiệu - Có vài chứng mâu thuẩn nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hay phân tích gộp - Lợi ích/hiệu khuyến cáo ít, khơng chắn - Bằng chứng trái ngược mạnh mẽ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp - Khuyến cáo thủ thuật/điều trị khơng có ích/ khơng hiệu có hại - Đủ chứng từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp - Khuyến cáo thủ thuật/ điều trị có ích/hiệu - Chứng từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên - Khuyến cáo theo hướng thủ thuật/điều trị có ích/ hiệu - Có vài mâu thuẩn nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên - Lợi ích/hiệu khuyến cáo ít, khơng chắn - Bằng chứng trái ngược mạnh mẽ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên - Khuyến cáo thủ thuật/điều trị khơng có ích/ khơng hiệu có hại - Chứng từ nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên Bảng Phân nhóm khuyến cáo mức độ chứng (tiếp) Mức độ C Được đánh giá dân số giới hạn Chỉ đồng thuận, ý kiến chuyên gia, ca lâm sàng đơn vị chăm sóc chuẩn mực Nhóm I Lợi >>> Hại Thủ thuật/ điều trị NÊN thực hiện/áp dụng Nhóm IIa Lợi >> Hại Thủ thuật/điều trị HỢP LÝ Nhóm IIb Lợi ≥ Hại Thủ thuật/điều trị CẦN XEM XÉT kết khơng chắn khơng biết rõ Nhóm III Khơng có lợi có hại • Thủ thuật/điều trị khơng có ích/ khơng chứng minh có lợi • Hay thủ thuật/ điều trị chi phí nhiều lợi ích/gây hại thêm cho người bệnh - Khuyến cáo thủ thuật/ điều trị có ích/hiệu - Chỉ ý kiến chuyên gia, ca lâm sàng đơn vị chăm sóc chuẩn mực - Khuyến cáo theo hướng thủ thuật/điều trị có ích/ hiệu - Chỉ ý kiến khác chuyên gia, ca lâm sàng đơn vị chăm sóc chuẩn mực - Lợi ích/hiệu khuyến cáo ít, không chắn - Chỉ ý kiến khác chuyên gia, ca lâm sàng đơn vị chăm sóc chuẩn mực - Khuyến cáo thủ thuật/điều trị khơng có ích/ khơng hiệu có hại - Ý kiến chuyên gia, ca lâm sàng, đơn vị chăm sóc chuẩn mực II ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI SUY TIM Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) Suy tim tâm thu suy tim có EF thất trái giảm, suy tim tâm trương suy tim có EF bảo tồn Bảng Phân loại suy tim Phân loại Suy tim với EF giảm Suy tim với EF bảo tồn 2a EF bảo tồn, giới hạn 2b EF bảo tồn, cải thiện EF Mô tả ≤ 40% Còn gọi suy tim tâm thu Những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên thu nhận BN có EF giảm nay, phương pháp điều trị có hiệu chứng minh BN ≥ 50% Còn gọi suy tim tâm trương Có vài tiêu chuẩn khác sử dụng để định nghĩa suy tim EF bảo tồn Chẩn đoán suy tim tâm trương thử thách phần lớn chẩn đốn loại trừ nguyên nhân không tim khác gây triệu chứng giống suy tim Đến nay, phương pháp điều trị hiệu chưa xác nhận 41%-49% Những BN rơi vào giới hạn, nhóm trung gian Đặc điểm lâm sàng, điều trị dự hậu tương tự BN suy tim EF bảo tồn > 40% Người ta nhận thấy có số BN suy tim EF bảo tồn mà trước có EF giảm Những BN có EF cải thiện hồi phục có đặc điểm lâm sàng khác biệt với BN suy tim EF bảo tồn hay EF giảm Cần có thêm nhiều nghiên cứu cho BN Tìm nguyên nhân suy tim quan trọng, giúp định hướng điều trị - Nguyên nhân (underlying cause) - Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng (precipitating cause) Bảng Nguyên nhân gây suy tim tâm thu Bệnh động mạch vành • Nhồi máu tim* • Thiếu máu cục tim* Tăng tải áp lực mạn • Tăng huyết áp* • Bệnh van tim gây tắc nghẽn* Tăng tải thể tích mạn • Bệnh van tim gây hở van • Dịng chảy thơng tim (trái qua phải) • Dịng chảy thơng ngồi tim Bệnh tim giãn khơng liên quan đến thiếu máu cục • Rối loạn di truyền gia đình • Rối loạn thâm nhiễm* • Tổn thương thuốc nhiễm độc • Bệnh chuyển hóa* • Virus tác nhân nhiễm trùng khác Rối loạn nhịp tần số tim • Rối loạn nhịp chậm mạn tính • Rối loạn nhịp nhanh mạn tính Bệnh tim phổi • Tâm phế mạn • Bệnh lý mạch máu phổi Các tình trạng cung lượng cao Rối loạn chuyển hóa • Cường giáp • Rối loạn dinh dưỡng (VD: Beriberi) Nhu cầu dòng máu thái (excessive blood flow requinement) • Dịng chảy thơng động tĩnh mạch hệ thống • Thiếu máu mạn * Các trường hợp cịn đưa đến suy tim EF bảo tồn Bảng Nguyên nhân gây suy tim tâm trương Bệnh động mạch vành Tăng huyết áp Hẹp van động mạch chủ Bệnh tim phì đại Bệnh tim hạn chế Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm: - Không tiết chế - Giảm thuốc điều trị suy tim không - NMCT; thiếu máu tim - Rối loạn nhịp (nhanh, chậm) - Nhiễm trùng - Thiếu máu - Khởi đầu sử dụng thuốc làm nặng suy tim: + CKCa (Verapamil, Diltiazen) + ƯCB + Kháng viêm khơng Steroid + Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, Sotalol- nhóm III) - Uống rượu - Có thai - Huyết áp tăng cao - Hở van tim cấp III Phân độ suy tim Phân độ suy tim theo chức Hội Tim Mạch New York (NYHA) sử dụng dựa vào triệu chứng khả gắng sức Bảng Phân độ suy tim theo chức NYHA Độ I Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường khơng gây mệt, khó thở hay hồi hộp Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực BN khoẻ nghỉ ngơi; vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù BN khoẻ nghỉ ngơi cần vận động nhẹ có triệu chứng Độ IV Khơng vận động thể lực khơng gây khó chịu Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi, vận động thể lực nhẹ làm triệu chứng gia tăng Có nguy suy tim Suy tim Giai đoạn A Giai đoạn B Giai đoạn C Giai đoạn D Nguy cao suy tim, khơng có bệnh tim thực tổn triệu chứng suy tim Có bệnh tim thực tổn khơng có triệu chứng suy tim Có bệnh tim thực tổn, trước có triệu chứng suy tim Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt VD, BN có: THA Bệnh xơ vữa động mạch ĐTĐ Béo phì Hội chứng chuyển hóa Các BN: Sử dụng thuốc độc với tim Tiền sử gia đình có bệnh tim ĐIỀU TRỊ Mục tiêu Điều trị THA Ngưng thuốc Điều trị RLLM Vận động thể lực Ngưng uống rượu, ma tuý Kiểm soát hội chứng chuyển hoá Thuốc ƯCMC CTTA bệnh nhân ĐTĐ bệnh mạch máu Bệnh tim thực tổn VD, BN có: Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim khơng có triệu chứng ĐIỀU TRỊ Mục tiêu Tất biện pháp giai đoạn A Thuốc ƯCMC CTTA tùy BN ƯCB tùy BN Điều trị thiết bị số BN cụ thể Cấy máy tạo nhịp phá rung Tiến triển triệu chứng suy tim VD, BN có: Bệnh tim thực tổn kèm theo Khó thở, mệt, giảm khả gắng sức ĐIỀU TRỊ Mục tiêu Tất biện pháp giai đoạn A, B Hạn chế muối ăn Thuốc thường dùng Lợi tiểu giảm ứ dịch ƯCMC ƯCB Thuốc tùy BN Kháng Aldosterone CTTA Digitalis Hydralazine/ Nitrate Điều trị thiết bị số BN cụ thể Tái đồng tim Cấy máy tạo nhịp phá rung Triệu chứng nghỉ không đáp ứng với điều trị VD, BN có: Triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trị nội khoa tối ưu (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt) ĐIỀU TRỊ Mục tiêu Các biện pháp giai đoạn A, B, C Quyết định mức độ điều trị thích hợp Lựa chọn Biện pháp chăm sóc giai đoạn cuối Biện pháp đặc biệt: - Ghép tim - Truyền thuốc vận mạch kéo dài - Thiết bị hỗ trợ học vĩnh viễn - Thuốc phẫu thuật thử nghiệm Hình Phân độ suy tim theo giai đoạn biện pháp điều trị (Theo Hunt SA - 2001) 10 Các nguyên nhân suy tim cấp gồm: - Bệnh động mạch vành: thiếu máu, tổn thương NMCT - Biến chứng học NMCT cấp: thủng vách liên thất, hở hai cấp, vỡ thất trái - Rối loạn nhịp: block nhĩ thất rối loạn nhịp nhanh - Ép tim - Thuyên tắc phổi cấp - Tổn thương van tim: rách van, đứt trụ, bóc tách động mạch chủ, rối loạn chức van nhân tạo - Suy thận cấp, suy thận mạn BN có sẵn bệnh tim Bảng 21 Yếu tố thúc đẩy nguyên nhân suy tim cấp Những biến cố xảy làm suy tim nặng lên nhanh chóng Rối loạn nhịp nhanh nhịp chậm nặng rối loạn dẫn truyền Hội chứng mạch vành cấp Biến chứng học hội chứng mạch vành cấp (vỡ vách liên thất, đứt dây chằng van hai lá) Thuyên tắc phổi cấp Cơn tăng huyết áp cấp cứu Ép tim Bóc tách động mạch chủ Phẫu thuật vấn đề chu phẫu Bệnh tim chu sinh Những biến cố thường làm suy tim nặng lên từ từ Nhiễm trùng (bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hen phế quản Thiếu máu Suy chức thận Không tuân thủ chế độ ăn kiêng thuốc điều trị Nguyên nhân bác sĩ gây (vd, kê đơn thuốc kháng viêm không Steroid Corticoid; tương tác thuốc) 34 Bảng 21 Yếu tố thúc đẩy nguyên nhân suy tim cấp (tiếp) Những biến cố thường làm suy tim nặng lên từ từ Rối loạn nhịp, nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền không gây giảm nhịp tim đột ngột, nặng nề Tăng huyết áp khơng kiểm sốt Nghiện rượu và chất gây nghiện Bảng 22 Triệu chứng thực thể suy tim cấp bù Triệu chứng Triệu chứng thực thể Triệu chứng liên quan đến q tải thể tích Khó thở (khi gắng sức, kịch phát đêm, nằm, lúc nghỉ); ho, khị khè Khó chịu chân bàn chân Khó chịu bụng/đầy bụng, chán ăn Ran phổi, tràn dịch màng phổi Phù ngoại biên (chân, vùng thấp) Chướng bụng tăng vòng bụng, đau tức 1/4 bụng phải; gan to lách to; củng mạc vàng Tăng cân Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gantĩnh mạch cổ (+) Tăng tiếng T3, tiếng T2 mạnh Triệu chứng liên quan đến giảm tưới máu mô Mệt Chân tay lạnh Thay đổi tri giác, ngủ gà ban Da tái nhợt, tụt huyết áp ngày, lú lẫn, tập trung Choáng váng, gần ngất ngất Áp lực mạch hẹp chênh áp thấp Mạch luân chuyển 35 Bảng 22 Triệu chứng thực thể suy tim cấp bù (tiếp) Triệu chứng Triệu chứng thực thể Những triệu chứng khác Trầm cảm Rối loạn giấc ngủ Hồi hộp Hạ huyết áp tư đứng (giảm thể tích) Tiếng T4 Âm thổi tâm thu tâm trương Phù phổi cấp Đánh giá BN phù phổi cấp: - Bệnh sử - Triệu chứng thực thể - Điện tâm đồ 12 chuyển đạo - X-quang ngực - Siêu âm tim qua thành ngực - Công thức máu, Ure máu, Creatinine máu, điện giải đồ, men tim, khí máu động mạch - Thơng tim, siêu âm tim qua thực quản, đặt catheter động mạch hệ thống động mạch phổi: cần thiết Các biện pháp điều trị bao gồm: - Thở Oxy mũi lít/phút - Nitroglycerin: ngậm lưỡi viên 0,4-0,5 mg 5-10 phút hay truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 0,3-0,5 microgram/kg/phút - Đặt đường truyền tĩnh mạch, tiêm lợi tiểu Furosemide 20 – 80 mg - Morphine Sulfate 3-5 mg tiêm tĩnh mạch - Đặt nội khí quản giúp thở máy giảm Oxy máu nặng khơng đáp ứng điều trị có toan hơ hấp - Truyền thuốc vận mạch Dobutamin, Dopamin huyết động khơng ổn định - Thơng khí xâm nhập không xâm nhập - Hỗ trợ tuần hoàn phương pháp học - Siêu lọc máu 36 - Điều trị nguyên nhân dẫn đến phù phổi cấp - Sau BN khỏi phù phổi cấp, tìm cách xác định nguyên nhân để điều trị lâu dài Sốc tim Sốc tim định nghĩa sau: - Chỉ số cung lượng tim < 1,8 dynes·giây/cm2 - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài 30 phút - Áp lực nhĩ trái > 20 mmHg - Lượng nước tiểu < 20 ml/giờ - Sức cản mạch hệ thống > 2100 dynes·giây/cm5 (Giá trị bình thường: 700-1600) Các tổn thương tim dẫn đến sốc tim tim, van tim, buồng tim loạn nhịp tim Ở bệnh nhân NMCT cấp, 80% nguyên nhân sốc tim tổn thương tim, 20% yếu tố học hở cấp, thủng vách liên thất Đánh giá bệnh nhân sốc tim: - Hỏi bệnh sử, khám thực thể - Đánh giá huyết động: huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài 30 phút, số cung lượng tim < 1,8 lít/phút/m2 áp lực đổ đầy thất trái > 20 mmHg - Các thăm dò cận lâm sàng cần làm: điện tâm đồ 12 chuyển đạo (đo chuyển đạo ngực bên phải), X-quang ngực, siêu âm tim, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt ống Swan-Ganz, công thức máu, Ure Creatinine máu, men gan, men tim, điện giải đồ, khí máu động mạch, Lactate máu, xét nghiệm đông máu 37 Bảng 23 Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây sốc Ngun nhân Giảm thể tích tuần hồn Dãn mạch Suy thất trái Suy thất phải Áp lực tĩnh mạch trung tâm (cmH20) ↓(